社區(qū)全科醫(yī)生系列－胸痛病例

生物醫(yī)學(xué)史

JoanAllen是一個縣監(jiān)獄的看守人，今年48歲。因3次胸痛發(fā)作史到她的家庭醫(yī)生RomBrennan醫(yī)生這里來求診。第一次發(fā)作發(fā)生在求診前5個月。每次發(fā)作，她都感受到在胸骨部位有一種不舒服的壓迫感，歷時大約5一10min。第一次發(fā)作是在她吃完晚飯后幾個小時正在工作的時候；第二次是發(fā)生在2個月前的一個夜里，把她給驚醒了；第三次發(fā)作的時候是在清晨，當(dāng)時她正在開車，感覺到后立刻舌下含服了2片硝酸甘油含片。她沒有發(fā)現(xiàn)特殊的引起發(fā)作、惡化或者減輕癥狀的跡象，發(fā)作不總是與心情、勞累、飲食和食物的種類有關(guān)。胸痛不呈放射性。在發(fā)作時，有焦慮感和輕微的呼吸急促，但沒有出汗和惡心等癥狀。她沒用過任何其他的藥物，如藥店買的藥、處方藥或民間的藥物進(jìn)行治療?，F(xiàn)在她有點(diǎn)擔(dān)心胸痛是否與心臟有關(guān)。根據(jù)Allen的既往病史，發(fā)現(xiàn)在10年前她患有非常嚴(yán)重的消化器官潰瘍病(PUD)，并導(dǎo)致了十二指腸穿孔，做了部分胃切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。她用過各種治療潰瘍的藥物。最近，用雷尼替丁和奧美拉唑。以前反復(fù)發(fā)作的、與飲食有關(guān)的上腹部疼痛癥狀現(xiàn)在有所緩解。她還因?yàn)榛加型诵行宰甸g盤疾病經(jīng)常腰背痛，為治療這種病她每天服丙氧芬好幾次，每年還要好幾次肌肉注射類固醇。因?yàn)樗趲啄昵白隽俗訉m全切術(shù)，還一直在服共軛雌激素。她沒有糖尿病和心臟病史。幾年來，血壓一直在臨界高血壓附近，她不愿為此服藥治療。1年前，她的血總膽固醇是215nag／dl(6mmol／L)；LDL—C，150mg／dl(4mmol／L)；HDL—C，40nag／dl(1nlm01／L)；空腹甘油三酸酯，125mg／dl(3．25mmol’／L)；空腹血糖90mg／dl(3lnlnol／L)。沒有服過降血脂藥物史。Allen目前的生活習(xí)慣相當(dāng)好。在工作期間她靠散步鍛煉身體，堅持低脂肪和低鈉飲食。她的體重超過理想體重15磅(7kg)。有時候喝少量的酒，不服用任何違禁藥品，在15年前就戒煙了。Allen睡眠和食欲都很差，情緒低落，渾身無力。自從她兒子死后6個月來常?？奁?。在這之前除了背痛和消化不良，她自感健康狀況相當(dāng)好。她的皮膚和頭發(fā)沒有什么變化，否認(rèn)有腿抽筋、嘔吐、咯血、腹瀉、便秘或黑便史，飲水和小便方面也沒有異常。家族史

Allen父母都患有冠心病。她的父親還患有糖尿病和高血壓，去年接近70歲時死于心臟病發(fā)作。她的爺爺患有消化道潰瘍，在40多歲時死于潰瘍穿孔。她最小的弟弟吸毒，并患有抑郁癥。系譜圖

Allen的系譜圖如圖15—1所示。社會背景

Allen與她的前夫生了2個兒子和1個女兒，她與前夫是在10年前離的婚。3個孩子和她的感情都很深，都生活在離她很近的地方。在她胸痛第一次發(fā)作前1個月，她的大兒子在工作中觸電死亡。在她開始胸痛的同一個星期內(nèi)，她的小兒子被判入獄幾天。Allen熱愛工作，和她的大多數(shù)同事關(guān)系都很好。但是工作時壓力很大，她周末一般都是和她的家人及一個男朋友在一起度過。平時她一個人生活，只和一個固定的性伙伴進(jìn)行性活動。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查

