第三節(jié)心力衰竭一、概述

1.定義：是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征（又稱充血性心力衰竭）。第三節(jié)心力衰竭1

主要特征：是肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足，常是各種病因所致心臟病的終末階段。舒張性心力衰竭：由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回主要特征：是肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血2流受阻，而導致肺循環(huán)淤血。心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全；心功能不全：經(jīng)器械檢查提示心臟收縮或舒張功能已不正常，而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。流受阻，而導致肺循環(huán)淤血。32.分類

按發(fā)展速度分：急性心力衰竭和慢性心力衰竭，慢性居多；

按發(fā)生部位分：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；

按有無舒縮功能的障礙分：收縮性心衰和舒張性心衰。2.分類4

慢性心力衰竭一、病因與發(fā)病機理（一）基本病因1.原發(fā)性心肌損害（1）缺血性心肌?。汗谛牟⌒募∪毖?）心肌炎心肌?。翰《拘孕募⊙茁孕牧λソ?（3）心肌代謝障礙性心肌病：糖尿病心肌病2.心室負荷過重

前負荷（容量負荷）過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全、先心病。（3）心肌代謝障礙性心肌?。?

后負荷（壓力負荷）過重：高血壓、肺動脈瓣狹窄等。

（二）誘因1.感染：最主要的誘因，呼吸道感染最常見；

2.心律失常：房顫后負荷（壓力負荷73.水、電解質(zhì)紊亂（鈉鹽過多，輸液過多過快）；4.勞累，情緒激動；5.心臟負荷過重（妊娠，分娩）；6.治療不當（如洋地黃中毒）；3.水、電解質(zhì)紊亂（鈉鹽過多，輸8

7.合并甲亢，貧血，肺栓塞等。（三）發(fā)病機理

1.Frank-Starling機制

2.神經(jīng)體液的代償機制

交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強

腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性增強7.合并甲亢，貧血，肺栓塞等。93.心肌損害和心室重構(gòu)4.各種體液因子的改變：心鈉素、緩激肽、血管加壓素。二、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭肺循環(huán)淤血、心排血量降低3.心肌損害和心室重構(gòu)10

1.癥狀（1）肺循環(huán)淤血呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸）咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，粉紅色泡沫痰）

1.癥狀11（2）心排血量降低

疲乏無力，頭暈、失眠，尿少，蒼白，紫紺，心動過速，血壓降低等。

2.體征心臟增大；原有心臟病體征；（2）心排血量降低

疲乏無力，頭暈、失眠，尿少，蒼白，紫紺12心率加快，心尖部舒張期奔馬律；P2亢進肺部羅音：雙肺底濕羅音，哮鳴音或干羅音

紫紺血壓正常，脈壓減小心率加快，心尖部舒張期奔馬律；13而導致肺循環(huán)淤血心力衰竭課件14（二）右心衰竭體循環(huán)淤血1.癥狀

食欲不振，惡心，嘔吐

體重增加，腹脹，尿少等。2.體征頸靜脈充盈或怒張；（二）右心衰竭體循環(huán)淤血15而導致肺循環(huán)淤血心力衰竭課件16肝大和壓痛，肝頸靜脈回流征陽性黃疸，由于淤血性肝硬變所致；對稱性，可凹性水腫；胸水，腹水胸骨左緣第3~4肋間舒張期奔馬律

三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肝大和壓痛，肝頸靜脈回流征陽性17而導致肺循環(huán)淤血心力衰竭課件18而導致肺循環(huán)淤血心力衰竭課件19（三）全心衰竭

左，右心衰竭表現(xiàn)同時存在，

以右心衰表現(xiàn)為主。（四）心功能分級I級：體力活動不受限；

（三）全心衰竭

左，右心衰竭表現(xiàn)同時存在，

20II級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛；III級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀；II級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鸱αΑ?1IV級：不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，體力活動后加重。A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級：客觀檢查提示有輕度心血管疾病。C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)。IV級：不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，體力活動后加重22三、實驗室及其他檢查1.X線檢查：了解心臟大小，有無肺淤血表現(xiàn)及嚴重程度。

2.超聲心動圖

3.放射性核素檢查、左心室造影4.心-肺吸氧運動試驗三、實驗室及其他檢查235.有創(chuàng)血流動力學檢查

四、治療要點（一）治療原則

糾正血流動力學異常、去除誘因、治療病因和調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制。5.有創(chuàng)血流動力學檢查24（二）治療目標

