意外險(xiǎn)講義意外險(xiǎn)講義2

總綱第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性第二講保險(xiǎn)條款解析第三講理賠實(shí)務(wù)和要求

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總綱3

第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性一、公司業(yè)務(wù)發(fā)展的需要二、與其它財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)合同相比，意外險(xiǎn)有其特殊性。三、理賠中存在著許多問題

3第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性4

第二講保險(xiǎn)條款解析一、意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的含義二、主要責(zé)任及賠款計(jì)算三、受益人的相關(guān)規(guī)定四、意外險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)的區(qū)別4第二講保險(xiǎn)條款解析5第三講理賠實(shí)務(wù)和要求一、出險(xiǎn)報(bào)、立案二、理賠調(diào)查三、理賠單證四、責(zé)任審核5第三講理賠實(shí)務(wù)和要求6

第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性

一、公司業(yè)務(wù)發(fā)展的需要1、意健險(xiǎn)盈利空間大,是公司號召大力發(fā)展的核心險(xiǎn)種,也是公司監(jiān)控的主要險(xiǎn)種。2、意健險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速,已成為公司第二大非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)。業(yè)務(wù)的快速發(fā)展,促使我們的理賠服務(wù)工作必須跟進(jìn),以更好地為業(yè)務(wù)發(fā)展提供后備支援。6

第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性一、公司業(yè)務(wù)發(fā)展的需要7第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性

二、與其它財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)合同相比，意外險(xiǎn)有其特殊性。是定額保險(xiǎn)合同，給付性保險(xiǎn)合同，而不象其它財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)是補(bǔ)償性合同。(定額保險(xiǎn)合同是當(dāng)事人事先約定保險(xiǎn)金額的合同，發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)以保險(xiǎn)金額作為給付金額。補(bǔ)償性合同是以保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值確定保險(xiǎn)金額的合同，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同均屬于補(bǔ)償性合同。三、理賠中存在著許多問題基于意健險(xiǎn)的大力推動和快速發(fā)展，總、分公司理賠部門已將該險(xiǎn)種的監(jiān)控、督導(dǎo)、管理做為日常的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，總公司定期抽查賠案，每季編寫意健險(xiǎn)理賠通報(bào)，通報(bào)各分公司理賠數(shù)據(jù)和賠案檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題。在我們的日常理賠工作中還存在很多問題：7第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性二、與其它8第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性1、不按規(guī)范操作，延時(shí)報(bào)、立案現(xiàn)象嚴(yán)重，及時(shí)立案率太低公司及時(shí)立案率低，主要影響的險(xiǎn)種是意健險(xiǎn)。8第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性1、不按規(guī)范操作，延時(shí)報(bào)、立案9第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性2、現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、核損不到位因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人延時(shí)報(bào)案，致使現(xiàn)場查勘率不足20%，保險(xiǎn)標(biāo)的的確認(rèn)、保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定以被保險(xiǎn)人報(bào)損為主，現(xiàn)場查勘工作、醫(yī)療核損工作存在虛設(shè)現(xiàn)象，有的雖然進(jìn)行了現(xiàn)場查勘，但是查勘的不夠細(xì)致，風(fēng)險(xiǎn)的主要關(guān)鍵點(diǎn)沒有進(jìn)行有效核實(shí)，致使被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)較大。9第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性2、現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、核損不10第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性3、保險(xiǎn)條款理解不透徹，保險(xiǎn)責(zé)任掌握不準(zhǔn)確，經(jīng)常將意健險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)相混淆。4、單證使用不規(guī)范，沒有按照總公司下發(fā)的意健險(xiǎn)單證樣本規(guī)范使用，有的還在用車險(xiǎn)單證來代替使用。（主險(xiǎn)、附加險(xiǎn)共有78個(gè)條款，各條款因?yàn)楸ｋU(xiǎn)標(biāo)的不同或者補(bǔ)充的附加風(fēng)險(xiǎn)不同而開辦了不同的險(xiǎn)種，但條款的名詞理解和開辦的主要指導(dǎo)思想變化不大，因此，今天以大家工作中經(jīng)常接觸的團(tuán)意險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)條款進(jìn)行串講