Allen的血壓是146／96mmHg，心率是72次／min。她沒有頸靜脈充血、無肝靜脈回流、頸動脈無雜音、下肢無水腫；心音正常，肺音清晰；心電圖檢查為竇性心率，沒有急性心肌缺血或心律不齊的表現(xiàn)，但心前區(qū)電壓顯示可能有左心室肥大。一、流行狀況、危險因素和照顧的可及性幾乎每個人一生中都會在某個時候患胸痛，以中年人和老年人最常見，但兒童和青少年也可能有胸痛。胸痛是一種家庭醫(yī)生經(jīng)常遇到的癥狀，1990年發(fā)病率排第14位。胸痛的危險因素有酗酒、急性外傷、持久性的咳嗽、不良的個人生活習(xí)慣以及一些危險的工作(建筑、種田)。因?yàn)樾乇谔弁吹脑\斷和治療通常都比較簡單明了，這一章將重點(diǎn)講述非外傷性胸痛。Allen的職業(yè)是一種容易患胸痛的高危職業(yè)(常常要與犯人混戰(zhàn))，但她否認(rèn)最近受過外傷。冠心病((2HD)的危險因素有吸煙、糖尿病、dyslipidemias(高LDL膽固醇或甘油三酸酯，或低HDI．膽固醇)、高血壓、肥胖、男性(年齡在35—55歲之間)、女性絕經(jīng)后或女性做過外科絕育術(shù)、危險年齡(>55歲)以及有心臟病家族史等等。雖然Allen有每年25包的吸煙史，但她在15年前就戒煙了，因此吸煙不再是使她患冠心病的危險因素。子宮切除術(shù)后她一直服用雌激素，因此這也不能看作是患冠心病的危險因素。冠心病的一些前驅(qū)癥狀能引起臨床醫(yī)生的懷疑。失眠和勃起功能障礙(男性)是中年人和老年人常見的冠心病前驅(qū)癥狀。與胃腸道系統(tǒng)有關(guān)的胸痛的危險因素有吸煙、攝人酒精過多以及服用類固醇類或非類固醇類抗炎藥。許多病人因胸痛去求診是害怕患有嚴(yán)重的、或有生命危險的疾病。如果病人不是太擔(dān)心，到醫(yī)生那里去只是為了證實(shí)沒有什么嚴(yán)重的疾病，希望能得到一個胸痛的合理解釋。焦慮和尋求與焦慮有關(guān)的預(yù)防是胸痛病人就醫(yī)的主要原因。雖然Allen有點(diǎn)擔(dān)心患心臟病，但她不愿因看病而耽誤工作。她認(rèn)為自己最后一定會患心臟病，只是擔(dān)心發(fā)病會比她的父母早。如果病人非常擔(dān)心自己患冠心病，即使根據(jù)他們的年齡和本身具有的危險因素判斷他們患冠心病的可能性很低，如果不經(jīng)過詳細(xì)的詢問病史和體格檢查，也很難消除他們的顧慮。如果胸痛不是持續(xù)性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，一般都是病人在家中或工作中服藥自我治療，甚至根本不治療。持續(xù)性胸痛和反復(fù)發(fā)作性胸痛治療所用的藥物一般在藥店里都能買到，常用的有抗酸劑、組胺受體阻滯劑、口服或局部用止痛藥以及草藥制劑。有很多因素影響著病人是否及何時因胸痛而求診。如果病人告訴其配偶，或同事、或他們能看出來，那么他們可能比病人自己還要焦急。另外，他們不會贊同病人認(rèn)為“病情沒有什么大問題”的觀點(diǎn)，會勸導(dǎo)病人去看家庭醫(yī)生。疼痛的嚴(yán)重程度和病人對疼痛的忍耐力對提前、還是延緩治療都有主要的影響。除了病人對病情的憂慮外，病人的家人、同事以及朋友對病人病情的關(guān)心也是促使病人尋求治療的因素。如果胸痛非常劇烈，病人的忍耐力又差，或者有人對此極為擔(dān)心，病人就往往到急診室去求診。個人對引起胸痛的嚴(yán)重病因的畏懼心理往往是決定病人求診行為的關(guān)鍵因素。有冠心病家族史的病人比沒有冠心病家族史的病人，更易于把引起胸痛的病因歸結(jié)為心臟病，Allen情況很好地證明了這種現(xiàn)象。除了病人及他人對病情的關(guān)心程度外，影響治療的關(guān)鍵因素還有經(jīng)濟(jì)、政治因素及衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)政策。對一個沒有醫(yī)療保險的貧窮的城市病人來講，如果胸痛不是非常劇烈，他是不會加入到醫(yī)院急診室外長長的病人隊列中去的。二、生物醫(yī)學(xué)評價(一)胸痛史

很多疾病都能引起胸痛，要想弄清病人的胸痛究竟是什么原因引起的，需要仔細(xì)地、詳細(xì)地詢問病史，特別要包括下面的問題：·疼痛發(fā)作時確切的場景(在一天中的哪個時間、環(huán)境、姿勢、動作、情緒)以及發(fā)作前幾分鐘、幾小時、幾天前的病人的狀況，包括身體狀況和精神壓力。

