加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，確保手術(shù)安全

一、總論

主要根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011.12版）,《廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）的相關(guān)要求制定。二、圍手術(shù)期的主要工作要求，分手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三部分

（一）手術(shù)前要求：分手術(shù)科室，麻醉科室、手術(shù)室三個(gè)部門(mén)。附表1（3）術(shù)前討論（病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定）：患者病情較重，手術(shù)難度較大，新開(kāi)展手術(shù)或二次手術(shù)時(shí)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能的意外及防范措施，參加討論人員及職稱(chēng)，發(fā)言情況，主持人小結(jié)意見(jiàn)，討論日期。記錄者簽名。（專(zhuān)頁(yè)，至少術(shù)前一天進(jìn)行）※注1.《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)術(shù)前討論的要求：①患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。③術(shù)前準(zhǔn)備。④臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。⑤明確是否需要分次完成手術(shù)等。⑥對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中?！?.結(jié)合以上要求，本院規(guī)定：在書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論時(shí)，要增加病人病情評(píng)估及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確是否分次手術(shù)等內(nèi)容。（4）手術(shù)計(jì)劃（病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定）：高風(fēng)險(xiǎn)、新開(kāi)展手術(shù)、可能導(dǎo)致殘疾、器官摘除、器官移植、特殊患者及需要他科配合的手術(shù)時(shí)書(shū)寫(xiě)。包括一般項(xiàng)目、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備，擬行手術(shù)名稱(chēng)及方法，患者耐受手術(shù)能力，麻醉選擇、手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥及對(duì)策，決定手術(shù)的醫(yī)師等內(nèi)容。術(shù)前3天（最少1天）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)醫(yī)師及科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。（見(jiàn)附表2）附表2※注4.結(jié)合以上要求，本院規(guī)定：一級(jí)及部分較小的二級(jí)手術(shù)，主管醫(yī)師可在病程記錄中專(zhuān)項(xiàng)書(shū)寫(xiě)手術(shù)計(jì)劃（包括術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、擬行手術(shù)名稱(chēng)以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策等）；二級(jí)較大以上的手術(shù)按手術(shù)計(jì)劃（見(jiàn)附表2）填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容；較大的新開(kāi)展手術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，特殊情況的手術(shù)等要填手術(shù)計(jì)劃表報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。（6）術(shù)前告知：術(shù)前一天由術(shù)者向患者或近親屬、授權(quán)委托人講解，急診手術(shù)視時(shí)間而定（或由主管醫(yī)師進(jìn)行，但術(shù)者必須術(shù)前要診視過(guò)病人并作談話(huà)）。內(nèi)容包括：①術(shù)前診斷及手術(shù)指征。②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利弊。③高值耗材的使用及選擇。④可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。⑤其他可供選擇的診療方法（替代療法）。⑥術(shù)中腫瘤快速冰凍病檢的必要性及相關(guān)內(nèi)容。⑦使用血及血制品的必要性、利弊及替代方法。欽州市第一人民醫(yī)院手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名:＿＿性別:____年齡:____科室:___床號(hào):____住院號(hào):_______患者術(shù)前診斷:_______________________________________，有手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)指征,為達(dá)到__________________________手術(shù)目的,定于______年_____月_____日在___________________麻醉下，由___________手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行_______________________手術(shù)治療.現(xiàn)將擬實(shí)施手術(shù)的范圍、方案、目的、必要性；術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外；或并發(fā)癥、意外可能導(dǎo)致的不良后果；您現(xiàn)有的合并癥導(dǎo)致的不良后果；以及我們對(duì)這些并發(fā)癥、意外的防范措施等手術(shù)有關(guān)的事宜和注意事項(xiàng)向你們?cè)敿?xì)告知：1、麻醉意外；5、9、2、術(shù)中、術(shù)后大出血；6、10、3、手術(shù)副損傷；7、11、4、感染；8、12、一旦選擇以上手術(shù)方案發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)師會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)救治措施。另外，替代醫(yī)療方案有：

本人、全體家屬及代理人己認(rèn)真閱讀、理解了所告知的第一條至第____條內(nèi)容及替代醫(yī)療方案內(nèi)容，經(jīng)________醫(yī)生通俗的解釋,了解了上述的手術(shù)方案、存在風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥；根據(jù)個(gè)人的病情亦可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)；理解意外損傷及其他不良后果和各項(xiàng)防范措施，理解了本同意書(shū)內(nèi)容的全部含義。經(jīng)慎重考慮，志愿選擇

治療方案。本人鄭重授權(quán)：在手術(shù)過(guò)程中如出現(xiàn)同意書(shū)中告知的意外和因無(wú)法預(yù)料而未告知的緊急情況時(shí)，為搶救我的生命，同意手術(shù)醫(yī)師根據(jù)救治原則，對(duì)我實(shí)施必要的緊急救治措施（如氣管切開(kāi)、緊急開(kāi)胸等）；根據(jù)術(shù)中情況，為達(dá)到治療目的需改變手術(shù)方案和治療措施，經(jīng)我的代理人____________簽字同意后，可以進(jìn)行，但緊急救治情況除外?；颊吆炞郑篲__________________（手印）患者授權(quán)委托人簽字:____________（手?。?在此項(xiàng)簽名即視同為得到患者授權(quán))患者法定代理人/監(jiān)護(hù)人簽字:______________（手印）與患者關(guān)系:_____________聯(lián)系電話(huà):_________________________年______月_______日醫(yī)師簽字：_______________________年______月_______日術(shù)者簽字：_______________________年_______月_______日附表3②授權(quán)委托書(shū)：授權(quán)委托書(shū)中的受托人可由患者自行選定，受托人可簽署患者住院期間的所有同意書(shū)。但手術(shù)同意書(shū)或麻醉同意書(shū)中患者另選受托人則以時(shí)間先后為準(zhǔn)。（附表4）附表4

