心肺復(fù)蘇臨床研究——重點(diǎn)與進(jìn)展生命只有一次。如何提高心肺復(fù)蘇成功率，是各科臨床醫(yī)生面臨的共同問(wèn)題。內(nèi)容提要一.基本名詞的基本概念二.2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)復(fù)蘇共識(shí)三.如何提高心肺復(fù)蘇成功率四.心臟按壓損傷及臨床對(duì)策2013年7月25日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在循環(huán)雜志網(wǎng)站發(fā)布了CPR共識(shí)：CA患者的生存率取決于心肺復(fù)蘇質(zhì)量,而世界各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心肺復(fù)蘇質(zhì)量存在著巨大的差異?！狝HA2013心肺復(fù)蘇共識(shí)——Intheprehospitalsetting,ROSCsurvivalfromout-of-hospitalarrestrangedfrom3.0%to16.3%.survivalis>20%ifthearrestoccursbetweenthehoursof7amand11pmbutonly15%ifthearrestoccursbetween11pmand7am.Thereissignificantvariabilitywithregardtolocation,with9%survivalatnightinunmonitoredsettingscomparedwithnearly37%survivalinoperatingroom/postanesthesiacareunitlocationsduringtheday.Whenrescuerscompressatadepthof<38mm,survival-to-dischargeratesafterout-of-hospitalarrestarereducedby30%.Similarly,whenrescuerscompresstooslowly,returnofspontaneouscirculation(ROSC)afterin-hospitalcardiacarrestfallsfrom72%to42%.上述數(shù)據(jù)告訴我們，心肺復(fù)蘇技術(shù)有很大的提升空間。一.基本名詞的基本概念（猝死.心搏驟停.心肺復(fù)蘇）我們對(duì)猝死了解多少1.下面哪些情況可以導(dǎo)致猝死？a.溺水；b.車禍；c.觸電；d.以上都不是2.猝死患者能被搶救過(guò)來(lái)嗎？a.能；b.不能；c.有時(shí)能；d.取決于時(shí)間在所有的疾病中，就其突發(fā)性、緊急性、嚴(yán)重性、惡性程度和后果而言，無(wú)論是過(guò)去、現(xiàn)在還是將來(lái)，世界上沒(méi)有任何一種疾病能夠與猝死相比。猝死就是患者猝然而死，無(wú)論患者本人還是他（她）的家人都始料不及，這就是該病的可怕之處。心搏驟停的命名心肺復(fù)蘇英文“CPR”：徒手心肺復(fù)蘇（心臟按壓和人工呼吸）。中文“心肺復(fù)蘇”：包括所有形式的復(fù)蘇（CPR.電擊除顫.氣管插管.藥物等）。2010年心肺復(fù)蘇指南:生存鏈的基本內(nèi)容二.美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2013年復(fù)蘇共識(shí)簡(jiǎn)介全世界每年有1億3千5百萬(wàn)人死于心血管病，其中心臟停搏（CA）是重要的致死原因之一。全球CA患者的生存率為2~11％。CA是美國(guó)最致命的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，它導(dǎo)致的死亡超過(guò)大腸癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、車禍、HIV、槍支案件和家庭火災(zāi)致死人數(shù)的總和?！?013年心肺復(fù)蘇共識(shí)CPR是一種挽救生命的干預(yù)措施，是心臟停搏患者復(fù)蘇的基石。CPR本質(zhì)上是低效的，即使嚴(yán)格按照指南操作，它僅能給心臟提供正常血流的10％~30％，給腦提供正常血流量的30％~40％。改善CPR質(zhì)量的四項(xiàng)重要內(nèi)容1.急救人員團(tuán)隊(duì)CPR操作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化2.