·疼痛的確切部位及部位有無變化，疼痛是否從原發(fā)部位向外放射。

·疼痛的性質(zhì)(用病人自己的語言)。

·病人感受的疼痛的嚴(yán)重程度(用1一10來表示，10代表疼痛的程度難以想象)。

·發(fā)作持續(xù)的時間。

·胸痛發(fā)作的頻率。

·任何引起發(fā)作或病情惡化的因素。

·任何能使病情減輕的因素或成功的預(yù)防措施。

·其他相關(guān)的癥狀(急促呼吸、惡心、出汗)。

·任何自己嘗試過的治療方法。

·如果以前患胸痛且治療過，治療的效果如何。

·引起胸痛常見疾病的家族史，治療措施以及用藥店買的藥或處方藥、民間療法、草藥或維生素治療的效果。特別是冠心病和PUD的家族史。

·胸痛對病人日常工作和生活的影響。

·病人自己對可能引起胸痛的病因的解釋和假設(shè)，以及胸痛可能帶來的后果(非常重要)。(二)體格檢查

體格檢查的結(jié)果一般對診斷沒有太大的幫助，在年輕的病人中檢查的結(jié)果差別一般很小。對老年病人來說，心血管、胸部及腹部體檢結(jié)果有時有一定的診斷價值。頸動脈雜音是一個診斷冠心病的很重要的線索，有可聞性頸動脈雜音的病人往往都患有明顯的冠心病。(三)普通的胸痛診斷

1．引起胸痛的生命危險性病因

引起胸痛的最常見的生命危險的病因是心絞痛，通常都是冠狀動脈粥樣硬化引起的，冠狀動脈痙攣是一個引起心絞痛的不大常見的原因。病人自述典型的心絞痛發(fā)作時在胸骨下地區(qū)有一種緊緊的擠壓感或壓迫感，休息或服硝酸甘油后能很快緩解。然而許多冠心病病人心絞痛癥狀不典型，與其他良性疾病引起的心絞痛不易鑒別。有時病人和醫(yī)生都把絞痛誤解為消化不良或心痛。Allen的胸痛不完全符合心血管性疾病和胃腸道疾病引起的胸痛的模式。復(fù)發(fā)時發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間以及治療的效果穩(wěn)定的心絞痛，稱為穩(wěn)定性心絞痛；發(fā)作時疼痛更加劇烈、發(fā)作更加頻繁、持續(xù)時間更長、治療效果變差或在休息時也發(fā)作的心絞痛，急診室求診，可有皮膚感覺異常、頭昏眼花、心悸等癥狀，偶爾還可能出現(xiàn)腕足痙攣。左房室瓣脫垂也是一個可能引起胸痛的病因，但不清楚到底是瓣膜病本身引起的胸痛，還是瓣膜病引起的焦慮情緒是胸痛實(shí)際的原因。Allen的病史和體檢結(jié)果都表明她沒有左房室瓣脫垂這、種疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷焦慮也不大可能是她胸痛的病因，雖然近來生活的壓力和胸痛本身確實(shí)使她滋生出很深的焦慮情緒。引起常規(guī)胸痛的肺部病因有持續(xù)性或嚴(yán)重咳嗽(急性支氣管炎、肺結(jié)核、肺癌)、胸膜炎以及哮喘病或氣喘病的惡化。肋骨軟骨炎是引起持續(xù)性胸痛的常見的病因，這種原因引起的胸痛在彎腰、轉(zhuǎn)身或上肢運(yùn)動時加劇。(四)胸痛的診斷試驗(yàn)

