關(guān)于心境穩(wěn)定劑的臨床應用第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相障礙的概念雙相障礙（Bipolardisorder，BPD）也稱雙相情感障礙，一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以以混合方式存在，發(fā)作間歇期可完全緩解。第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日CCMD-3之雙相障礙目前發(fā)作符合某一躁狂或抑郁標準以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相障礙的臨床分型雙相I型：至少有一次躁狂發(fā)作和一次或多次嚴重抑郁發(fā)作交替出現(xiàn)雙相II型：嚴重抑郁和輕躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)混合發(fā)作型：抑郁和躁狂短時間內(nèi)同時發(fā)生快速循環(huán)型：一年內(nèi)至少出現(xiàn)4次抑郁和躁狂發(fā)作軟雙相：臨床無明顯躁狂或輕躁狂發(fā)作第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日DSM-IV之雙相障礙的臨床分型

臨床亞型

本次發(fā)作

以往發(fā)作雙相I型障礙

單次躁狂發(fā)作

躁狂

無最近為輕躁狂發(fā)作

輕躁狂

躁狂/混合最近為躁狂發(fā)作

躁狂

抑郁/躁狂/混合最近為混合發(fā)作

混合

抑郁/躁狂/混合最近為抑郁發(fā)作

抑郁

躁狂/混合

雙相II型障礙

抑郁/輕躁狂

抑郁/輕躁狂

環(huán)性心境障礙

不足診斷的輕度躁狂和抑郁癥狀

第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相障礙的治療原則以藥物治療為主，堅持三大原則：

1.綜合治療原則

應采取精神藥物、心理治療和危機干預等綜合措施。其目的在于提高療效、增加依從性、預防復發(fā)和自殺，改善社會功能和提高患者的生活質(zhì)量。

2.長期治療原則

急性治療期、鞏固治療期、維持治療期

3.患者和家屬共同參與治療原則

DQZ2第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相障礙的藥物治療原則選用最安全有效的藥物，以心境穩(wěn)定劑為主根據(jù)病情需要及時聯(lián)合用藥一種藥物療效不好，可換用或加用另一種藥物避免轉(zhuǎn)相定期監(jiān)測血藥濃度，評估療效和不良反應

DQZ3

第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑

DQZ4

DQZ4第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日心境穩(wěn)定劑（MSs）定義-有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會引起轉(zhuǎn)相、變頻-長期使用可有效預防躁狂和/或抑郁的復發(fā)傳統(tǒng)的MS鋰鹽(碳酸鋰）、丙戊酸鹽（丙戊酸鈉、丙戊酸鎂）、卡馬西平新型的MS拉莫三嗪、妥泰、第二代（非典型）抗精神病藥物（奧氮平、思瑞康、維思通、氯氮平）第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日鋰鹽歷史1940用于高血壓、心臟病的治療，但因其毒性作用而廢棄。1949用枸櫞酸鋰或碳酸鋰治療躁狂發(fā)作、預防復發(fā)。1957提出有效血濃度和血鋰監(jiān)測的重要性。1965歐洲廣泛應用。1970美國FDA批準使用。1990愛爾蘭批準用于癲癇的治療。1996用于治療心境障礙．

DQZ5第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日鋰鹽適應癥（一）單藥特異性治療躁狂發(fā)作，可使７０％－８０％的患者得到改善，療效相當或優(yōu)于抗精神病藥物，與抗抽搐類心境穩(wěn)定劑相當．單藥維持治療預防BPD復發(fā)．預防躁狂復發(fā)的有效率為８１．１％，預防抑郁復發(fā)的有效率為５４．５％．作為預防BP-D自殺的一線藥物．可作為抗抑郁劑的增效劑并預防轉(zhuǎn)躁．改善活動過多及動作增多．治療兒童和成人的攻擊行為．為縮短住院時間．

DQZ6第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日鋰鹽適應癥（二）對BP-D有效，但療效不如抗抑郁劑．防止BP-D轉(zhuǎn)躁．對難治性BP-D有增效作用．

