報(bào)告人：藥物的臨床合理應(yīng)用合理使用藥物的定義、要求1藥理學(xué)及其應(yīng)用2藥品不良反應(yīng)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)3藥物相互作用和聯(lián)合用藥4目錄合理使用藥物的定義、要求首先，我們要了解合理使用藥物在藥物治療中的作用。我們?cè)谧拿课欢际桥R床醫(yī)師，每天會(huì)接診各種各樣的患者，有老人、小孩、孕婦、哺乳期婦女以及患有各種基礎(chǔ)疾病的患者。比如這些患者都患有感冒，我們不能一概而論，選用同一種感冒藥，而要區(qū)別對(duì)待，這就是臨床合理用藥需要解決的問(wèn)題之一。目前，WHO對(duì)合理使用藥物的定義是：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們的個(gè)人需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給要間隔時(shí)間和療程）。藥理學(xué)及其應(yīng)用藥理學(xué)及其應(yīng)用藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體間相互作用規(guī)律的一門(mén)學(xué)科。主要任務(wù)是研究二個(gè)方面的問(wèn)題藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)）主要研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及其規(guī)律。闡明藥物防治疾病的機(jī)制。藥物與機(jī)體接觸后，在一定濃度時(shí)（有效濃度），可使機(jī)體功能發(fā)生改變，引起機(jī)體興奮的藥物稱(chēng)為興奮藥。引起功能活動(dòng)減弱的藥物稱(chēng)為抑制藥。藥效學(xué)主要是“臨床需要”的基礎(chǔ)----根據(jù)疾病的情況（如病理學(xué)和疾病的程度等）選擇恰當(dāng)種類(lèi)的藥物和具體的藥物品種。影響藥物的效應(yīng)的因素包括以下兩個(gè)方面(1)機(jī)體方面的因素：年齡、性別、病理狀態(tài)、個(gè)體差異和遺傳因素

2)藥物方面的影響：劑型與劑量

、給藥途徑與給藥時(shí)間、反復(fù)用藥、藥物相互作用

2.藥物代謝動(dòng)力學(xué)（藥動(dòng)學(xué)）主要研究機(jī)體對(duì)藥物處置的過(guò)程。包括藥物在機(jī)體內(nèi)的吸收，分布，代謝，排泄。

1）吸收---藥物從用藥部位進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的過(guò)程。

吸收的分類(lèi)：消化道吸收、注射部位吸收、呼吸道吸收、皮膚和粘膜吸收影響吸收的因素：理化性質(zhì)、首關(guān)效應(yīng)、吸收環(huán)境2）分布---藥物吸收后隨血流分布到全身或某一部位的過(guò)程。

影響藥物分布的因素：與血漿蛋白結(jié)合、局部器官血流量、組織親和力、體液的PH和藥物的理化性質(zhì)、體內(nèi)屏障3）藥物的代謝---藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)被機(jī)體改變的過(guò)程。影響代謝的因素：細(xì)胞色素P450酶系誘導(dǎo)、細(xì)胞色素P450酶系的抑制

4)藥物的排泄---藥物以原型或代謝產(chǎn)物經(jīng)不同途徑排出體外的過(guò)程。

排泄的途徑：腎臟排泄、膽汁排泄、乳汁排泄

綜上所述藥動(dòng)學(xué)的4個(gè)過(guò)程均可使藥物在體內(nèi)的濃度發(fā)生變化。研究這種濃度變化（時(shí)間和濃度的關(guān)系）的規(guī)律，可得到各種參數(shù)，常見(jiàn)的是藥物的半衰期（t1/2）：就是指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時(shí)間。藥物的半衰期越長(zhǎng)，表明該藥物從機(jī)體消失的時(shí)間越長(zhǎng)。為了使藥物在體內(nèi)保持有效濃度，可按照藥物的半衰期設(shè)計(jì)用藥劑量和一日用藥次數(shù)，或采用藥物的“緩、控釋劑型“可減少一日用藥次數(shù)。感冒作為一種上呼吸道感染的疾病，主要是由病毒引起的，是一種自限性疾病，臨床常見(jiàn)的癥狀主要有：發(fā)熱，頭痛，四肢酸痛無(wú)力，打噴嚏，流鼻涕，鼻塞等。

解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)代表藥物抗病毒類(lèi)代表藥物血管收縮與中樞興奮類(lèi)代表藥物抗組織胺類(lèi)代表藥物鎮(zhèn)咳祛痰類(lèi)代表藥物感冒藥的分類(lèi)及不良反應(yīng)