監(jiān)測(cè)和反饋：監(jiān)測(cè)患者對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)及急救人員操作的規(guī)范性3.復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)層面的組織和協(xié)調(diào)工作：在復(fù)雜情況下中確保高質(zhì)量CPR4.系統(tǒng)的CPR持續(xù)改善計(jì)劃（CQI）1.急救人員團(tuán)隊(duì)CPR操作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化對(duì)于心臟停搏患者，必須通過(guò)有效的心臟按壓產(chǎn)生足夠的血流，才能輸送氧氣和代謝物質(zhì)。CA后患者能否恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），主要取決于CPR是否給心肌輸送了足夠的氧和血流。冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）是CPR時(shí)心肌血流量的主要決定因素。在心臟按壓的放松階段，主動(dòng)脈舒張壓與右心房舒張壓之間的差即為CPP。高質(zhì)量CPR的五個(gè)主要因素是：①按壓時(shí)段(CCF)②按壓頻率(100~120次/min)③按壓深度(≥50mm)④胸壁充分回彈⑤避免過(guò)度通氣。理解這些因素的重要性及其相對(duì)關(guān)系是至關(guān)重要的，對(duì)于急救者來(lái)說(shuō)是改善患者預(yù)后，對(duì)于教育者來(lái)說(shuō)是改進(jìn)復(fù)蘇培訓(xùn)的質(zhì)量，對(duì)管理者來(lái)說(shuō)是為確保醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的高質(zhì)量，對(duì)廠商來(lái)說(shuō)是為優(yōu)化急救者、教育者和管理者開(kāi)發(fā)優(yōu)化CPR必需的設(shè)備。2.監(jiān)測(cè)和反饋格言：“ifyoudon’tmeasureit,youcan’timproveit”(如果你不能衡量它，你就不能改善它)。監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量是過(guò)去20年中復(fù)蘇實(shí)踐的一個(gè)最顯著的進(jìn)步。沒(méi)有CPR監(jiān)測(cè)和對(duì)CPR操作的后續(xù)了解，就不可能有改進(jìn)和優(yōu)化。不監(jiān)測(cè)CPR行為就像沒(méi)有高度表飛行的飛機(jī)。監(jiān)測(cè)對(duì)象：①患者（對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)）；②急救者（各種搶救動(dòng)作的規(guī)范性）。監(jiān)測(cè)內(nèi)容目前只能追溯回顧某些重要參數(shù)有CCF、按壓深度、按壓-通氣比、CPP、動(dòng)脈舒張壓、二氧化碳波形圖（ETCO2）、電擊前及圍電擊期和電擊后的按壓暫停時(shí)間等。當(dāng)前的技術(shù)還不能評(píng)估其它參數(shù)（通氣速度，氣道壓力，潮氣量，充氣時(shí)間）。監(jiān)測(cè)方式儀器監(jiān)測(cè)視覺(jué)觀察不推薦脈搏檢查，CPR期間，觸摸脈搏存在很多潛在的問(wèn)題，因此，不建議將其作為監(jiān)測(cè)CPR效果的可靠手段。反饋：根據(jù)患者及急救者的情況及時(shí)做出調(diào)整和改進(jìn)。3.復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)層面的組織和協(xié)調(diào)工作指揮者統(tǒng)籌全盤(pán)設(shè)計(jì)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)成員的行動(dòng)團(tuán)隊(duì)成員的溝通和配合……4.系統(tǒng)的CPR持續(xù)改善計(jì)劃（CQI）心臟復(fù)蘇工作后的總結(jié)報(bào)告和討論，并有復(fù)蘇的實(shí)施者參與。