PAGE8PAGE159目錄1、高血壓腦出血護(hù)理常規(guī)12、顱腦損傷護(hù)理常規(guī)23、顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)34、自發(fā)性低顱壓（SIH）護(hù)理常規(guī)45、顱骨缺損護(hù)理常規(guī)56、顱后窩腫瘤（小腦腫瘤）護(hù)理常規(guī)67、腦血管畸形疾病護(hù)理常規(guī)78、動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)89、頸動(dòng)脈狹窄910、煙霧病1011、鞍區(qū)腫瘤（垂體瘤、顱咽管瘤）護(hù)理常規(guī)1112、大腦半球腫瘤（腦膜瘤，膠質(zhì)瘤）護(hù)理常規(guī)1213、椎管內(nèi)占位性疾病護(hù)理常規(guī)1314、面肌痙攣?zhàn)o(hù)理常規(guī)1415、三叉神經(jīng)痛護(hù)理常規(guī)1516、腦血管介入檢查及治療術(shù)護(hù)理常規(guī)1617、腦癱護(hù)理常規(guī)1718、腦積水的護(hù)理常規(guī)1819、癲癇（EP）護(hù)理常規(guī)1920、腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)護(hù)理常規(guī)2021、腰椎穿刺護(hù)理常規(guī)2122、昏迷護(hù)理常規(guī)2223、高熱護(hù)理常規(guī)2324、預(yù)防吸入性肺炎護(hù)理常規(guī)2425、癱瘓護(hù)理常規(guī)2526氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)26高血壓腦出血護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)顱內(nèi)壓增高2、肢體癱瘓3、語(yǔ)言障礙4、腦神經(jīng)損傷5、再出血6、呼吸管理7、氣管切開(kāi)護(hù)理8、其他并發(fā)癥二、初始評(píng)估基礎(chǔ)的生命體征、疼痛?；A(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(shí)（GCS）、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、腦神經(jīng)、反射、感覺(jué)。CT或MRI的結(jié)果，血常規(guī)、出凝血功能檢查報(bào)告。過(guò)去史：高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、血液病等。服藥情況：有無(wú)服用降壓藥、抗凝藥、所用藥物的種類、用法、時(shí)間等。病程及此次發(fā)病的誘因：有無(wú)精神緊張、勞累、睡眠不足、情緒激動(dòng)、用力排便等。三、持續(xù)評(píng)估生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：意識(shí)、瞳孔、肌力、肌張力、言語(yǔ)、感覺(jué)等營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，有無(wú)焦慮、恐懼等家庭支持情況。病情及主要癥狀：主要取決于出血的部位和出血量6.1殼核是高血壓腦出血最常見(jiàn)的出血部位。殼核出血可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲，病灶在主側(cè)半球時(shí)有失語(yǔ)、偏側(cè)忽視。大量出血可有意識(shí)改變、腦疝等表現(xiàn)。6.2丘腦出血時(shí)對(duì)側(cè)輕偏癱，深淺感覺(jué)同時(shí)障礙?？沙霈F(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為情感冷漠、視幻覺(jué)及情緒低落，還會(huì)有言語(yǔ)、智能方面的改變。6.3腦橋出血：臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、吞咽障礙、一側(cè)面部發(fā)麻、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等癥狀。出血量大時(shí)，患者很快進(jìn)入昏迷，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、呈視麻痹、呼吸困難、有去大腦強(qiáng)直發(fā)作、中樞性高熱、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物等臨床表現(xiàn)，提示病情危急。6.4小腦出血：發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，并伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛。出血量不大時(shí)出現(xiàn)小腦癥狀，如病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)眼球震顫、構(gòu)音障礙和吟詩(shī)樣語(yǔ)言，無(wú)偏癱。出血量增加時(shí)意識(shí)逐漸模糊或昏迷，呼吸不規(guī)則，最后枕骨大孔疝死亡。6.5腦葉出血：表現(xiàn)為頭痛，嘔吐等癲癇發(fā)作較其他部位出血常見(jiàn)，而昏迷較少見(jiàn)；根據(jù)累及的腦葉不同，出現(xiàn)局灶性定位癥狀。如額葉出血可有偏癱,Brocd失語(yǔ)，（能理解，發(fā)音，但言語(yǔ)產(chǎn)生困難或不能）等；顳葉出血可有Wernicke失語(yǔ)（聽(tīng)力正常，但不能理解他人和自己的言語(yǔ)）、精神癥狀；枕葉出血?jiǎng)t有視野缺損等。6.6腦室出血：出血量少時(shí)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺失癥狀，血性腦脊液。出血量大者很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深，病例反射陽(yáng)性，常出現(xiàn)下丘腦受損癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、呼吸不規(guī)則等，預(yù)后差，大多迅速死亡。7、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、除磷血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CSF等。8、特殊檢查結(jié)果：頭顱CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。9、用藥情況，藥物的作用及副作用。10、康復(fù)的介入及效果四干預(yù)措施本病的治療原則：脫水降顱壓、減輕腦水腫、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血，減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥。體位與活動(dòng)，根據(jù)病情決定活動(dòng)方式。1.1早期安靜臥床休息，盡量減少搬動(dòng)。1.2保持病房安靜，減少探視，避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動(dòng)。1.3病情允許時(shí)抬高床頭15°~30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。1.4加強(qiáng)安全護(hù)理：意識(shí)障礙、肌力下降、年老體弱患者，囑家人24小時(shí)陪護(hù)并做好交接班工作；對(duì)煩躁不安或有精神癥狀者，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或減輕精神癥狀的藥物，必要時(shí)使用約束具，防止墜床，跌倒、燙傷等意外發(fā)生。2、飲食2.1清醒患者給予高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，易消化飲食。2.2昏迷或吞咽障礙患者留置胃管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.3保持大便通暢，3天無(wú)大便者可用輕泄劑，忌高壓大劑量灌腸。3、心理護(hù)理3.1合理安排病房，為患者創(chuàng)造合適的治療、康復(fù)環(huán)境。3.2向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及專歸等，消除顧慮。3.3幫助患者得到更多的社會(huì)和家庭的支持。4、藥物管理4.1正確使用脫水藥物：用藥期間注意觀察進(jìn)出量是否平衡，有無(wú)脫水、低血鉀等水、電解質(zhì)紊亂情況。定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能等。4.2正確使用降壓藥物；監(jiān)測(cè)血壓：血壓過(guò)高時(shí)，容易增加再出血的危險(xiǎn)，血壓過(guò)低時(shí)，易造成腦灌注壓不足，預(yù)后差。目前國(guó)際公認(rèn)可接受的血壓上限是180/105mmhg.收縮低于90mmHg，應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)謹(jǐn)慎使用升壓藥。5、監(jiān)測(cè)生命體征：注意血壓、脈搏、呼吸、體溫、頭痛的變化。6、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(shí)（GCS）、瞳孔、肌力、語(yǔ)言、反射。7、呼吸道管理7.1不推薦常規(guī)吸氧，但有下列情況：如脈搏氧飽和度低于95%、有意思障礙、呼吸困難、胸悶等，給予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)改面罩吸氧。7.2協(xié)助翻身、拍背（無(wú)禁忌時(shí)）鼓勵(lì)有效的咳嗽咳痰。7.3對(duì)年老體弱無(wú)力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣道及負(fù)壓吸引裝置，及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。8、對(duì)氣管切開(kāi)護(hù)理—見(jiàn)氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。9、對(duì)癲癇、高熱、煩躁、劇烈頭痛、噴射性嘔吐等癥狀明顯的患者要及時(shí)給予對(duì)癥處理。禁忌使用嗎啡、哌替啶。10、指導(dǎo)患者避免做使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作;如用力咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力排便等。11、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理11.1眼睛護(hù)理；眼瞼閉合不全的患者、可引起角膜損傷，可使用眼藥水、或眼膏涂于眼部，再用無(wú)菌紗布覆蓋。11.2口腔護(hù)理；對(duì)于張口呼吸者，可用生理鹽水紗布覆蓋口鼻以濕潤(rùn)吸入空氣，并及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，面癱患者在做好口腔護(hù)理的同時(shí)，關(guān)注患者心理感受，囑患者進(jìn)食要緩慢避免用力咀嚼，面部受涼。11.3導(dǎo)尿管護(hù)理；尿失禁者，留置導(dǎo)尿管，定時(shí)夾放、做好會(huì)陰部護(hù)理。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑膀胱沖洗。11.4皮膚護(hù)理；壓瘡預(yù)報(bào)評(píng)估表≤12分的患者使用氣墊床；臥床患者每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，檢查受壓部位皮膚。保持床單位平整和干燥。12、加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉，對(duì)于肌力下降、失語(yǔ)、吞咽困難等患者，在病情許可的情況下，盡早請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉（神經(jīng)損傷在最初3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)效果最明顯）。13、并發(fā)癥觀察及處理13.1腦水腫：腦出血后48小時(shí)腦水腫達(dá)高峰，維持3-5天或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。內(nèi)科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脫水降顱內(nèi)壓。病情加重者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，行外科手術(shù)治療。詳見(jiàn)神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)。13.2中樞性高熱：主要由于下丘腦下部散熱中樞受損所致，表現(xiàn)體溫迅速上升，出現(xiàn)39-40度高熱。解熱鎮(zhèn)痛劑無(wú)效，物理降溫有效。13.3水、電解質(zhì)紊亂：由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂、意識(shí)障礙、進(jìn)食減少、嘔吐、中樞性高熱等原因，尤其應(yīng)用脫水劑治療時(shí)，可出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥等，應(yīng)及時(shí)處理。