）10第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性3、保險(xiǎn)條款理解不透徹，保險(xiǎn)11第二講保險(xiǎn)條款解析一、意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的含義1、意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害(老條款為指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件）。所謂外來的指傷害事故是由被保險(xiǎn)人身體以外的原因觸發(fā)引起的，而非身體內(nèi)部的原因造成的；所謂突發(fā)的是指事故突然發(fā)生，并非預(yù)謀的或緩慢發(fā)生的，也指事故的原因與傷害的結(jié)果之間具有直接的瞬間關(guān)系；非本意的指偶然的、事先不可預(yù)料的事故，主觀上并不故意希望事件發(fā)生；非疾病的是指傷害的直接原因不是由于自身患疾病引起的，是身體外部力量導(dǎo)致的。11第二講保險(xiǎn)條款解析一、意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)12第二講保險(xiǎn)條款解析本定義有三個(gè)方面的含義：一是必須有客觀的意外事故發(fā)生；二是被保險(xiǎn)人必須因意外事故造成傷害的后果；三是意外事故發(fā)生和被保險(xiǎn)人遭受人身傷害的后果之間存在著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系，即意外事故的發(fā)生是被保險(xiǎn)人遭受死亡、殘疾、醫(yī)療費(fèi)用支出的唯一原因，而被保險(xiǎn)人遭受傷害是意外事故的直接結(jié)果。（自然災(zāi)害如洪水將人淹死、打雷、火災(zāi)、爆炸將人傷害）(走路時(shí)摔跟頭死亡是否構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任？）(近因是最直接最有效、起主導(dǎo)作用和支配作用的原因）12第二講保險(xiǎn)條款解析本定義有三個(gè)方面的含義：一是必須13第二講保險(xiǎn)條款解析2、意外傷害保險(xiǎn)的含義：指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，因遭受意外傷害事故，致使其身體蒙受傷害而造成死亡、殘疾時(shí)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。3、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)含義：指在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定予以賠償。（是一個(gè)附加險(xiǎn)，主險(xiǎn)合同效力終止，附加險(xiǎn)合同的效力亦終止，主險(xiǎn)合同無效，附加險(xiǎn)合同亦無效）。13第二講保險(xiǎn)條款解析14第二講保險(xiǎn)條款解析4、責(zé)任免除：日常工作中容易混淆的主要責(zé)任免除（1）投保人的故意行為（有騙取保險(xiǎn)金的可能性，容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)）（2）因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺（理解時(shí)注意：上述原因?qū)е碌拇蚨贰⒈恢\殺等結(jié)果不一定立即發(fā)生，可能存在時(shí)間差，被不熟悉人員的誤傷是屬于保險(xiǎn)責(zé)任的）（3）被保險(xiǎn)人違法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施（4）被保險(xiǎn)人因藥物過敏、整容手術(shù)、內(nèi)外科手術(shù)或其他醫(yī)療導(dǎo)致的傷害14第二講保險(xiǎn)條款解析4、責(zé)任免除：日常工作中容易混淆15第二講保險(xiǎn)條款解析（5）被保險(xiǎn)人進(jìn)行賽馬、潛水等列舉的高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動和活動（6）被保險(xiǎn)人精神失常或精神錯亂期間（7）被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車期間。（8）被保險(xiǎn)人因意外傷害、自然災(zāi)害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的。15第二講保險(xiǎn)條款解析（5）被保險(xiǎn)人進(jìn)行賽馬、潛水等列16第二講保險(xiǎn)條款解析5、意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任期限的規(guī)定：（1）只要被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)（2）而且遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)，即責(zé)任期限內(nèi)（180天）造成死亡、殘疾的后果，保險(xiǎn)人就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。16第二講保險(xiǎn)條款解析17第二講保險(xiǎn)條款解析二、主要責(zé)任及賠款計(jì)算1、身故保險(xiǎn)責(zé)任人是無價(jià)的，因此，意外傷害保險(xiǎn)是定額給付保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)，以該次意外傷害為直接原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。17第二講保險(xiǎn)條款解析二、主要責(zé)任及賠款計(jì)算18第二講保險(xiǎn)條款解析發(fā)生意外事故，能夠確認(rèn)被保險(xiǎn)人死亡（見尸）的好處理，如果被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生日起下落不明的（生不見人死不見尸）的怎么辦？按照我國法律規(guī)定，因意外事故導(dǎo)致失蹤滿2年的，人民法院可以宣告死亡。在此情況下，根據(jù)該條款規(guī)定，我司按照保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。如果被保險(xiǎn)人后又生還的，保險(xiǎn)金領(lǐng)取人應(yīng)當(dāng)自其知道或應(yīng)當(dāng)知道該情況后，三十日內(nèi)退還保險(xiǎn)人已支付的保險(xiǎn)金。18第二講保險(xiǎn)條款解析發(fā)生意外事故，能夠確認(rèn)被保險(xiǎn)人死19第二講保險(xiǎn)條款解析根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任第五條第（三）款規(guī)定，保險(xiǎn)人對每一被保險(xiǎn)人的身故保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金的給付總額，以保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到意外傷害保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的本項(xiàng)責(zé)任終止。也就是說，在整個(gè)保期內(nèi)，保險(xiǎn)人對每位被保險(xiǎn)人的全部給付責(zé)任以保險(xiǎn)金額為限，不能超過保險(xiǎn)金額。因此，身故保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額ⅹ100%—已給付的保險(xiǎn)金之和（本保期內(nèi)）19第二講保險(xiǎn)條款解析根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任第五條第（三）款規(guī)定20第二講保險(xiǎn)條款解析2、殘疾保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人發(fā)生因意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180天以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（表中列有七個(gè)傷殘等級）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單約定的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額與該項(xiàng)身體殘疾對應(yīng)的給付比例之積給付殘疾保險(xiǎn)金。20第二講保險(xiǎn)條款解析2、殘疾保險(xiǎn)責(zé)任21第二講保險(xiǎn)條款解析如果致害日起第180天時(shí)治療仍未結(jié)束的，按第180天時(shí)的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，保險(xiǎn)人按上述規(guī)定支付保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。在這里注意三個(gè)問題：21第二講保險(xiǎn)條款解析如果致害日起第180天時(shí)治療仍未22第二講保險(xiǎn)條款解析

一是致害日起第180天時(shí)治療仍未結(jié)束被評殘給付保險(xiǎn)金的，被保險(xiǎn)人經(jīng)過繼續(xù)治療后，如有好轉(zhuǎn)，保險(xiǎn)人不再收回相應(yīng)保險(xiǎn)金，如病情惡化，效果更差了，保險(xiǎn)人也不再追加保險(xiǎn)給付金。二是分清《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/16180-2006）、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）等三個(gè)評定標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別。22第二講保險(xiǎn)條款解析一是致害日起第180天時(shí)治療仍23第二講保險(xiǎn)條款解析

