案例題1 一、案例題： 1．病歷摘要： 男性，37歲。腹痛3個(gè)月。 患者3個(gè)月前勞累后出現(xiàn)臍周痙攣性疼痛，于進(jìn)餐后加重，排便或肛門(mén)排氣后緩解，自服PPI、黃連素效果不佳， 又出現(xiàn)腹瀉，每日2～4次，糞便呈糊狀，不含膿血，不伴里急后重，伴午后低熱，盜汗，乏力、消瘦，體重下降 約8kg。為進(jìn)一步診治而來(lái)院。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食、睡眠差，小便正常。 既往無(wú)結(jié)核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)外傷手術(shù) 史。 查體：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情況差，貧血貌，心率90次／分，患者腹肌略緊 張，右下腹中度壓痛，無(wú)反跳痛。腸鳴音略亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。 輔助檢查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常規(guī)鏡下可見(jiàn)少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng) 陽(yáng)性。 影像學(xué)檢查：全消化道鋇餐檢查示升結(jié)腸近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，結(jié)腸鏡檢查鏡下取活組織 病理檢查示結(jié)腸黏膜呈慢性炎癥，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，可見(jiàn)干酪壞死性肉芽腫。 正確答案: 分析步驟：（22分） 1．初步診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)初步診斷：（4分） 腸結(jié)核；貧血（輕度）。 (2)診斷依據(jù)：（4分） ①中年男性，慢性病程。 ②腹痛、腹瀉，伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、體重下降3個(gè)月。 ③既往體健。 ④查體T37.8℃，貧血貌，右下腹中度壓痛。 ⑤輔助檢查Hb93g/L，血沉60mm/h，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。鋇餐可見(jiàn)回盲部激惹征，結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸黏膜呈慢 性炎癥，淋巴細(xì)胞為主，可見(jiàn)于酪壞死性肉芽腫。 2．鑒別診斷（6分） ①Crohn病：病程多較長(zhǎng)，無(wú)結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗(yàn)一般不呈強(qiáng)陽(yáng)性，結(jié)腸鏡表現(xiàn)為節(jié)段性病變，病理示非干 酪壞死性肉芽腫。 ②阿米巴?。憾嘤懈腥臼?，或疫水接觸史，糞便鏡檢可見(jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。 ③右側(cè)結(jié)腸癌：多見(jiàn)于老年人，鋇餐可見(jiàn)充盈缺損，結(jié)腸鏡+病理活檢可證實(shí)。 3．進(jìn)一步檢查（4分） ①肝腎功能。 ②血涂片，鐵代謝檢查，維生素B，葉酸。 4．治療原則（4分） ①休息、營(yíng)養(yǎng)。 ②抗結(jié)核藥物治療。 ③對(duì)癥治療，糾正貧血。 ④手術(shù)治療 案例題11/91 2．病歷摘要： 患者女，32歲。因關(guān)節(jié)疼痛近2年、眼瞼浮腫16個(gè)月、干咳1個(gè)月、神志欠清20天于2004年12月23日收入院。 2年前患者無(wú)誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛。16個(gè)月前出現(xiàn)上眼瞼浮腫、脫發(fā)，外院查尿蛋白(+)。14個(gè)月前出 現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，外院查尿蛋白（+++），診斷腎炎（具體不詳），予潑尼松30mg/d，2天后癥狀消失， 10天后激素減量，每2周減2.5mg，至12.5mg/d維持。2個(gè)月前勞累后再次出現(xiàn)高熱伴四肢近端肌肉疼痛無(wú)力，潑 尼松增量至30mg/d，癥狀略有好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前出現(xiàn)失眠焦慮，并咳嗽無(wú)痰，先后予紅霉素、頭孢呋新、頭孢他啶 （復(fù)達(dá)欣）等抗感染治療，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)。20天前出現(xiàn)躁狂，無(wú)故打人罵人，急診入院。 既往無(wú)面部蝶形紅斑、口腔潰瘍、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象。否認(rèn)結(jié)核、結(jié)核接觸史，否認(rèn)肝病、腎病史，否認(rèn)藥物過(guò) 敏史。否認(rèn)家族中類(lèi)似疾病史。 入院體檢：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有強(qiáng)迫觀念及控制妄想。皮膚 黏膜未見(jiàn)皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，雙瞳孔等大，光反射存在，頸無(wú)抵抗。心律齊，未聞及病理雜音；雙肺 呼吸音對(duì)等，未聞及干濕啰音；腹（-）；四肢近端肌肉壓痛，肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力V級(jí)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白78g/L，白細(xì)胞5.2×10／L，血小板120×10/L。尿常規(guī)：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L， 肝腎功能未見(jiàn)異常。肌酶譜：肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)正常。紅細(xì)胞沉降率98mm／lh。補(bǔ)體C 409mg/L?？购丝贵w(ANA)1:640(+)，均質(zhì)型，抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體(+)?？筍m、RNP、rRNP及類(lèi)風(fēng)濕因子(R F)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體(ACL)均陰性。 正確答案: 分析步驟：（22分） 1．診斷及診斷依據(jù)：（8分） (1)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（重型，活動(dòng)期）；狼瘡腦?。焕钳從I炎腎病綜合征；貧血（中度）。 (2)診斷依據(jù)： ①中年女性，慢性病程，隱匿起病。 ②患者關(guān)節(jié)疼痛2年，漸出現(xiàn)眼瞼浮腫，脫發(fā)。曾因發(fā)熱、尿蛋白陽(yáng)性給予激素治療好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前出現(xiàn)肌無(wú) 力，繼而出現(xiàn)失眠，干咳，20天前突然出現(xiàn)神志異常。 ③既往無(wú)殊。 ④查體T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg，神志欠清，躁狂，有強(qiáng)迫觀念及控制妄想。四肢近 端肌肉壓痛，肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力V級(jí)。 ⑤輔助檢查：血紅蛋白78g/L，尿常規(guī)：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L。紅細(xì)胞沉降率98mm／lh。補(bǔ)體C409mg/ L。抗核抗體(ANA)1:640(+)，均質(zhì)型，抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體(+)。 2．鑒別診斷（6分） (1)慢性腎小球腎炎：多以腎臟疾病為首發(fā)表現(xiàn)，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、水腫，一般早期無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、 脫發(fā)表現(xiàn)，除非進(jìn)展至尿毒癥期，神志異常一般并不常見(jiàn)，ANA、ds-DNA一般陰性，腎功能常有異常。考慮本患 者可能性較小，可行腎穿刺行病理檢查、免疫熒光染色進(jìn)一步除外。 (2)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)持續(xù)性、對(duì)稱(chēng)性疼痛、壓痛，伴關(guān)節(jié)腫脹和晨僵，RF可陽(yáng)性，抗ds-DNA一般陰 性，考慮患者可能性小，可完善影像學(xué)檢查進(jìn)一步除外。 (3)多發(fā)性肌炎：患者表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力，應(yīng)考慮本病，但本病多以肌受累為首要表現(xiàn)，嚴(yán)重腎臟、神經(jīng) 系統(tǒng)受累較少見(jiàn)，伴肌酶升高，考慮可能性小，可進(jìn)一步查肌電圖，必要時(shí)肌活檢以進(jìn)一步除外。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)胸部X線(xiàn)片。 (2)痰找結(jié)核菌，痰培養(yǎng)。 (3)腦電圖。 案例題12/91 (4)頭顱CT。 (5)肌電圖。 (6)腦脊液檢查。 4．治療原則（4分） (1)一般治療：注意休息。 (2)防治各種感染。 (3)糖皮質(zhì)激素。 (4)免疫抑制劑。 (5)對(duì)癥治療。 3．病歷摘要：男性，33歲，半小時(shí)前左上胸部被汽車(chē)撞傷后呼吸困難急診入院。既往體健。 查體：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口 唇青紫，頸靜脈輕度充盈。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿(mǎn)，呼吸動(dòng)度較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6 肋），局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，未聞 及啰音，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律規(guī)整，心率148次／分，心音較弱，未聞及雜 音。腹部平軟，無(wú)壓痛、肌緊張，肝、脾未及，腸鳴音正常，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。 正確答案: 分析參考：（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷（3分） ①創(chuàng)傷性休克。 ②張力性氣胸。 ③多發(fā)肋骨骨折（左4、5、6肋）。 (2)診斷依據(jù)（5分） ①創(chuàng)傷性休克（胸外傷史，BP80/50mmHg）。 ②多發(fā)肋骨骨折（左胸第4、5、6肋骨擦音，局限性壓痛）。 ③張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩診鼓音，呼吸 音消失）。 2．鑒別診斷（6分） (1)閉合性氣胸（多無(wú)發(fā)紺、休克等）。 (2)心臟壓塞（無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)脈壓縮小等）。 (3)血胸（無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）。 (4)多根多處肋骨骨折（無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等）。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)胸正側(cè)位片。 (2)胸穿，胸腔測(cè)壓。 (3)心電圖、血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅取?4．治療原則（4分） (1)糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。 (2)胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查。 (3)抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓，可局部麻醉。 案例題13/91 4．病史摘要：男性，50歲，工人，發(fā)熱、咳嗽5天就診。患者5天前雨淋后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫高達(dá)40℃， 伴咳嗽、咳少量白色黏痰。無(wú)痰中帶血。無(wú)胸痛、咽痛及關(guān)節(jié)痛。在當(dāng)?shù)亻T(mén)診口服退熱止咳藥及紅霉素片后，體 溫仍高，在38～40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人 史、家族史無(wú)特殊。 查體：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，急性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺 表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平 穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性啰音，心界不大，心率96次／分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未 及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb140g/L，WBC12.8×10/L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，尿常規(guī)（-），糞便常規(guī)（-）。 正確答案: 分析參考：（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù) (1)診斷（4分） 左側(cè)肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4分） (2)診斷依據(jù)（4分） ①發(fā)病急，高熱，咳嗽，白黏痰。（1分） ②左上肺叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性啰音。（2分） ③血象WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。（1分） 2．鑒別診斷（6分） (1)其他類(lèi)型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎。（2分） (2)肺膿腫。（2分） (3)肺癌。（2分） 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)X線(xiàn)胸片。（2分） (2)痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。（2分） 4．治療原則（4分） (1)抗感染：抗生素。（2分） (2)對(duì)癥治療。（2分） 5．病歷摘要：男性，30歲，司機(jī)，因發(fā)熱、乏力、消瘦半年來(lái)診。 患者于半年前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，多呈低熱，一般不超過(guò)38℃，伴乏力、全身不適和厭食，大便每天2～3次，正常 稀便，無(wú)膿血，無(wú)腹痛和惡心、嘔吐，逐漸消瘦，不咳嗽。病初曾到醫(yī)院看過(guò)，攝胸片及化驗(yàn)血、尿、糞便常規(guī) 未見(jiàn)異常，遂服中藥治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。半年來(lái)體重下降約8kg，睡眠尚可。 既往5年前因闌尾炎化膿穿孔手術(shù)并輸過(guò)血，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙10年，每天1盒，不飲 酒。有冶游史。 查體：T37.5℃，P84次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮膚未見(jiàn)皮疹和出血點(diǎn)，右頸部和左腋窩各 觸及1個(gè)2cm×2cm大小淋巴結(jié)，活動(dòng)無(wú)壓痛。鞏膜無(wú)黃染，咽（-），甲狀腺不大。雙肺叩清音，未聞及啰音，心 界叩診不大，心率84次／分，律齊，無(wú)雜音。腹軟無(wú)壓痛，肝肋下2cm，軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位肋下剛觸及，移動(dòng)性 濁音（-），腸鳴音4次／分。下肢不腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/L，WBC3.5×10/L，N70%，L30%，PLT78×10/L;血清抗HIV(+)。 案例題14/91 正確答案: 分析步驟：（22分） 1．診斷及診斷依據(jù)：（8分） (1)診斷：艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。（4分） (2)診斷依據(jù)：（4分） ①中年男性，慢性病程。（0.5分） ②低熱、乏力、厭食、腹瀉伴消瘦半年。（0.5分） ③5年前曾輸過(guò)血，有冶游史。（1分） ④查體見(jiàn)頸部和腋窩淋巴結(jié)腫大，無(wú)壓痛，肝脾腫大。（1分） ⑤血WBC和PLT偏低，血清抗HIV陽(yáng)性。（1分） 2．鑒別診斷（6分） (1)病毒性肝炎：有輸血史、發(fā)熱、厭食和肝脾腫大。但本病多有肝區(qū)壓痛，一般無(wú)淋巴結(jié)腫大。肝功異常和有 關(guān)的肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢查有助鑒別。（2分） (2)結(jié)核病：有低熱、乏力、厭食和消瘦。但本病常有結(jié)核病接觸史，體內(nèi)可查到結(jié)核病部位如肺結(jié)核，抗HIV 陰性，而PPD多呈強(qiáng)陽(yáng)性。（2分） (3)惡性淋巴瘤：有發(fā)熱、淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大和肝脾腫大。鑒別診斷主要靠淋巴結(jié)活檢。（2分） 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)淋巴結(jié)活檢：以確定Kaposi肉瘤或其他病變。（1分） (2)X線(xiàn)胸片：觀察肺和縱隔情況，并可除外肺結(jié)核。（0.5分） (3)肝功能和肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢查。（0.5分） (4)血液T淋巴細(xì)胞（CD和CD）檢查。（1分） (5)必要時(shí)做骨髓檢查。（1分） 4．治療原則（4分） (1)對(duì)癥治療。（1分） (2)抗HIV治療。（2分） (3)并發(fā)癥（Kaposi肉瘤）化療。（1分） 6．病歷摘要： 女性，37歲。右乳房腫脹、疼痛2年，疼痛于月經(jīng)前明顯，10～14天，月經(jīng)后緩解。查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片 狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。B超可見(jiàn)右乳腺回聲稍增厚、增強(qiáng)，紋理紊亂，腺體內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)。 正確答案: 分析步驟：（22分） 1．初步診斷及診斷依據(jù) (1)初步診斷：乳腺囊性增生病。 案例題15/91 (2)診斷依據(jù)： ①中年女性，慢性病程。病史：周期性的乳房疼痛。 ②右乳房腫脹、疼痛2年，疼痛具有周期性，月經(jīng)前明顯，經(jīng)后緩解。 ③既往無(wú)殊。 ④查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及局限性腫塊。 ⑤B超可見(jiàn)右乳腺回聲稍增厚、增強(qiáng)，紋理紊亂，腺體內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)。 2．鑒別診斷（6分） (1)急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅、腫、熱、痛和全身發(fā)熱及乏力的表現(xiàn)?；颊卟粚儆诩毙匀橄傺椎?高發(fā)人群，無(wú)乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)，不支持此診斷。 (2)乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊，多無(wú)疼痛。本患者的體格檢查和B超檢查均 未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持本病。 3．進(jìn)一步檢查（4分） 鉬靶X線(xiàn)檢查：可以發(fā)現(xiàn)增生的腺體，同時(shí)可以排除早期乳腺癌的存在。 4．治療原則（4分） (1)對(duì)癥治療。 (2)可用中藥調(diào)理。 (3)定期隨訪。 7．病歷摘要： 男性，76歲，已婚，退休教師，進(jìn)行性排尿困難1年半。 患者1年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿費(fèi)力、尿后滴瀝，夜尿增多。病人自發(fā)病以來(lái)，無(wú)血尿和尿潴留 病史，大便正常，體重?zé)o明顯減輕，既往無(wú)高血壓、肝炎、糖尿病、腎病史。 查體：BP130/80mmHg，神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié) 無(wú)腫大。兩肺呼吸音清，心率85次／分，律齊。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。直腸指檢：前列腺 明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無(wú)觸痛，中央溝變淺，肛門(mén)括約肌肌力正常。 正確答案: 分析步驟：（22分） 1．初步診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)初步診斷：良性前列腺增生癥。（4分） (2)診斷依據(jù)：（4分） ①老年男性，慢性病程。 ②尿頻，夜尿增多，排尿費(fèi)力，尿后滴瀝1年半。 ③既往無(wú)糖尿病、腎病史。 ④直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無(wú)觸痛，中央溝變淺。 ⑤輔助檢查：暫缺。 2．鑒別診斷（6分） (1)前列腺癌：直腸指診前列腺堅(jiān)硬、呈結(jié)節(jié)狀，可查PSA，前列腺穿刺活檢進(jìn)一步除外。 (2)膀胱頸硬化癥：發(fā)病年齡較輕，直腸指診前列腺體積不大，考慮可能性較小。 (3)神經(jīng)源性膀胱功能障礙：常有中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，多同時(shí)存在下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障 礙，會(huì)陰部皮膚感覺(jué)及肛門(mén)括約肌張力減退或消失。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可鑒別。 3．進(jìn)一步檢查（4分） 案例題16/91 (1)B超。 (2)尿流率檢查。 (3)尿流動(dòng)力學(xué)檢查。 (4)PSA。 4．治療方案（4分） (1)藥物治療：5a還原酶抑制劑、α受體阻滯劑。 (2)手術(shù)治療：首選經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。 8．病史摘要：男性，60歲，因咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱1周入院?；颊哂?0年前，無(wú)明顯誘因常于秋冬季節(jié) 出現(xiàn)咳嗽，咳痰，晨起及夜間入睡時(shí)為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱、胸痛、咯血等。間斷服用中藥 治療無(wú)效。