腹膜透析病人高血壓

與低血壓的處理北京大學(xué)第三醫(yī)院腎臟內(nèi)科王松2007-11-5腹膜透析高血壓界定收縮壓(SBP)≥140mmHg，及/或舒張壓(DBP)≥90mmHg同時應(yīng)排除“白大衣高血壓”患病率88.4-91.3%控制率16-56%MenonMKetal.NDT2001;16:2207–13.影響因素容量超負(fù)荷殘余腎功能喪失腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)飲食水鈉攝入過多

LauseviMetal.MedicinskiPregled.59：130-4,2006

ChenWetal.RenalFailure.29(4):427-32,2007影響因素使用促紅細(xì)胞生成素低血清白蛋白？未能定期回透析中心隨訪臨床表現(xiàn)無癥狀非特異頭痛、頭暈容量超負(fù)荷體重增加水腫心衰治療減少水鈉攝入增加水鈉清除合理使用降壓藥物合理使用促紅細(xì)胞生成素減少水鈉的攝入尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推薦鹽攝入量<6g/d。依從性，缺乏精確的評估方法。

陳孟華等，臨床內(nèi)科雜志2003：20（12）；655－656

增加水鈉清除適當(dāng)使用高濃度葡萄糖透析液縮短存腹時間或夜間干腹常規(guī)使用利尿劑葡聚糖透析液低鈉透析液增加透析劑量利尿劑噻嗪類利尿劑通常無效大劑量襻利尿劑僅適用于殘余尿量>100ml/d的患者副作用：低鉀血癥耳毒性Medcalf

etal.KidneyInt2001;59:1128–33.葡聚糖透析液膠體滲透壓超濾↑鈉清除↑血鈉↓ECW↓低鈉透析液實驗階段小樣本短期hrs－weeks鈉濃度98-130mmol/L低鈉透析液增加透析劑量遞增式透析傳統(tǒng)透析鈉清除的變化遞增式透析鈉清除的變化隨訪前后液體清除的變化****隨訪前后鈉的清除****隨訪前后水腫情況

水腫

體重（kg）

0123基線20255059.47±9.399個月24224059.84±11.05p

0.720

0.397隨訪前后血壓的變化

SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）降壓藥（片）基線145.13±21.2883.08±14.16103.7±14.706.90±4.059個月133.06±19.7880.35±12.3997.92±13.105.82±4.67p0.001***0.2090.015*0.040*隨訪前后生物電阻抗的變化

基線9個月pECW(L)14.90±3.2214.19±2.870.004**ICW(L)14.27±4.2213.68±4.170.017*TBW(L)29.17±7.1127.88±6.750.002**ECWn1(L/kg)0.25±0.040.24±0.040.001***ECWn2(L/cm)0.093±0.0180.090±0.0160.017*E/T0.52±0.040.51±0.040.83E/I1.08±0.171.08±0.200.991保護(hù)殘余腎功能避免腎毒性藥物處理其他導(dǎo)致超濾減少的原因腹膜炎透析液滲漏導(dǎo)管功能異常糖尿病患者嚴(yán)格血糖控制調(diào)整降壓藥物ACEI/ARBCCBβ-Blockerα-BlockerDiuretics