（1）三個(gè)殘疾評定的法律基礎(chǔ)不同?！度松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是保險(xiǎn)雙方合同行為，是投保人繳付保費(fèi)，享受權(quán)利的基礎(chǔ)。（產(chǎn)險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)費(fèi)率是由兩個(gè)部分組成的，一個(gè)是純費(fèi)率、另一個(gè)是附加費(fèi)率，附加費(fèi)率是由營業(yè)費(fèi)用率、手續(xù)費(fèi)率和利潤率構(gòu)成。純費(fèi)率是主要費(fèi)率，占比較高，采取的是收支平衡的原則，即預(yù)期的賠款支出等于保費(fèi)收入計(jì)算來的，而預(yù)期的賠款支付是與承保的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，按照過去至少五年相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)造成損失的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并予必要的修正得來）。23第二講保險(xiǎn)條款解析（1）三個(gè)殘疾評定的法律基礎(chǔ)不24第二講保險(xiǎn)條款解析《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（勞動法）（GB/16180-2006）和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（道交法）（GB18667-2002）是一種侵權(quán)行為賠償?shù)幕A(chǔ)。24第二講保險(xiǎn)條款解析《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致25第二講保險(xiǎn)條款解析

（2）三個(gè)殘疾評定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)不同，有的項(xiàng)目如：脾、腎、肝等內(nèi)臟修補(bǔ)或缺失在《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中不構(gòu)成殘疾，而在《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（勞動法）（GB/16180-2006）和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（道交法）（GB18667-2002）中就構(gòu)成殘疾；《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是七個(gè)等級，《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（勞動法）（GB/16180-2006）和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（道交法）（GB18667-2002）是十個(gè)等級。25第二講保險(xiǎn)條款解析（2）三個(gè)殘疾評定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)26第二講保險(xiǎn)條款解析

（3）按保險(xiǎn)合同規(guī)定處理事故。即在是否給付保險(xiǎn)金時(shí)以《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》為基準(zhǔn)，如果被保險(xiǎn)人的傷殘項(xiàng)目和程度與《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》相對應(yīng)，我們就予給付，否則不予給付。26第二講保險(xiǎn)條款解析（3）按保險(xiǎn)合同規(guī)定處理事故27第二講保險(xiǎn)條款解析

（4）注意附加十級傷殘給付保險(xiǎn)條款與附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款的區(qū)別。這兩個(gè)險(xiǎn)種都是主險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，只有投保了才能享受。附加十級傷殘給付保險(xiǎn)條款評定標(biāo)準(zhǔn)與主險(xiǎn)合同中的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是一致的，只是將后面的八、九、九級三個(gè)傷殘等級進(jìn)行了增加。27第二講保險(xiǎn)條款解析（4）注意附加十級傷殘給付保28第二講保險(xiǎn)條款解析附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款是將《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/16180-2006）和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）進(jìn)行了險(xiǎn)加，在被保險(xiǎn)人發(fā)生主險(xiǎn)合同約定意外傷害事故，達(dá)到并按這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額與該附加條款中約定的《殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對應(yīng)比例給付保險(xiǎn)金。這兩個(gè)附加險(xiǎn)條款的出臺，解決了實(shí)際工作的許多誤區(qū)，過去經(jīng)常講交警隊(duì)評殘了，構(gòu)不上我們條款責(zé)任，經(jīng)常發(fā)生爭議，現(xiàn)在明確了你加保了就賠，不加?？梢圆毁r。增加了理論基礎(chǔ)。28第二講保險(xiǎn)條款解析附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款29第二講保險(xiǎn)條款解析三是理算時(shí)把握好給付標(biāo)準(zhǔn)（1）同一意外傷害事故，致使身體一項(xiàng)以上殘疾的，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)對應(yīng)殘疾保險(xiǎn)金之和，但不能夠超過保險(xiǎn)金額。不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢時(shí)，僅給付一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金，若給付比例不同時(shí)，給付其中較高項(xiàng)的保險(xiǎn)金。29第二講保險(xiǎn)條款解析三是理算時(shí)把握好給付標(biāo)準(zhǔn)30第二講保險(xiǎn)條款解析

（2）本次意外致殘項(xiàng)目與過去老傷重合（即本次出險(xiǎn)前已有傷殘），加重了傷殘程度，保險(xiǎn)人僅支付比例較高項(xiàng)的保險(xiǎn)金，同時(shí)扣除以前傷殘對應(yīng)支付的保險(xiǎn)金（無論被保險(xiǎn)人因老傷是否領(lǐng)取過保險(xiǎn)金），如過去斷一手拇指，按規(guī)定應(yīng)屬于第七級殘，給付比例10%，現(xiàn)在同一手又?jǐn)嗥溆?指，按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)應(yīng)屬于第四級殘給付30%（一手含拇指及食指，有4手指以上缺失的），那么，本次事故保險(xiǎn)公司應(yīng)給付20%（30%—10%）。30第二講保險(xiǎn)條款解析31第二講保險(xiǎn)條款解析同樣，按照上述所講規(guī)定，保險(xiǎn)人對每一被保險(xiǎn)人的身故保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金的給付總額，以保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到意外傷害保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的本項(xiàng)責(zé)任終止。如果本保險(xiǎn)期內(nèi)該被保險(xiǎn)人已得到過保險(xiǎn)金給付，要注意所有給付是否超過保險(xiǎn)金額的問題。31第二講保險(xiǎn)條款解析同樣，按照上述所講規(guī)定，保險(xiǎn)人對32第二講保險(xiǎn)條款解析3、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人發(fā)生主險(xiǎn)意外傷害事故，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險(xiǎn)主管部部規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定予以賠償。32第二講保險(xiǎn)條款解析33第二講保險(xiǎn)條款解析保險(xiǎn)金=（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用—200）ⅹ80%（1）費(fèi)用少于200元時(shí)，保險(xiǎn)人不支付保險(xiǎn)金（2）保險(xiǎn)期限屆滿，治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第180日止（達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)保險(xiǎn)責(zé)任終止）。（在日常案件處理時(shí)，經(jīng)常發(fā)生二次手術(shù)等治療現(xiàn)象，請注意是否能賠？）該項(xiàng)的規(guī)定。33第二講保險(xiǎn)條款解析保險(xiǎn)金=（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用—234第二講保險(xiǎn)條款解析（3）如果符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)大于保險(xiǎn)金額時(shí)，怎么操作？（根據(jù)條款，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任以保險(xiǎn)單約定的該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付金額達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任終止之規(guī)定）保險(xiǎn)人實(shí)際給付的保險(xiǎn)金可以達(dá)到但不能超過保險(xiǎn)金額。即（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用—200）ⅹ80%>保險(xiǎn)金額時(shí)，按保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。34第二講保險(xiǎn)條款解析35第二講保險(xiǎn)條款解析（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用—200）ⅹ80%≤保險(xiǎn)金額時(shí)，按實(shí)際計(jì)算結(jié)果給付保險(xiǎn)金。如果本保險(xiǎn)期限內(nèi)給付過保險(xiǎn)金，已給付金額加上本期應(yīng)給付金額大于保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額—已給付保險(xiǎn)金35第二講保險(xiǎn)條款解析（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用—200）ⅹ36第二講保險(xiǎn)條款解析

