護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋1護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋1發(fā)生在我們身邊的事１、12床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士認(rèn)為22床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入22床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人醫(yī)囑0.9%NS500ml+10%氯化鉀1.0g,加藥護(hù)士從科室備用藥中取用。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)氯化鉀1支，而葡萄糖酸鈣少1支，當(dāng)天并無(wú)病人使用葡萄糖酸鈣，空安瓶已被勤工收走無(wú)法取證，病人無(wú)任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。----給藥內(nèi)容錯(cuò)誤2發(fā)生在我們身邊的事１、12床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為9：00、15：00，其正確時(shí)間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。

---給藥時(shí)間錯(cuò)誤醫(yī)囑開(kāi)出11床苯海拉明針每晚一次肌注，當(dāng)班護(hù)士審核后，未及時(shí)打印在執(zhí)行單上，當(dāng)時(shí)考慮只有一條醫(yī)囑，一會(huì)核對(duì)即可，次日白班發(fā)現(xiàn)多出一只苯海拉明，漏執(zhí)行用藥一天。

---漏給藥3中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為9：00、15：00長(zhǎng)期液體放了兩份，第一瓶已掛了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過(guò)了，液體換下來(lái)?yè)Q了液體接上去，未核對(duì)。

---多給藥

患者輸入一袋過(guò)期半月的0.9%氯化鈉500ml.醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對(duì)次日的長(zhǎng)期液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實(shí)習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過(guò)有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無(wú)不良后果發(fā)生。

---使用過(guò)期藥物4長(zhǎng)期液體放了兩份，第一瓶已掛了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后10：５５開(kāi)始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０mg等處理約半小時(shí)后癥狀緩解。

---輸液過(guò)快１７：００患者靜滴加左氧佛沙星后，護(hù)士直接接上川芎嗪針，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了白色絮狀沉淀。

---配伍禁忌510：５５開(kāi)始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，突發(fā)胸悶護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，于靜滴林格氏液500ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。

---誤用外用制劑6護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒(méi)有給患者帶來(lái)傷害，或是沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒(méi)有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過(guò)快、過(guò)慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。7給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78護(hù)理不良事件概念護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。8護(hù)理不良事件概念護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他9常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類管路滑脫分娩意外9護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評(píng)估不足溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律服務(wù)不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素10護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評(píng)估不足服務(wù)不一致10護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。11護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。12護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。13海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)根本問(wèn)題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒(méi)找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。14根本問(wèn)題分析法：14護(hù)理不良事件的防范對(duì)策1、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。2、護(hù)士樹(shù)立護(hù)理不良事件的防范意識(shí)3、護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。4、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評(píng)估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表、住院病人壓力性潰瘍告知書B(niǎo)raden評(píng)分表等)15護(hù)理不良事件的防范對(duì)策1、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。15護(hù)理不良事件的防范對(duì)策5、如有疑問(wèn)（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。6、加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。7、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。8、做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。16護(hù)理不良事件的防范對(duì)策5、如有疑問(wèn)（病人或家屬），一定要核查經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后17經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫感謝聆聽(tīng)不足之處請(qǐng)大家批評(píng)指導(dǎo)PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings結(jié)束語(yǔ)講師：XXXXXXXX年XX月XX日

18感謝聆聽(tīng)結(jié)束語(yǔ)講師：XXXXXX18護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋19護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋1發(fā)生在我們身邊的事１、12床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士認(rèn)為22床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入22床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人醫(yī)囑0.9%NS500ml+10%氯化鉀1.0g,加藥護(hù)士從科室備用藥中取用。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)氯化鉀1支，而葡萄糖酸鈣少1支，當(dāng)天并無(wú)病人使用葡萄糖酸鈣，空安瓶已被勤工收走無(wú)法取證，病人無(wú)任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。----給藥內(nèi)容錯(cuò)誤20發(fā)生在我們身邊的事１、12床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為9：00、15：00，其正確時(shí)間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。

---給藥時(shí)間錯(cuò)誤醫(yī)囑開(kāi)出11床苯海拉明針每晚一次肌注，當(dāng)班護(hù)士審核后，未及時(shí)打印在執(zhí)行單上，當(dāng)時(shí)考慮只有一條醫(yī)囑，一會(huì)核對(duì)即可，次日白班發(fā)現(xiàn)多出一只苯海拉明，漏執(zhí)行用藥一天。

---漏給藥21中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為9：00、15：00長(zhǎng)期液體放了兩份，第一瓶已掛了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過(guò)了，液體換下來(lái)?yè)Q了液體接上去，未核對(duì)。

---多給藥

患者輸入一袋過(guò)期半月的0.9%氯化鈉500ml.醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對(duì)次日的長(zhǎng)期液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實(shí)習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過(guò)有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無(wú)不良后果發(fā)生。

---使用過(guò)期藥物22長(zhǎng)期液體放了兩份，第一瓶已掛了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后10：５５開(kāi)始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０mg等處理約半小時(shí)后癥狀緩解。

---輸液過(guò)快１７：００患者靜滴加左氧佛沙星后，護(hù)士直接接上川芎嗪針，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了白色絮狀沉淀。

---配伍禁忌2310：５５開(kāi)始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，突發(fā)胸悶護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，于靜滴林格氏液500ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。

---誤用外用制劑24護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒(méi)有給患者帶來(lái)傷害，或是沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒(méi)有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過(guò)快、過(guò)慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。25給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78護(hù)理不良事件概念護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。26護(hù)理不良事件概念護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他27常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類管路滑脫分娩意外9護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評(píng)估不足溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律服務(wù)不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素28護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評(píng)估不足服務(wù)不一致10護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。29護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。30護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。31海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)根本問(wèn)題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒(méi)找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們