藥物相互作用：是指兩種或多種藥物同時(shí)或先后相同或不同途徑給藥時(shí)，藥物之間在體內(nèi)相互影響，致使藥物原有的作用（包括療效與不良反應(yīng)）發(fā)生增強(qiáng)或減弱的改變，甚至或出現(xiàn)不應(yīng)有的效應(yīng)。藥物相互作用可因藥物的藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)而產(chǎn)生藥物相互影響。藥效學(xué)的影響---在藥物的藥效學(xué)方面的相互作用。如作用于同一部位或同一活性藥物（作用被增強(qiáng)或產(chǎn)生毒性反應(yīng)）或相反作用的藥物（作用被減弱或消失）的相互作用。表現(xiàn)為相加，協(xié)同或拮抗。a作用于同一部位或受體的相加或協(xié)同作用。此類(lèi)藥物合用常會(huì)引起中毒。b作用于不同部位或受體的協(xié)同作用c敏感化現(xiàn)象d拮抗作用

合理使用藥物的定義藥物相互作用和聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥可以出現(xiàn)有益的藥物相互作用，也可以出現(xiàn)有害的藥物相互作用。一般來(lái)說(shuō)疾病的治療選用藥物時(shí)，應(yīng)掌握“少兒精”的原則，能用一種藥物治療就盡量不選用兩種。盡量減少聯(lián)合用藥，是因?yàn)槁?lián)合用藥數(shù)量越多，則不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。但為了達(dá)到以下目的可以聯(lián)合用藥：增強(qiáng)療效降低毒性和減少副作用延緩耐藥性的發(fā)生例1患者男性，60歲，3個(gè)月前，反復(fù)氣喘伴咳嗽，咳痰，痰為棕色，膠凍樣。查血嗜酸性粒細(xì)胞27%，血清IgE2730u#m1-1。胸部X線(xiàn)示：左上肺片狀影，且肺部陰影呈游走性。經(jīng)纖支鏡檢查支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)：曲霉素（+）。診斷為變應(yīng)性肺曲霉菌病。使用口服糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，需聯(lián)合抗真菌藥治療。但該患者伴肝功能不全，臨床醫(yī)師舉棋不定。分析該病例關(guān)鍵在于患者伴肝功能不全而對(duì)曲霉菌有效的藥物對(duì)肝臟又有損害，且呈劑量依賴(lài)性，靜脈給藥不適用于肝臟功能不全的患者。而霧化吸入給藥具有藥物直接達(dá)到靶器官，起效快，用藥量少。全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)該途徑用藥支氣管，肺泡中藥物濃度高，而血藥濃度極低，故通過(guò)這種給藥方法，不僅可以提高療效，也可避免藥物導(dǎo)致肝功能損害，可以用于肝功能不全的患者。例2患者男性，35歲，因腹痛急診就診。體格檢查：腹軟，全腹壓痛。腹部CT示隔下無(wú)游離氣體。診斷為急腹癥（腸胃痙攣？）。給予肌注阿托品1mg，半小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，意識(shí)模糊。追問(wèn)病史得知患者有重癥肌無(wú)力病史。該病例中阿托品為乙酰膽堿受體阻斷劑，可解除胃痙攣引起的腹痛。但是該患者同時(shí)伴有重癥肌無(wú)力，由于阿托品阻斷了乙酰膽堿受體，會(huì)引起呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。因此在藥物治療前，應(yīng)全面了解患者的病理生理狀況，正確選擇藥物，防止不良事件發(fā)生。建議停用阿托品，并皮下注射新斯的明1mg。分析分析該病例中伊曲康唑、亞胺培南西司他丁、多潘立酮、鋁碳酸鎂四藥聯(lián)合，導(dǎo)致肝功能損害的可能原因是伊曲康唑和多潘立酮的相互作用。伊曲康唑和多潘立酮都在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP3A4）酶代謝，兩者合用就形成了對(duì)代謝酶的競(jìng)爭(zhēng)，使伊曲康唑代謝減少血藥濃度升高，對(duì)肝臟的毒性隨之增加。建議停用多潘立酮，伊曲康唑繼續(xù)使用。例4患者男性，65歲，因哮喘重度急性發(fā)作伴肺部感染入院。急診給予處理：吸氧：2L#min甲強(qiáng)尼龍40mg+5%葡萄糖注射液100ml,bid,ivgtt:氨茶堿注射液0.5+5%葡萄糖注射液500ml,bid,ivgtt；左氧氟沙星注射液0.4g,qd,ivgtt；異丙托溴銨溶液0.5+沙丁胺醇溶液5mg+生理鹽水2ml,pid,霧化吸入；鹽酸氨溴索溶液30mg+生理鹽