（4）本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償性合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人除本保險(xiǎn)合同外還可從其它保險(xiǎn)計(jì)劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人不能額外受益，同樣要扣200元，再乘以80%。36第二講保險(xiǎn)條款解析（4）本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償性合37第二講保險(xiǎn)條款解析這里的保險(xiǎn)計(jì)劃要廣義的理解，主要指有人支付其相關(guān)費(fèi)用的都要扣除，如果沒有人支付，將原件拿回公司，可以扣上述規(guī)定給付，同時(shí)本保險(xiǎn)把不存在代位追償?shù)膯栴}。死亡、傷殘為定額保險(xiǎn)，在意外事故時(shí)發(fā)生時(shí)，無論被保險(xiǎn)人是否有責(zé)任，也不論其它關(guān)系方是否因該事故給付過款項(xiàng)，保險(xiǎn)人都按本保險(xiǎn)單規(guī)定給付相應(yīng)保險(xiǎn)金。37第二講保險(xiǎn)條款解析這里的保險(xiǎn)計(jì)劃要廣義的理解，主要38第二講保險(xiǎn)條款解析三、受益人的相關(guān)規(guī)定受益人是指人身保險(xiǎn)合同中由被保險(xiǎn)人或者投保人指定的享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人（保險(xiǎn)法定義），只有受益人才有權(quán)領(lǐng)取相應(yīng)保險(xiǎn)金，而其它人如投保人等無權(quán)領(lǐng)取。38第二講保險(xiǎn)條款解析三、受益人的相關(guān)規(guī)定39第二講保險(xiǎn)條款解析1、身故保險(xiǎn)金受益人：根據(jù)保險(xiǎn)法第三十九條規(guī)定，人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定，投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人，也就是說投保險(xiǎn)人不能做為身故保險(xiǎn)金受益人向保險(xiǎn)人申請領(lǐng)取賠款，投保險(xiǎn)人要想向保險(xiǎn)公司申請索賠，必須得到受益的法定程序授權(quán)（這是團(tuán)意險(xiǎn)、建工人意險(xiǎn)等在理賠日常工作中發(fā)生的主要問題）。39第二講保險(xiǎn)條款解析40第二講保險(xiǎn)條款解析（1）保險(xiǎn)單中指定受益人的，出險(xiǎn)后受益人健在且沒有喪失受益權(quán)的，保險(xiǎn)人按保單中約定的受益順序及受益份給付保險(xiǎn)金。（2）（保險(xiǎn)法第四十二條規(guī)定也是保險(xiǎn)條款規(guī)定）被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：一是沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的;二是受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒有其他受益人的;三是受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。40第二講保險(xiǎn)條款解析41第二講保險(xiǎn)條款解析

受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。

中華人民共和國繼承法第十條遺產(chǎn)按照下列順序繼承：

第一順序：配偶、子女、父母。

第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。本法所說的子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼子女。本法所說的父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼父母。41第二講保險(xiǎn)條款解析受益人與被保險(xiǎn)人在同一事42第二講保險(xiǎn)條款解析本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有扶養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。受益人申請索賠、領(lǐng)取賠款時(shí)，要具有受益權(quán)利的人共同操作，如果不能共同來操作，就要出據(jù)授權(quán)書，分別簽字，共同委托一人處理。42第二講保險(xiǎn)條款解析本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的43第二講保險(xiǎn)條款解析2、殘疾保險(xiǎn)金受益人：除合同另有約定外，殘疾保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人（保險(xiǎn)人不受理其他指定或變更，老條款是這樣規(guī)定的不同點(diǎn)）。3、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金受益人：除合同另有約定外，附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人（是醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出人，老條款是這樣規(guī)定的不同點(diǎn)），如果是團(tuán)意險(xiǎn)等投保險(xiǎn)單位支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，投保單位來索賠，要按法定程序得到被保險(xiǎn)人的授權(quán)。43第二講保險(xiǎn)條款解析2、殘疾保險(xiǎn)金受益人：除合同另有44第二講保險(xiǎn)條款解析四、意外險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)的區(qū)別1、保險(xiǎn)責(zé)任不同責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，是補(bǔ)償性合同，支付的是侵權(quán)的民事法律后果。意外險(xiǎn)是定額保險(xiǎn)（除附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)外），是對被保險(xiǎn)人的意外傷害所致殘疾、死亡的給付，而且是按相應(yīng)條款規(guī)定的定額給付。44第二講保險(xiǎn)條款解析四、意外險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)的區(qū)別45第二講保險(xiǎn)條款解析2、支付對象不同責(zé)任險(xiǎn)支付的對象主要是被保險(xiǎn)人本人（或被保險(xiǎn)人同意支付的第三者），意外傷害險(xiǎn)支付的是受益人，意外傷害險(xiǎn)有明確的受益人規(guī)定。