DQZ7第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日鋰鹽適應癥（三）

首選：

１、經(jīng)典的純躁狂發(fā)作者．

２、既往躁狂發(fā)作次數(shù)少者．

３、病程為躁狂發(fā)作——正常間歇期——

抑郁發(fā)作者。

4、雙相的時相順序為躁狂——抑郁者。

5、既往用過鋰治療反應良好者。

6、家族中有心境障礙史者，特別是BP-I、

BP-II型中的躁狂發(fā)作者。

DQZ9

DQZ9

第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日鋰鹽適應癥（四）

鋰鹽是當今具有特殊性預防心境障礙自殺

的惟一藥物。

應用鋰鹽的自殺率低于不使用鋰鹽的7倍。

其機理可能與鋰鹽提高邊緣前腦5-HT功能

有關(guān)。

DQZ10第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日鋰鹽療效欠佳者

BP-D、BP-II型抑郁發(fā)作

混合性發(fā)作

藥物繼發(fā)性躁狂

發(fā)作頻繁

快速循環(huán)型

伴有精神病性癥狀

伴有物質(zhì)依賴

DQZ11

第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日鋰鹽局限性

對情感高漲、失眠無效

損害社會活動，甚至低于正常水平

損害動作速度

DQZ12第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日鋰鹽聯(lián)合治療

BZD

非典型抗精神病藥

抗抑郁劑

ECT

心理治療

中醫(yī)藥治療

DQZ13第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日碳酸鋰

(LithiumCarbonate)對急性躁狂的療效優(yōu)于抗精神病藥。但不能良好地控制過度興奮及嚴重行為障礙，對與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀無效；對攻擊行為有效；能減輕BP-D發(fā)作時的癥狀嚴重程度，但卻不能完全阻斷BP-D，尤其是BP-II型的抑郁發(fā)作；對混合性發(fā)作的效果不好；對快速循環(huán)發(fā)作療效甚微，不如卡馬西平或丙戊酸鈉；預防BPD復發(fā)效果較好，可用于長期維持治療；預防心境障礙的自殺（是唯一預防自殺的心境穩(wěn)定劑）注意嚴重的副反應，特別是中毒問題DQZ14第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日碳酸鋰

需要7-10天起效

對于快速循環(huán)型療效23%

對難治性抑郁癥有增效作用

可以預防躁狂復發(fā)，2年隨訪復發(fā)11%左右，

而安慰劑為75%。

每日劑量1000-1500mg/d，mmol/L

mmol/l

老年和兒童劑量要低

DQZ15

第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日用于治療雙相障礙的急性躁狂發(fā)作，特別是快速循環(huán)發(fā)作及混合性發(fā)作,丙戊酸鹽較鋰鹽更為有效對雙相障礙有預防復發(fā)的作用丙戊酸鹽與碳酸鋰均是目前使用最為普遍的心境穩(wěn)定劑。療效與碳酸鋰相當，是對碳酸鋰反應不佳或不能耐受患者的較為理想的替換藥物DQZ16丙戊酸鹽(Valproate)第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日丙戊酸鈉

對躁狂療效僅次于鋰鹽

對快速型比鋰鹽更有效，也有預防作用

日量300-400mg、每日3次口服

劑量不超過1.8g，血藥濃度50-100ug/L

DQZ17第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日丙戊酸鹽的使用注意事項不良反應以胃腸道癥狀為主長期服用增加體重輕度的肝酶抑制作用DQZ18DQZD第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日卡馬西平(Carbamazepine)

治療急性躁狂發(fā)作，適用于碳酸鋰治療無效或快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作患者，但對雙相抑郁發(fā)作療效甚微可與碳酸鋰合用，但劑量要相應減小肝酶的誘導劑，與其他藥物合用時會降低后者的血藥濃度主要不良反應：鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)、血液異常和胃腸道癥狀DQZ19第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日卡馬西平