關(guān)注進(jìn)出量、電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，注意正確補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，低鈉血癥患者補(bǔ)鈉速度不能過(guò)快。13.4吞咽困難：給予飲食前，可先做飲水試驗(yàn)（醫(yī)生操作），評(píng)估患者是否存在吞咽困難、誤吸的危險(xiǎn)。中重度吞咽困難患者，給予插胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液。13.5應(yīng)激性潰瘍：患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、呃逆、腹脹、黑便等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、使用抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜等藥物。13.6感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染。13.7其他并發(fā)癥有：下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、心肌梗塞、癲癇等。五教育1、樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。有規(guī)律生活，保持情緒穩(wěn)定、睡眠良好。2、注意天氣變化，及時(shí)增減衣服，防止受涼及病情變化。3、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，多進(jìn)食富含維生素、纖維素的食物，如新鮮蔬菜、水果。保持大便通暢。4、防止誤吸，引起窒息肺部感染。具體見(jiàn)吸入性肺炎的預(yù)防宣教。5、存在偏癱、面癱，吞咽困難等情況，堅(jiān)持康復(fù)功能鍛煉。6、病情允許后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)，以不出現(xiàn)心悸、氣促、乏力等癥狀為宜。加強(qiáng)安全意識(shí)：防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。7、宣教正確服用藥物（名稱、劑量、作用、用法和副作用）。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物，不要自行停藥、增減藥量。8、定期監(jiān)測(cè)血壓。最好家庭備有血壓計(jì)，學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓、記錄血壓。將血壓控制在較理想范圍內(nèi)。9、重視其他相關(guān)疾病的控制和治療，如糖尿病、高血脂、腎病、心臟病、肥胖等。10、定期門診復(fù)查：CT或MRI、血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經(jīng)功能恢復(fù)情況、積極控制卒中危險(xiǎn)因素，防止卒中再發(fā)。11、指導(dǎo)患者及家屬，如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。顱腦損傷護(hù)理常規(guī)相關(guān)知識(shí)顱腦損傷包括頭皮損傷，顱骨骨折，腦震蕩，腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷，硬膜外血腫，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫等。一護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)1、顱內(nèi)壓增高2、呼吸道管理3、營(yíng)養(yǎng)攝入不足4、肢體功能障礙5、躁動(dòng)6、感染7、腦脊液漏8、安全護(hù)理9、并發(fā)癥10、教育需求二初始評(píng)估1、基礎(chǔ)生命體征、疼痛2、神經(jīng)系統(tǒng)：GCS，瞳孔，運(yùn)動(dòng)，反射3、頭顱CT或MRI結(jié)果4、引起顱腦損傷的病因5、進(jìn)食情況：評(píng)估有無(wú)惡心嘔吐6、排泄系統(tǒng)：大小便有無(wú)失禁7、皮膚黏膜情況：特別是外患者，關(guān)注皮膚損傷情況，有無(wú)腦脊液漏等三持續(xù)評(píng)估1、生命體征、高熱、Cushing三聯(lián)征2、胃腸道功能：了解進(jìn)食情況，排便形態(tài)及性狀3、患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度4、支持系統(tǒng)：費(fèi)用支付及家屬對(duì)患者關(guān)心程度5、心理狀態(tài)：有無(wú)焦慮、恐懼6、主要癥狀/體征：取決于顱腦損傷的部位和程度6.1意識(shí)觀察：是顱腦損傷中最敏感的指標(biāo)，意識(shí)障礙的程度及變化趨向，對(duì)疾病的輕重、變化有提示作用；先采用GCS評(píng)分表來(lái)進(jìn)行6.2瞳孔觀察：應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光發(fā)射的靈敏度、兩側(cè)瞳孔是否對(duì)稱。在觀察過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大，常提示病情發(fā)生變化6.3肢體功能障礙：如大腦皮質(zhì)受刺激時(shí)，可引起肢體抽搐；一側(cè)大腦額顳葉中挫裂傷可造成對(duì)側(cè)肢體偏癱，廣泛性腦挫裂傷時(shí)可造成四肢癱瘓，內(nèi)囊受損時(shí)可引起“三偏”癥狀：對(duì)側(cè)偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙6.4顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等，應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生6.5躁動(dòng)：是顱腦損傷早期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)于額葉挫裂傷、腦內(nèi)血腫和腦腫脹所致的顱內(nèi)壓增高狀態(tài)；呼吸道阻塞的缺氧；疼痛；尿潴留引起膀胱過(guò)度充盈；癱瘓肢體受壓及冷、熱、痛、癢等6.6氣道阻塞：主要由意識(shí)障礙、呼吸中樞受損等導(dǎo)致舌后墜或痰液堵塞引起6.7肺部感染：顱腦損傷患者常有不同程度的意識(shí)障礙，咳嗽和吞咽功能減退，呼吸道分泌物不能主動(dòng)排出，口，鼻分泌物，血液，腦脊液及嘔吐物易吸入肺6.8營(yíng)養(yǎng)攝入不足：顱腦損傷可導(dǎo)致吞咽、消化及吸收功能障礙，還可由于創(chuàng)傷修復(fù)、高熱及感染等使機(jī)體消耗增加，造成營(yíng)養(yǎng)不良6.9皮膚：觀察傷口及皮損處愈合情況，有無(wú)紅腫熱痛及滲出；有無(wú)腦脊液漏等；有無(wú)壓瘡發(fā)生6.10水及電解質(zhì)代謝紊亂：損傷腦垂體或下丘腦可引起水電解質(zhì)代謝紊亂，另外攝入不足、腹瀉、大量、出汗、過(guò)度脫水等均可引起水電解質(zhì)紊亂6.11合并其它臟器損傷的癥狀和體征：如骨折、內(nèi)臟損傷出血等7、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、促凝血機(jī)制、肝腎功能、電解質(zhì)、腦脊液生化常規(guī)等8、各種特殊檢查：心電圖、CXR（胸部X光）、頭顱CT或腰椎穿刺9、用藥情況，藥物的作用及副作用四干預(yù)措施1、體位/活動(dòng)1.1保持病室安靜，避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動(dòng)。1.2臥床休息為主，適當(dāng)活動(dòng)，避免碰撞和激烈活動(dòng)；臥位時(shí)注意頭頸不要過(guò)伸或過(guò)屈，以免影響頸靜脈回流。1.3有腦脊液漏者絕對(duì)臥床休息。1.4病情允許時(shí)需抬高床頭15-300，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2、飲食2.1清醒患者以高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，豐富而易消化的食物為主。2.2對(duì)于昏迷或吞咽困難者，需防止進(jìn)食時(shí)誤入氣管，根據(jù)病情選擇留置胃管、鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持．2.3管飼期間應(yīng)關(guān)注有無(wú)返流、誤吸、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、胃潴留、水電解質(zhì)紊亂等情況，及時(shí)給予對(duì)癥處理。2.4如果胃腸功能障礙者，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。3、呼吸道管理3.1監(jiān)測(cè)氧飽和度，ABG（動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.2吸氧：根據(jù)病情給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧3.3協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)有效的咳嗽排痰。3.4年老體弱、舌根后墜或昏迷患者，取側(cè)臥位或平臥位，將頭偏向一側(cè)，床邊備口咽通氣管及負(fù)壓吸引裝置，及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。3.5氣管切開(kāi)患者，見(jiàn)氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。4、心理支持讓患者及家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理見(jiàn)顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)6、腦脊液漏的護(hù)理6.1體位及活動(dòng)：一般需臥床。體位根據(jù)患者情況有醫(yī)生決定。6.2避免顱內(nèi)壓增高的護(hù)理，以促進(jìn)傷口愈合。6.3預(yù)防感染：保持病房環(huán)境清潔，減少人員進(jìn)出，盡量與氣管切開(kāi)及化膿感染者分開(kāi)放置，減少交叉感染。腦脊液漏時(shí)應(yīng)及時(shí)清洗鼻前庭或外耳道的血跡及漏出液，不可填塞沖洗鼻腔或耳道，不使用滴鼻劑或滴耳劑，不可經(jīng)鼻插胃管。6.4觀察腦脊液的性質(zhì)、量和顏色。6.5密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染的發(fā)生，監(jiān)測(cè)患者體溫變化，并注意患者有無(wú)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。6.6密切觀察患者有無(wú)頭痛、頭昏、視物模糊、尿量過(guò)多等低顱壓癥狀。6.7腦脊液鼻漏者經(jīng)保守治療大部分都能治愈，但漏孔經(jīng)久不愈或愈合后多次出現(xiàn)復(fù)發(fā)，時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，需行腦脊液修補(bǔ)術(shù)。7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理7.1眼部護(hù)理：眼瞼閉合不全的患者，可引起角膜損傷，可使用泰利必妥眼藥水滴眼或眼藥膏涂于眼部，再用無(wú)菌紗布覆蓋。7.2口腔護(hù)理：對(duì)于張口呼吸者，應(yīng)用生理鹽水紗布覆蓋口鼻以濕潤(rùn)吸入空氣，有利于保護(hù)呼吸道粘膜；及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。7.3導(dǎo)尿管護(hù)理：尿失禁者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，定時(shí)夾放。做好會(huì)陰護(hù)理。7.4皮膚護(hù)理：保持床單平整和干燥；對(duì)于BradenScale評(píng)分小于等于12分者使用氣墊床；至少每2小時(shí)翻身一次，受壓部位墊海綿墊以減輕受壓；定時(shí)溫水擦身，保持皮膚干潔8、加強(qiáng)安全管理8.1及時(shí)評(píng)估患者，將“防跌倒牌”掛在患者床頭，提示護(hù)理人員及看護(hù)的家屬，警惕意外發(fā)生。8.2囑家人24小時(shí)陪護(hù)，并做好安全教育。8.3對(duì)煩躁不安或有精神癥狀者：床檔呈持續(xù)打起狀態(tài)，并及時(shí)修剪指甲，必要時(shí)應(yīng)給予約束具保護(hù)患者，約束具的松緊度要適宜并且有效。如果患者由安靜轉(zhuǎn)為煩躁或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜、嗜睡狀態(tài)時(shí)，應(yīng)該提高警惕，觀察是否有病情變化。8.4觀察患者的異常行為，如發(fā)現(xiàn)精神癥狀應(yīng)及時(shí)采取安全保護(hù)措施。如出現(xiàn)癲癇：按癲癇護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。10、并發(fā)癥的觀察10.1出血：檢查患者有無(wú)其它部位的出血，如腹腔出血、血腫、頭皮傷口大量出血，耳內(nèi)是否有液體流出。