使用檢查表使用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)與現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育整合系統(tǒng)評(píng)述/質(zhì)量改進(jìn)三.如何提高心肺復(fù)蘇成功率？A.對(duì)心肺復(fù)蘇的基本認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)1：心肺復(fù)蘇是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，它的成功率非常低，并不是所有的患者都可以復(fù)蘇成功。認(rèn)識(shí)2：一些心臟停搏患者的心臟并非病入膏肓，asClaudeBecknoted,“cardiacarrestvictimshave認(rèn)識(shí)3：有時(shí)即使是復(fù)蘇非常及時(shí)，操作非常規(guī)范，用藥非常得當(dāng)，但仍有很多患者離去，這是為什么？答案：患者不具備生存條件。復(fù)蘇者應(yīng)明確復(fù)蘇成功的基本條件。急救醫(yī)生只有了解了患者的生還條件，才能在復(fù)蘇過(guò)程中找到或創(chuàng)造這些條件，進(jìn)而提高心肺復(fù)蘇成功率。認(rèn)識(shí)4：對(duì)具備生還的基礎(chǔ)條件的患者，心肺復(fù)蘇成功的三項(xiàng)決定性因素：必須提高臨床醫(yī)生對(duì)心搏驟停的診斷意識(shí)。C.根據(jù)不同情況制定相應(yīng)復(fù)蘇策略根據(jù)院外心搏驟停的特點(diǎn)，應(yīng)該將院外現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇分為即刻復(fù)蘇（straightresuscitation）和延時(shí)復(fù)蘇（delayedresuscitation）兩種，前者為患者心搏驟停發(fā)生后4分鐘內(nèi)開(kāi)展的復(fù)蘇，后者指患者心臟停跳4分鐘后開(kāi)展的復(fù)蘇，兩者在搶救次序搶救內(nèi)容和方法上有很大的區(qū)別。因此在院前復(fù)蘇技術(shù)的科研設(shè)計(jì)和登記、統(tǒng)計(jì)等方面應(yīng)該將其分開(kāi)研究，不能一概而論。根據(jù)患者的情況采用不同的復(fù)蘇手段，而不是千篇一律。尋求最佳答案：

搶救心搏驟停患者時(shí)應(yīng)首先實(shí)施：A.撥打急救電話；B.心臟按壓；C.電擊除顫；D.以上都不是。取決于患者的情況！D．心肺復(fù)蘇時(shí)的除顫要點(diǎn)電擊復(fù)律de

優(yōu)越性迅速：復(fù)律多在數(shù)秒鐘內(nèi)；可靠：療效90％～100％；安全：副作用和不良反應(yīng)少；惟一：其他療法不會(huì)產(chǎn)生療效。室顫類型原發(fā)性室顫：多由突發(fā)的心肌缺血（急性冠狀動(dòng)脈綜合征）或基因缺陷型心肌離子通道障礙造成，此類室顫是除顫的最佳適應(yīng)證。繼發(fā)性室顫：在心力衰竭、休克、代謝及電解質(zhì)紊亂、缺氧、中毒等嚴(yán)重情況基礎(chǔ)上發(fā)生的室顫。對(duì)此類室顫雖然可以除顫，但效果極其有限，如不解決繼發(fā)原因，則患者預(yù)后很差。根據(jù)北京阜外醫(yī)院的臨床資料，繼發(fā)性室顫的除顫成功率為40%~50%，即使復(fù)蘇成功，患者的住院病死率仍高達(dá)50%~70%【1】。終末性室顫：慢性衰竭性疾病或終末期疾病患者臨終前發(fā)生的室顫，此類室顫不適合除顫。即使實(shí)施除顫，也不能挽救患者，這是由于患者的生命已經(jīng)走到了盡頭。電擊時(shí)間每延長(zhǎng)1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%～10%。除顫成功時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，患者能否生存，取決于從室顫發(fā)生到進(jìn)行除顫的時(shí)間?！澢疤帷牟E停原因的臨床分類怎樣判斷除顫后患者是否有能力自行起搏？1.心搏驟停的持續(xù)時(shí)間——是否超過(guò)4分鐘2.患者年齡——是否超過(guò)70歲3.導(dǎo)致患者心搏驟停的原發(fā)疾病——是否為繼發(fā)性心搏驟停.是否為嚴(yán)重的終末期疾病4.心臟基礎(chǔ)情況——有無(wú)器質(zhì)性心臟病、其病程及程度5.