在詳細(xì)地詢問病史和體格檢查后，有的病人需要做進(jìn)一步的診斷試驗(yàn)來證實(shí)或排除某項嚴(yán)重的疾病。在所有的診斷試驗(yàn)中，第一步通常要做的是心電圖或胸部x光檢查。心電圖在診斷心肌梗死或心包炎時有重要的意義；而胸部x光檢查在診斷肺炎、肉狀瘤病、肺結(jié)核和氣胸時很有幫助，有時在診斷肺部栓塞和動脈瘤時也有一定價值。如果高度或中度懷疑患者患有肺部栓塞，那么就要做一個肺部動脈x光照片檢查。超聲多譜勒、體積描記法和流通灌注掃描等檢查結(jié)果呈陰性不能排除肺部栓塞的可能性。如果臨床醫(yī)生高度或中度懷疑胸痛是嚴(yán)重的疾病造成的，胸部x檢查和心電圖檢查結(jié)果正常并不能排除患致死性疾病的可能性。除了考慮患者的年齡、性別和所具有的危險因素，還需要醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的試驗(yàn)檢查，來診斷或排除明顯的冠心病。對于胸痛的中年人來說，踏平負(fù)荷試驗(yàn)后心電圖呈中等敏感度(60％～80％)、高的特異度(80％～90％)。陰性和陽性預(yù)測值的大小還要考慮被檢查人群冠心病的流行率。像Allen這樣的女性，心電圖檢查的特異性較低(70％)，陰性和陽性預(yù)測值也低于男性。cT和SPEC'I、等非侵入性的實(shí)驗(yàn)，對診斷心臟病具有一定的作用。心導(dǎo)管插入術(shù)是診斷冠狀動脈內(nèi)腔堵塞超過40％的冠心病的權(quán)威診斷試驗(yàn)，但在診斷冠狀動脈是否有粥樣鈣化的時候，這項試驗(yàn)的靈敏性不如心臟掃描，鈣化灶可以破裂引起冠狀動脈栓塞。在被告知了心電圖的局限性后。Allen選擇這項檢查為自己進(jìn)一步診斷。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部缺血或心律不齊的癥狀和特征，但發(fā)現(xiàn)脈壓差增大(這可能與亞臨床性冠心病有關(guān))。在做了心電圖檢查后，A。lien仍偶爾出現(xiàn)短暫的胸痛發(fā)作。她以后到醫(yī)生辦公室訪視時，和醫(yī)生繼續(xù)討論是否需要再做一次診斷冠心病靈敏性更高的檢查，如果需要，選擇哪項檢查呢?上消化道內(nèi)窺鏡檢查是診斷食管、胃或十二指腸穿孔的最好的檢查，這項檢查還能明確診斷出胃炎、消化道潰瘍以及食管返流這3種疾病。胃炎、消化道潰瘍以及食管返流這3種病大多數(shù)情況下根據(jù)臨床癥狀就能做診斷和治療，如果用常規(guī)方法治療效果較好，就不用再做侵入性檢查?；加邢詽兒臀秆椎牟∪酥校拈T螺桿菌抗體的陽性率很高。如果已知某項治療方法對某種疾病治療效果較好，用這種治療方法做診斷試驗(yàn)也是一種很好的診斷方法。對40歲以上的人群，患了難治性和非典型性胃炎、消化道潰瘍以及食管返流時，要做上消化道內(nèi)窺鏡檢查來排除胃癌的可能性。如果上消化道內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果為陰性，就要考慮其他的疾病，如冠心病。A1len最近做了幽門螺桿菌抗體檢查，結(jié)果為陰性?？焖貱T掃描(一般在外科急診手術(shù)時做這項檢查)是診斷胸部動脈瘤破裂最好的方法，超聲檢查對這種病的檢查結(jié)果沒有cT掃描可靠。(五)胸痛的非生物醫(yī)學(xué)診斷

病人患了胸痛以后為了找到一個生物學(xué)病因，往往要做大量的檢查，檢查結(jié)果有可能都是陰性。對胸痛的青少年患者很少能夠做出生物醫(yī)學(xué)診斷；對成年患者做出生物醫(yī)學(xué)診斷的較多，但診斷的正確性往往受到懷疑。在得到生物醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的陰性結(jié)果之前，醫(yī)生往往要從病人的病史和體格檢查中尋找線索，來證實(shí)他們對胸痛是由心理問題引起的懷疑。三、心理社會評價焦慮情緒很嚴(yán)重的病人常常會有胸痛，這是一種精神壓力的主要軀體表現(xiàn)形式。由于患者69‘‘戰(zhàn)斗或逃跑”想法不斷轉(zhuǎn)換，使交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚氨量發(fā)生相應(yīng)的波動，這是引起心理性胸痛綜合征的重要因素。嚴(yán)重的胸痛會給病人的日常生活帶來一定的影響。當(dāng)患了胸痛的時候，病人從接受到適應(yīng)需要一個過程。在這期間，病人的情緒會發(fā)生很大的變化，這種情緒的變化對他們的想法、感受和采取的治療胸痛的措施都有一定的影響。有的胸痛反復(fù)發(fā)作的病人對此習(xí)以為常，對胸痛的危險性沒有清醒的認(rèn)識；而有的有慢性憂慮情緒的病人對胸痛的反復(fù)發(fā)作又過于擔(dān)憂，采取一些不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧绲郊痹\室求診。Allen好象對胸痛潛在的嚴(yán)重性不太放在心上。大多數(shù)病人對患胸痛的病因至少有一個假設(shè)。病人的這種假設(shè)有時對診斷有正確的指導(dǎo)作用，同時他們的這種假設(shè)還是他們內(nèi)心最害怕的問題的一種反應(yīng)。除了害怕嚴(yán)重的診斷結(jié)果，他們還害怕嚴(yán)重的胸痛可能帶來的后果——?dú)埣埠驮缢?。因?yàn)榻鼇硭母赣H、孫女和兒子相繼死去，Allen可能比一般的病人對自己所患的胸痛更為憂慮。大多數(shù)患有胸痛的病人都有不同程度的害怕情緒。有的病人通過否定病情和自我安慰的方法來減輕這種害怕的情緒。這種方法對于那種由不嚴(yán)重的病因引起的胸痛是適用的，但如果用于嚴(yán)重的病因引起的胸痛就會耽誤治療，從而可能出現(xiàn)致命的后果。有的病人出現(xiàn)不正常的畏懼情緒，害怕自己會患有心力衰竭，對這些病人就很難讓他們相信他們根本沒有心臟病。如果胸痛是在體力勞動時發(fā)作的，患者就會變成一個“心源性的殘疾”(cardiaccripple)，甚至不敢進(jìn)行中等的體力勞動。如果胸痛是在性交時發(fā)作的，患者就會失去性欲，有正常性欲的健康男性也會出現(xiàn)心理性勃起功能障礙。精神疾病引起的胸痛的診斷