1.緩解癥狀；

2.提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；3.防止心肌損害進一步加重；4.降低死亡率。（二）治療目標

1.緩解癥狀；

2.提高運動耐量，改善生25（三）治療措施

1.一般治療（1）去除或緩解基本病因（2）去除誘發(fā)因素（3）改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性（4）密切觀察病情演變及定期隨訪（三）治療措施

1.一般治療262.減輕心臟負荷

（1）利尿劑袢利尿劑—呋噻米噻嗪類利尿劑—氫氯噻嗪保鉀利尿劑—螺內(nèi)脂（安體舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利

2.減輕心臟負荷27（2）血管擴張劑擴張小靜脈藥物：硝酸酯類擴張小動脈藥物：1受體阻滯劑；ACEI同時擴張動靜脈藥物：硝普鈉鈣拮抗劑：氨氯地平

（2）血管擴張劑283.增加心排血量（增加心肌收縮力）（1）洋地黃類藥物西地蘭：用于急性心力衰竭和慢性心衰加重時，特別是心衰伴快速房顫時。0.2~0.4mg稀釋后靜注。3.增加心排血量（增加心肌收縮力）29地高辛：用于心衰患者的長期維持治療。0.125~0.25mg/d；對于70歲以上或腎功能不全者宜用小劑量0.125mg每日一次或隔日一次。地高辛：30（2）腎上腺素能受體興奮劑多巴胺、多巴酚丁胺（3）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)4.抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（2）腎上腺素能受體興奮劑31卡托普利（開博通）、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達）（2）醛固酮受體拮抗劑—螺內(nèi)酯

用于心功能Ⅳ級者：20mg/d5.β受體阻滯劑

常用藥：卡維地洛、美托洛爾卡托普利（開博通）、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達32

適應證：心功能Ⅱ、Ⅲ級，病情穩(wěn)定者。

應用方法：應在ACEI、利尿劑或地高辛的基礎上加用受體阻滯劑。

適應證：心功能Ⅱ、Ⅲ級，病情穩(wěn)定者。33五、常用的護理診斷1.氣體交換受損2.體液過多3.活動無耐力4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒五、常用的護理診斷34

六、護理措施及依據(jù)1.氣體交換受損（1）休息與活動（2）給氧（3）藥物護理六、護理措施及依據(jù)35

血管擴張劑：從小劑量開始，逐漸加量至癥狀緩解，嚴密監(jiān)測血壓。

ACEI：從小劑量開始，逐漸遞增，直到目標劑量。推薦應用大劑量，只要患者能血管擴張劑：從小劑36耐受，可以增加到最大耐受量，并長期維持應用。（4）減少耗氧量、減輕心臟負擔環(huán)境、休息、飲食、心理護理（5）監(jiān)測呼吸耐受，可以增加到最大耐受37

2.體液過多（1）水腫的評估（2）飲食護理

限制水鈉攝入，食鹽＜5g限制含鈉高的食品，補充營養(yǎng)。2.體液過多38（3）用藥護理

副作用：電解質(zhì)丟失；低血壓和氮質(zhì)血癥；噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，（3）用藥護理39引起高尿酸血癥；還可干擾糖和膽固醇代謝。

注意事項：氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者；一般從小量開始，逐漸加量；

引起高尿酸血癥；還可干擾糖和膽40一旦病情控制，即可以最小有效劑量長期維持，根據(jù)體液潴留情況調(diào)整劑量；監(jiān)測血鉀，補充含鉀豐富的食物。（4）輸液的護理（5）皮膚護理一旦病情控制，即可以最小有效劑量長期維持，根據(jù)體液潴留情況調(diào)413.活動無耐力（1）評估心功能狀態(tài)（2）制定活動目標與計劃（3）活動過程中監(jiān)測3.活動無耐力424.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒（1）適應證：