有無(wú)竇房結(jié)功能障礙——年齡.右冠脈供血情況.病竇綜合癥史等6.缺氧狀況——是否已經(jīng)得到糾正7.電解質(zhì)情況——是否有低血鉀等老年人的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)與功能上都有退行性改變,主要在竇房結(jié),年輕人竇房結(jié)區(qū)的P細(xì)胞占50%,老年人逐漸減少,75歲以上可能少至10%。①最佳除顫時(shí)機(jī)：先按壓？還是先除顫？Cobb等在一項(xiàng)回顧性研究中指出，除顫前先行90s的CPR可以改善心搏驟?；颊叩纳媛屎蜕窠?jīng)功能。這使得更多研究者開(kāi)始研究除顫和CPR的先后順序?qū)尵刃牟E?；颊叩挠绊?。CobbLA，F(xiàn)ahrenbruchCE，WalshTR．Influenceofcardiopulmonaryresuscitationpriortodefibrillationinpatientswithout-of-hospitalventricularfibrillation．JAMA，1999，281:1182-1188．Wik等人研究發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)時(shí)間小于5min時(shí)，院外心搏驟?；颊叩某鲈荷媛剩瘸澖M與先按壓組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但反應(yīng)時(shí)間大于5min時(shí)，先按壓組的出院生存率則明顯優(yōu)于先除顫組。Wik,L,HansebTB,FyllingF,etal.Delayingdefibrillationtogivebasiccardiopulmonaryresuscitationtopatientswithout-of-hospitalventricularfibrillation:arandomizedtrial［J］.JAMA，2003，289(11):1389-1395.有學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)于4～5min，先進(jìn)行1.5～3minCPR再除顫比立即除顫有更高的ROSC和出院生存率。JacobsIG,FinnJC,OxerHF,etal.CPRbeforedefibrillationinout-of-hospitalcardiacarrest:arandomizedtrial［J］.EmergMedAustralas，2005，17(1):39-45；基于這樣的研究結(jié)果，新指南認(rèn)為沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)在除顫前先進(jìn)行一段時(shí)間CPR。因此推薦對(duì)于院外心搏驟停的患者立即開(kāi)始CPR，同時(shí)檢查是否為可除顫心律并準(zhǔn)備除顫器，一旦除顫器準(zhǔn)備好立即電除顫。WikL,HansenTB,FyllingF,etal.Delayingdefibrillationtogivebasiccardiopulmonaryresuscitationtopatientswithout-of-hospitalventricularfibrillation:arandomizedtrial［J］.JAMA，2003，19，289(11):1389-1395；CobbLA,FahrenbruchCE,WalshTR,etal.Influenceofcardiopulmonaryresuscitationpriortodefibrillationinpatientswithout-of-hospitalventricularfibrillation［J］.JAMA，1999，281(13):1182-1188.②決定是否除顫的因素：除還是不除？VF持續(xù)時(shí)間及波形是決定CPR和電除顫優(yōu)先次序的因素，并且只有VF波頻率和振幅達(dá)到一定閾值時(shí)，除顫才有較好效果，如VF持續(xù)時(shí)間超過(guò)5min，或VF波頻率和振幅沒(méi)有達(dá)到一定閾值，應(yīng)先CPR再除顫。另外，VF波頻率為（6.79±2.26）HZ，振幅大于0.3mV時(shí)電除顫，成功率可高于80%。馬承君,馬哲,白巖松,等.心肺復(fù)蘇與電擊除顫優(yōu)先次序的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2010,30(12):1127-1129.