對躁狂有效，適應于對鋰鹽治療無效或快速型

日量600-1200mg/d、血藥濃度6-12ug/ml

維持量300-600mg/d、血藥濃度6ug/ml

DQZ20

第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

新型的心境穩(wěn)定劑

拉莫三嗪(Lamotrigine，利必通)

DQZ21

第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日拉莫三嗪(Lamotrigine，利必通)對雙相抑郁的療效可達72%，但對雙相躁狂療效不好。治療劑量50mg～200mg。單一或與其他心境穩(wěn)定劑合用可治療雙相快速循環(huán)發(fā)作難治性抑郁的增效劑誘發(fā)轉(zhuǎn)相優(yōu)于抗抑郁藥維持治療耐受性好，不增加體重隨機對照研究證實可預防各類發(fā)作的復發(fā)，抑郁>躁狂，已在30多個國家批準用于雙相障礙2002年被APA推薦為雙相抑郁的一線用藥LTG有一定副作用，特別注意皮疹DQZ22

第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日利必通用于雙相抑郁的治療病人：門診中度至重度BP-I型抑郁患者（n=195）治療時間：七周評估標準：HAMD，MADRS，CGI用藥方法：利必通50mg-200mg，50mg/兩周遞加結(jié)果：與安慰劑比較，治療組抑郁癥狀顯著改善，第三周即有顯著差異。

DQZ23Calabreseed.(1999)第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日利必通、鋰鹽與安慰劑在預防BPI患者復發(fā)方面的作用方法：分兩個階段分別對349例和175例采用開放式和隨機雙盲法結(jié)果：利必通及鋰鹽在預防各種發(fā)作的復發(fā)上均顯著比安慰劑有效，利必通預防抑郁相復發(fā)比預防躁狂相復發(fā)更好。因此利必通在預防BPI患者情感發(fā)作的復發(fā)有效，特別是預防抑郁相的復發(fā)。DQZ24Bowdened.(2003)第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日利必通對快速循環(huán)患者的療效內(nèi)容：41例快速循環(huán)患者及34例非快速循環(huán)患者（現(xiàn)癥為躁狂、或輕躁狂、或混合狀態(tài)、或抑郁）用利必通治療。結(jié)果：所有類型患者都有顯著改善，患者耐受性良好，不引起體重增加，也不需要象鋰鹽那樣需監(jiān)測血藥濃度。但在臨床使用時要警惕可能出現(xiàn)的皮疹的副作用。DQZ25Bowden(1999)第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日因不良事件退出治療的比例利必通?組%（n=65）丙戊酸鈉%（n=68）震顫328脫發(fā)310惡心1224頭痛146嘔吐613眩暈911體重增加310皮疹64情感障礙81010.MullensL.Clinicalexperiencewithlamotriginemonotherapyinadultswithnewlydiagnosedepilepsy.ClinicalDrugInvestigation,1998;16(2):125-33.DQZ27利必通?：安全性良好不良反應發(fā)生率低于丙戊酸鈉第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日利必通?：中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用少

三項單藥治療對照研究的匯總資料顯示，在新診斷的或復發(fā)性癲癇患者中，因不良反應退出卡馬西平常規(guī)劑量治療的比例比拉莫三嗪（利必通?常規(guī)劑量100～300mg/d）高一倍。因不良事件退出治療的比例利必通?組%（n=443）卡馬西平組%（n=246）皮疹6.18.9無力1.13.7惡心0.72.0頭暈0.51.6嗜睡0.22.4共濟失調(diào)02.0白細胞減少00.4肝功能升高01.2因不良事件退出治療9.519.1因中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用退出治療2.57.7*MullensL.Clinicalexperiencewithlamotriginemonotherapyinadultswithnewlydiagnosedepilepsy.ClinicalDrugInvestigation,1998;16(2):125-33.DQZ28第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日利必通?