觀察患者情況，評(píng)估是否有臉色蒼白、血壓低、脈搏快等休克的典型表現(xiàn)。10.2腦疝：見(jiàn)顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)。10.3肺部感染：肺部炎癥表現(xiàn)咳嗽、痰多、色呈黃綠色、質(zhì)粘，呼吸困難，氧飽和度下降，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及痰鳴音、干濕羅音，胸部X片或CT示：紋理增多，胸腔積液等。10.4應(yīng)激性潰瘍：出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物，伴呃逆，腹脹，黑便等情況。10.5水、電解質(zhì)紊亂：尿量增多、口渴、皮膚干燥等脫水癥狀，疲乏、四肢無(wú)力、腹脹等低鉀低鈉癥狀。10.6腦積水：嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)障礙遲緩和近期記憶力下降或頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀五教育1、鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)，以不出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥狀為宜。2、注意傷口愈合情況傷口拆線后，如果愈合良好，1-2周可洗頭，但應(yīng)該注意動(dòng)作輕柔，避免抓破傷口。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食入高蛋白，富含維生素，纖維素，易消化的食物。4、樹(shù)立恢復(fù)疾病的信心，避免因?yàn)榫褚蛩匾鸺膊〉淖兓?、對(duì)于去骨瓣患者術(shù)后注意局部保護(hù)，外出戴帽子，盡量少去公共場(chǎng)所，以防意外事件的發(fā)生；如果傷口愈合良好，術(shù)后三個(gè)月左右可到醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。6、加強(qiáng)康復(fù)功能鍛練對(duì)于眼瞼閉合不全，吞咽困難，行走不穩(wěn)定的患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行治療或功能鍛煉。7、加強(qiáng)安全意識(shí)，避免墜床，跌倒及燙傷等意外發(fā)生。8、宣教正確服用藥物，切忌自行停藥。如停藥和減量，需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。9、定期門診隨訪，做CT等檢查，了解病情變化。10、如有劇烈頭痛，頻繁嘔吐，視物模糊，高熱或智能進(jìn)行性下降，大小便失禁，意識(shí)不清等情況及時(shí)就診，及時(shí)處理。顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)相關(guān)知識(shí)顱內(nèi)壓增高：正常人顱內(nèi)有一定壓力，稱為顱內(nèi)壓(簡(jiǎn)稱顱壓)，通常是指在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺接上一定內(nèi)徑的管子所測(cè)得壓力，因而又確切地稱之為腦脊液壓力。正常成人如超過(guò)1.96kPa(200mmH2O)即為顱內(nèi)壓增高。老年人顱內(nèi)壓增高癥發(fā)生在惡性腫瘤病人時(shí)，則絕大多數(shù)為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移所致。一護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)1、頭痛2、惡心嘔吐3、腦疝4、腰椎穿刺5、脫水藥物6、教育需求二初始評(píng)估1、基礎(chǔ)生命體征、疼痛2、基礎(chǔ)神經(jīng)體征：意識(shí)(GCS)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、發(fā)射3、頭顱CT或MRI結(jié)果4、引起顱內(nèi)壓增高的病因：腦水腫、腦積水、腫瘤、出血、膿腫、顱腦外傷等原因5、既往史：高血壓、冠心病6、呼吸道評(píng)估特別應(yīng)注意有無(wú)舌根后墜，氣道梗阻7、進(jìn)食情況、評(píng)估有無(wú)惡心嘔吐；關(guān)注營(yíng)養(yǎng)情況8、排泄系統(tǒng)：大便是否規(guī)律、有無(wú)便秘；小便有無(wú)失禁或潴留9、皮膚粘膜情況:特別是外傷患者三持續(xù)評(píng)估1、生命體征改變：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸減慢或不規(guī)則（Cushing三聯(lián)征）2、神經(jīng)系統(tǒng)2.1意識(shí)改變：由于腦干功能受損，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受累，患者的意識(shí)有清醒轉(zhuǎn)為混亂或嗜睡時(shí)，應(yīng)高度警惕：一般早期可出現(xiàn)煩躁不安、注意力渙散、繼而出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍或消失等意識(shí)障礙2.2瞳孔改變：如雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，對(duì)光反應(yīng)差或出現(xiàn)分離現(xiàn)象，常提示腦干損傷，如一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，甚至眼球固定，提示病情危重2.3肢體活動(dòng)：常表現(xiàn)為一側(cè)肢體進(jìn)行性活動(dòng)障礙3、胃腸道功能：了解進(jìn)食情況，大便是否通暢4、患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度5、家庭支持情況:家屬對(duì)患者的關(guān)心程度、經(jīng)濟(jì)情況6、心理狀態(tài)：有無(wú)焦慮，恐懼7、主要癥狀/體征7.1頭痛：性質(zhì)多為持續(xù)性脹痛、跳痛，可陣發(fā)性加??；時(shí)間為清晨或下半夜疼痛明顯；在用力咳嗽、排便或較久屈頸、彎腰時(shí)均可使頭痛加重7.2嘔吐：常發(fā)生于清晨或頭痛劇烈時(shí)，多與飲食無(wú)關(guān)，呈噴射性7.3視神經(jīng)乳頭水腫：早期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈搏動(dòng)消失、增粗、視物模糊、晚期為視乳頭隆起，靜脈迂曲，視乳頭周圍出血。7.4雙側(cè)或單側(cè)展神經(jīng)麻痹：可以出現(xiàn)復(fù)視7.5注意其它伴隨癥狀：可出現(xiàn)頭皮靜脈怒張8、特殊檢查：腰椎穿刺結(jié)果9、實(shí)驗(yàn)室檢查：CBC、肝腎功能、電解質(zhì)、PT/APTT、腦脊液生化常規(guī)等10、用藥情況，藥物的作用及副作用四干預(yù)措施本病的處理原則是采取各種方法降低顱內(nèi)壓，維持有效的腦組織灌注量，改善和糾正腦缺血或缺氧癥狀，防止腦疝的發(fā)生1、保持呼吸道通暢，充分給氧，改善腦缺氧。2、體位/活動(dòng)2.1保持室內(nèi)安靜，避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動(dòng)。2.2臥床休息為主，適當(dāng)活動(dòng)避免碰撞和劇烈活動(dòng)2.3臥床時(shí)注意頭頸不要過(guò)伸或過(guò)屈，以免影響頸靜脈回流。2.4病情允許時(shí)需抬高床頭15-300，有利于靜脈回流，減輕腦水腫3、避免做使胸內(nèi)壓和腹壓上升的動(dòng)作：如屏氣、咳嗽、打噴嚏、用力排便等4、飲食以高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，豐富而易消化的食物為主；避免大量飲水。對(duì)于有吞咽困難者，需防止進(jìn)食時(shí)誤入氣管；必須時(shí)管飼5、保持大便通暢便秘者可用瀉藥或開(kāi)塞露輔助通便，切忌高壓大量灌腸6、控制液體攝入量不宜過(guò)量，快速補(bǔ)液。7、保證脫水藥物正確使用7.1高滲性脫水劑（20%甘露醇、10%甘油果糖）；利尿性脫水劑（速尿）7.220%甘露醇：作用快，用藥后10—15分鐘起效，維持4-6小時(shí)；250ml需要20-30分鐘內(nèi)靜脈快速滴入或加壓靜脈推注；大劑量應(yīng)用對(duì)肝腎功能可有損害，定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能7.310%甘油果糖降低顱內(nèi)壓作用起效較緩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；250ml需要1.5-2小時(shí)靜脈輸注；一般無(wú)不良反應(yīng)，如輸注速度過(guò)快可出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。7.4顱內(nèi)壓增高明顯者：可能會(huì)將20%甘露醇與10%甘油果糖或速尿聯(lián)合使用，注意使用時(shí)應(yīng)相互交替使用。7.5用藥期間注意進(jìn)出量是否平衡。7.6定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，注意有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂8、對(duì)癲癇、高熱、煩躁、劇烈頭痛、噴射性嘔吐等癥狀明顯的患者要及時(shí)給予對(duì)癥處理；禁止使用嗎啡、哌替啶。9、心理護(hù)理保持良好的心態(tài)正確對(duì)待疾病10、并發(fā)癥的觀察與處理10.1腦水腫：患者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。10.2肺水腫：可出現(xiàn)氣急、呼吸困難、缺氧狀況等；給予吸氧，防止肺部感染，必要時(shí)氣管切開(kāi)。10.3消化道出血：若患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，伴呃逆，腹脹，黑便等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。禁食，胃腸減壓，使用藥物抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜10.4腦疝10.4.1小腦幕切跡疝：幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過(guò)小腦幕切跡被擠壓向幕下；其主要臨床表現(xiàn)為:顱內(nèi)壓增高的癥狀：癥狀加劇，并常伴有煩躁不安意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡，淺昏迷以至昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失瞳孔改變：初期時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可以出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，驅(qū)背過(guò)伸，呈弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓，脈搏，呼吸，體溫的改變。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時(shí)面色潮紅，大汗淋漓，有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白，汗閉，體溫可高達(dá)41℃以上，也可低至3510.4.2枕骨大孔疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)；其主要臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高的癥狀：劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐。意識(shí)改變：意識(shí)改變出現(xiàn)較晚。瞳孔改變：無(wú)明顯變化。運(yùn)動(dòng)障礙：頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛生命體征紊亂：呼吸最早出現(xiàn)變化，呼吸驟停發(fā)生較早。10.4.3腦疝的處理正確評(píng)估患者生命體征和神經(jīng)體征，立即通知主管醫(yī)師。緊急處理：快速打開(kāi)靜脈通道給予20%甘露醇250ml靜脈快速滴注，同時(shí)保持呼吸通暢，并給予心電監(jiān)護(hù)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：緊急護(hù)送行CT檢查，查看術(shù)前檢查，理全發(fā)，備血，做好藥敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備好術(shù)前、術(shù)中用藥。監(jiān)測(cè)：神經(jīng)系統(tǒng)、生命體征、SPO2、尿量等。保持舒適：避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。五教育1、宣教如何觀察各種顱內(nèi)壓增高的癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等，教會(huì)患者及家屬分辨腦疝的前兆癥狀和避免誘發(fā)因素。2、鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，每天進(jìn)行可耐受的活動(dòng)，以不出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥狀為宜。