室顫頻率室顫振幅臨床對(duì)策200~400次/min0.2~0.6mV200J＞400次/min＞0.6mV150J≤200次/min≤0.2mVCPR&藥物低體溫患者心室顫動(dòng)發(fā)生率較高,因此在搶救低體溫患者時(shí)一定要做好電擊除顫的準(zhǔn)備。低體溫患者電擊除顫的特殊性在于,體溫愈低心室顫動(dòng)閾愈低,除顫成功率愈低,當(dāng)體溫低至30℃以下時(shí),成功轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇性心律幾乎是不可能的。因此,對(duì)于低體溫患者，應(yīng)首先實(shí)施心臟按壓同時(shí)加溫，待體溫上升后再實(shí)施除顫。張迅英,鐘敬泉：心肺腦復(fù)蘇方法淹溺者心肺復(fù)蘇方法(下)中國(guó)臨床醫(yī)生2009年第37卷第6期(總428)P28④是否連續(xù)反復(fù)除顫：既往對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的室顫，如果一次除顫不成功，往往會(huì)進(jìn)行多次除顫。指南不推薦這種做法，理由是：動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的室顫，反復(fù)電除顫可能造成心肌損傷，導(dǎo)致左室順應(yīng)性降低，舒張末期容積減小，復(fù)蘇成功率降低，即使復(fù)蘇成功，也可能出現(xiàn)難以糾正的心功能障礙。反復(fù)除顫勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)停止心臟按壓的時(shí)間。萬(wàn)智,唐萬(wàn)春.2015心肺復(fù)蘇指南展望[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(1):7-10.在現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)人的情況下，應(yīng)首先怎樣做？情況與對(duì)策1：缺氧性心搏驟?！紫葘?shí)施2分鐘的CPR，然后打電話呼救。情況與對(duì)策2：目擊下的心源性心搏驟停——有除顫器首先除顫，無(wú)除顫器首先打電話呼救，然后開(kāi)始CPR。情況與對(duì)策3：非目擊下的心源性心搏驟?！紫葘?shí)施2分鐘的CPR，然后呼救。只有在現(xiàn)場(chǎng)無(wú)除顫器時(shí)才能實(shí)施常規(guī)復(fù)蘇，同時(shí)應(yīng)立即呼叫有除顫器的急救人員迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)。只有這樣做才是室顫患者生還的惟一希望拋磚引玉——除顫程序A.確認(rèn)患者是否發(fā)生心搏驟停B.涂耦合劑A.電極板（P導(dǎo)聯(lián)）監(jiān)護(hù)B.啟動(dòng)心電監(jiān)護(hù).記錄患者心電波形.設(shè)置除顫電流A.電擊復(fù)律重要提示：非同步復(fù)律后，無(wú)論患者為何種心律，都應(yīng)立即首先實(shí)施1～2分鐘的胸外心臟按壓。E.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)按壓質(zhì)量2013AHA徒手心肺復(fù)蘇共識(shí)：Thereare5criticalcomponentsofhigh-qualityCPR:minimizeinterruptionsinchestcompressions,providecompressionsofadequaterateanddepth,avoidleaningbetweencompressions,andavoidexcessiveventilation.高質(zhì)量CPR的5項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容是：盡量減少中斷胸外按壓的時(shí)間，提供足夠頻率和深度的按壓，按壓之間避免留置施壓，避免過(guò)度通氣。高質(zhì)量按壓的主要內(nèi)容：a.不間斷按壓（minimallyinterruptedcardiacresuscitation,MICR）b.壓胸質(zhì)量（部位.深度.方向.頻率.充分歸位等）c.避免過(guò)度通氣心肺復(fù)蘇指南提示的