非生物醫(yī)學(xué)原因引起的胸痛有很多是由精神疾病引起的，精神疾病軀體癥狀化可能是最常見的適用于這種情況的一種診斷。精神疾病引起的胸痛與典型的心絞痛癥狀非常相似，通常還有一個重要的特征就是焦慮，也可伴有恐慌癥?；加衅胀ǖ慕箲]癥或癔癥性人格障礙的病人常出現(xiàn)過度呼吸，也可有胸痛、口周或四肢皮膚感覺異常等癥狀。一些有嚴(yán)重焦慮的病人會因?yàn)檫^度換氣而導(dǎo)致胸痛。有精神抑郁癥或疑病癥的患者常出現(xiàn)的癥狀是上消化道痛或胸廓痛。物質(zhì)濫用是外傷性胸痛的危險因素，吸煙是冠心病的主要危險因素。一些有物質(zhì)濫用傾向的病人在患了良性或惡性胸痛后，以胸痛為借口尋求麻醉藥品和其他的精神作用藥物。對健康不利的行為習(xí)慣有酗酒、吸煙、飲食過度、飲食結(jié)構(gòu)不合理(高脂肪、高鈉、高糖、低纖維素)以及體力運(yùn)動太少等。A型行為和人際沖突在促使胸痛發(fā)作時的作用也不可低估，這兩種行為都能誘發(fā)冠心病，影響患者的社會支持，而這種社會支持可以緩沖社會心理壓力帶來的不良影響。四、家庭評價胸痛對家庭的日常生活和人際關(guān)系都有很大的負(fù)面影響。如果胸痛患者是家中主要經(jīng)濟(jì)來源者，那么每個家庭成員都會對此產(chǎn)生深深的憂慮。胸痛還會嚴(yán)重地影響和破壞夫妻間的性和諧，有的家庭對此調(diào)整得很好；而有的家庭表面上強(qiáng)裝正常，內(nèi)心卻對此痛苦不堪。一個家庭正確處理胸痛帶來的問題的能力是以這個家庭的知識背景、對健康和病人問題的理解為基礎(chǔ)的，另外還與家庭的溝通技巧、解決問題的技巧、相互間的照顧和支持，以及應(yīng)付不利局面和迎接挑戰(zhàn)的能力有很大的關(guān)系。．Allen的家庭在感情上和物質(zhì)上都能給她很大的支持。有良好的衛(wèi)生習(xí)慣的家庭對此采取的措施是建設(shè)性的，他們向病人奉獻(xiàn)他們的愛心，幫助病人采取合適的醫(yī)療措施進(jìn)行治療。Medalie曾對以色列心絞痛病人進(jìn)行了一項研究，通過觀察血膽固醇、血壓等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，能夠從配偶那里得到有力支持的病人預(yù)后都較好。但如果配偶給予病人太多的關(guān)注、不停地對他們嘮叨、限制他們的行為，反而起到相反的結(jié)果，病人的預(yù)后變差，家庭關(guān)系也會受到影響。(一)家庭功能不良、矛盾沖突和壓力對病人的影響