Anewantihypertensivestrategyexpectedtoimprovetheoutcomewastestedontheassumptionthattreatmentwitheitherangiotensinconvertingenzymeinhibitor(ACE-I)orangiotensinreceptorblocker(ARB)intheeveningtogetherwithalpha1-blockeratbedtimeandlong-actingCachannelblocker(CCB)inthemorningmightameliorateBPcontrolassociatedwithmorninghypertension.In28patientssubjectedtotheintensivetherapy,thecontrolcategoryofsystolicBPwaschangedfrom11to37%inwell-controlledcases,from42to30%inpoorly-controlledcases,from39to26%inmaskedhypertensioncases.KuriyamaSetal.Antihypertensivetherapyforrefractorymorninghypertensioninpatientsonperitonealdialysis.JapaneseJournalofNephrology.47(1):38-45,2005.促紅素維持Hb達(dá)標(biāo)的最低有效劑量尋找貧血的其他原因并糾正腹透高血壓容量超負(fù)荷尿量↓超濾↓攝入↑利尿劑避免腎毒性藥遞增透析高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜炎滲漏或漂管透析劑量不足高血糖限鹽限水低鈉透析液縮短存腹時間提高葡萄糖濃度腹膜休息葡聚糖透析液抗感染腹膜休息調(diào)整腸道功能運(yùn)動手術(shù)提高依從性遞增透析盡量使用低濃度葡萄糖透析液飲食+運(yùn)動調(diào)整胰島素及降糖藥EPO使用合理調(diào)整降壓藥物調(diào)整EPO糾正貧血的其他原因是否是否預(yù)后與病因是否得到及時糾正有關(guān)長期高血壓左室肥厚心衰腦血管病加速殘余腎功能喪失腹膜透析低血壓界定非同日3次測量血壓，收縮壓(SBP)≤90mmHg,及/或舒張壓(DBP)≤60mmHg德國醫(yī)學(xué)界認(rèn)為SBP≤100mmHg，DBP≤60mmHg就是低血壓人群血壓10%百分位數(shù)做為界值，SBP≤98mmHg并且DBP≤60mmHg發(fā)生率在不同種族、不同年齡和性別人群中的患病率不同普通人群：歐美等國報道多1.5%~3.5%，我國2.70%~7·36%，男性明顯低于女性腹膜透析人群：10%~25%病因低血容量充血性心衰降壓藥物植物神經(jīng)功能異常不明原因原因不明的低血壓可能的機(jī)制植物神經(jīng)交感系統(tǒng)興奮性減弱,而相對呈現(xiàn)副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高血和β1受體的數(shù)量增加或敏感性的增強(qiáng)使血管張力降低有關(guān)遺傳因素氧化氮合酶(eNOS)基因過度表達(dá)2號染色體上D2s112~117之間可能存在血壓調(diào)控的重要基因合并癥惡性腫瘤腎上腺皮質(zhì)功能減退臨床表現(xiàn)非特異癥狀疲乏虛弱頭暈不舒適畏寒活動耐力下降視物模糊臨床表現(xiàn)重要臟器灌注不足心腦血管疾病缺血性心臟病腦梗神經(jīng)精神疾患憂郁癥癡呆殘余腎功能喪失治療對于容量不足引起的低血壓正確估計“干體重”避免不適當(dāng)?shù)剡x用高糖、高滲透析液，選用1.5%腹膜透析液將透析液在腹腔內(nèi)停留時間延長必要時給予靜脈或口服補(bǔ)液治療對于心衰引起的低血壓減負(fù)荷+血管活性藥物改善心肌供血對于藥物引起的低血壓減量或停用降壓藥物非藥物治療體位避免突然臥→立睡眠頭高位站立時兩腿交叉飲食少食多餐，避免富含碳水化合物的大餐衣著彈力緊身衣，腹帶環(huán)境避免高溫環(huán)境血管活性藥物血管收縮藥米多君10mgtid麻黃素苯腎上腺素血管擴(kuò)張阻滯藥前列腺素合成抑制劑，消炎痛胃復(fù)安其他藥物人工合成的鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松腺苷受體阻滯劑咖啡因促紅素轉(zhuǎn)歸與病因有關(guān)低血容量、降壓藥物好心衰、腫瘤差93例CAPD中，隨訪6個月，低血壓組死亡率11.6%，對照組6.0%lowsystolicBP(<111mmHg)wasassociatedwithahighermortalityrateNephrolDialTransplant2005;20:1693–1701病例1孫X，男，70歲糖尿病腎病，腹膜透析2年后接受腎移植，移植腎失功，轉(zhuǎn)回腹膜透析。訴頭暈，無胸悶、氣短。查體：BP180/70mmHg，HR85bpm，雙肺未及羅音，雙下肢水腫。病例1尿量200ml，超濾量1000ml體重86kg降壓藥：拜新同30mg，Bid

倍他樂克25mg，Bid透析方案：1.5%PD-II2000ml，Qd 2.5%PD-II2