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入高蛋白，富含維生素、纖維素、易消化的食物。4、樹(shù)立恢復(fù)疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的變化。5、宣教正確服用藥物（藥物名稱、劑量、作用、用法、副作用），切忌自行停藥，如停藥和減量，需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。6、定期門診隨訪：定期做CT或MRI檢查等，了解病情變化。自發(fā)性低顱壓（SIH）護(hù)理常規(guī)相關(guān)知識(shí)1、自發(fā)性低顱壓（spontaneousintracranialhypotension,SIH）是由于自發(fā)性脊髓腦脊液漏所致，可引起體位性頭痛，主要表現(xiàn)為坐位或站位頭痛劇烈，半臥位時(shí)頭痛消失或減輕。常合并視物模糊、復(fù)視、畏光、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、聽(tīng)力減退、耳鳴等視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)癥狀，以及眩暈、惡心、嘔吐、全身無(wú)力等，所有癥狀在平臥位時(shí)均可減輕或消失。其病理機(jī)制主要是脊髓神經(jīng)根的硬膜袖折返處撕裂導(dǎo)致腦脊液漏而致低顱壓。脊碘造影后CT薄層掃描是定位腦脊液漏口最敏感的方法。脊髓硬膜外血貼（epiduralbloodpatch,EBP）是一種直接有效的治療，其有效機(jī)制與血栓和無(wú)菌性炎癥促進(jìn)漏孔愈合、物理性擠壓及腦脊液反應(yīng)性分泌增加有關(guān)。2、第二版國(guó)際頭痛分類制定的自發(fā)性脊髓腦脊液漏及低顱壓所致頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A彌漫性頭痛和/或鈍痛，坐下或站立15分鐘內(nèi)加重，符合標(biāo)準(zhǔn)D及下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上內(nèi)容：1頸部僵硬2耳鳴3聽(tīng)力下降4畏光5惡心B至少符合下列一項(xiàng)內(nèi)容：1MRI上有CSF壓力低的證據(jù)（如腦膜增強(qiáng)）2常規(guī)脊髓造影或腦池造影上有CSE漏的證據(jù)3坐位時(shí)CSF開(kāi)放壓力<60mmH2OC無(wú)硬膜穿刺或其它引發(fā)CSF瘺管的病史D硬膜外血液填充后72小時(shí)內(nèi)頭痛有所緩解一護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)1、頭痛2、顱內(nèi)低壓3、視物模糊4、聽(tīng)力障礙5、惡心、嘔吐6、腰穿護(hù)理7、CT脊碘造影護(hù)理8、脊髓硬膜外血貼治療護(hù)理9、焦慮10、教育需求二初始評(píng)估1、生命體征2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等3、評(píng)估頭痛部位、性質(zhì)、程度、規(guī)律、起始與持續(xù)時(shí)間。了解頭痛與體位的關(guān)系，是否為坐位或立位時(shí)頭痛加重，臥位后癥狀緩解或消失。有無(wú)惡心、嘔吐、頸項(xiàng)牽引感、頭暈、畏光、耳鳴、聽(tīng)力障礙等伴隨的癥狀與體征4、有無(wú)結(jié)締組織病，如Marfan綜合征等5、CBC、CSF、CT或MRI等檢查結(jié)果6、有無(wú)腰穿、手術(shù)和外傷史7、近期治療，用藥情況8、是否因長(zhǎng)期反復(fù)頭痛而出現(xiàn)焦慮或恐懼等心理三持續(xù)評(píng)估1、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征2、頭痛、惡心、嘔吐、頭暈、畏光、耳鳴、聽(tīng)力障礙等癥狀與體征有無(wú)改善3、了解加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素，如行走、用力、咳嗽、打噴嚏時(shí)頭痛是否加重，臥床休息，口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液后癥狀是否緩解4、腰穿測(cè)壓情況，CT脊碘造影及顱腦MRI增強(qiáng)等檢查的結(jié)果5、有無(wú)脊髓硬膜外血貼治療的適應(yīng)癥：療程一周以上，立位時(shí)間，硬膜下出血，多個(gè)漏點(diǎn)6、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備是否完善：CBC+BG、PT、APTT、CX7、術(shù)前免疫，尿常規(guī)及胸片，心電圖7、患者是否適應(yīng)在床上大小便，有無(wú)必要術(shù)前插尿管8、脊髓硬膜外血貼術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)根痛，硬膜外血腫，硬膜外炎癥，膿腫，硬膜外腔粘連，椎管狹窄，一過(guò)性顱內(nèi)壓力增高等9、緩和對(duì)疾病及各項(xiàng)檢查，治療的認(rèn)識(shí)程度，有無(wú)焦慮、恐懼10、家庭支持情況四干預(yù)措施1、臥床休息，根據(jù)頭痛程度，先去枕平臥，再逐漸抬高床頭。2、鼓勵(lì)患者多飲水、喝湯，根據(jù)醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液（NS）3、保持環(huán)境安靜、整潔，保證患者充足的睡眠和休息。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。注意觀察患者的心理、情緒變化，及時(shí)向患者及家屬解釋疾病及檢查治療的相關(guān)知識(shí)，減輕焦慮、恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、CT脊碘造影：病區(qū)內(nèi)醫(yī)生給患者行常規(guī)腰穿，測(cè)初壓，留取CSF后，緩慢向蛛網(wǎng)膜下腔注入碘海醇針10ml（根據(jù)測(cè)壓情況，必要時(shí)混合等量NS注入），拔針后局部敷料覆蓋并固定。囑患者改變體位，可行腹部加壓，使造影劑盡可能到達(dá)漏點(diǎn)。保留造影劑≥30min，行頸椎，胸椎，腰椎薄層掃描。5、CT脊碘造影的護(hù)理配合5.1協(xié)助物品準(zhǔn)備：腰穿常規(guī)用物、100ml進(jìn)口碘海醇針1瓶、100mlNS1袋、20ml注射器1付。5.2協(xié)助患者準(zhǔn)備：囑患者排空大小便，協(xié)助取腰穿體位，介紹檢查過(guò)程，給予心理支持。5.3在醫(yī)生操作過(guò)程中，協(xié)助扶持患者，保持良好體位，介紹檢查過(guò)程，給予心理支持。5.4術(shù)后協(xié)助患者改變體位：去枕平臥5-10分鐘，右側(cè)臥5分鐘，俯臥5分鐘，左側(cè)臥5分鐘，再平臥。頭痛明顯者，可墊低枕頭。5.5保留造影劑≥30min，通知調(diào)配部人員送患者行頸椎,胸椎,腰椎薄層CT掃描5.6及時(shí)送檢CSF標(biāo)本5.7檢查回來(lái)后，囑患者繼續(xù)去枕平臥6小時(shí)。觀察有無(wú)頭痛，肢體麻木，以及局部敷料滲血、滲液情況。5.8指導(dǎo)患者全身放松，床上大小便，排尿困難者可予臨時(shí)導(dǎo)尿。5.9鼓勵(lì)患者多飲水，防止腰穿后頭痛加劇，并可促進(jìn)造影劑排泄。5.10關(guān)注CT脊碘造影結(jié)果，了解患者是否存在腦脊液漏及漏點(diǎn)情況。6、脊髓硬膜外血貼治療在手術(shù)室進(jìn)行：患者取俯臥位，由麻醉科醫(yī)生給患者消毒鋪巾，局麻后，在腦脊液漏口相應(yīng)的椎間隙水平，X光透視定位下，從硬膜外腔緩慢注入患者自體靜脈血15ml+5ml碘海醇（根據(jù)患者耐受及血液到達(dá)漏口情況，可注入10ml-20ml）。拔針后局部敷料覆蓋并固定?；颊吒┡P30min后回病房。7、脊髓硬膜外血貼治療的護(hù)理配合7.1術(shù)前準(zhǔn)備7.1.1完善各項(xiàng)術(shù)前檢查項(xiàng)目。7.1.2訓(xùn)練床上大小便。7.1.3向患者及家屬做詳細(xì)的解釋，緩解患者及家屬的緊張情緒7.1.4術(shù)前禁食4小時(shí)。7.1.5建立外周靜脈通路。7.1.6必要時(shí)插導(dǎo)尿管。7.1.7接患者至手術(shù)室時(shí)隨帶造影劑（根據(jù)醫(yī)囑）及病歷。7.2術(shù)中配合7.2.1協(xié)助患者取俯臥位，腹部墊高。7.2.2心電監(jiān)護(hù)，吸氧。7.2.3等麻醉師給患者經(jīng)硬膜外腔注射血液（必要是混合造影劑）過(guò)程中，觀察患者面色、脈搏、呼吸、意識(shí)情況，注意患者有無(wú)頸、背部疼痛、心動(dòng)過(guò)緩、肢體麻木、疼痛等癥狀和體征，如有異常及時(shí)報(bào)告麻醉師。7.3術(shù)后護(hù)理7.3.1了解手術(shù)情況：穿刺部位、術(shù)中注入自體血量、術(shù)中病情變化及處理等。7.3.2囑患者放松，去枕平臥2天，不能耐受患者6小時(shí)后可墊薄枕頭。床上大小便，排尿困難者，留置尿管。7.3.3飲食：鼓勵(lì)多飲水，多進(jìn)食新鮮蔬菜，水果。7.3.4測(cè)生命體征、觀察面色、神志、瞳孔、肌力、穿刺部位敷料情況。7.3.5保持穿刺局部清潔、干燥，注意穿刺局部有無(wú)滲血、滲液、疼痛。24小時(shí)后可去除敷料。7.3.6注意患者有無(wú)頭痛、頭脹、惡心、嘔吐，注射自體血后可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性顱內(nèi)壓力增高現(xiàn)象。24小時(shí)后上述癥狀會(huì)逐漸減輕。7.3.7術(shù)后觀察患者有無(wú)發(fā)熱、頸、背部疼痛、肢體麻木、活動(dòng)障礙等情況，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根痛，硬膜外炎癥、膿腫、硬膜外腔粘連、椎管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。7.3.8根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素2天。評(píng)估患者疼痛及睡眠情況，必要時(shí)給于止痛藥和鎮(zhèn)痛藥。7.3.9床上平臥位休息2天后，指導(dǎo)患者逐步開(kāi)始活動(dòng)，先抬高床頭，床上坐起，床邊站立，再行走，活動(dòng)過(guò)程中注意有無(wú)頭痛、頭暈及惡心、嘔吐等情況，并注意安全，防止墜床、跌倒。兩周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。7.3.10出院時(shí)叮囑患者4周內(nèi)回院進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。五教育1、疾病相關(guān)知識(shí)教育臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、檢查及治療方法等。2、教育患者及家屬該病是常見(jiàn)疾病，也是可治疾病，以緩解其焦慮、緊張情緒。3、疼痛評(píng)分方法及緩解頭痛的措施，如臥床休息、多飲水、必要時(shí)補(bǔ)液、使用止痛藥等。4、防范墜床、跌倒宣教。5、訓(xùn)練床上大小便的方法和必要性。6、MRI、腰穿、脊碘造影等檢查的意義、配合及注意事項(xiàng)。7、脊髓硬膜外血貼治療的意義、術(shù)前準(zhǔn)備、操作過(guò)程、術(shù)中可能出現(xiàn)的癥狀和體征、術(shù)中配合。8、脊髓硬膜外血貼治療術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治方法。9、脊髓硬膜外血貼治療術(shù)后臥位、活動(dòng)、飲食等的指導(dǎo)。10、出院后隨訪時(shí)間及內(nèi)容。顱骨缺損護(hù)理常規(guī)相關(guān)知識(shí)顱骨缺損大都因開(kāi)放性顱腦損傷或火器性穿透?jìng)拢糠植∪耸且蚴中g(shù)減壓或有病顱骨切除而殘留骨缺損。直徑3cm以上的缺損常有頭昏、頭疼、局部觸痛、易激怒、不安等表現(xiàn)；或者病人對(duì)缺損區(qū)的搏動(dòng)、膨隆、塌陷存恐懼心理，怕曬太陽(yáng)、怕震動(dòng)甚至怕吵鬧聲，往往有自制力差、注意力不易集中和記憶力下降。由于對(duì)重型顱腦損傷腦壓較高的病例，盛行去骨瓣減壓之法，因而人為的巨大顱骨缺損亦為數(shù)不少。一護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)恐懼2.自我形象紊亂3.有外傷的危險(xiǎn)４知識(shí)缺陷５.潛在并發(fā)癥：癲癇、神經(jīng)功能缺失６教育需求二初始評(píng)估１評(píng)估顱骨缺損的部位、大小、及有無(wú)腦組織膨出，缺損部位有無(wú)感染征象。２評(píng)估顱骨缺損的原因、時(shí)間，顱骨缺損3-6個(gè)月以上方可行修補(bǔ)術(shù)。３評(píng)估病人的主訴，有無(wú)頭暈、頭痛、嘔吐等表現(xiàn)，是否存在神經(jīng)功能缺損，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。４評(píng)估病人的心理狀況及對(duì)手術(shù)的要求、目的5.營(yíng)養(yǎng)狀況6.皮膚黏膜情況7.墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分8.出院計(jì)劃：出院后去處、交通工具、照顧者三持續(xù)評(píng)估1.生命體征2.意識(shí)狀況3.神經(jīng)系統(tǒng)體征4.