7年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯的氣促、喘憋。行肺功能檢查：FEV/FVC為50%；FE V占預(yù)計(jì)值40%，診斷COPD，給予抗感染、解痙、平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫3 8℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時(shí)也感呼吸困難，為進(jìn)一步診治而入院。既往 否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙40年，每日20支。無(wú)毒物、粉塵接觸史。家族史無(wú)特殊。 查體：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺， 淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齊，無(wú)雜音。桶狀胸，雙肺叩診過(guò) 清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕啰音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10×10/L，N85%，PLT180×10/L，Hb150g/L；尿常規(guī)（-）。 正確答案: 分析參考：（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷（4分） 慢性阻塞性肺?。篊OPD（重度）（4分） (2)診斷依據(jù)：（4分） ①老年男性，咳、痰、喘20年。長(zhǎng)期吸煙史。（1分） ②肺功能檢查：FEV/FVC50%；FEV占預(yù)計(jì)值40%。（2分） ③近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，肺部可聞啰音。（1分） 2．鑒別診斷：（6分） (1)支氣管擴(kuò)張。（2分） (2)支氣管哮喘。（2分） (3)肺炎。（2分） 3．進(jìn)一步檢查：（4分） (1)胸部影像學(xué)可見(jiàn)肺部陰影，確定肺部感染為急性加重誘因。（2分） (2)血?dú)夥治龃_定呼吸衰竭的類(lèi)型。（1分） (3)痰涂片及培養(yǎng)感染的病原學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)抗生素治療。（1分） 4．治療原則：（4分） (1)控制性氧療：維持氧合水平PaO>60mmHg或SaO>90%，避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。（1分） (2)抗生素：可選用β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹喏酮類(lèi)等，主要根據(jù)痰菌檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。（1分） (3)支氣管舒張劑：抗膽堿藥和（或）β腎上腺素受體激動(dòng)劑霧化吸入。（1分） (4)可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素。（1分） 9．病歷摘要： 案例題17/91 患者，女性，55歲，因多關(guān)節(jié)腫痛4月余來(lái)診。4個(gè)月前出現(xiàn)右手近端指間(PIP)(4、5)關(guān)節(jié)、掌指(MCP)(1、2)關(guān) 節(jié)腫痛，晨僵10分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無(wú)效。2個(gè)月 前雙腕、右踝及右足跖趾(MTP)關(guān)節(jié)腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP(3)及頸部疼痛。無(wú)皮下結(jié)節(jié)、光過(guò)敏、雷 諾現(xiàn)象及口眼干。既往患白癜風(fēng)6年。 查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見(jiàn)多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部來(lái)見(jiàn)異常。雙腕關(guān)節(jié) 腫(+)，壓痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(+)；右手MCP(1、2)關(guān)節(jié)壓痛(+)； 右膝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)，伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)；右足MTP關(guān)節(jié)(++)，壓痛(++)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。 正確答案: 分析步驟：（22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (2)診斷依據(jù)： ①中老年女性，慢性病程，隱匿起病。 ②患者多關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性腫脹、疼痛4個(gè)月，主要累及手足小關(guān)節(jié)。 ③既往無(wú)皮下結(jié)節(jié)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。 ④查體多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，主要累及手足小關(guān)節(jié)。 ⑤輔助檢查RF明顯升高，ESR、CRP明顯升高。 2．鑒別診斷（6分） (1)骨性關(guān)節(jié)炎：主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)，手以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大為特點(diǎn)，ESR、CRP增高不明顯，RF陰 性。 (2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較突出，血清抗核抗體、抗ds-DNA、抗ANA抗體陽(yáng)性。 (3)強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)，血清RF陰性。 3．進(jìn)一步檢查（4分） ①抗核周因子、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體。 ②關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查。 ③關(guān)節(jié)液檢查。 4．治療原則：（4分） (1)一般治療：關(guān)節(jié)腫痛明顯時(shí)應(yīng)注意休息與制動(dòng)，緩解期應(yīng)注意功能鍛煉。 (2)藥物治療 ①非甾體抗炎藥。 ②緩解病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑。 10．病歷摘要：女性，26歲，工人。因1年來(lái)間斷顏面及下肢水腫，2周來(lái)加重入院。 患者1年前無(wú)誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過(guò)有血 壓高(150/95mmHg)，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)～(++)，尿RBC和WBC情況不清，服過(guò)中藥，病情時(shí)好時(shí)差。1周前著涼后咽 痛，水腫加重，尿少，尿色較紅，無(wú)發(fā)熱和咳嗽，無(wú)尿頻、尿急和尿痛，進(jìn)食和睡眠稍差，無(wú)惡心和嘔吐。發(fā)病 以來(lái)無(wú)關(guān)節(jié)痛和光過(guò)敏，大便正常，體重似略有增加（未測(cè)量）。既往體健，無(wú)高血壓病和肝腎疾病史，無(wú)藥物 過(guò)敏史。個(gè)人和月經(jīng)史無(wú)特殊，家族中無(wú)高血壓病患者。 查體：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP160/100mmHg。 一般狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，咽稍充血，扁桃體（-）。 心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，下肢輕度凹陷性水腫。 案例題18/91 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb112g/L，WBC8.7×10/L，N72%，L28%，PLT240×10/L；尿蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～2 0/HP，顆粒管型0～1/HP，24小時(shí)尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol/L,Cr156μmol/L,Alb36g/L。 正確答案: 分析參考（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷：慢性腎小球腎炎。（5分） (2)診斷依據(jù)（3分） ①間斷顏面和下肢水腫及有蛋白尿病史1年以上（已兩年），1周來(lái)著涼后加重，尿少、尿色較紅，既往無(wú)高血 壓病史。 ②血壓高(160/100mmHg)，顏面和下肢水腫。 ③化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿和管型尿，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血癥。 2．鑒別診斷（6分） (1)高血壓病腎損害。 (2)繼發(fā)性腎小球腎炎。 (3)感染后急性腎小球腎炎。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)腹部B超。 (2)ANA譜。 (3)眼底檢查。 (4)腎活檢。 4．治療原則（4分） (1)一般治療：注意休息，限制鹽、蛋白和磷的入量。 (2)積極控制高血壓：首選利尿和ACEI類(lèi)藥物。 11．病歷摘要：患兒，女孩，11個(gè)月，因睡眠不安2個(gè)月就診。 患兒約2個(gè)月前起出現(xiàn)睡眠不安，夜間為重，經(jīng)常夜間醒來(lái)哭鬧。白天患兒煩躁、不易安慰。愛(ài)出汗，夜間為 重。既往史無(wú)特殊。 個(gè)人史：第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩（4月份出生），生后母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，未補(bǔ)充維生素D和鈣劑。 查體：T36.9℃．P120次／分，R35次／分，BP80/50mmHg，體重9.2kg，身長(zhǎng)73cm。可見(jiàn)肋膈溝，雙肺呼吸音清， 心率135次／分，律齊，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢輕度O形腿。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高。 正確答案: 分析步驟：（22分） 案例題19/91 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)初步診斷：營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂?。て冢?。 (2)診斷依據(jù)： ①11個(gè)月小兒，慢性病程。 ②患兒睡眠不安2個(gè)月，夜間重，伴哭鬧，煩躁，易出汗。 ③4月份出生，生后未補(bǔ)充維生素D和鈣劑。 ④查體可見(jiàn)肋膈溝，腹膨隆呈蛙腹，下肢輕度O形腿。 ⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高。 2.鑒別診斷（6分） (1)先天性甲狀腺功能低下：患兒沒(méi)有智力低下及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，考慮可能性小，可查T(mén)SH、T等以除外。 (2)軟骨營(yíng)養(yǎng)不良：患兒無(wú)四肢及手指短粗，腰椎前突、臀部后突等，考慮可能性小，骨骼X線(xiàn)鑒別。 (3)其他病因所致的佝僂?。翰槟蛄缀陀^察維生素D治療效果可與家族性低磷血癥鑒別；患兒無(wú)代謝性酸中毒可 與遠(yuǎn)端腎小管酸中毒鑒別；患兒腎功正?？