45第二講保險(xiǎn)條款解析2、支付對象不同46第二講保險(xiǎn)條款解析3、支付的金額不同意外險(xiǎn)不考慮責(zé)任問題，只要發(fā)生保單責(zé)任規(guī)定的意外傷害事故，受益人就可以得到給付，不受是否有人賠付給他的限制，也不存在重復(fù)保險(xiǎn)的問題。責(zé)任險(xiǎn)是補(bǔ)償性合同，第三者受到的賠償不能大于其損失金額，被保險(xiǎn)人得到的賠償也不能大于其賠償給受害者的賠償金額，也受到事故責(zé)任比例的制約。46第二講保險(xiǎn)條款解析3、支付的金額不同47第二講保險(xiǎn)條款解析4、支付的項(xiàng)目不同凡是依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任（象被保險(xiǎn)人支付的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)等，在責(zé)任保險(xiǎn)中都應(yīng)得到賠償。意外傷害險(xiǎn)中，是按照保險(xiǎn)金額和身故以及一定的殘疾程度比例給付，不考慮具體項(xiàng)目。而在附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中象交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)是屬于責(zé)任免除范圍，對物質(zhì)損失也不予給付。47第二講保險(xiǎn)條款解析4、支付的項(xiàng)目不同48第三講理賠實(shí)務(wù)和要求

一、出險(xiǎn)報(bào)、立案1、報(bào)案：投保人、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。48第三講理賠實(shí)務(wù)和要求49第三講理賠實(shí)務(wù)和要求

受公司傳統(tǒng)做法的影響，出險(xiǎn)延時(shí)報(bào)案是一個(gè)老大難問題，公司已多次強(qiáng)調(diào)出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案的重要性：一是及時(shí)在系統(tǒng)中做報(bào)立案處理，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。二是可以及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場查勘等理賠工作，盡量杜絕虛、假賠案的發(fā)生；三是可以指導(dǎo)保戶妥善處理賠案，體現(xiàn)保險(xiǎn)服務(wù)功能（在團(tuán)意險(xiǎn)、建工人意險(xiǎn)受益人的索賠方面尤其重要。因?yàn)槌鲭U(xiǎn)各單位都按勞動法賠給傷、亡者，后再向公司索賠人意險(xiǎn)）。因此再一次強(qiáng)調(diào)要求被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案工作。49第三講理賠實(shí)務(wù)和要求受公司傳統(tǒng)做法的影響，出險(xiǎn)50第三講理賠實(shí)務(wù)和要求2、報(bào)案受理：公司接受客戶或知情人有關(guān)保險(xiǎn)事故的口頭或書面報(bào)案時(shí)，應(yīng)了解出險(xiǎn)人的姓名、性別、年齡、身份證號，出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因（如交通事故、工傷事故及其他事故等），保單號、投保人，報(bào)案人的姓名、單位及地址、聯(lián)系方式，對于還有現(xiàn)場的，應(yīng)通知報(bào)案人采取措施保護(hù)好現(xiàn)場，并將上述內(nèi)容逐一登記、注明報(bào)案方式，打印“報(bào)案登記表”，此時(shí)系統(tǒng)將自動生成報(bào)案號。50第三講理賠實(shí)務(wù)和要求2、報(bào)案受理：公司接受客戶或知51第三講理賠實(shí)務(wù)和要求3、立案：根據(jù)報(bào)案和抄單信息，理賠人員在意外險(xiǎn)系統(tǒng)中核實(shí)承保信息后，及時(shí)在系統(tǒng)中立案并予復(fù)核，根據(jù)系統(tǒng)生成的立案號建立書面案卷。4、超權(quán)限上報(bào)：對于報(bào)損金額超出中心支公司核賠權(quán)限的案件，中心支公司要按照要求填制《人身意外傷害險(xiǎn)賠案預(yù)報(bào)表》上報(bào)分公司非車險(xiǎn)理賠管理部。51第三講理賠實(shí)務(wù)和要求3、立案：根據(jù)報(bào)案和抄單信息，52第三講理賠實(shí)務(wù)和要求二、理賠調(diào)查目前，人意險(xiǎn)案件虛、假賠案時(shí)有發(fā)生，冒名頂替、張冠李戴，先出險(xiǎn)后保險(xiǎn)、更改出險(xiǎn)時(shí)間等騙?，F(xiàn)象還是存在的，分公司、中心支公司也查處了不少案例，認(rèn)真、及時(shí)履行現(xiàn)場查勘職責(zé)是有效防范騙保風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。因此，接到報(bào)案后，要盡量履行現(xiàn)場查勘工作，對于出險(xiǎn)時(shí)間與保期接近的、涉案金額3千元以上的、事故原因存在疑義的、有可能構(gòu)不成保險(xiǎn)責(zé)任的、不計(jì)名承保的建工人意險(xiǎn)案件等必須進(jìn)行現(xiàn)場查勘，所有案件必須有醫(yī)療核損人員跟蹤、核損。如報(bào)案及時(shí)，應(yīng)趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行查勘取證。52第三講理賠實(shí)務(wù)和要求二、理賠調(diào)查53第三講理賠實(shí)務(wù)和要求1、查明出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、標(biāo)的查出險(xiǎn)時(shí)間：了解事故發(fā)生的具體時(shí)間，是判定是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的重要因素，特別是對接近保險(xiǎn)起訖期出險(xiǎn)的案件，應(yīng)慎重查實(shí)。查出險(xiǎn)地點(diǎn)：特別是建工人意險(xiǎn)都有明確的責(zé)任地點(diǎn)（被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場工作過程中發(fā)生保險(xiǎn)事故），因事故發(fā)生地是公司是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的重要因素，也是核實(shí)事故本來面目的要素，因此，一定要查清。如果保險(xiǎn)事故發(fā)生在異地，承保公司因故不能前往現(xiàn)場查勘，應(yīng)迅速委托出險(xiǎn)地太保公司或上報(bào)分公司后按要求委托公估公司請其代查勘。53第三講理賠實(shí)務(wù)和要求1、查明出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、54第三講理賠實(shí)務(wù)和要求