顱內(nèi)壓5.有無(wú)其他合并癥6.病人及家屬對(duì)疾病的心理反應(yīng)和認(rèn)識(shí)程度7.評(píng)估有無(wú)良好的社會(huì)支持8.評(píng)估病人的個(gè)性特征，病人角色是否正常，以便提供針對(duì)性指導(dǎo)。四干預(yù)措施1術(shù)前護(hù)理1.1心理護(hù)理由于顱骨的缺損及骨窗的塌陷或膨隆,影響病人的形象,且病人對(duì)骨窗部分的塌陷心存恐慌,造成病人缺乏自信,羞于見(jiàn)人,出現(xiàn)悲觀、抑郁、恐懼等心理狀態(tài),故心理護(hù)理尤為重要。首先要消除病人對(duì)顱骨缺損及并發(fā)癥的不良心態(tài),樹(shù)立長(zhǎng)期康復(fù)的信心,使其明白疾病康復(fù)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,以后仍可能遺留部分后遺癥,要正確面對(duì)現(xiàn)實(shí),接受客觀事實(shí),戰(zhàn)勝自己,戰(zhàn)勝疾病,以積極的心態(tài)配合治療與護(hù)理。其次護(hù)士可創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境,將顱骨缺損病人及顱骨修補(bǔ)術(shù)后病人聚集一起,相互交流經(jīng)驗(yàn),彼此鼓勵(lì),引導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài),恢復(fù)自信。1.2家屬支持在承受親人生命危險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等心理壓力的同時(shí)出現(xiàn)精神癥狀,家屬往往難以接受。因此要向家屬說(shuō)明此類癥狀出現(xiàn)的原因、發(fā)展、預(yù)后,強(qiáng)調(diào)親情支持的重要性,減輕心理負(fù)擔(dān),取得積極配合,共同參與對(duì)患者的護(hù)理。1.3安全護(hù)理培養(yǎng)病人自我保護(hù)意識(shí),同時(shí)要注意以下幾點(diǎn):1.3.1隨時(shí)觀察缺損區(qū)情況,如膨出的大小、硬度、有無(wú)分泌物及腦脊液漏等。加強(qiáng)骨窗局部的觀察與護(hù)理,防止感染。缺損區(qū)洗頭時(shí)動(dòng)作輕柔,勿抓傷,傷口發(fā)癢時(shí)一定不要去抓;1.3.2避免碰撞缺損區(qū)域,防止受壓;1.3.3行健側(cè)臥位,慎行患側(cè)臥位1.3.4改變體位時(shí)勿過(guò)于劇烈,活動(dòng)時(shí)強(qiáng)度不宜過(guò)大,活動(dòng)速度不宜過(guò)快,防止腦組織移位;1.3.5外出帶帽,加強(qiáng)頭部保護(hù),少去人群聚集的地方,防止意外受傷。1.4睡眠護(hù)理了解睡眠狀況,消除影響睡眠的各種因素,減少打擾。盡量避免、減少夜間進(jìn)行各種治療護(hù)理,可借助音樂(lè)催眠,睡前勿劇烈活動(dòng),勿飲濃茶、咖啡等。必要時(shí)可給予藥物輔助睡眠。1.5皮膚護(hù)理由于毛發(fā)及手術(shù)后瘢痕容易積存污垢,護(hù)士幫助并指導(dǎo)病人清潔皮膚。注意用濕軟毛巾輕輕擦洗缺損區(qū)域,動(dòng)作輕柔,防止摩擦出水泡或擦破皮膚,涂抹石蠟油潤(rùn)滑皮膚減少刺激。術(shù)前備皮時(shí),觀察有毛囊炎,其表現(xiàn)為局部紅腫疼痛,可用碘伏擦拭后用消毒鑷子夾出埋藏的毛發(fā)或清理出皮脂。由于顱骨缺損皮膚凹陷,備皮時(shí)繃緊皮膚輕輕刮去頭發(fā),動(dòng)作輕柔,用力適當(dāng),防止刮破頭皮及壓迫腦組織。1.6骨窗的觀察護(hù)理骨窗張力的大小直接反映顱內(nèi)壓力的高低,與術(shù)后恢復(fù)有密切關(guān)系。護(hù)理人員應(yīng)定人定時(shí)觀察,感受其張力變化,骨窗張力低,術(shù)后恢復(fù)好,張力高則不宜手術(shù)。一般我們根據(jù)觸摸感覺(jué)進(jìn)行判斷,張力由低到高分別為：觸唇感、觸鼻感、觸額感。觀察中如觸摸感覺(jué)張力高,應(yīng)結(jié)合意識(shí)、瞳孔變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予緊急處理。因此,護(hù)士對(duì)骨窗的觀察為治療提供了動(dòng)態(tài)信息,對(duì)手術(shù)的成功具有重要作用。2.術(shù)后護(hù)理2.1一般護(hù)理病人清醒前按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理,及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物,防止誤吸。術(shù)后4~6h病人完全清醒后,抬高床頭15°~30°,促進(jìn)靜脈回流,減輕局部腫脹。注意觀察創(chuàng)口周圍頭皮情況及有無(wú)腫脹壓痛,強(qiáng)調(diào)平臥床上4~5d,能有效防止頭皮下積液的發(fā)生。做好傷口及引流管的護(hù)理,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持。2.2術(shù)后頭痛的護(hù)理，因鈦板是異物,可刺激頭皮引起頭痛,手術(shù)創(chuàng)傷引起的傷口痛,都是術(shù)后頭痛的原因。護(hù)士應(yīng)耐心傾聽(tīng)病人主訴,告知術(shù)后頭痛是暫時(shí)的,隨著傷口的愈合,癥狀會(huì)逐漸消失,不要有心理負(fù)擔(dān),做好解釋工作。2.3傷口和頭部引流管護(hù)理2.3.1每班檢查傷口敷料包扎情況，觀察敷料有無(wú)滲血滲液，若有滲血滲液應(yīng)及時(shí)更換，保持傷口干燥清潔。2.3.2觀察傷口周圍頭皮情況及有無(wú)腫脹壓痛，強(qiáng)調(diào)平臥床上4～5d，能有效防止頭皮下積液的發(fā)生；每次換藥時(shí)要觀察傷口是否有紅、腫，并詢問(wèn)患者的感受，是否有熱、痛感覺(jué)。2.3.3術(shù)后引流管接一次性引流袋，每4小時(shí)擠壓引流管一次，以保持引流通暢，引流期間每天更換引流袋，并保持引流瓶無(wú)菌、處于負(fù)壓狀態(tài)。2.3.4適當(dāng)制動(dòng)頭部，避免傷口出血增多或血腫形成；防止引流管扭曲、脫出、折疊，頭部引流袋內(nèi)口應(yīng)低于引流管出口位置，以免逆行感染，每班記錄引流液的顏色、量及性狀。2.4術(shù)后心理護(hù)理此類患者經(jīng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后,顱骨缺損綜合征癥狀大多緩解。但仍有一部分患者出現(xiàn)精神癥狀加重,打罵人,不合作,甚至有自傷行為。護(hù)士要有高度的責(zé)任心、同情心,加強(qiáng)巡視,防止意外事故發(fā)生。開(kāi)導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)患者,樹(shù)立信心,積極配合。介紹一些護(hù)理常識(shí),取得家屬配合,共同促進(jìn)患者的康復(fù)。五健康教育指導(dǎo)囑患者多與社會(huì)接觸,保持樂(lè)觀的心態(tài)。避免用腦過(guò)度,保證睡眠,生活規(guī)律,飲食營(yíng)養(yǎng)全面。告知如果傷口出現(xiàn)感染、紅、腫、熱、痛，要立刻返回醫(yī)院就診。避免摩擦和日曬修補(bǔ)部位，外出時(shí)戴遮陽(yáng)帽定期復(fù)查,家屬應(yīng)體諒患者內(nèi)心的痛苦和感受,發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)及時(shí)就醫(yī)。顱后窩腫瘤（小腦腫瘤）護(hù)理常規(guī)疾病知識(shí)后顱窩包括小腦半球、小腦蚓部、橋小腦角池及腦干等部位一、護(hù)理問(wèn)題|關(guān)鍵點(diǎn)共濟(jì)失調(diào)2、耳鳴、耳聾、頭暈3、顱內(nèi)壓增高4、疼痛5、呼吸道管理6、出血7、感染8、硬膜外引流護(hù)理9、健康教育二、初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、疼痛基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(shí)（GCS）、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、神經(jīng)乳頭水腫CT/MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果過(guò)去史：有無(wú)慢支、高血壓、冠心病、糖尿病及肝臟疾病等體重、營(yíng)養(yǎng)狀況三、持續(xù)評(píng)估基礎(chǔ)生命體征和疼痛神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(shí)（GCS）、瞳孔、肢體活動(dòng)、肌力等營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食狀況及有無(wú)貧血，低蛋白血癥患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，有無(wú)恐懼、焦慮、是否保密治療家庭支持情況：家屬對(duì)患者的關(guān)心程度、經(jīng)濟(jì)情況病情及主要癥狀6.1顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫6.2小腦半球癥狀：主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，如指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)做不準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)幅度增大、緩慢、笨拙步行時(shí)手足運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，常向患側(cè)傾倒6.3小腦蚓部癥狀：主要表現(xiàn)為軀干性和下肢遠(yuǎn)端共濟(jì)失調(diào)，行走時(shí)兩足分離過(guò)遠(yuǎn)，步態(tài)蹣跚或左右搖晃如醉漢6.4腦干癥狀：臨床表現(xiàn)為出行交叉性麻痹，及病變階段同側(cè)的核及核下腦神經(jīng)損害及節(jié)段下對(duì)側(cè)的錐體束征。如中腦病變多表現(xiàn)為病變側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，腦橋可表現(xiàn)為病變側(cè)眼球外展及面肌麻痹、同側(cè)面部感覺(jué)障礙以及聽(tīng)覺(jué)障礙，延髓病變可出現(xiàn)病變側(cè)舌肌麻痹、舌后1/3味覺(jué)消失6.5橋小腦角癥狀：病變同側(cè)中、后組腦神經(jīng)癥狀。前者伴有耳鳴、聽(tīng)力下降、眩暈、顏面麻木、面肌抽搐、聲音嘶啞、進(jìn)水進(jìn)食嗆咳等，后者表現(xiàn)為病變同側(cè)共濟(jì)失調(diào)及水平震顫7.實(shí)驗(yàn)室檢查：CBC、肝腎功能、電解質(zhì)、PF/APTT等8.特殊檢查結(jié)果：頭顱CT、MRI、EEG、CXR等9.用藥情況：藥物的作用及副作用四、干預(yù)措施1.體位與活動(dòng)根據(jù)病情選擇決定活動(dòng)方式1.1清醒、活動(dòng)無(wú)障礙者，可以病房?jī)?nèi)活動(dòng)1.2顱內(nèi)壓增高患者，以臥床休息為主、2.飲食指導(dǎo)合理攝入高營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜和水果；糖尿病患者盡量控制飲食及水果；保持大便通暢；吞咽障礙不能進(jìn)食者留置胃管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.心理護(hù)理3.1合理安排病房，為患者創(chuàng)造適宜的生活環(huán)境3.2主動(dòng)詳細(xì)的介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護(hù)人員，讓患者盡快熟悉環(huán)境3.3向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及歸轉(zhuǎn)等，消除顧慮3.4幫助患者建立更多的社會(huì)和家庭支持4.做好術(shù)前常規(guī)檢查CBC+BG、PT+APTT、術(shù)前病毒篩查、大小便常規(guī)、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI等5.用藥術(shù)前常規(guī)使用德巴金緩釋片或丙戊酸鈉片預(yù)防癲癇6.對(duì)癥護(hù)理6.1加強(qiáng)安全護(hù)理：對(duì)于有感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)障礙患者，囑家人24小時(shí)陪護(hù)并做好交接班工作，預(yù)防墜床，跌倒及燙傷等意外發(fā)生6.2聽(tīng)神經(jīng)損害患者護(hù)理：頭暈、眩暈明顯患者應(yīng)臥床休息；耳鳴明顯者應(yīng)關(guān)注睡眠情況，保證患者充足的休息，加強(qiáng)心理支持6.3顱內(nèi)壓增高護(hù)理：見(jiàn)顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)6.4頸區(qū)疼痛者，需選擇合適的枕頭，保持患者舒適并有效控制疼痛，保證足夠睡眠7.