①收縮功能障礙性心力衰竭，應用利尿劑、ACEI后癥狀改善欠佳，心功能Ⅱ級以上者；②心力衰竭合并快速房顫者。

4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒43（2）用藥注意事項：①易中毒病人：老年人，冠心病，重度心衰，低鉀低鎂血癥，腎功能減退者。②不宜合用的藥物：奎尼丁，心律平，異搏定，鈣劑，胺碘酮可增加毒性。（2）用藥注意事項：44③給藥注意：監(jiān)測脈搏﹑心律、心電圖，脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應停藥并告訴醫(yī)生，必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。（3）密切觀察毒性反應心律失常：最常見室性期前收縮③給藥注意：監(jiān)測脈搏﹑心律、心電圖，脈搏<60次/分或節(jié)律不45胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐神經(jīng)精神癥狀：視覺異常、定向力障礙、昏睡和精神異常等

。（4）處理方法停用洋地黃和排鉀利尿劑胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐46補充鉀鹽糾正心律失常：快速性心律失?？山o予利多卡因或苯妥英鈉治療；緩慢心律失?？山o予阿托品必要時采用臨時起搏器治療。補充鉀鹽47七、保健指導1．積極治療原發(fā)病和誘因2．注意飲食3．合理安排活動與休息4．遵醫(yī)囑用藥5．教育家屬給于積極支持6．定期門診隨訪七、保健指導48好好學習，天天向上！好好學習，天天向上！49

第三節(jié)心力衰竭一、概述

1.定義：是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征（又稱充血性心力衰竭）。第三節(jié)心力衰竭50

主要特征：是肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足，常是各種病因所致心臟病的終末階段。舒張性心力衰竭：由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回主要特征：是肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血51流受阻，而導致肺循環(huán)淤血。心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全；心功能不全：經(jīng)器械檢查提示心臟收縮或舒張功能已不正常，而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。流受阻，而導致肺循環(huán)淤血。522.分類

按發(fā)展速度分：急性心力衰竭和慢性心力衰竭，慢性居多；

按發(fā)生部位分：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；

按有無舒縮功能的障礙分：收縮性心衰和舒張性心衰。2.分類53

慢性心力衰竭一、病因與發(fā)病機理（一）基本病因1.原發(fā)性心肌損害（1）缺血性心肌?。汗谛牟⌒募∪毖?）心肌炎心肌?。翰《拘孕募⊙茁孕牧λソ?4（3）心肌代謝障礙性心肌?。禾悄虿⌒募〔?.心室負荷過重

前負荷（容量負荷）過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全、先心病。（3）心肌代謝障礙性心肌?。?5

后負荷（壓力負荷）過重：高血壓、肺動脈瓣狹窄等。

（二）誘因1.感染：最主要的誘因，呼吸道感染最常見；

2.心律失常：房顫后負荷（壓力負荷563.水、電解質(zhì)紊亂（鈉鹽過多，輸液過多過快）；4.勞累，情緒激動；5.心臟負荷過重（妊娠，分娩）；6.治療不當（如洋地黃中毒）；3.水、電解質(zhì)紊亂（鈉鹽過多，輸57

7.合并甲亢，貧血，肺栓塞等。（三）發(fā)病機理

1.Frank-Starling機制

2.神經(jīng)體液的代償機制

交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強

腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性增強7.合并甲亢，貧血，肺栓塞等。583.心肌損害和心室重構(gòu)4.各種體液因子的改變：心鈉素、緩激肽、血管加壓素。二、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭肺循環(huán)淤血、心排血量降低3.心肌損害和心室重構(gòu)59

1.癥狀（1）肺循環(huán)淤血呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸）咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，粉紅色泡沫痰）

1.癥狀60（2）心排血量降低

疲乏無力，頭暈、失眠，尿少，蒼白，紫紺，心動過速，血壓降低等。

2.體征心臟增大；原有心臟病體征；（2）心排血量降低

疲乏無力，頭暈、失眠，尿少，蒼白，紫紺61心率加快，心尖部舒張期奔馬律；P2亢進肺部羅音：雙肺底濕羅音，哮鳴音或干羅音

紫紺血壓正常，脈壓減小心率加快，心尖部舒張期奔馬律；62而導致肺循環(huán)淤血心力衰竭課件63（二）右心衰竭體循環(huán)淤血1.癥狀

食欲不振，惡心，嘔吐

體重增加，腹脹，尿少等。2.體征頸靜脈充盈或怒張；（二）右心衰竭體循環(huán)淤血64而導致肺循環(huán)淤血心力衰竭課件65肝大和壓痛，肝頸靜脈回流征陽性黃疸，由于淤血性肝硬變所致；對稱性，可凹性水腫；胸水，腹水胸骨左緣第3~4肋間舒張期奔馬律