查明出險(xiǎn)標(biāo)的：查明出險(xiǎn)人是否是保單列明的被保險(xiǎn)人本人，出險(xiǎn)時(shí)是否為投保人單位在冊職工（被保險(xiǎn)人離職的，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任自其離職之日起終止，保險(xiǎn)人退還該被保險(xiǎn)人的未滿期保險(xiǎn)費(fèi)），可以通過查驗(yàn)出險(xiǎn)人的身份證明（如查看身份證等），索要投保單位出險(xiǎn)前一個(gè)月工資表、花名冊或被保險(xiǎn)人與單位之間的有效勞動合同等，以免魚目混珠。查明出險(xiǎn)原因：事故原因應(yīng)說明是客觀因素，還是主觀因素，是被保險(xiǎn)人的自身因素，還是受外界的影響。凡是與案情有關(guān)的重要情節(jié)，都要盡量收集、記錄，以反映事故原貌。對重大復(fù)雜的或有疑問的案件，要走訪有關(guān)現(xiàn)場見證人或知情人，了解被保險(xiǎn)人生前是否有重要病史，弄清真相。54第三講理賠實(shí)務(wù)和要求查明出險(xiǎn)標(biāo)的：查明出險(xiǎn)55第三講理賠實(shí)務(wù)和要求2、醫(yī)療調(diào)查：需要證明就診事實(shí)、住院情況的案件，應(yīng)到就診醫(yī)院核實(shí)接診過程，是被保險(xiǎn)人如何來的，是否是急救中心送來的，如何救治的，當(dāng)時(shí)情況如何。必要時(shí)索取急救中心的接診記錄，摘抄或核實(shí)病歷等相關(guān)資料，并盡可能向主治醫(yī)師了解所有病史。對有轉(zhuǎn)院情況的案件，應(yīng)盡量到所有就診治療過的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查取證；調(diào)查時(shí)應(yīng)注意是否所有就診醫(yī)院都是公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院。對于住院治療的，還應(yīng)查證住院標(biāo)準(zhǔn)是否超標(biāo)，繕制人意險(xiǎn)醫(yī)療調(diào)查表。55第三講理賠實(shí)務(wù)和要求2、醫(yī)療調(diào)查：需要證明就診事實(shí)56第三講理賠實(shí)務(wù)和要求3、屬交通事故且需要調(diào)查的案件，應(yīng)到公安交警部門進(jìn)行調(diào)查取證。重點(diǎn)了解案發(fā)原因、責(zé)任歸屬及處理結(jié)果，并索取相關(guān)資料（如《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》等）。4、屬于安全生產(chǎn)事故需要調(diào)查的案件，應(yīng)調(diào)查施工日志、監(jiān)理日誌，到當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)管理部門進(jìn)行調(diào)查取證。需要進(jìn)行其它方面查勘的案件，應(yīng)就所需調(diào)查的內(nèi)容到相關(guān)部門或向有關(guān)人員取證，并注意取證結(jié)果的權(quán)威性和真實(shí)性。56第三講理賠實(shí)務(wù)和要求57第三講理賠實(shí)務(wù)和要求5、對于出險(xiǎn)人同時(shí)持有其它保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)合同的案件，應(yīng)調(diào)查該承保公司的調(diào)查結(jié)果及處理意見。6、現(xiàn)場拍照：查勘時(shí)，查勘人員必須對事故現(xiàn)場、被保險(xiǎn)人及身份證、重要物證等進(jìn)行拍照取證，照片應(yīng)注明拍照日期、拍照人員、證據(jù)名稱等項(xiàng)目。57第三講理賠實(shí)務(wù)和要求5、對于出險(xiǎn)人同時(shí)持有其它保險(xiǎn)58第三講理賠實(shí)務(wù)和要求7、繕制人意險(xiǎn)現(xiàn)場調(diào)查筆錄，履行告知義務(wù)：根據(jù)查勘情況和案件處理需要，向受益人發(fā)送人意險(xiǎn)索賠材料告知書（在需要的材料前打標(biāo)注），請受益人按照提示提交相應(yīng)索賠材料?？樦迫艘怆U(xiǎn)現(xiàn)場調(diào)查筆錄，現(xiàn)場調(diào)查筆錄是判定給付責(zé)任的依據(jù)，繕制時(shí)要做到及時(shí)、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容客觀、完整、準(zhǔn)確，并由受益人代表及查勘人共同簽字。58第三講理賠實(shí)務(wù)和要求7、繕制人意險(xiǎn)現(xiàn)場調(diào)查筆錄，履59第三講理賠實(shí)務(wù)和要求8、醫(yī)療跟蹤、核損：我司的醫(yī)生應(yīng)與診療醫(yī)院充分溝通，詳細(xì)了解被保險(xiǎn)人的診治過程，跟蹤治療進(jìn)展，查清被保險(xiǎn)人的傷殘部位、傷殘程度、如有評殘的可能，應(yīng)注意傷者評殘的時(shí)機(jī)（評殘過早，可能使評殘結(jié)果嚴(yán)重于實(shí)際情況），如對評殘時(shí)機(jī)有異議，應(yīng)及時(shí)提請復(fù)議；如條件允許，建議評殘時(shí)由醫(yī)療核損員一同前往。59第三講理賠實(shí)務(wù)和要求8、醫(yī)療跟蹤、核損：我司的醫(yī)生60第三講理賠實(shí)務(wù)和要求核實(shí)被保險(xiǎn)人的用藥治療情況，對索賠申請人向保險(xiǎn)人提供的索賠用藥清單逐一審核，重點(diǎn)一是所有的治療是否都是本次意外傷害事故造成的，二是治療用藥是否符合本地社會醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，三是核實(shí)相關(guān)責(zé)任人、相關(guān)保險(xiǎn)部門的賠償款項(xiàng)，特別是醫(yī)療費(fèi)的賠償金額。然后繕制人意險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核清單、人意險(xiǎn)醫(yī)療審核表。60第三講理賠實(shí)務(wù)和要求核實(shí)被保險(xiǎn)人的用藥治療情況，對61第三講理賠實(shí)務(wù)和要求三、理賠單證1、身故保險(xiǎn)金的申請（1）人身意外險(xiǎn)理賠給付申請書,由受益人作為申請人填寫，并簽字、蓋章；61第三講理賠實(shí)務(wù)和要求三、理賠單證62第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（2）人身意外傷害保險(xiǎn)理賠申請資格確認(rèn)表,由受益人作為申請人填寫，并簽字、蓋章；62第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（2）人身意外傷害保險(xiǎn)理賠申請63第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（3）保險(xiǎn)單、人員名單附表原件；（4）保險(xiǎn)金申請人戶籍證明及身份證復(fù)印件；（5）公安部門出具的被保險(xiǎn)人銷戶證明、中華人民共和國境內(nèi)二級以上（含）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人身故證明文件。