做好術(shù)前宣教7.1指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽7.2常規(guī)備血、備皮（理全發(fā)）、皮試7.3術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水10小時(shí)7.4簡(jiǎn)單告訴患者手術(shù)的過(guò)程，術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，教會(huì)患者如何對(duì)待，提高安全感，告知患者及家屬術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)ICU治療8.手術(shù)當(dāng)天遵醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)備好患者資料（CT/MRI片、醫(yī)生護(hù)理病歷等）帶入手術(shù)室五、術(shù)后評(píng)估術(shù)后當(dāng)天ICU治療，一般術(shù)后第二天轉(zhuǎn)入病房手術(shù)情況：治療方式，術(shù)中出血，輸血，麻醉等ICU期間患者情況生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(shí)（GCS）、瞳孔、肢體活動(dòng)、肌力等營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無(wú)貧血、低蛋白血癥呼吸道情況：兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)各種管道：輸液管道、切口引流管道、尿管等皮膚情況：術(shù)后切口及全身皮膚情況治療、用藥情況：藥物的作用及副作用放射和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：CXR、CBC、生化檢查等心理狀態(tài)六、術(shù)后干預(yù)措施1.體位與活動(dòng)1.1血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者取半臥位或15~30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；注意頭頸不要過(guò)伸或過(guò)屈，以免影響靜脈回流；避免傷口受壓1.2術(shù)后第一天鼓勵(lì)清醒患者床上活動(dòng)1.3術(shù)后病情許可者，協(xié)助其下床活動(dòng)，可先扶坐椅子、床邊移步、上衛(wèi)生間；體力允許者扶其病區(qū)活動(dòng)；若出現(xiàn)頭暈，頭昏，心悸出冷汗等應(yīng)立即停止；以后逐漸增加活動(dòng)量2.飲食護(hù)理2.1手術(shù)當(dāng)天禁食，第2天起可酌情給予流質(zhì)，以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食2.2給予高蛋白、高熱量、維生素飲食2.3橋小腦角腫瘤術(shù)后患者，第一次進(jìn)食需先試飲水，未發(fā)生嗆咳，才可進(jìn)食；對(duì)于吞咽有障礙者可采取留置胃管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸進(jìn)食3.心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病4.呼吸道管理4.1根據(jù)病情選擇吸氧方式和吸氧流量4.2協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰4.3年老體弱無(wú)力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負(fù)壓吸引裝置，及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)4.4手術(shù)損及腦干者，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸情況（頻率、節(jié)律、幅度等），如出現(xiàn)呼吸異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生，緊急處理5.切口、疼痛處理5.1術(shù)后常規(guī)在后枕部墊干凈的治療巾，避免切口受壓5.2觀察切口敷料及切口愈合情況，有無(wú)血液和腦脊液漏情況5.3切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥5.4術(shù)后10~14天愈合良好者給予拆線，拆線后后仍需觀察有無(wú)腦脊液漏5.5有效控制疼痛，保證充足的睡眠，注意禁忌使用嗎啡、哌替啶等抑制呼吸的藥物6.硬膜外引流管6.1妥善固定：注意觀察切口敷料情況，防扭曲及反折6.2觀察引流量、色、性質(zhì)并正確記錄6.3若引流液色鮮紅，粘稠要考慮活動(dòng)性出血；若引流液呈淡血性水樣液應(yīng)考慮為腦脊液漏，注意有無(wú)低顱壓性頭痛6.4一般術(shù)后72小時(shí)內(nèi)拔除引流，拔除后應(yīng)先注意有無(wú)頭痛，嘔吐，及意識(shí)改變情況，有無(wú)腦脊液漏，如果有需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生7.導(dǎo)尿管的護(hù)理：應(yīng)保持引流通暢，觀察尿量及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量，做好會(huì)陰護(hù)理，間斷夾管，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)護(hù)理8.加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉：對(duì)于肌力下降，失語(yǔ)吞咽困難等患者，在病情許可的情況下，盡早請(qǐng)康復(fù)科進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉9.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理9.1出血：術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)易發(fā)生顱內(nèi)出血。囑患者不要用力咳嗽和用力排便。一旦發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，頭疼、嘔吐，煩躁不安，血壓升高，脈搏，呼吸減慢征象，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備9.2腦水腫：術(shù)后3~5天為腦水腫的高峰期，見(jiàn)顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)9.3應(yīng)激性潰瘍：術(shù)后出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，伴呃逆腹脹，黑便等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食，腸胃減壓，使用制酸及胃粘膜保護(hù)藥物等9.4感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理預(yù)防肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染七、教育1.鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)以不出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥狀為宜2.注意切口愈合情況，拆線后愈合良好，1~2周后可洗頭，但應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免抓破切口3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入高蛋白、富含維生素、易消化的食物，忌油膩、辛辣刺激食物4.樹(shù)立恢復(fù)疾病的信心，避免精神因素而引起疾病變化5.宣教正確服用藥物（名稱，劑量，作用和副作用），切忌自行停藥，如停藥和減量，需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行6.對(duì)于膠質(zhì)瘤患者，一般術(shù)后須進(jìn)行放療，放療期間需定時(shí)復(fù)查血象，注意營(yíng)養(yǎng)和休息7.定期門診隨訪，定期做CT或MRI檢查等，了解病情變化8.加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于眼瞼閉合不全，吞咽困難，行走不穩(wěn)的患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行治療及功能鍛煉9.指導(dǎo)患者家屬，如出現(xiàn)病情加重，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。1.基礎(chǔ)生命體征2.神經(jīng)系統(tǒng)體征3.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無(wú)貧血、低蛋白血癥4.患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、有無(wú)焦慮恐懼，是否保密治療5.家庭支持情況：家屬對(duì)患者的關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)情況6.病情及主要癥狀6.1出血：最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，畸形血管破裂可致腦內(nèi)、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下隙出血，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等癥狀；少量出血時(shí)癥狀不明顯。6.2癲癇：是較常見(jiàn)的首發(fā)癥狀?？稍陲B內(nèi)出血時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)，與腦缺血、病變周圍膠質(zhì)樣變以及出血后的含鐵血黃素刺激大腦皮質(zhì)有關(guān)。6.3頭痛：可能與供血?jiǎng)用}、引流靜脈及竇的擴(kuò)張有關(guān)，或與腦出血、腦積水及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。腦血管畸形疾病護(hù)理常規(guī)腦血管畸形是腦血管先天性、非腫瘤性發(fā)育異常。是指腦血管發(fā)育障礙而引起的腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并對(duì)正常腦血流產(chǎn)生影響。腦血管畸形有4種主要類型：動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管瘤，靜脈血管瘤和囊性動(dòng)脈瘤。此外，可引起出血性腦卒中的其他腦血管病還有煙霧病、夾層動(dòng)脈瘤等。一、護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：1.頭痛2.意識(shí)障礙3.智力障礙5.出血6.癲癇7.血管造影護(hù)理8.并發(fā)癥9.健康教育二、初始評(píng)估1.基礎(chǔ)生命體征：疼痛2.神經(jīng)系統(tǒng)體征：腦組織缺血萎縮、智力障礙、精神癥狀3.MRI、CT或腦血管造影結(jié)果三、持續(xù)評(píng)估6.4神經(jīng)功能障礙及其他癥狀：由于靜動(dòng)脈畸形周圍腦組織缺血萎縮、血腫壓迫、可出現(xiàn)智力障礙、精神癥狀，嬰兒和兒童可因顱內(nèi)血管短路，出現(xiàn)心力衰竭。7.實(shí)驗(yàn)室檢查：CBC、肝腎功能、電解質(zhì)、PT/APTT等8.特殊檢查結(jié)果：CT、MRI或腦血管造影9.用藥情況：藥物的作用及副作用四、干預(yù)措施1.體位與活動(dòng)活動(dòng)無(wú)障礙者，可以病房?jī)?nèi)活動(dòng)，對(duì)于年老體弱、肢體運(yùn)動(dòng)障礙者，囑家人24小時(shí)陪護(hù)并做好交接班工作，防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。2.飲食指導(dǎo)合理攝入清淡易消化的食物，進(jìn)食困難者應(yīng)給與流質(zhì)飲食以保證營(yíng)養(yǎng)的供給，并記錄好出、入量，保持水、電解質(zhì)的平衡。對(duì)于有高血壓患者，宜低鈉飲食，控制鈉鹽的攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。3.心理護(hù)理：3.1合理安排病房，為患者創(chuàng)造適宜的生活環(huán)境。3.2主動(dòng)詳細(xì)的介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護(hù)人員，讓患者盡快熟悉環(huán)境。3.3向患者或家屬講訴疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等，消除顧慮。3.4幫助患者得到更過(guò)的社會(huì)和家庭支持。4.做好術(shù)前常規(guī)檢查：CBC/BG、PT/APTT、CX7、術(shù)前免疫、大小便常規(guī)、心電圖、CXR、MRI、腦血管造影等。5.減輕疼痛護(hù)理：因咳嗽、噴嚏用力是腦脊液壓力過(guò)高，神經(jīng)根被牽拉，可以加劇疼痛?？芍笇?dǎo)患者減少突然用力的動(dòng)作；處理誘發(fā)原因，如咳嗽頻繁患者應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑。疼痛明顯加重時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或進(jìn)行相應(yīng)的檢查。7.