膳c腎性佝僂病鑒別。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)血25-(OH)D<8ng/ml時(shí)可診斷本病。 (2)X線(xiàn)檢查可見(jiàn)干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變。 4．治療原則（4分） (1)口服維生素D：每日50～150μg，視臨床和X線(xiàn)改善情況于2～4周后改為維生素D每日10/μg。 (2)同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。 12．病歷摘要：男性，32歲，間斷上腹痛，反酸、胃灼熱8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時(shí)入院。8余年前開(kāi)始 無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，反酸、胃灼熱，餐后半小時(shí)明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來(lái)加重，納 差，服藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液體1次， 約200ml。此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能 異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。 查體：T36.7℃，P108次／分，R22次／分，BP90/70mmHg。神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無(wú)黃染，皮膚黏 膜無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無(wú)肌緊 張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音10次／分，雙下肢無(wú)水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb80g/L，WBC5.0×10/L，分類(lèi)N65%，L32%，M3%，PLt300×10/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。 正確答案: 分析參考：（22分） 1．診斷及診斷依據(jù)：（8分） (1)診斷（4分） ①胃潰瘍，合并出血。（3分） ②失血性貧血，休克早期。（1分） (2)診斷依據(jù)（4分） ①規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解。（2分） ②嘔血，黑便，大便隱血陽(yáng)性。（1分） ③查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，Hb80g/L(<120g/L)。（1分） 2．鑒別診斷：（6分） (1)胃癌。（2分） 案例題110/91 (2)肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。（1分） (3)出血性胃炎。（2分） 3．進(jìn)一步檢查：（4分） (1)急診胃鏡。（2分） (2)X線(xiàn)鋇餐檢查（出血停止后）。（2分） (3)肝腎功能。（1分） 4．治療原則：（4分） (1)對(duì)癥治療，必要時(shí)抗休克輸血。（2分） (2)抗?jié)儾∷幬镏委?。?分） 13．病歷摘要： 男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重1周。 半年前開(kāi)始乏力，腹脹，自服酵母片無(wú)效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開(kāi)始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最 高達(dá)38.5℃），遂于門(mén)診就診。發(fā)病以來(lái)，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。10年前體檢時(shí) 發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性。無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)特殊嗜好。 查體：T38.0℃，P96次／分，R20次／分，BP120/60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部 可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有 壓痛及反跳痛，肝臟無(wú)腫大，脾肋下3cm可及，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音4次／分，雙下肢水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：血WBC5.5×10/L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53×10/L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/ L，A/G=0.8，HBVDNA5.13×10。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC660×10/L，中性粒細(xì)胞7 2%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)，抗酸染色（-），未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。 正確答案: 分析步驟22分 1．初步診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)初步診斷：（4分） 肝硬化（失代償期） 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 脾功能亢進(jìn) 貧血（中度） 慢性乙型肝炎 (2)診斷依據(jù)：（4分） ①中年男性，慢性病程，急性加重。 ②乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱1周。 ③既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性10年。 ④查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見(jiàn)蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢水腫。 ⑤輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細(xì)胞比例增高。ALT、AST升高，A/G倒置，HBVDNA高載量。腹水提示 滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色（-）。 2．鑒別診斷（6分） (1)結(jié)核性腹膜炎：多見(jiàn)于年輕人，可出現(xiàn)低熱、盜汗，腹部觸診揉面感。腹水多為滲出液改變，血沉增快，AD A升高，抗結(jié)核治療有效。 (2)化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔、外傷等基礎(chǔ)疾病，常伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出 案例題111/91 膿性液體。 (3)腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應(yīng)注意除外肝癌。肝癌多表現(xiàn)為肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀。肝 癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細(xì)胞。與本患者不符，可結(jié)合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B 超、CT等以進(jìn)一步除外。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)。 (2)AFP。 (3)乙肝五項(xiàng)。 (4)腹部B超。 (5)腹部CT。 (6)胃鏡。 (7)如難以明確可行肝組織活檢。 (8)胸片、超聲心動(dòng)圖用于了解心肺情況。 4．治療原則（4分） (1)飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。 (2)應(yīng)用抗菌藥物：首選針對(duì)革蘭陰性桿菌的頭孢三代抗生素。 (3)腹水治療：限制鈉、水的人量，酌情應(yīng)用利尿劑；可輸注白蛋白以提高膠體滲透壓。 (4)保肝治療及對(duì)癥處理。 14．病歷摘要：患者，男性，35歲，因水腫5年，夜尿增多2年，乏力、厭食1個(gè)月就診。 患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，無(wú)乏力、納差、腰痛、血尿等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所測(cè)血壓150/90mmHg，未 規(guī)律診治。此后水腫間斷出現(xiàn)，時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)輕時(shí)重，未予重視。近2年來(lái)出現(xiàn)夜尿增多，3～4次／夜，未診 治?；颊呓?個(gè)月無(wú)誘因感乏力、厭食，有時(shí)伴惡心、腹脹，無(wú)腹痛、腹瀉或發(fā)熱。自服多潘立酮（嗎丁啉）無(wú) 效，乏力、厭食癥狀進(jìn)行性加重，遂就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)睡眠可，大便正常，尿量無(wú)明顯改變，近1年體重有 下降（具體不詳）。 既往史：無(wú)糖尿病史，無(wú)藥物濫用史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 查體：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味， 淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心、肺、腹部查體未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb88g/L;尿常規(guī)：蛋白(++)，RBC(++)；糞便常規(guī)（-）。血生化：Cr900μmol/L，HC0315m mol/L，血磷升高。B超：雙腎縮小，左腎8.7cm×4.0cm，右腎9.0cm×4.1cm．雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不 清。 正確答案: 分析步驟：（22分） 1．診斷（4分） (1)慢性腎衰竭（尿毒癥期） (2)腎性高血壓 (3)腎性貧血（中度） (4)代謝性酸中毒 (5)高磷血癥 (6)慢性腎小球腎炎？ 2．診斷依據(jù)（4分） 案例題112/91 (1)中年男性，慢性病程，隱匿起病。 (2)患者間斷晨起眼瞼水腫，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，出現(xiàn)夜尿增多2年，厭食、乏力進(jìn)行性加重1個(gè)月。 (3)既往無(wú)殊。 (4)查體BP160/100mmHg，慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味。 (5)輔助檢查Hb88g/L；尿常規(guī)：蛋白(++)，RBC(++)；血生化：Cr900μmol/L，HCO15mmol/L，血磷升高；B 超：雙腎縮小。 2．鑒別診斷（6分） (1)急性腎衰竭：本病一般起病較急，腎功能迅速惡化，B超可見(jiàn)腎臟大小正?；蛟龃?，與該患者不符，考慮可 能性小。 (2)原發(fā)性高血壓：長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎損害，但患者多有長(zhǎng)期高血壓病史，后期方出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)，常伴 有高血壓其他靶器官損害的表現(xiàn)。該患者首先出現(xiàn)水腫，同時(shí)伴血壓升高，考慮本病可能性小，必要時(shí)可行腎 活檢進(jìn)一步除外。