按壓要點(diǎn)持續(xù)按壓（盡量減少按壓中斷）快速按壓（至少100次/分鐘100~120次/min）用力按壓（使患者胸壁下陷至少50毫米）放松時(shí)使患者胸壁充分復(fù)原保障按壓效果（至少2分鐘輪換）chestcompressionfraction（CCF）

心臟按壓時(shí)間比CCFistheproportionoftimethatchestcompressionsareperformedduringacardiacarrest.CCF最大化盡可能減少按壓停頓CCF最大化減少呼吸支持造成的按壓停頓避免不必要的脈搏檢查減少圍電擊期的按壓暫停嚴(yán)格掌握和控制按壓頻率使用CPR反饋裝置以及廉價(jià)的解決方案，如使用節(jié)拍器和音樂(lè)，使按壓速度更接近目標(biāo)頻率（100-120次/min）。隨著時(shí)間的推移和其他參數(shù)的修改后，一般要連續(xù)監(jiān)測(cè)并調(diào)整按壓速度。按壓深度最大化1.

確保平坦、堅(jiān)硬的表面2.

優(yōu)化救護(hù)者的按壓力度：按壓力度常常會(huì)隨著時(shí)間推移而降，救助者常常在技能惡化前并未感到疲勞。盡管2010AHACPR和ECC指南建議每2分鐘輪換按壓者，胸外按壓質(zhì)量仍存在巨大個(gè)體差異。有些人可長(zhǎng)達(dá)10分鐘進(jìn)行高質(zhì)量按壓，有人則連續(xù)按壓1分鐘后就觀察到胸外按壓深度不足。其它研究證實(shí)，因留置施壓而進(jìn)行2分鐘輪換，可能換來(lái)輪換后的最佳按壓，但因頻繁輪換會(huì)造成CCF減少。利用反饋裝置，特別是視覺(jué)觀察，可在一定程度上抵消CPR力度下降。專家組建議，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)要監(jiān)測(cè)按壓者的疲勞跡象。如果有證據(jù)顯示搶救者的按壓力度不足，反饋或調(diào)整位置仍不能予以糾正，即使還沒(méi)到2分鐘，仍應(yīng)盡快將胸外按壓職責(zé)轉(zhuǎn)給另一位團(tuán)隊(duì)成員。經(jīng)過(guò)適當(dāng)溝通和離手時(shí)間準(zhǔn)備，可在<3秒鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)輪換。使用踏腳凳可增加按壓深度，特別是對(duì)身材矮小的救助者。專家組建議，采用可調(diào)整高度的表面（如醫(yī)院病床），可降低高度，或使用踏腳凳，使救助者在CPR過(guò)程中達(dá)到最佳按壓深度。增加按壓深度常常伴隨著增加留置施壓。對(duì)于較高的救助者和使用踏腳凳的人，較大的顧慮是留置施壓。專家組建議，為達(dá)到目標(biāo)深度進(jìn)行修改，救助者應(yīng)監(jiān)測(cè)留置，必要時(shí)調(diào)整位置，確保足夠的深度，按壓之間患者胸上無(wú)留置壓力。四、生命無(wú)法承受之重——心臟按壓損害及臨床對(duì)策1960年Kouwenboven等人首次報(bào)道使用徒手胸外心臟按壓成功搶救心搏驟?；颊?，從那時(shí)起，心臟按壓作為心肺復(fù)蘇的核心技術(shù)之一拯救了無(wú)數(shù)生命。然而，心臟按壓能夠造成患者受傷——不爭(zhēng)的事實(shí)。按壓損傷一旦發(fā)生，將給醫(yī)患雙方帶來(lái)巨大傷害。特別是在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系非常特殊的情況下，無(wú)論是從學(xué)術(shù)、技術(shù)的角度還是法律、人文的角度，開(kāi)展避免心臟按壓損傷的研究都非常必要。⒈觸目驚心——心臟按壓損傷現(xiàn)狀心臟按壓導(dǎo)致的損傷包括胸骨骨折、肋骨骨折以及由此合并的繼發(fā)傷害，如心包、肺臟、肝臟損傷及血?dú)庑氐?。一旦按壓損傷發(fā)生，就可能帶來(lái)一系列不良后果，但很多人都沒(méi)有意識(shí)到這一點(diǎn)。尚未查到我國(guó)按壓損傷的相關(guān)報(bào)道，作者在26年的院前急救工作中曾親自為患者實(shí)施過(guò)數(shù)百次心肺復(fù)蘇，其中在心臟按壓時(shí)壓斷患者胸骨及肋軟骨的情況不少于20次。2012年以來(lái)，作者利用在全國(guó)舉辦的23次急救學(xué)術(shù)講座的機(jī)會(huì)，對(duì)聽(tīng)課的臨床醫(yī)生做了心臟按壓損傷的問(wèn)卷調(diào)查。