如被保險(xiǎn)人宣告死亡，保險(xiǎn)金申請人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；63第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（3）保險(xiǎn)單、人員名單附表原件64第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（6）事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具的意外傷害事故證明；（7）保險(xiǎn)金申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（8）若保險(xiǎn)金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件（插入樣本，如何填寫）；如果受益人不只一人的也要所有受益人按上述要求共同出據(jù)授權(quán)委托書；（9）人意險(xiǎn)現(xiàn)場調(diào)查筆錄、人意險(xiǎn)醫(yī)療調(diào)查表、人意險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核清單、人意險(xiǎn)醫(yī)療審核表、綜合報(bào)告書、賠款計(jì)算書、賠案審批表、人意險(xiǎn)目錄、人意險(xiǎn)索賠材料告知書等。64第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（6）事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具65第三講理賠實(shí)務(wù)和要求2、意外殘疾保險(xiǎn)金的申請（1）人身意外險(xiǎn)理賠給付申請書，由受益人作為申請人填寫，并簽字、蓋章；（2）人身意外傷害保險(xiǎn)理賠申請資格確認(rèn)表，由受益人作為申請人填寫，并簽字、蓋章；（3）保險(xiǎn)單、人員名單附表原件；（4）保險(xiǎn)金申請人戶籍證明及身份證復(fù)印件；（5）中華人民共和國境內(nèi)二級以上（含）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾程度鑒定診斷書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報(bào)告、醫(yī)療診斷證明、病歷；65第三講理賠實(shí)務(wù)和要求2、意外殘疾保險(xiǎn)金的申請66第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（6）事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具的意外傷害事故證明；（7）保險(xiǎn)金申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（8）若保險(xiǎn)金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件；（9）人意險(xiǎn)現(xiàn)場調(diào)查筆錄、人意險(xiǎn)醫(yī)療調(diào)查表、人意險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核清單、人意險(xiǎn)醫(yī)療審核表、綜合報(bào)告書、賠款計(jì)算書、賠案審批表、人意險(xiǎn)目錄、人意險(xiǎn)索賠材料告知書等。66第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（6）事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具67第三講理賠實(shí)務(wù)和要求3、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金（1）人身意外險(xiǎn)理賠給付申請書，由受益人作為申請人填寫，并簽字、蓋章；（2）人身意外傷害保險(xiǎn)理賠申請資格確認(rèn)表，由受益人作為申請人填寫，并簽字、蓋章；（3）保險(xiǎn)單、人員名單附表原件，涉及被保險(xiǎn)人的批改申請和批單；（4）保險(xiǎn)金申請人戶籍證明及身份證復(fù)印件；67第三講理賠實(shí)務(wù)和要求3、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金68第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（5）中華人民共和國境內(nèi)二級以上（含）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報(bào)告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表和處方；被保險(xiǎn)人因醫(yī)療條件限制，確需轉(zhuǎn)院治療，必須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級別人員簽署的會診報(bào)告及轉(zhuǎn)院證明；（6）事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具的意外傷害事故證明；68第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（5）中華人民共和國境內(nèi)二級以69第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（7）保險(xiǎn)金申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（8）若保險(xiǎn)金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供人意險(xiǎn)授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件（9）人意險(xiǎn)現(xiàn)場調(diào)查筆錄、人意險(xiǎn)醫(yī)療調(diào)查表、人意險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核清單、人意險(xiǎn)醫(yī)療審核表、綜合報(bào)告書、賠款計(jì)算書、賠案審批表、人意險(xiǎn)目錄、人意險(xiǎn)索賠材料告知書等。69第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（7）保險(xiǎn)金申請人所能提供的與70第三講理賠實(shí)務(wù)和要求四、責(zé)任審核責(zé)任審核是理賠工作的重要環(huán)節(jié)，核賠人應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場查勘記錄、鑒定報(bào)告和有關(guān)證明材料，依照條款及合同約定，確定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。掌握時(shí)注意以下幾點(diǎn)：1、出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效：投保人對被保險(xiǎn)人沒有保險(xiǎn)利益（該人不是單位在冊職工），或投保人沒按約定及時(shí)交付保險(xiǎn)費(fèi)等，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2、發(fā)生意外傷害事故是否真實(shí)。3、意外傷害事故的時(shí)間是否在保險(xiǎn)期內(nèi)。4、意外傷害事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，是否有責(zé)任免除現(xiàn)象的發(fā)生或相應(yīng)疑點(diǎn)沒有被核實(shí)確認(rèn)，只有當(dāng)意外事故發(fā)生的近因是保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人才負(fù)責(zé)給付。