三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肝大和壓痛，肝頸靜脈回流征陽性66而導致肺循環(huán)淤血心力衰竭課件67而導致肺循環(huán)淤血心力衰竭課件68（三）全心衰竭

左，右心衰竭表現(xiàn)同時存在，

以右心衰表現(xiàn)為主。（四）心功能分級I級：體力活動不受限；

（三）全心衰竭

左，右心衰竭表現(xiàn)同時存在，

69II級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鸱αΑ⑿募?、呼吸困難或心絞痛；III級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀；II級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鸱α?、70IV級：不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，體力活動后加重。A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級：客觀檢查提示有輕度心血管疾病。C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)。IV級：不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，體力活動后加重71三、實驗室及其他檢查1.X線檢查：了解心臟大小，有無肺淤血表現(xiàn)及嚴重程度。

2.超聲心動圖

3.放射性核素檢查、左心室造影4.心-肺吸氧運動試驗三、實驗室及其他檢查725.有創(chuàng)血流動力學檢查

四、治療要點（一）治療原則

糾正血流動力學異常、去除誘因、治療病因和調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制。5.有創(chuàng)血流動力學檢查73（二）治療目標

1.緩解癥狀；

2.提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；3.防止心肌損害進一步加重；4.降低死亡率。（二）治療目標

1.緩解癥狀；

2.提高運動耐量，改善生74（三）治療措施

1.一般治療（1）去除或緩解基本病因（2）去除誘發(fā)因素（3）改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性（4）密切觀察病情演變及定期隨訪（三）治療措施

1.一般治療752.減輕心臟負荷

（1）利尿劑袢利尿劑—呋噻米噻嗪類利尿劑—氫氯噻嗪保鉀利尿劑—螺內(nèi)脂（安體舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利

2.減輕心臟負荷76（2）血管擴張劑擴張小靜脈藥物：硝酸酯類擴張小動脈藥物：1受體阻滯劑；ACEI同時擴張動靜脈藥物：硝普鈉鈣拮抗劑：氨氯地平

（2）血管擴張劑773.增加心排血量（增加心肌收縮力）（1）洋地黃類藥物西地蘭：用于急性心力衰竭和慢性心衰加重時，特別是心衰伴快速房顫時。0.2~0.4mg稀釋后靜注。3.增加心排血量（增加心肌收縮力）78地高辛：用于心衰患者的長期維持治療。0.125~0.25mg/d；對于70歲以上或腎功能不全者宜用小劑量0.125mg每日一次或隔日一次。地高辛：79（2）腎上腺素能受體興奮劑多巴胺、多巴酚丁胺（3）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)4.抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（2）腎上腺素能受體興奮劑80卡托普利（開博通）、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達）（2）醛固酮受體拮抗劑—螺內(nèi)酯

用于心功能Ⅳ級者：20mg/d5.β受體阻滯劑

常用藥：卡維地洛、美托洛爾卡托普利（開博通）、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達81

適應證：心功能Ⅱ、Ⅲ級，病情穩(wěn)定者。

應用方法：應在ACEI、利尿劑或地高辛的基礎上加用受體阻滯劑。

適應證：心功能Ⅱ、Ⅲ級，病情穩(wěn)定者。82五、常用的護理診斷1.氣體交換受損2.體液過多3.活動無耐力4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒五、常用的護理診斷83

六、護理措施及依據(jù)1.氣體交換受損（1）休息與活動（2）給氧（3）藥物護理六、護理措施及依據(jù)84

血管擴張劑：從小劑量開始，逐漸加量至癥狀緩解，嚴密監(jiān)測血壓。

ACEI：從小劑量開始，逐漸遞增，直到目標劑量。推薦應用大劑量，只要患者能血管擴張劑：從小劑85耐受，可以增加到最大耐受量，并長期維持應用。（4）減少耗氧量、減輕心臟負擔環(huán)境、休息、飲食、心理護理（5）監(jiān)測呼吸耐受，可以增加到最大耐受86

2.體液過多（1）水腫的評估（2）飲食護理

限制水鈉攝入，食鹽＜5g限制含鈉高的食品，補充營養(yǎng)。2.體液過多87（3）用藥護理

副作用：電解質(zhì)丟失；低血壓和氮質(zhì)血癥