在參加調(diào)查的醫(yī)生中，親自為真實(shí)患者實(shí)施過(guò)徒手心肺復(fù)蘇的醫(yī)生有520人，其中曾在按壓時(shí)造成患者骨折等傷害者251人（48.3%），聽(tīng)說(shuō)過(guò)同事造成按壓損傷者347人（66.7%），可見(jiàn)在我國(guó)心臟按壓造成的傷害是多么普遍。Ａ.胸壁破壞勢(shì)必影響按壓質(zhì)量，造成復(fù)蘇失敗，進(jìn)而使原本有可能搶救過(guò)來(lái)的患者喪失生命。Ｂ.按壓損傷可能授人以柄，引發(fā)醫(yī)患糾紛甚至訴訟。無(wú)論判決結(jié)果如何，均給醫(yī)患雙方的身心帶來(lái)巨大的傷害：患方人員：親人離去并有重大精神創(chuàng)傷，醫(yī)方人員：巨大的心理傷害；巨額賠償。2006年1月，北京一家三甲醫(yī)院的一名患者在接受了脊柱手術(shù)后，突然因肺栓塞而發(fā)生心搏驟停。當(dāng)時(shí)患者所在科室以及心內(nèi)科、心外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科等科室的多名醫(yī)生輪流對(duì)患者持續(xù)實(shí)施了長(zhǎng)達(dá)2.5小時(shí)的心肺復(fù)蘇，遺憾的是搶救未能湊效，患者去世。按壓過(guò)程中造成了患者三根肋骨骨折，肋骨斷端刺破了心包及膈肌，并把肝臟劃出一個(gè)長(zhǎng)達(dá)8厘米、寬3厘米的創(chuàng)口。事后家屬認(rèn)為，患者“死于醫(yī)院的粗暴搶救，如果沒(méi)有心包和肝臟的損傷，患者或許有可能救回來(lái)”。為此（和其他原因）將醫(yī)院告上法庭，并索賠542萬(wàn)元。事后當(dāng)事醫(yī)院的心內(nèi)科負(fù)責(zé)人對(duì)此作出的解釋是：“全世界范圍內(nèi)，所有的急救專家、心內(nèi)科專家都清楚，心肺復(fù)蘇超過(guò)10分鐘就可能導(dǎo)致患者肋骨骨折、內(nèi)臟受損”。作者不僅非常認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，而且認(rèn)為更加嚴(yán)重。心臟按壓損傷有時(shí)是不可避免的，有時(shí)等不到按壓10分鐘，甚至在第一下按壓的時(shí)候就可能造成骨折。有一次作者到現(xiàn)場(chǎng)后，親眼看見(jiàn)家屬在實(shí)施心臟按壓時(shí)，已經(jīng)把患者胸壁壓出一個(gè)長(zhǎng)形凹陷，提示患者上下端胸骨及雙側(cè)肋軟骨均發(fā)生骨折。3.追根尋源——心臟按壓損傷原因分析心臟按壓損傷主要來(lái)自于按壓者的手對(duì)患者胸壁產(chǎn)生的作用力。推斷——心臟按壓術(shù)的設(shè)計(jì)是否存在缺陷？常理——如按壓方法沒(méi)有缺陷，就不會(huì)有按壓傷害。手掌根部置于患者胸骨下段，僅以掌根接觸胸骨，右手掌重疊于左（或右）手的手背上，肘關(guān)節(jié)伸直，借助上半身之力垂直向下按壓，按壓深度至少5.0厘米，頻率至少100次/分，按壓與放松時(shí)間為1∶1。直到現(xiàn)在，作者仍然認(rèn)為心臟按壓術(shù)的設(shè)計(jì)是非常科學(xué)的。但是，既然設(shè)計(jì)科學(xué)，按壓時(shí)為什么能夠?qū)е履敲炊鄠δ?？A.按壓部位B.局部壓強(qiáng)C.抗壓能力D.按壓時(shí)間A.按壓部位不當(dāng)：心臟按壓術(shù)的核心內(nèi)容之一就是操作者僅用掌根與患者的胸壁接觸，接觸部位是患者的胸骨，這樣做的目的非常明確，因?yàn)樾呐K按壓時(shí)患者胸壁的薄弱環(huán)節(jié)是胸骨兩側(cè)與肋骨接壤處，此處是脆弱的肋軟骨，容易受到傷害。操作者遵照按壓的技術(shù)要求抬起手掌，僅用掌根接觸胸骨，就能避免將手壓在兩側(cè)的肋軟骨上，此時(shí)按壓釋放的力被胸骨完全吸收并均勻分散到四周，從而避免了損傷的發(fā)生。設(shè)計(jì)近乎合理，遺憾的是理論和實(shí)踐無(wú)法統(tǒng)一。問(wèn)題出在按壓者無(wú)法使自己的掌根始終不偏離胸骨，這就是造成傷害的關(guān)鍵所在。簡(jiǎn)言之：盡管心臟按壓設(shè)計(jì)合理，但是操作者的先天生理?xiàng)l件無(wú)法始終完全按照心肺復(fù)蘇指南規(guī)定的操作要領(lǐng)去做。B.局部壓強(qiáng)過(guò)大：由于僅僅是掌根接觸患者胸壁，使該受力部位的壓強(qiáng)增大。