授權(quán)委托書(shū)③輸血同意書(shū)（參照上例）④高值耗材使用同意書(shū)（參照上例）（八）術(shù)前醫(yī)囑及執(zhí)行：視手術(shù)而定，按診療常規(guī)執(zhí)行。2.麻醉科具有資格的人員執(zhí)行。（主治醫(yī)師以上）（1）麻醉前診視：知情告知、麻醉方法、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。（2）麻醉前病情評(píng)估：病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，記錄在病歷中。（3）麻醉前討論：高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)，新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，記錄在病歷中。（4）麻醉計(jì)劃:擬行麻醉名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策等,要記錄在病歷中。（5）麻醉同意書(shū)：麻醉醫(yī)師與患者，家屬或授權(quán)委托人簽署。3.手術(shù)室（略）

4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表:由手術(shù)科室醫(yī)師（術(shù)者）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同完成，包括術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后三階段（見(jiàn)附表5）

5．手術(shù)安全核查表：由手術(shù)科室醫(yī)師（術(shù)者）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同完成。包括麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前，患者離開(kāi)手術(shù)室前。（見(jiàn)附表6）附表6

CHA手術(shù)安全核查表-試行

日期：科別：住院號(hào)：實(shí)施手術(shù)名稱(chēng)：※注5.目前手術(shù)切口分類(lèi)不一，難以規(guī)范。手術(shù)切口分類(lèi)：目前有4種分法。<1>.全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（第7版）P132.切口分類(lèi)三大類(lèi)：①清潔切口（I類(lèi)切口）②可能污染切口（Ⅱ類(lèi)切口）③污染切口（Ⅲ類(lèi)切口）。<2>《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)生部2010.11）.切口分為四類(lèi)：①O類(lèi)切口：有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口。②Ⅰ類(lèi)切口：無(wú)菌切口③Ⅱ類(lèi)切口：沾染切口④Ⅲ類(lèi)切口：感染切口

<3>.衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（2010年11.29）切口分四類(lèi)：①清潔切口②清潔——污染切口③污染切口④感染切口※注5.目前手術(shù)切口分類(lèi)不一，難以規(guī)范。結(jié)合實(shí)際情況，本院規(guī)定：各科應(yīng)按各種表格中手術(shù)切口分類(lèi)的描述來(lái)進(jìn)行填寫(xiě)，以免出現(xiàn)混亂。（二）手術(shù)中要求：

1.腫瘤手術(shù)以腫瘤組織快速冰凍病檢結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式。

2.遇到與原診斷不符合或疑難問(wèn)題時(shí)要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師解決。3.更改手術(shù)方式或麻醉方法時(shí)需報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并重新告知患者的授權(quán)委托人簽字同意，并在病歷中反映出來(lái)。4.麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師完成（必須有主治醫(yī)師以上人員簽字）。5.術(shù)中意外及并發(fā)癥的發(fā)生及處理：處理過(guò)程在病歷/麻醉單中記錄。6.手術(shù)物品的清點(diǎn)及記錄：血液、器械、敷料等。由巡回護(hù)士和器械護(hù)士完成。（三）術(shù)后處理要求：1.腫瘤標(biāo)本（100%）及離體標(biāo)本送病檢。手術(shù)科室填寫(xiě)申請(qǐng)單，手術(shù)室負(fù)責(zé)固定標(biāo)本及送檢標(biāo)本。若病理報(bào)告與快速冷切片檢查以及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤、討論及處理，并記錄在病歷。2.術(shù)后麻醉復(fù)蘇：麻醉復(fù)蘇室，由麻醉主治醫(yī)師以上人員完成包括：（1）轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)。（2）監(jiān)護(hù)、處理記錄。（3）轉(zhuǎn)出評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（4）交接時(shí)間、流程。3.術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)醫(yī)師，立即書(shū)寫(xiě)。4.術(shù)后醫(yī)囑：監(jiān)護(hù)、藥物等；參加手術(shù)醫(yī)師開(kāi)出或經(jīng)手術(shù)者授權(quán)的其他醫(yī)師開(kāi)出，授權(quán)時(shí)要在病歷中有記錄。5.合理使用抗生素：6.手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)完成，術(shù)者或一助（術(shù)者要簽字）。7.術(shù)后麻醉隨訪(fǎng)及記錄：由參加手術(shù)麻醉醫(yī)師完成。8.術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄：由麻醉醫(yī)師完成。9.術(shù)后病情再評(píng)估。10.術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處置。二次手術(shù)的討論、報(bào)告、人員資格等。三、迎檢工作要點(diǎn)1.病歷書(shū)寫(xiě)：主訴、診斷及鑒別診斷依據(jù)、完成時(shí)間等。2.三級(jí)醫(yī)師查房：時(shí)間、內(nèi)容。3.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前病情評(píng)估、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)計(jì)劃等。（手術(shù)科室、麻醉科）4.知情告知：手術(shù)、麻醉、大額藥物及檢查、輸血、高值耗材等。5.各種簽字：委托書(shū)、同意書(shū)、其他?！?.資格問(wèn)題：手術(shù)、麻醉、特殊操作等。7.報(bào)告審批：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。8.手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。9.手術(shù)安全核查。10.病理標(biāo)本送檢：術(shù)中、術(shù)后。11.輸血問(wèn)題：同意書(shū)、申請(qǐng)書(shū)、報(bào)批、自體