：與其它藥物相互作用少PatsalosPN,PeruccaE.Clinicallyimportantdruginteractionsinepilepsy:interactionsbetweenantiepilepticdrugsandotherdrugs.LancetNeurology.2003,2:473-81DQZ29苯妥英鈉丙戊酸鈉卡馬西平拉莫三嗪托吡酯異煙肼＋＋＋－－大環(huán)內(nèi)酯類＋＋＋－?抗病毒藥＋＋＋－＋地高辛＋?＋－＋降脂藥＋＋/－＋－－口服避孕藥＋－＋－+(>200mg/d)注:“＋”表示有相互作用；“－”表示無相互作用；“＋/－”表示理論上有可能，但目前尚未有實例；“?”表示不詳?shù)谌?，共五十一頁?022年，8月28日利必通?

：對其它抗癲癇藥物影響小PatsalosPN,PeruccaE.Clinicallyimportantdruginteractionsinepilepsy:generalfeaturesandinteractionsbetweenantiepilepticdrugs.LancetNeurology.2003,2:347-56.DQZ30

原藥加用藥苯妥英鈉丙戊酸鈉卡馬西平拉莫三嗪托吡酯卡馬西平↓↑↓↑

↓↓↓↓丙戊酸鈉↓

↑↑↑↓拉莫三嗪－－－

－托吡酯↑－↓？

注:“↓↑”表示血漿濃度上升或下降；“↓”表示血漿濃度輕度下降；“↓↓”表示血漿濃度明顯下降；“↑↑”表示血漿濃度明顯上升；“－”表示無影響；“?”表示不詳?shù)谌?，共五十一頁?022年，8月28日用法用量第1&2周第3&4周通常維持劑量25mg(每日一次)50mg(每日一次)100-200mg(每日一次或分兩次口服)為了達到維持量，可每隔1-2周增加50-100mg性狀：淡黃色，方圓形片規(guī)格：50mg*30零售價：138元

DQZ31THANKS!第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相障礙的藥物選擇

（個人意見僅供參考）第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

雙相障礙躁狂發(fā)作的治療

一線藥物：鋰鹽非典型抗精神病藥

二線藥物：抗癲癇藥（丙戊酸鹽、卡馬西平）

不選擇：拉莫三嗪

第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相障礙躁狂發(fā)作的預防單藥鋰鹽鋰鹽+拉莫三嗪丙戊酸鹽心靜穩(wěn)定劑+非典型抗精神病藥

第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物繼發(fā)性躁狂一線藥物：非典型抗精神病藥

不選擇：單藥鋰鹽第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相障礙抑郁發(fā)作的治療一線藥物：拉莫三嗪非典型抗精神病藥（思瑞康）二線藥物：鋰鹽+抗抑郁藥（SSRIs）

不選擇：單純抗抑郁藥、單藥鋰鹽、卡馬西平、氯氮平第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

抗抑郁劑（ADs）ADs用于治療BPD是應非常嚴肅思考和對待的問題ADs有轉(zhuǎn)躁和引發(fā)快速循環(huán)型的危險ADs只能用于嚴重而病程又長的BPD者，對于輕度、中度BPD不宜使用混合性發(fā)作及RC的抑郁發(fā)作原則上禁用Ads，可選用拉莫三嗪或第二代抗精神病藥ADs使BPD緩解后，是否需Ads維持治療有不同意見第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案碳酸鋰（或ACs）+拉莫三嗪（LTG）和/或APs—

用于急性期及維持治療—鋰鹽尤宜于有嚴重自殺危險者

—三者合用適于嚴重或伴有精神病性癥狀者—對輕、中度BP-D選用LTG或IIAPs第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相抑郁治療的優(yōu)選方案Val（或CBZ）+LTG和/或IIAPs—用于RC及混合性發(fā)作的急性期及維持治療MECT（ECT）+LTG和/或IIAPs—用于治療難治BP及RC，混合性—緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT，以藥物維持第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相障礙抑郁發(fā)作的預防單藥鋰鹽丙戊酸鹽拉莫三嗪第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙相障礙混合性發(fā)作的治療一