根據(jù)測(cè)算，對(duì)成人患者復(fù)蘇時(shí)，按壓產(chǎn)生的力多為30~50公斤，這些力將全部集中在掌根的有限接觸面積（約30平方厘米）內(nèi)，這樣使患者胸壁上的較小面積承受了較大壓力。而且這些壓力是在非常短的時(shí)間（0.3秒）內(nèi)涌向患者胸壁、并且反復(fù)進(jìn)行的。如果按壓者的掌跟平面無(wú)法與患者胸壁平行時(shí)，下壓的力量就會(huì)集中在掌跟部的尺骨小頭上，形成一個(gè)點(diǎn)（約3平方厘米），使壓強(qiáng)更大，最終使患者胸壁受傷。注：心臟按壓頻率為100次/分，即每0.6秒鐘按壓一次，加之按壓及放松比例為1∶1，故在0.6秒的按壓時(shí)間內(nèi)還有一半是放松時(shí)間，因此按壓時(shí)每次向下按壓的時(shí)間為0.3秒。總之，以30~50公斤的力量，以每0.6秒一次的頻率，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)向3~20平方厘米范圍的胸骨或肋軟骨沖擊，這就是按壓損傷發(fā)生如此普遍的主要原因之一。C.抗壓能力：患者胸壁的順應(yīng)性胸壁順應(yīng)性強(qiáng)時(shí)，按壓的力通過(guò)胸壁及時(shí)變形就能化解，但老年人和消瘦患者的胸壁順應(yīng)性差，肋軟骨的脆性增大，柔韌性減小，不能及時(shí)變形，加之全身骨骼脫鈣疏松（胸骨和肋骨也不例外），使其抗壓能力下降，不能通過(guò)適當(dāng)?shù)淖冃蝸?lái)消化按壓所產(chǎn)生的力，故造成患者胸壁不堪重負(fù).有時(shí)即使操作者的手掌未脫離患者的胸骨，過(guò)大的壓強(qiáng)仍可能導(dǎo)致胸骨直接損傷。D.按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)按壓導(dǎo)致的傷害作用是累積的，按壓時(shí)間越長(zhǎng)，造成胸壁組織傷害的可能性越大。人體是血肉之軀，再好的體魄也無(wú)法禁得住長(zhǎng)時(shí)間按壓。此外按壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇者手掌偏離患者胸骨的可能性越大，越容易造成傷害。綜上所述，造成心臟按壓損傷的主要原因是操作者復(fù)蘇時(shí)無(wú)法始終達(dá)到心肺復(fù)蘇指南規(guī)定的不偏離胸骨的操作要求，加之患者個(gè)體因素，以及按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。上述四項(xiàng)因素可能單獨(dú)作用，也可能相互疊加，進(jìn)而導(dǎo)致傷害的發(fā)生。4.亡羊補(bǔ)牢——如何避免按壓的傷害A.減小按壓的局部壓強(qiáng)B.循序漸進(jìn)增加按壓深度C.合理制定按壓時(shí)間A.減小患者胸壁受力部位的壓強(qiáng)利用壓強(qiáng)與受力面積成反比關(guān)系（P=F/S）的物理學(xué)原理，使患者胸壁的受力面積擴(kuò)大，減小患者胸壁受力部位的壓強(qiáng)，使更多的組織共同承擔(dān)按壓產(chǎn)生的壓力，就可以減少傷害的發(fā)生。減少壓強(qiáng)的主要措施有：①將按壓時(shí)的掌根接觸胸壁改為全掌接觸胸壁：按壓時(shí)操作者的掌根無(wú)需抬起，采用全手掌按壓，這樣即容易操作，又能使接觸面積擴(kuò)大1~2倍，同時(shí)使按壓局部壓強(qiáng)減少了1~2倍。讓患者的胸骨及兩邊的肋骨共同承受壓力，以減少損傷。注意：操作時(shí)務(wù)必全掌均勻用力，如果不小心使按壓力量集中在手掌的某一點(diǎn)上，就容易造成局部壓強(qiáng)過(guò)高而發(fā)生損傷。②使用按壓器械復(fù)蘇：臨床常用的按壓器械有心肺復(fù)蘇機(jī)以及心臟泵等，這些器械的特征就是按壓接觸點(diǎn)的直徑在12~15厘米之間，約等于113~177平方厘米，是掌根按壓面積的4~6倍。增大的按壓接觸面積分散了按壓作用力，就會(huì)減少損傷，故器械按壓非常安全。制造和使用心臟按壓板心臟按壓板的結(jié)構(gòu)由一個(gè)可以向四周旋轉(zhuǎn)的手柄與一個(gè)直徑12~15cm的圓板結(jié)合而成。按壓時(shí)急救者手握按壓手柄按壓，增大了按壓面積。③將單向按壓改為雙向按壓：首先使患者采用側(cè)臥體位，復(fù)蘇者位于患者頭頂部，一手置于患者胸骨中下段（常規(guī)按壓部位），另一手置于患者背部的相對(duì)位置，然后雙臂合攏