家庭功能不良、矛盾沖突和壓力是許多胸痛的致病因素，包括冠心病和消化道潰瘍。一旦有人患了嚴(yán)重的胸痛，功能不全的家庭矛盾可能激化，甚至引起整個家庭解體，家庭成員也各顧自己，使自己脫離家庭的矛盾沖突。Allen與她的前夫關(guān)系很疏遠(yuǎn)，他們之間的矛盾也不再激烈。大兒子的死亡是引起她胸痛發(fā)病的一個很重要的因素，小兒子違法入獄對她又是一個沉重的打擊，直接導(dǎo)致她胸痛的發(fā)作。家庭因素引起的焦慮和抑郁應(yīng)該和其他嚴(yán)重的疾病一樣被看作是引起胸痛的重要因素。把引起胸痛的紛繁復(fù)雜的社會心理學(xué)病因和生物學(xué)病因理出頭緒，找出什么是引起胸痛的主要病因，是家庭醫(yī)生的一個非常困難的任務(wù)?？梢圆扇〉姆椒ㄓ幸韵聨追N：(1)不要武斷地或固執(zhí)地認(rèn)為已經(jīng)找到了正確的病因，可以做出最后的診斷。

(2)勇于承認(rèn)你可能錯了。

(3)敢于說：“我不知道”和“我沒把握”。

(4)認(rèn)清自己長久以來本身無法逾越的能力局限。

(5)避免過于強(qiáng)調(diào)生物學(xué)因素或社會心理學(xué)因素。

(6)認(rèn)識到不管生物學(xué)因素還是社會心理學(xué)因素，都可能是引起病人發(fā)病的重要因素。

(7)對可能與病情有關(guān)的各個方面都要保持強(qiáng)烈的好奇心。(二)家庭評估

如果家庭醫(yī)生對患者家庭的情況不熟悉，就不利于_與這個家庭交流、評價家庭的能力和弱點(diǎn)，不利于幫助他們來共同對付疾病。這個問題可能通過醫(yī)生本人在下班后到病人家里家訪，或邀請這個家庭在晚上或周末到辦公室做客談心來解決。一些能引起胸痛的疾病具有遺傳性，如冠心病和消化性潰瘍。雖然患者的家族史一般都不太清楚，但它是一個重要的線索。告訴我們引起胸痛的可能病因以及病人擔(dān)心什么。Allen家族史說明她有患冠心病的傾向。五、社會和社區(qū)影響胸痛偶爾會耽誤學(xué)生上課，但更常見的是耽誤成人上班。因?yàn)樾赝窗l(fā)作的時間都很短，所以病人曠工的時間也都很短，一般是因?yàn)橐结t(yī)生那里接受治療。Allen對工作非常盡責(zé)，只有偶爾到醫(yī)生診所求診的時候才曠工。難治性、慢性胸痛能引起病人工作能力下降。嚴(yán)重的冠心病對病人的勞動能力有很大的影響，病人往往不能再進(jìn)行以往能夠勝任的體力或腦力勞動。充血性心力衰竭和頻發(fā)性心絞痛是最常見的造成病人勞動能力下降的心血管疾病?；脊谛牟〉牟∪顺Ｍ瑫r有焦慮和抑郁情緒，這對他們進(jìn)行某些工作的能力也會有一定的影響，家庭醫(yī)生常需要對病人的實(shí)際工作能力進(jìn)行評價。當(dāng)醫(yī)生相信病人雖然有能力繼續(xù)工作而可能會被解雇時，這種感覺是非常不舒服的。胸痛對社會有很大的影響，它能使患者失去勞動能力，甚至引起患者早死，使他們不能工作，過早地離開家庭。如果一個中年人在一次聚會中突發(fā)心肌梗死死亡，人們會更加深刻地感覺到這種疾病帶給社會的影響。如果有人在公共場合突然發(fā)作胸痛，從旁觀者的強(qiáng)烈反應(yīng)中就能看出胸痛是多么的可怕。在很多社區(qū)，家庭醫(yī)生都積極參與到美國心臟協(xié)會舉行的預(yù)防冠心病的活動中。在過去的20年中，通過膽固醇和血壓篩檢以及預(yù)防吸煙和戒煙運(yùn)動，已經(jīng)使冠心病的死亡率有所下降。社區(qū)緊急醫(yī)療服務(wù)中心及時便捷的服務(wù)和開展的關(guān)于心肺復(fù)蘇技術(shù)的公共健康教育，也對降低冠心病的死亡率起到很大的作用。對社區(qū)衛(wèi)生需求的評價應(yīng)著眼于預(yù)防、急性治療和康復(fù)的需求，還應(yīng)著眼于現(xiàn)有資源的應(yīng)用。食品營養(yǎng)學(xué)家和運(yùn)動教練應(yīng)該共同努力在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行健康教育，宣傳戒煙、減肥技巧，改變?nèi)藗兊牟涣忌盍?xí)慣。六、預(yù)防和機(jī)會性健康促進(jìn)實(shí)際上大多數(shù)心肌梗死的發(fā)作能夠大大推遲，甚至徹底避免。成功的健康促進(jìn)應(yīng)該以《2000年健康人民》上所列出的廣泛的公共健康策略為基礎(chǔ)。深入廣泛的媒體宣傳內(nèi)容應(yīng)該鼓勵人們養(yǎng)成利于心臟健康的飲食習(xí)慣，堅持鍛煉，反對吸煙。