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)病因篩查：如血糖，眼底檢查，腎血管超聲，自身抗體，腎活檢等。 (2)并發(fā)癥檢查：如血常規(guī)，凝血，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，胸片，超聲心動(dòng)，腎小球?yàn)V過(guò)率，24小時(shí)尿蛋白定量 等。 4．治療原則（4分） (1)營(yíng)養(yǎng)治療：低蛋白飲食。 (2)降壓治療。 (3)糾正腎性貧血。 (4)糾正代謝性酸中毒、高磷血癥。 (5)防治并發(fā)癥。 (6)腎臟替代治療。 15．病歷摘要：女性，28歲，因下腹劇痛2小時(shí)，伴頭暈、惡心，于2001年12月5日急診入院。 患者平素月經(jīng)規(guī)律，4～5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2001年10月17日，于11月20日開(kāi)始陰道出血，量較 少，色暗且淋漓不凈，4天來(lái)常感頭暈、乏力及小腹痛；兩天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量 增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班時(shí)突感下腹痛，肛門(mén)下墜，難以忍受，伴有大汗、頭暈、乏力，休息后稍 緩解。今日下午2時(shí)，又感到下腹劇痛、下墜、頭暈，并曾在廁所暈倒，遂來(lái)院急診，于12月5日下午4時(shí)收入 院。 月經(jīng)14歲初潮，4～5/35天，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，GP（妊2產(chǎn)1），末次生產(chǎn)3年前，帶環(huán)2.5年。 既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。 查體：P102次／分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，可平臥。頭、頸、心、肺大致正常。婦科檢查：外陰 有血跡，陰道暢，宮頸光，舉痛(+)，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm ×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿(mǎn)。 輔助檢查：Hb90g/L，WBC10.8×10/L，血小板數(shù)94.5×10/L，尿妊娠試驗(yàn)(±)。B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮 左后7.8cm×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。 正確答案: 分析步驟（22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)初步診斷（4分） 案例題113/91 異位妊娠破裂出血 失血性休克 (2)其診斷依據(jù)（4分） ①育齡期女性，急性病程。 ②突發(fā)的下腹疼痛2小時(shí)，伴有頭暈、乏力，昏倒。 ③伴陰道不規(guī)則流血，出血量較平時(shí)月經(jīng)量少。 ④脈搏增快，血壓下降，僅80/50mmHg，面色蒼白。宮頸舉痛，子宮左后可及包塊，觸痛明顯。 ⑤Hb降低，尿HCG(±)，B超可見(jiàn)子宮后囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。 2．鑒別診斷（6分） 由于本例以急性腹痛為主訴，故應(yīng)與有腹痛的疾患相鑒別。 (1)內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢等，以中腹部為主，伴有腹瀉或發(fā)熱等癥狀。 (2)外科急腹癥：如急性闌尾炎、穿孔，炎性腸病或尿路結(jié)石等。 (3)婦科其他疾患：如卵巢濾泡或黃體囊腫破裂等，雖表現(xiàn)相似，但癥狀較輕，且無(wú)停經(jīng)史。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)尿、便常規(guī)及鏡檢：用以鑒別腸道炎癥和尿路結(jié)石感染等。 (2)后穹隆穿刺：異位妊娠破裂出血時(shí)后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。 4．治療原則（4分） (1)輸液，必要時(shí)輸血，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 (2)開(kāi)腹探查清洗腹腔，左輸卵管切除。 16．病歷摘要：患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來(lái)診。1年前無(wú)明顯誘因頭 暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1個(gè)月來(lái)加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說(shuō)血紅蛋 白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過(guò)1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無(wú)便血、黑 便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)胃病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。結(jié)婚半年， 月經(jīng)初潮14歲，末次月經(jīng)半個(gè)月前，近2年月經(jīng)量多，半年來(lái)更明顯。 查體：T36℃，P104次／分，R18次／分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié) 不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無(wú)異常，肝脾不大。 化驗(yàn)：Hb60g/L，RBC3.0×10/L，MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5×10/L，分類(lèi)：中性分葉70%，淋巴2 7%，單核3%，plt260×10/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%，尿蛋白（-），鏡檢（-），大便潛血（-），血清鐵50g/dl。 正確答案: 分析參考（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷 ①缺鐵性貧血：月經(jīng)過(guò)多所致。（3分） ②月經(jīng)過(guò)多原因待查。（2分） (2)診斷依據(jù) ①月經(jīng)過(guò)多。（1分） ②化驗(yàn)：細(xì)胞低色素性貧血。（1分） ③血清鐵低。（1分） 2．鑒別診斷（6分） (1)慢性病貧血。（2分） 案例題114/91 (2)海洋性貧血。（2分） (3)鐵幼粒細(xì)胞貧血。（2分） 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)骨髓檢查+鐵染色。（1.5分） (2)血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力。（1.5分） (3)婦科檢查：包括B超，必要時(shí)診刮。（1分） 4．治療原則（4分） (1)去除病因：治療婦科病。（2分） (2)補(bǔ)充鐵劑。（2分） 17．病歷摘要：女性，67歲，多飲、多食、消瘦10余年，下肢浮腫伴麻木1個(gè)月。10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、 多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩／日增至1斤／日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg。門(mén)診查血糖1 2.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近1年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜 有新生血管。1個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血 壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。 查體：T36℃，P78次／分，R18次／分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混 濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失， Babinski征（-）。 化驗(yàn)：血Hb123g/L，WBC6.5×10/L，N65%，L35%，Plt235×10/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍， 血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L。 正確答案: 分析參考：（共22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷 ①2型糖尿?。喊變?nèi)障，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病腎病。 ②高血壓病I期（2級(jí)，中危組）。 (2)診斷依據(jù) ①2型糖尿病及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕?？崭寡?ge;7.0m mol/L。糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周 圍神經(jīng)病變。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)。 ②高血壓?。?級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無(wú)臟器損害客觀證據(jù)。 2．鑒別診斷（6分） (1)糖尿病1型。 (2)腎性高血壓。 (3)腎病綜合征。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量。 (2)糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)。 (3)肝腎功能檢查，血脂檢查。 (4)眼科檢查。 (5)B超和超聲心動(dòng)圖。 案例題115/91 4．治療原則（4分） (1)積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 (2)對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理。 (3)控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食。 18．病歷摘要 男性，38歲，持續(xù)性腹部劇烈疼痛10小時(shí)。 10小時(shí)前飽食后突然出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛，并迅速波及全腹部，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。 自服止痛藥無(wú)效后到某衛(wèi)生所就治，給予注射鎮(zhèn)痛劑及抗生素等，腹痛無(wú)緩解，并出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、尿少等。 既往無(wú)消化性潰瘍病史。 體格檢查：T38℃，P120次／分，R22次／分，BP60/40mmHg。急性痛苦病容，大汗淋漓，被動(dòng)體位。雙肺叩診清 音，未聞及啰音，心率120次／分，律齊。腹略脹，全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，尤以上腹部明顯。肝濁音 界縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。 輔助檢查：血白細(xì)胞16.2×10/L，中性粒細(xì)胞75%。 正確答案: 分析參考：（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷（4分） ①感染性休克。 ②彌漫性腹膜炎。 ③消化性潰瘍穿孔（胃十二指腸潰瘍穿孔）。 (2)診斷依據(jù)（4分） ①中年男性，急性起病，心率快，血壓低。 ②全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張。肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。 ③WBC16.2×10/L，中性粒細(xì)胞75%。 2．鑒別診斷（6分） (1)急性膽囊炎。 (2)急性胰腺炎。 (3)急性闌尾炎。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)立位腹平片。 (2)診斷性腹腔穿刺。 4．治療原則（4分） (1)胃腸減壓。 (2)急診手術(shù)。 (3)糾正休克、輸液。 (4)抗感染。 19．病史摘要：男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊1個(gè)月入院。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上 腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。1個(gè)月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥 效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿(mǎn)，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn) 一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃），大小便正常，體重下降約 案例題116/91 5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似 疾病史。 查體：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染， 鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿(mǎn)，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓 痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及，Mruphys征（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁 音，肝上界叩診在第5肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次／分，肛門(mén)指診未及異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb89g/L，WBC5.6×10/L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188U/L，GG T64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。 正確答案: 分析參考：（22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）（4分） (2)診斷依據(jù)（4分） ①右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降。（1分） ②乙型肝炎病史。（1分） ③鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，AFP上升。（1分） ④B超所見(jiàn)。（1分） 2．鑒別診斷（6分） (1)轉(zhuǎn)移性肝癌（3分） (2)肝內(nèi)其他占位病變：血管瘤，腺瘤等（3分） 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)上消化道造影，鋇灌腸檢查。（1分） (2)CT。（2分） (3)必要時(shí)行肝穿刺活檢。（1分） 4．治療原則（4分） (1)手術(shù)。（1分） (2)介入治療。（2分） (3)肝移植。（1分） 20．病歷摘要： 患者，男性，65歲，主訴：反復(fù)咳嗽咳痰15年，加重伴意識(shí)障礙2天。 患者于15年前開(kāi)始每年入冬即出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，偶伴發(fā)熱、喘憋，在當(dāng)?shù)卦\所使用頭孢類(lèi)抗生素和氨茶堿治 療，有一定效果，至第二年春暖時(shí)方可完全緩解。2天前患者受涼后咳嗽加重，伴發(fā)熱，38℃，咳黃黏痰，同時(shí) 喘憋加重。自服頭孢氨芐不緩解，并逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，嗜睡；今日家屬發(fā)現(xiàn)呼之不醒遂打120送來(lái)急診。發(fā) 病以來(lái)，常出現(xiàn)雙下肢水腫，間斷服用利尿劑治療。既往：高血壓史8年，最高170/90mmHg，未規(guī)律服藥。吸煙 史50余年，30支／日。 查體：生命體征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。對(duì)聲音有反應(yīng)，無(wú)法對(duì)話(huà)。口唇發(fā)紺，球 結(jié)膜水腫，頸靜脈充盤(pán)，雙肺可及散在哮鳴音，右下肺濕啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音可 疑；雙下肢脛前可凹性水腫，病理征未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10/L，N78%，Hb130g/L，PLT138×10/L；尿常規(guī)（-）；便常規(guī)（-）；血?dú)?分析：pH7.28，PCO84mmHg，PO55mmHg。 案例題117/91 正確答案: 分析步驟：（22分） 1．診斷及診斷依據(jù)：（8分） (1)診斷：（4分） ①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分） ②慢性肺源性心臟病。（0.5分） ③肺性腦病。（0.5分） ④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分） ⑤呼吸性酸中毒。（1分） ⑥高血壓?。O高危）。（0.5分） (2)診斷依據(jù)（4分） ①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分） ②患者間斷咳嗽，咳痰，雙下肢水腫15年，受涼后加重伴發(fā)熱，喘憋，意識(shí)障礙，嗜睡2天。（1分） ③既往吸煙50余年，30支／日，高血壓史8年。（0.5分） ④查體：T38.1℃，R25次／分，BP150/80mmHg。無(wú)法對(duì)話(huà)，口唇發(fā)紺，肺部哮鳴音和濕啰音；頸靜脈充盈，雙 下肢水腫。（1分） ⑤輔助檢查WBC11.2×10/L，N78%。血?dú)夥治觯簆H7.28，PCO84mmHg，PO55mmHg。（1分） 2．鑒別診斷：（6分） (1)肺癌：患者老年男性，長(zhǎng)期吸煙，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，應(yīng)注意除外本病。但患者病史較長(zhǎng)，無(wú)明顯 近期加重，伴乏力、消瘦等惡性腫瘤消耗性癥狀，建議查胸片，痰找腫瘤細(xì)胞等進(jìn)一步除外。（1.5分） (2)支氣管哮喘：患者急性喘憋伴意識(shí)障礙，應(yīng)注意除外本病。但患者起病年齡較大，長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰，緩 解期仍有一定癥狀，發(fā)作時(shí)未聞及兩肺廣泛的哮鳴音，無(wú)過(guò)敏史或過(guò)敏家族史，考慮本病可能性小，必要時(shí)可 于緩解時(shí)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步除外。（1.5分） (3)肺結(jié)核：本病多有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，常伴咯血；與本患者不符，可查胸片，痰找結(jié) 核桿菌，痰培養(yǎng)以進(jìn)一步除外。（1.5分） (4)腦血管疾?。夯颊呃夏昴行?，長(zhǎng)期吸煙，高血壓病史，意識(shí)障礙，嗜睡2天，應(yīng)注意除外本類(lèi)疾病。但是本 病多起病較急，一般不伴明顯咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，多有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，與患者不符，可查 頭顱CT進(jìn)一步除外。（1.5分） 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)電解質(zhì)，肝腎功。（1分） (2)心電圖，心肌酶，BNP。（0.5分） (3)胸片。（0.5分） (4)痰涂片，痰培養(yǎng)。（0.5分） (5)痰找結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。（0.5分） (6)頭顱CT。（0.5分） (7)病情穩(wěn)定后，肺功能檢查，超聲心動(dòng)檢查。（0.5分） 4．治療原則（4分） (1)呼吸支持：機(jī)械通氣。（1分） (2)合理氧療。（0.5分） (3)抗感染治療。（0.5分） (4)合理應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。（0.5分） 案例題118/91 (5)合理利尿。（0.5分） (6)糾正酸堿平衡紊亂。（0.5分） (7)防治消化道出血，營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)癥治療。（0.5分） 21．病史摘要：女性，24歲，因間斷喘憋10余年，加重2小時(shí)入院?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)發(fā)作性喘 憋，呼吸急促，伴大汗，口唇發(fā)紺，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷支氣管哮喘，具體治療不詳。曾口服氨茶堿0.2g，Bi d。每年間斷發(fā)作5～6次。此次發(fā)作表現(xiàn)為受涼后嘔吐胃內(nèi)容物100ml，繼之出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、伴大汗入院。 既往過(guò)敏性鼻炎15年，花粉、塵蠟等過(guò)敏。個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。 查體：T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，言語(yǔ)不能連貫，焦慮、大汗、端坐呼吸。 口唇紫紺明顯，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齊。雙肺滿(mǎn)布哮鳴音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢不 腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC12×10/L，N85%，PLT200×10/L，Hb140g/L；尿常規(guī)（-）。 正確答案: 分析參考：（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷（4分） 支氣管哮喘急性發(fā)作。（4分） (2)診斷依據(jù)（4分） ①年輕女性，發(fā)作性喘憋。（1.5分） ②查體滿(mǎn)肺哮鳴音。（1.5分） ③過(guò)敏性鼻炎病史。（1分） 2．鑒別診斷（6分） (1)心源性哮喘年輕，無(wú)心臟病史，無(wú)典型粉紅色泡沫痰等。（3分） (2)喘息型慢性支氣管炎多見(jiàn)于老年人，常有肺氣腫體征。（3分） 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)動(dòng)脈血?dú)猓毫私庋跫八釅A平衡狀況。（1分） (2)胸部X線(xiàn)檢查：除外感染等。（1分） (3)肺功能檢查：控制急性發(fā)作后評(píng)估監(jiān)測(cè)治療。（2分） 4．治療原則（4分） (1)吸氧。（1分） (2)可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（1分） (3)支氣管舒張劑：速效β腎上腺素受體激動(dòng)劑。