做好術(shù)前宣教7.1指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便、床上翻身等。7.2常規(guī)備血，皮試。7.3術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水10小時(shí)。7.4簡(jiǎn)單告訴患者手術(shù)的過(guò)程，術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)。8.手術(shù)當(dāng)天術(shù)前遵醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)備好患者的資料（MRI片、醫(yī)生及護(hù)理病歷等）帶入手術(shù)室。五、術(shù)后評(píng)估1.手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等2.生命體征3.肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、自主神經(jīng)功能等4.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者進(jìn)食情況，術(shù)后有無(wú)貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。5.呼吸道情況：兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。6.各種管道：輸液管道，切口引流管，導(dǎo)尿管等7.皮膚情況：手術(shù)切口及全身皮膚情況8.治療用藥情況：藥物的作用及副作用9.放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果10.心理狀態(tài)六、術(shù)后干預(yù)措施1.體位與活動(dòng)根據(jù)手術(shù)情況而定，全麻病人，術(shù)后去枕平臥休息，有引流管的活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意避免牽拉。必要時(shí)使用氣墊床。2.嚴(yán)密觀察患者生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)，瞳孔，呼吸，脈搏，血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血和再出血的體征（如脈搏慢而有力、瞳孔不等大或散大、呼吸由快變慢、血壓升高等），因此要加強(qiáng)巡視，保證患者安全。做到及早發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)搶救對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。3.環(huán)境護(hù)理盡量保持安靜，減少探視給患者一個(gè)安靜的環(huán)境，盡量減少不必要的搬動(dòng)以降低腦代謝減少需氧量。出血的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周，頭部抬高15°～30°。絕對(duì)臥床休息是為了減少破裂出血，腦血管畸形再出血者占8%，最多出血3次，再出血的患者40%～65%死亡。再出血發(fā)生在第一次出血后7天內(nèi)的最多。因此護(hù)理中要注意將患者安置在安靜、空氣新鮮的病室，限制探視，絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)、用力咳嗽等誘因，防止破裂出血。4.飲食護(hù)理4.1手術(shù)6小時(shí)后可酌情給予流質(zhì)，以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)，普食。4.2對(duì)于有高血壓患者，宜低鈉飲食，控制鈉鹽的攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。4.3昏迷或吞咽困難者，術(shù)后給予鼻飼飲食，暫時(shí)不能進(jìn)食者后攝入量不足著按醫(yī)囑給于補(bǔ)液。5.心理護(hù)理保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。6.呼吸道管理6.1術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6.2需要者給予氧氣吸入，根據(jù)病情選擇吸氧方式和吸氧流量。6.3協(xié)助患者翻身拍背，并鼓勵(lì)有效的咳嗽咳痰。7.切口、疼痛的護(hù)理7.1觀察切口敷料包扎情況及切口愈合情況，術(shù)后常規(guī)在手術(shù)部位墊干凈治療巾，以觀察有無(wú)血液及腦脊液漏情況7.2避免切口長(zhǎng)期受壓。7.3術(shù)后10—14天傷口愈合良好者給予拆線，拆線后仍需觀察有無(wú)腦脊液漏。7.4有效控制疼痛，保證足夠睡眠8.硬脊膜外引流管的護(hù)理8.1妥善固定，注意觀察局部敷料情況，防扭轉(zhuǎn)及反折。8.2保證引流管通暢。8.3觀察引流液的量、色、性質(zhì)并正確記錄；若引流液色鮮紅，粘稠要考慮活動(dòng)性出血，若引流液成淡血性水樣液，應(yīng)考慮為腦脊液，注意有無(wú)低顱壓性頭痛。8.4一般術(shù)后24—48小時(shí)可拔除引流，拔管后需注意患者有無(wú)頭痛，嘔吐等情況及意識(shí)障礙，有無(wú)腦脊液漏，如果有需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。9.穿刺點(diǎn)的護(hù)理9.1造影完畢，拔出導(dǎo)管，壓迫穿刺點(diǎn)10~20分鐘，并沙袋加壓包扎6小時(shí)。9.2造影后囑患者平臥12~24小時(shí)，穿刺肢體制動(dòng)4h，24h后拆除加壓繃帶。并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，局部血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)和遠(yuǎn)端皮膚顏色溫度等。9.3鼓勵(lì)患者多飲水，利于造影劑排除。10.導(dǎo)尿管的護(hù)理定時(shí)夾放尿管，訓(xùn)練膀胱功能，排除尿管后，仍需關(guān)注排尿情況，有無(wú)尿儲(chǔ)留發(fā)生。11.并發(fā)癥觀察與處理11.1顱內(nèi)出血規(guī)律生活，避免用力、激動(dòng)、暴飲暴食和酗酒，以防蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血。11.2顱內(nèi)壓增高腦出血患者絕對(duì)臥床休息，發(fā)病24到48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)病人，患者側(cè)臥位，頭部稍抬高，以免顱內(nèi)靜脈回流從而減輕腦水腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4周。11.3腦疝當(dāng)顱內(nèi)壓增高患者瞳孔出現(xiàn)不等大，意識(shí)變化，呼吸不規(guī)則等腦疝先兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并快速滴入20%甘露醇降低顱內(nèi)壓。11.4癲癇發(fā)作一旦發(fā)生應(yīng)立即將患者就地平臥，解松領(lǐng)口和褲帶，用軟物墊在患者舌下，移走身邊危險(xiǎn)物品，以免撞傷。加床檔，使用牙墊防止咬傷舌頭；抽搐肢體不可用力按壓，防止自傷和傷人。對(duì)高血壓和癲癇發(fā)作者，遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥以及抗癲癇藥。11.5感染呼吸道感染和泌尿道感染。指導(dǎo)和協(xié)助患者翻身、拍背、深呼吸、有效咳嗽等，宣教多飲水，預(yù)防泌尿系的感染。11.6下肢靜脈血栓形成典型臨床表現(xiàn)為下肢腓腸肌痛，肢體腫脹，靜脈擴(kuò)張，防止方法為做好下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，穿彈力襪等。七、教育1.保持良好的心境：避免情緒激動(dòng)、精神緊張和劇烈活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，改善睡眠質(zhì)量2.飲食指導(dǎo)：注意飲食調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)病人多喝水，多吃蔬菜水果，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持尿便通暢，禁煙、酒刺激性食物。3.加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)：有癲癇病史者應(yīng)避免一個(gè)人外出、高空作業(yè)及其他危險(xiǎn)活動(dòng)，按時(shí)服用抗癲癇藥，如癲癇發(fā)作次數(shù)減少或停止后，應(yīng)逐漸減量，半年后方能停藥。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入高蛋白，富含維生素和纖維素，易消化的食物，忌油膩辛辣刺激性食物，保持大便通暢。5.樹(shù)立疾病恢復(fù)的信心，避免因精神因素而引起疾病的變化。6.鼓勵(lì)患者與家屬共同參與康復(fù)功能鍛煉，加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活自理能力鍛煉。6.1對(duì)于排尿障礙，尿失禁留置導(dǎo)尿患者定時(shí)夾放尿管，鍛煉自主排尿功能，尿潴留者講解膀胱充盈的表現(xiàn)感覺(jué)，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿。講解尿路感染的表現(xiàn)、感覺(jué)，鼓勵(lì)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔。6.2對(duì)于排便障礙，大便干結(jié)者應(yīng)保證適當(dāng)?shù)母呃w維飲食與水分的攝入，指導(dǎo)并協(xié)助患者增加腹壓來(lái)引發(fā)排便，必要時(shí)使用開(kāi)塞露和不保留灌腸，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，大便失禁者選擇易消化、吸收的高營(yíng)養(yǎng)，低排泄的要素飲食，指導(dǎo)患者練習(xí)腹肌加壓與肛門括約肌收縮，保持肛門周圍皮膚干燥。7.對(duì)于癱瘓肢體：加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，如：按摩、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及理療等，可改善患者血液循環(huán)，促進(jìn)功能康復(fù)，延緩和防止肌萎縮。8.宣教正確服用藥物（名稱、劑量、作用、用法和副作用），切記自行停藥。如停藥和減量，需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。9.定期門診隨訪，如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是一種神經(jīng)外科常見(jiàn)的腦血管疾病。主要見(jiàn)于成年人（30-60歲），青年人少見(jiàn)。其主要癥狀多由于動(dòng)脈瘤破裂出血引起，部分是由于瘤體壓迫腦血管痙攣及栓塞造成。動(dòng)脈瘤破裂出血死亡率很高，初次出血占15%，最多出血可達(dá)6次，再次出血的40%-65%死亡，而且再次出血最多出現(xiàn)在7天之內(nèi)。動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因是感染、創(chuàng)傷、腫瘤、顱內(nèi)合并動(dòng)靜脈畸形、顱底血管網(wǎng)發(fā)育異常，出血的誘發(fā)因素，如各種運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、排便用力、分娩等。出血與動(dòng)脈瘤直徑大小成負(fù)相關(guān)。一護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)1、顱內(nèi)壓增高2、再出血3、腦血管痙攣4、腦積水5、腦室穿刺腦脊液外流6、呼吸道管理7、切口疼痛8、硬膜外引流管9、感染10、數(shù)字減影腦血管造影（DSA）11、教育需求二初始評(píng)估1、基礎(chǔ)生命體征、疼痛2、基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)體征2.1意識(shí)：（GCS）瞳孔運(yùn)動(dòng)肌力等2.2反射：腦膜刺激征2.3癥狀：疼痛，惡心，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫2.4其他：頭暈眩暈，癲癇，神經(jīng)癥狀等3、CTCTA結(jié)果4、誘因：情緒激動(dòng)，劇烈疼痛，用力咳嗽，排便，性生活等5、過(guò)去史：吸煙、高血壓、過(guò)量飲酒等三持續(xù)評(píng)估1、基礎(chǔ)生命體征、疼痛2、神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(shí)（GCS）瞳孔、運(yùn)動(dòng)肌力等3、營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)貧血、低蛋白血癥以及患者進(jìn)食情況4、患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無(wú)焦慮、恐懼5、家庭支持情況：家屬對(duì)患者的關(guān)心情況、經(jīng)濟(jì)情況6、病情及主要癥狀6.1小而未破的動(dòng)脈瘤大多數(shù)無(wú)癥狀及體征，少數(shù)者可出現(xiàn)頭痛，單側(cè)眼眶或球后痛伴動(dòng)脈神經(jīng)麻痹、頭暈等癥狀6.2動(dòng)脈瘤破裂出血大多可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀6.2.1顱內(nèi)壓增高癥狀：頭疼劇烈，呈脹痛或爆炸樣疼痛，難以忍受，呈局限性或者全頭疼。