在一個以健康為導(dǎo)向的文化氛圍中進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，可以減少高血壓、糖尿病、脂肪代謝障礙以及冠心病的發(fā)病率和它們的嚴(yán)重程度。要想降低整個社會的胸痛發(fā)作的危險水平，還要了解哪些人群是高危人群，并對他們采取合適的治療措施。家庭醫(yī)生和其他的衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員要弄清哪些人是高危人群，并對他們及其家人進(jìn)行早期干預(yù)，通過這種途徑可以很好地進(jìn)行公共健康教育。醫(yī)生應(yīng)該堅持對糖尿病和脂代謝障礙進(jìn)行篩檢和治療。對病人進(jìn)行深入地健康教育，可以改變患者家庭的不良生活方式，促使他們進(jìn)行預(yù)防性藥物治療，從而極大地降低冠心病發(fā)病率。已經(jīng)證明：預(yù)防急性心肌梗死和冠心病死亡有效的藥物有西伐他汀和昔伐司丁、阿司匹林(男性用)、雌激素(女性用)、J3受體阻斷劑和維生素E。適當(dāng)?shù)胤潘汕榫w有助于減輕緊張對動脈的影響，緩和動脈硬化的速度。在社區(qū)內(nèi)篩檢高血壓、糖尿病和脂代謝障礙時，一定也要對那些很少接受醫(yī)療服務(wù)的高危人群進(jìn)行篩檢，這些人包括健康的年輕成年人，特別是少數(shù)貧窮的男性。良好的娛樂設(shè)施和鍛煉設(shè)施有助于人們養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣。住在貧窮區(qū)域的人們往往不愿到戶外去鍛煉，因?yàn)樗麄兒ε锣従涌赡芙o他們帶來什么危害，所以提高社區(qū)的安全性能夠間接地提高社區(qū)內(nèi)人們鍛煉的移極性。家庭醫(yī)生很少向他們的病人講明胸痛潛在的意義，甚至包括可能患冠心病的高危人群。做這些其實(shí)花費(fèi)很少的時間。對那些很少尋求醫(yī)療服務(wù)的人(多數(shù)是男性)，家庭醫(yī)生要向他們的配偶講明典型的心絞痛癥狀是什么。在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生應(yīng)告訴市民什么是冠心病的危險因素胸痛是冠心病的警告癥狀，這樣就會取得很好的醫(yī)療服務(wù)效果。七、衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用患胸痛的病人是否需要做實(shí)驗(yàn)室檢查，主要取決于臨床醫(yī)生是否懷疑病人患有特殊的疾病以及病人患嚴(yán)重疾病的可能性。如果胸痛是由嚴(yán)重病因引起的可能性很小的話，就不要做實(shí)驗(yàn)檢查。例如，有一個25歲的女性患有胸痛，病史和體格檢查都沒有發(fā)現(xiàn)患嚴(yán)重疾病的跡象，因此，即使她是到急診室求診也不需要做胸部x光或心電圖檢查，因?yàn)樗忌ｋU性疾病的可能性很小。做這樣的檢查根本不需要，如果做了就是浪費(fèi)。對大多數(shù)病人來說，不需要做實(shí)驗(yàn)室檢查，僅靠健康教育就能讓他們對自己的病情有正確的認(rèn)識。如果懷疑一個中年人患有冠心病，可以只對他進(jìn)行比較經(jīng)濟(jì)合理的心電圖檢查。如果檢查結(jié)果為陰性，可以排除嚴(yán)重的阻塞性冠心病，但不能排除病情較輕的冠心病。這種較輕的冠心病的危險程度和急性心肌梗死相同。如果檢查結(jié)果為陽性，就應(yīng)該高度懷疑患者有冠心病，至少有一個冠狀動脈發(fā)生阻塞的可能性大于40％。對女性患者只進(jìn)行心電圖檢查就不太經(jīng)濟(jì)，因?yàn)榧訇栃月侍摺＿z憾的是，現(xiàn)在還沒有診斷冠心病的比較經(jīng)濟(jì)的非侵入性檢查方式。如果高度懷疑冠心病，sPEcT砣和锝掃描或者超快的cT是最合適的檢查。如果根據(jù)l臨床癥狀判斷患者很可能患有冠心病，或非侵人性檢查結(jié)果與冠心病特征相符合，就應(yīng)該進(jìn)一步做心導(dǎo)管插管進(jìn)行冠狀動脈造影。如果患者所具有的危險因素、臨床表現(xiàn)和非侵人性檢查結(jié)果表明患者患冠心病的可能性很小，就不需要做心導(dǎo)管插管。由胃腸原因引起的胸痛很少需要做實(shí)驗(yàn)檢查。這類原因引起的胸痛如果僅靠臨床經(jīng)驗(yàn)不能做出診斷，上消化道內(nèi)窺鏡檢查是最合適的檢查方法，臨床醫(yī)生可以借助這種檢查明確診斷并指導(dǎo)治療。(一)提高胸痛的治療效果