（1分） (4)急性發(fā)作控制后綜合防治。（1分） 22．病歷摘要 女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛1周，加重伴發(fā)熱1天。 患者1周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始加劇，疼痛向右側(cè)腰 背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38℃左右，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。 既往無(wú)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。 查體：T38.5℃，P90次／分，R18次／分，BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴 結(jié)未及腫大。心肺檢查未見(jiàn)異常。腹部未見(jiàn)胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊 緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音較弱。 案例題119/91 輔助檢查：Hb120g/L，WBC16.2×10/L，N89%。 正確答案: 評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)：（8分） (1)診斷（5分） 急性膽囊炎。 (2)診斷依據(jù)（3分） ①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。（1分） ②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。（1分） ③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（1分） 2．鑒別診斷：（6分） (1)胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。（2分） (2)肝膿腫。（2分） (3)急性胰腺炎。（2分） 3．進(jìn)一步檢查：（4分） (1)腹部B超、CT。（2分） (2)血尿淀粉酶，肝功能。（1分） (3)腹部立位X線(xiàn)片。（1分） 4．治療原則：（4分） (1)抗感染，利膽治療。（2分） （2)開(kāi)腹探查：膽囊切除術(shù)。（1分） (3)對(duì)癥治療。（1分） 23．男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時(shí)。 患者于10小時(shí)前出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉未見(jiàn)好 轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部，并出現(xiàn)發(fā)熱（自測(cè)體溫38.5℃）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血便，來(lái)我院急診。 查便常規(guī)陰性，查血象WBC18×10/L，急收入院。 既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 查體：T38.70C，P120次／分，BP110/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié) 不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次／分，律齊，未 聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊。全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明 顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)：10～15次／分。 輔助檢查：Hb162g/L，WBC25×10/L，中性分葉85%，桿狀9%，尿常規(guī)（-）。糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3～5/ 高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。 案例題120/91 正確答案: 分析參考：（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷（4分） 急性闌尾炎，（2分）化膿性。（2分） (2)診斷依據(jù)（4分） ①轉(zhuǎn)移性右下腹痛。（2分） ②右下腹固定壓痛。（1分） ③發(fā)熱，白細(xì)胞增高。（1分） 2．鑒別診斷（6分） (1)急性胃腸炎、菌痢。（3分） (2)尿路結(jié)石感染。（3分） 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)腹部B超。（2分） (2)復(fù)查糞便常規(guī)、血常規(guī)。（2分） 4．治療原則（4分） (1)抗感染治療。（2分） (2)闌尾切除術(shù)。（2分） 24．病歷摘要： 男性，58歲，室內(nèi)裝修店主，因咳嗽、咳痰2個(gè)月，痰中帶血1周入院。 患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰，伴右胸背脹痛，無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、盜汗。曾 于附近醫(yī)院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中藥，療效不顯著。1周來(lái)間斷痰中帶血，有時(shí)血多痰少，但無(wú) 大量咯血，即來(lái)院就診。 發(fā)病以來(lái)無(wú)明顯消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。 既往無(wú)肺炎、結(jié)核病史。吸煙30余年，每日1包左右。近5年從事室內(nèi)裝修業(yè)務(wù)，經(jīng)常檢查裝修情況。 查體：T37℃，P82次／分，R20次／分，BP124/84mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染。雙 側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)，氣管中位，無(wú)聲嘶。雙胸廓對(duì)稱(chēng)，叩清，右上肺可聞及干啰音，無(wú)濕啰音，左肺呼吸 音正常，心率82次／分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟、未及肝脾或腫物。未見(jiàn)杵狀指，膝反射正常。未引出病理征。 輔助檢查：Hb120g/L，WBC8.1×10/L，胸部X線(xiàn)片示，右上肺前段有一約3cm×4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣 模糊毛糙，可見(jiàn)細(xì)短的毛刺影。 正確答案: 分析步驟：分析參考：（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8分） (1)診斷（4分） 這是一份呼吸科咳嗽咯血病例，讀完后初步印象是：原發(fā)性支氣管肺癌。 (2)診斷依據(jù)：（4分） (1)老年男性，亞急性病程。（0.5分） (2)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰2個(gè)月，伴右胸背脹痛，間斷小量咯血1周。（1分） (3)既往吸煙30余年，從事室內(nèi)裝修5年。（0.5分） (4)查體：右上肺可聞及干啰音，無(wú)濕啰音。（0.5分） 案例題121/91 (5)輔助檢查胸片示右上肺前段有一約3cm×4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見(jiàn)細(xì)短的毛刺影。 （1.5分） 2．鑒別診斷（6分） (1)肺炎：多起病急驟，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，血白細(xì)胞多升高，胸片見(jiàn)炎癥滲出陰影或肺實(shí)變影。患者 起病較緩，無(wú)畏寒，高熱，血白細(xì)胞正常，胸片表現(xiàn)與本病不符，考慮可能性較小。（2分） (2)慢性支氣管炎：患者慢性咳嗽、咳痰，應(yīng)考慮該病可能。但本病多病程漫長(zhǎng)，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，逐漸加 重，早期胸片可無(wú)異常，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂?？股刂委熡行АＥc患者胸片表現(xiàn)不符，考慮 本病可能性小。（2分） (3)肺結(jié)核：患者慢性咳嗽、咳痰，胸片示右上肺塊狀陰影，應(yīng)考慮該病可能。但本病多見(jiàn)于年輕人，常有低 熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見(jiàn)兩肺尖段滲出陰影或空洞，病灶密度高，有時(shí)可有鈣化點(diǎn)， 邊界清楚。考慮本病的可能性較小。可查PPD，痰找結(jié)核菌，痰培養(yǎng)等以進(jìn)一步除外。（2分） 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)痰脫落細(xì)胞檢查。（1分） (2)腫瘤標(biāo)志物。（1分） (3)胸部CT。（0.5分） (4)活組織檢查。（1分） (5)腹部B超。（0.5分） 4．治療原則（4分） (1)手術(shù)切除，如病人情況許可，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)開(kāi)胸手術(shù)切除病變肺葉。（2分） (2)化療、放療配合，根據(jù)病情及病理結(jié)果選用，并可加用中藥及免疫調(diào)節(jié)制劑等綜合治療。（2分） 25．病史摘要：男性，40歲，上腹部隱痛2個(gè)月，黑便1周入院。2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明 顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，自服胃藥斯達(dá)舒膠囊，稍好轉(zhuǎn)。近半個(gè)月自覺(jué)乏力， 消瘦，體重較2個(gè)月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，大便潛血(+)，血Hb90g/L，為進(jìn)一步診治收入 院。既往：無(wú)消化道疾病史。 查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜、口唇蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸 型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：上消化道造影示胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)約2.5cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)つそ┯泊植?，腹部B超檢 查肝脾未見(jiàn)肝異常。 正確答案: 分析參考：22分 1．診斷及診斷依據(jù)：8分 (1)診斷（4分） ①胃癌。（3分） ②失血性貧血。（1分） (2)診斷依據(jù)（4分） ①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分） ②結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛。（1分） ③上消化道造影所見(jiàn)。（1分） ④大便潛血(+)，血Hb90g/L。（1分） 2．鑒別診斷：6分 案例題122/91 (1)消化性潰瘍。（3分） (2)胃炎。（3分） 3．進(jìn)一步檢查：4分 (1)胃鏡檢查，組織病理檢查。（2分） (2)放射線(xiàn)檢查：CT、胸部X線(xiàn)。（2分） 4．治療原則：4分 (1)胃癌根治術(shù)加化療。（2分） (2)支持療法、對(duì)癥治療。（2分） 26．病歷摘要：患者，男性，58歲，因?yàn)榉磸?fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月入院。 入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治 療效果不佳。