持續(xù)不能緩解或者進(jìn)行性加重，多伴惡心、嘔吐，可有意識(shí)障礙或煩躁、譫妄幻覺(jué)等精神障礙6.2.2腦膜刺激征：表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kerning征Brudzinski征陽(yáng)性6.3再出血癥狀一般在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)再出血的可能性最大臨床表現(xiàn)為：在病情平穩(wěn)或者好轉(zhuǎn)情況下，突然發(fā)生劇烈疼痛，惡心，嘔吐，意識(shí)障礙加深，抽搐，原有癥狀加重和體征加重或重復(fù)出現(xiàn)6.4腦血管痙攣癥狀：血管痙攣一般于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3—5天開(kāi)始，5—14天為高峰期，2—4周后逐漸減少。臨床表現(xiàn)為意識(shí)轉(zhuǎn)變、局灶性神經(jīng)功能損害體征6.5腦積水癥狀急性梗阻性腦積水多發(fā)生在出血后一周內(nèi)輕者表現(xiàn)為嗜睡，精神運(yùn)動(dòng)障礙遲緩和近記憶力下降，重者表現(xiàn)為頭痛，嘔吐和意識(shí)障礙等7、實(shí)驗(yàn)室檢查CBC、肝腎功、電解質(zhì)、PT/APTT、大小便常規(guī)等8、特殊檢查CT、CTA、MRI、DSA腰穿等9、用藥情況：藥物作用及副作用6.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：CPC、肝腎功、測(cè)電解質(zhì)、PT/APTT等。10、內(nèi)分泌功能監(jiān)：PRLGHACTHTSHLHASDHMSH11、特殊檢查結(jié)果：頭顱CT、MRI、CXR等四干預(yù)措施1、體位與活動(dòng)1.1安靜休息：絕對(duì)臥床4—6周，減少探視，最好保持環(huán)境安靜和避光1.2病情允許時(shí)床頭抬高15-30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減少腦水腫1.3加強(qiáng)安全意識(shí)意識(shí)障礙或年老體弱者，囑家人24小時(shí)陪護(hù)并做好交接班工作。防止墜床，跌倒及燙傷等意外發(fā)生2、飲食以高熱量高蛋白富含維生素纖維素豐富易消化的食物為主，保持大便通暢，便秘患者使用輕瀉劑，忌高壓大量灌腸3、心理護(hù)理3.1合理安排病房，為患者創(chuàng)造適宜的生活環(huán)境3.2主動(dòng)詳細(xì)的介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護(hù)人員，讓患者盡快熟悉環(huán)境3.3向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的發(fā)生，發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸等，消除焦慮等3.4幫助患者得到更多的社會(huì)和家庭的支持4、避免做顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作：用力，咳嗽，打噴嚏，屏氣排便等，避免情緒激動(dòng)。5、對(duì)癥處理5.1對(duì)煩躁者可給予輕度鎮(zhèn)靜藥物5.2對(duì)有疼痛癥狀者，可給予響應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物，如散利痛，但禁止使用嗎啡、哌替啶5.3對(duì)癲癇患者，可使用抗癲癇藥物如安定，卡馬西平或丙戊酸鈉5.4其他如嘔吐、頻繁咳嗽、高熱等癥狀明顯的患者及時(shí)給予鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳、降溫等對(duì)癥處理6、行DSA檢查7、動(dòng)脈瘤破裂出血者為防止血管痙攣的發(fā)生，常規(guī)持續(xù)靜脈使用鈣離子桔抗劑尼莫地平、尼莫地平需要靜脈推注泵控制滴速，用量為3—5ML每小時(shí)，速度根據(jù)病情或者血壓作調(diào)整，同時(shí)還有注意有無(wú)低血壓的發(fā)生，如有應(yīng)告知醫(yī)生減少用量或者停藥8、腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)護(hù)理。見(jiàn)腦脊液穿刺引流術(shù)護(hù)理常規(guī)9、做好術(shù)前宣教，根據(jù)治療方法決定，如果選擇腦血管栓塞術(shù)，則術(shù)前準(zhǔn)備同DSA如選擇開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)前宣教如下9.1指導(dǎo)患者床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽9.2常規(guī)備皮（理全發(fā)）備血，皮試9.3術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水10小時(shí)9.4簡(jiǎn)單告訴病人手術(shù)過(guò)程、術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，教會(huì)患者如何應(yīng)對(duì)，提高安全感。告知患者及家屬術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室治療10、手術(shù)當(dāng)天：遵醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)備好患者資料（CT片，病例）帶人手術(shù)室五術(shù)后評(píng)估手術(shù)后常規(guī)在監(jiān)護(hù)室治療，術(shù)后平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房手術(shù)情況手術(shù)方式，術(shù)中出血，輸血，麻醉等監(jiān)護(hù)室期間患者情況生命體征神經(jīng)系統(tǒng)體征營(yíng)養(yǎng)狀況患者進(jìn)食情況，術(shù)后有無(wú)貧血，低蛋白血癥患者活動(dòng)能力術(shù)后有無(wú)肢體功能下降呼吸道情況兩肺呼吸音，咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)各種管道輸液管道，切口引流管，導(dǎo)尿管等皮膚情況手術(shù)切口及全身皮膚情況10、治療，用藥情況，藥物的作用及副作用11、放射和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果12、患者心理狀態(tài)六術(shù)后干預(yù)措施1.體位與活動(dòng)1.1血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者取半臥位，抬高床頭15-30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。注意頭頸不要過(guò)伸或過(guò)屈，以免影響頸靜脈回流1.2術(shù)后第一天鼓勵(lì)清醒患者床上活動(dòng)1.3術(shù)后病情許可者協(xié)助其下床活動(dòng)，可先扶坐椅子，床邊移步，上衛(wèi)生間。體力允許者扶其病區(qū)走動(dòng)，若出現(xiàn)頭暈，頭昏，心悸，出冷汗等應(yīng)立即停止，以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量1.4對(duì)于肢體活動(dòng)障礙者，在病情許可情況下，應(yīng)盡早行康復(fù)功能鍛煉，進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2飲食護(hù)理2.1手術(shù)當(dāng)天禁食，第二天起可酌情給予流質(zhì)，以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食2.2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白，高熱量，高維生素飲食2.3昏迷或者吞咽困難者，術(shù)后給予管飼飲食，暫時(shí)不能進(jìn)食或者入量不足者。按醫(yī)囑給予補(bǔ)液，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力3心理支持，保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病4呼吸道管理4.1氧氣吸入，根據(jù)病情選擇吸氧方式以及氧氣流量4.2協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)有效的咳嗽及咳痰4.3年老體弱無(wú)力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣道及負(fù)壓，及時(shí)咳痰。必要時(shí)行氣管切開(kāi)5切口疼痛護(hù)理5.1術(shù)后常規(guī)在患者枕后鋪清潔治療巾，觀察傷口敷料情況以及切口愈合情況，有無(wú)血液及腦脊液漏情況5.2避免切口長(zhǎng)時(shí)間受壓5.3切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥5.4術(shù)后10—14天傷口愈合好醫(yī)生給予拆線，拆線后仍需要注意有無(wú)腦脊液漏5.5有效控制疼痛，保證充足睡眠，禁止使用嗎啡，哌替啶等抑制呼吸的藥物6硬膜外引流的管理6.1妥善固定，注意觀察傷口敷料情況，防扭轉(zhuǎn)及反折6.2保證有效引流6.3觀察引流的色、質(zhì)、量并記錄6.4引流液若鮮紅、粘稠要考慮活動(dòng)性出血，若呈淡血性水樣液，應(yīng)考慮為腦脊液，注意有無(wú)低顱壓性頭痛6.5一般術(shù)后72小時(shí)內(nèi)拔出引流管，拔管后注意患者有無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)改變等情況，有無(wú)腦脊液漏，如有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生7導(dǎo)尿管護(hù)理保持通暢，觀察尿液及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量，做好會(huì)陰護(hù)理，間斷夾管，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理8康復(fù)功能鍛煉：對(duì)于肢體偏癱或語(yǔ)言障礙者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，最大限度的恢復(fù)患者的生活能力。9并發(fā)癥的觀察與護(hù)理9.1出血：術(shù)后24-48小時(shí)易發(fā)生顱內(nèi)出血。囑患者不要用力咳嗽和用力排便。一旦發(fā)現(xiàn)患者的意識(shí)改變、頭痛嘔吐，煩躁不安，血壓升高，脈搏、呼吸減慢等征象，及時(shí)通知醫(yī)生，做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。9.2腦水腫：術(shù)后3-5天為水腫高峰期，見(jiàn)顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)。9.3應(yīng)激性潰瘍：術(shù)后患者胃內(nèi)容物呈咖啡色，伴呃逆腹脹，黑便等情況，立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理，遵醫(yī)囑給予禁食，胃腸減壓，使用制酸及胃粘膜保護(hù)劑等。9.4感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，預(yù)防肺部感染及泌尿系感染七．教育1.鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)以不出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥狀為宜。2.注意切口愈合情況：拆線后如愈合良好，一般兩周可以洗頭，但要注意動(dòng)作輕柔，避免抓傷切口。3．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入高蛋白，富含維生素及纖維素，易消化的食物，忌油膩、辛辣刺激的食物。4.樹(shù)立恢復(fù)疾病的信心，避免因?yàn)榫褚蛩匾鸺膊∽兓?.宣教正確服用藥物（名稱、劑量、用法、作用及副作用|）切忌自行停藥，減量和停藥需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。6.對(duì)于去骨瓣患者，術(shù)后注意局部保護(hù)，外出戴帽子，盡量少去公共場(chǎng)所以防意外事件發(fā)生，影響切口愈合。7.定期門診隨訪：定期做CT或DSA檢查，了解病情變化。8.指導(dǎo)患者家屬如出現(xiàn)病情加重，及時(shí)來(lái)醫(yī)院檢查。頸動(dòng)脈狹窄概述頸動(dòng)脈狹窄是指血液由心臟通向腦和頭其它部位的主要血管的頸動(dòng)脈，出現(xiàn)狹窄的癥狀。頸動(dòng)脈狹窄多是由于頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄，其發(fā)病率較高，在60歲以上人群中患頸動(dòng)脈狹窄者約占