要提高胸痛的治療效果，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)胸痛癥狀和并發(fā)癥的治療、預(yù)防以及最大限度地改善患者的勞動和生活能力。舌下用硝酸甘油目前仍舊是治療急性心絞痛的最佳藥物，口服異山梨脂和普通的β受體阻斷劑可以預(yù)防心絞痛。勸吸煙的病人戒煙是一個很好的干預(yù)措施，可以有效地預(yù)防因心肌梗死和冠心病猝死。在冠狀動脈發(fā)生廣泛的粥樣硬化之前要盡早地服藥治療，可以取得較好的效果。實(shí)踐證明：羥基一3一甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑西伐他汀和昔伐司丁這類降脂藥物對治療和預(yù)防胸痛有很好的效果。降低LDL膽固醇的最有效的藥物是atorvastatin，但現(xiàn)在還沒有資料證明它對預(yù)防冠心病有效。其他有很好效果的預(yù)防冠心病的藥物還有阿司匹林、維生素E等，給同型半胱氨酸含量較高的病人服用葉酸可能也會取得很好的效果。如果血管造影檢查顯示冠狀動脈高度狹窄，就需要手術(shù)治療。因?yàn)殚L期來看，血管成形術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)的效果相似(女性做血管成形術(shù)效果好于男性)，所以究竟選擇哪種手術(shù)方法要視病人的具體情況而定?，F(xiàn)在還出現(xiàn)一些新的手術(shù)方法，如在冠狀動脈內(nèi)放置支架、冠狀動脈內(nèi)激光治療等，這些新方法的長期效果還在研究中。(二)提高胸痛服務(wù)的質(zhì)量和效率

胸痛服務(wù)的質(zhì)量因服務(wù)提供者和服務(wù)的環(huán)境的不同可以有很大的差別。服務(wù)質(zhì)量好壞的標(biāo)準(zhǔn)主要是看診斷的正確性和治療的效果。因?yàn)椴缓细竦姆?wù)帶來的后果是使病人殘疾或死亡。因此，病人迫切希望家庭醫(yī)生能夠遵守臨床醫(yī)療規(guī)則，為他們提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。比較繁忙的家庭醫(yī)生在接待胸痛病人時要調(diào)整好自己的心境，從各個角度考慮患者的病情。計算機(jī)醫(yī)療信息系統(tǒng)能夠及時快速地為醫(yī)生提供病人的資料，這有助于醫(yī)生系統(tǒng)地分析病情，做出正確的診斷和治療決定。家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的好壞需要從多個方面去分析，例如要分析所采取的治療脂代謝障礙、高血壓、糖尿病的措施的過程和結(jié)果。在不久的將來，評價服務(wù)質(zhì)量好壞的內(nèi)容可能還要包括實(shí)驗(yàn)診斷和其他的預(yù)防措施。八、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧家庭醫(yī)生治療新發(fā)性胸痛所要具備的關(guān)鍵的臨床能力包括：(1)詳細(xì)地詢問病史。(2)形成一個可能的工作診斷和分類診斷(di&rentialdiagnosis)。(3)選擇合適的診斷實(shí)驗(yàn)。(4)知道如何減輕疾病的癥狀，明白如何進(jìn)行預(yù)防性治療。家庭醫(yī)生預(yù)防和長期治療胸痛所要具備的關(guān)鍵的臨床能力包括：(1)能夠促使病人改變不良的生活方式，了解病人所具有的冠心病的危險因素并加以治療，還能預(yù)防急性心肌梗死和冠心病引起的猝死。(2)幫助病人決定是否及何時進(jìn)行侵入性實(shí)驗(yàn)檢查以及手術(shù)治療。(3)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行試探性治療來觀察其治療效果，為做出正確診斷提供信息。(4)對治療效果不佳的病人進(jìn)行重新診斷，再選擇合適的實(shí)驗(yàn)檢查。(一)轉(zhuǎn)診到?？坪歪t(yī)院