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近3個(gè)月患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。夜 尿增多（2～3次／夜），有重度水腫，體重增加8kg。 既往史與家族史：高血壓史10年，用降壓0號(hào)治療效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制飲食。 體格檢查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次／分，體重79kg。頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和 雙側(cè)干啰音。心律齊，心音有力，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第6肋間，距胸骨正中線(xiàn)12cm。肝 大，可觸及；肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。四肢凹陷性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常；Na131mmol/L；K3.1mmol/L；Cl98mmol/L；二氧化碳結(jié)合力：31mmol/L；快速血 糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐115μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶102U/L。BNP：5700p g/ml。 胸片：提示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖：竇性心律，左室高電壓，未見(jiàn)ST-T缺血樣改變。超聲心動(dòng) 圖：測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑60mm，射血分?jǐn)?shù)為35%。 正確答案: 分析步驟：（22分） 1．診斷及診斷依據(jù)：（8分） (1)初步診斷：（4分） 慢性心力衰竭（全心衰竭） 高血壓性心臟病 心界擴(kuò)大 心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)速 心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)） 高血壓?。O高危） 低鈉血癥 低鉀血癥 (2)診斷依據(jù)：（4分） ①老年男性，慢性病程。 ②勞力性呼吸困難，端坐呼吸，下肢水腫2年，夜間陣發(fā)性呼吸困難半年，加重3個(gè)月。 ③高血壓史10年，控制欠佳。 ④查體：BP160/110mmHg；P110次／分，頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。可聞及舒張 早期奔馬律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第6肋間，距胸骨正中線(xiàn)12cm。肝大，可觸及；肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。四肢凹陷性 水腫。 案例題123/91 ⑤輔助檢查：Na131mmol/L；K3.1mmol/L。LVEDV60mm，LVEF35%；BNP：5700pg/ml。BUN23mmol/L，丙氨酸氨 基轉(zhuǎn)移酶102U/L。 2．鑒別診斷（6分） (1)冠狀動(dòng)脈性心臟?。夯颊呃夏昴行?，長(zhǎng)期高血壓病史，糖尿病家族史，全心衰竭，應(yīng)考慮本病可能。但患者 無(wú)心絞痛、心肌梗死病史，UCG未見(jiàn)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，建議完善相關(guān)檢查，必要時(shí)行冠脈造影以除外。 (2)慢性腎源性水腫：可有慢性水腫、高血壓、腎功能不全表現(xiàn)，但一般多首先表現(xiàn)為顏面、眼瞼水腫，尿蛋白 陽(yáng)性，尿潛血常陽(yáng)性，早期不出現(xiàn)呼吸困難，左室肥大多在病程較晚期出現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)腎功能明顯異常?？?查腎臟B超，必要時(shí)腎穿刺活檢以除外。 (3)慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽、咳痰、喘息癥狀，秋冬季加重。臨床主要表現(xiàn)為肺心病、 右心衰癥狀，ECG可見(jiàn)肺性P波，UCG可見(jiàn)右心肥厚或增大表現(xiàn)，肺功能檢查可以進(jìn)一步確診。 (4)心包積液：也可以有呼吸困難、端坐呼吸及體循環(huán)淤血表現(xiàn)，但查體心尖搏動(dòng)減弱甚至消失，心音遙遠(yuǎn)，UC G未見(jiàn)積液，可除外。 3．進(jìn)一步檢查（4分） (1)血?dú)夥治觥?(2)冠狀動(dòng)脈造影。 (3)OGTT。 (4)腹部B超。 4．治療原則（4分） (1)限水限鹽，監(jiān)測(cè)體重。 (2)利尿藥。 (3)擴(kuò)血管藥。 (4)強(qiáng)心藥：洋地黃。 (5)ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗劑。 (6)B受體阻滯劑（可暫不使用，待病情穩(wěn)定后盡早使用）。 (7)降壓藥：如果應(yīng)用利尿劑及ACEI、β受體阻滯劑后血壓仍不滿(mǎn)意可以加其他降壓藥，比如CCB類(lèi)。 27．男性，35歲。上腹痛、嘔吐1天。 患者1天前空腹飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹燒灼樣痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無(wú)放射。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物， 無(wú)鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。排成形便一次，大便色黃，無(wú)黏液膿血。無(wú)發(fā)熱、反酸、胃灼熱。 未服藥。既往體健。無(wú)藥物過(guò)敏史。 查體：T36.8℃，神志清楚。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕 壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張。肝脾未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無(wú)叩痛。腸嗚音正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血：WBC6.3×10/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。 正確答案: 分析步驟：（22分） （一）初步診斷及診斷依據(jù)（8分） 1．初步診斷：（4分） 急性胃炎 2．診斷依據(jù)：（4分） (1)青年男性，急性病程。 (2)1天前空腹飲酒后出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可暫緩解。 案例題124/91 (3)既往體健。 (4)體格檢查：鞏膜無(wú)黃染，腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張。 (5)實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC計(jì)數(shù)正常，血、尿AMY均正常。 （二）鑒別診斷（6分） 1．急性膽囊炎：患者飲酒后持續(xù)上腹痛，陣發(fā)性加劇，但疼痛無(wú)放射，查體Murphy征陰性，考慮不符合急性膽 囊炎?？尚蠦超檢查以進(jìn)一步除外。 2．急性胰腺炎：患者飲酒后急性上腹痛，但無(wú)發(fā)熱，血、尿淀粉酶正常，考慮急性胰腺炎可能性小，可結(jié)合腹 部CT進(jìn)一步除外。 3．急性闌尾炎：本患者無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛表現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱，查體未觸及右下腹壓痛，外周血細(xì)胞正常，考慮本病可能 性小，可查腹部B超進(jìn)一步除外。 （三）進(jìn)一步檢查（4分） 1．胃鏡。 2．腹部B超。 3．腹部CT。 （四）治療原則（4分） 1．戒酒。合理飲食，減少食物對(duì)胃黏膜的刺激，減輕胃負(fù)擔(dān)。 2．給予抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑、PPI。 3．胃黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁。 4．對(duì)癥解痙止痛。 28．病歷摘要：男性，55歲，發(fā)現(xiàn)昏迷1小時(shí)。 1小時(shí)前患者被發(fā)現(xiàn)叫不醒，房間有一煤爐，周?chē)匆?jiàn)嘔吐物及異常藥瓶。昨晚還一切正常，未述有何不適。 平素身體健康。無(wú)高血壓病史，無(wú)肝、腎和糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 查體：T36.8℃，P98次／分，R24次／分，Bp160/90mmHg?；杳?，呼之不應(yīng)，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未 觸及，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺（-），心界不 大，心率98次／分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)啰音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴 氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱(chēng)。 化驗(yàn)：血Hb130g/L，WBC6.8×10/L，N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)（-）。ALT381U/L，TP68g/L，Alb38g/L，TBIL 18μmol/L，DBIL4μmol/L，Scr90μmol/L，BUN6mmol/L，血K4.0mmol/L，Na140mmol/L，Cl98mmol/L。 正確答案: 分析參考：（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)：（8分） (1)診斷（4分） 急性一氧化碳中毒。 (2)診斷依據(jù)（4分） ①患者突然昏迷，無(wú)肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況。房間內(nèi)有一煤爐，有一氧化碳中毒來(lái)源，無(wú)其 他中毒證據(jù)。（2分） ②查體：見(jiàn)口唇櫻桃紅色。（2分） 2．鑒別診斷：（6分） (1)腦血管病。（2分） (2)其他急性中毒：安眠藥等中毒。（2分） 案例題125/91 (3)全身性疾病致昏迷。（2分） 3．進(jìn)一步檢查：（4分） (1)碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)。（2分） (2)血?dú)夥治?。?分） (3)腦CT。（1分） 4．治療原則：（4分） (1)保證氣道通暢，吸氧，有條件高壓氧治療。（2分） (2)防治腦水腫，改善腦組織代謝。（1分） (3)對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變。（1分） 29．病歷摘要：患者男，25歲，車(chē)禍致頭部外傷、昏迷3小時(shí)。 3小時(shí)前，兩車(chē)相撞，患者由車(chē)上摔下，頭部著地，他人呼喚不能應(yīng)答。2～3分鐘后，能述頭痛、頭暈。四肢可 活動(dòng)，送往醫(yī)院途中嘔吐3次，1小時(shí)前到本院急診。 查體：P90次／分，BP126/84mmHg，呼喚不能睜眼。心、肺、腹未見(jiàn)異常。左頂部有頭皮血腫，瞳孔左側(cè)直徑5m m，右側(cè)直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體活動(dòng)受限，肌張力高，腱反射亢進(jìn)。 正確答案: 評(píng)分要點(diǎn)（總分22分） 1．診斷及診斷依據(jù)（8