70第三講理賠實(shí)務(wù)和要求四、責(zé)任審核71第三講理賠實(shí)務(wù)和要求5、索賠申請人所提供索賠單證是否完整、真實(shí)有效。對于證明材料不完整或效力不足的理賠申請，應(yīng)及時(shí)向申請人發(fā)送《理賠補(bǔ)充資料通知書》，要求申請人及時(shí)補(bǔ)齊。6、公司內(nèi)部取證資料（如問詢筆錄、查勘記錄、醫(yī)療核損意見、照片等）、綜合報(bào)告書、賠案審批表、目錄、大案預(yù)報(bào)及往來函電是否正確、齊全。71第三講理賠實(shí)務(wù)和要求5、索賠申請人所提供索賠單證72第三講理賠實(shí)務(wù)和要求

7、索賠時(shí)效是否已經(jīng)結(jié)束投保人或被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)事故的報(bào)案，并不意味著被保險(xiǎn)人提出了索賠，必須出具《保險(xiǎn)金給付通知書》，才能視為有效索賠。根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，索賠申請人請求索賠的時(shí)效為兩年，自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。超過兩年的保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任，但若在索賠期內(nèi)發(fā)生訴訟活動而結(jié)案時(shí)間超過有效索賠期的不受此限制。72第三講理賠實(shí)務(wù)和要求7、索賠時(shí)效是否已經(jīng)結(jié)束73第三講理賠實(shí)務(wù)和要求8、審核受益人或保險(xiǎn)金申領(lǐng)人身份的合法性，未指定受益人的，保險(xiǎn)金申請人應(yīng)是被保險(xiǎn)人本人、或法定繼承人或其委托人（1）如受益人或法定繼承人為數(shù)人時(shí)，公司應(yīng)在受益人或法定繼承人全部簽名認(rèn)可，或者共同出具合法的授權(quán)委托書后，一次支付給申請人或其受托人，因?yàn)榉ǘɡ^承人可能不只一人，但是向公司提出索賠辦理手續(xù)的可能是一人，所以此種案件應(yīng)該由繼承人共同填制人身意外傷害保險(xiǎn)理賠申請資格確認(rèn)表和人意險(xiǎn)授權(quán)委托書。核實(shí)受益人、委托人和受托人的身份證明有效性；73第三講理賠實(shí)務(wù)和要求8、審核受益人或保險(xiǎn)金申領(lǐng)人身74第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（2）如受益人或法定繼承人各方對保險(xiǎn)金的分配發(fā)生爭議時(shí)，公司不宜介入對保險(xiǎn)金分配爭議。待各權(quán)利人商定分配方法形成書面文件或經(jīng)仲裁機(jī)關(guān)仲裁、法院判決后，再據(jù)之進(jìn)行給付。（3）受益人或遺產(chǎn)繼承人為未成年人或無完全民事行為能力人，應(yīng)由該受益人的法定監(jiān)護(hù)人代為領(lǐng)取保險(xiǎn)金。74第三講理賠實(shí)務(wù)和要求（2）如受益人或法定繼承人各方

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意外險(xiǎn)講義意外險(xiǎn)講義78

總綱第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性第二講保險(xiǎn)條款解析第三講理賠實(shí)務(wù)和要求

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總綱79

第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性一、公司業(yè)務(wù)發(fā)展的需要二、與其它財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)合同相比，意外險(xiǎn)有其特殊性。三、理賠中存在著許多問題

3第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性80

第二講保險(xiǎn)條款解析一、意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的含義二、主要責(zé)任及賠款計(jì)算三、受益人的相關(guān)規(guī)定四、意外險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)的區(qū)別4第二講保險(xiǎn)條款解析81第三講理賠實(shí)務(wù)和要求一、出險(xiǎn)報(bào)、立案二、理賠調(diào)查三、理賠單證四、責(zé)任審核5第三講理賠實(shí)務(wù)和要求82

第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性

一、公司業(yè)務(wù)發(fā)展的需要1、意健險(xiǎn)盈利空間大,是公司號召大力發(fā)展的核心險(xiǎn)種,也是公司監(jiān)控的主要險(xiǎn)種。2、意健險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速,已成為公司第二大非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)。業(yè)務(wù)的快速發(fā)展,促使我們的理賠服務(wù)工作必須跟進(jìn),以更好地為業(yè)務(wù)發(fā)展提供后備支援。6

第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性一、公司業(yè)務(wù)發(fā)展的需要83第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性

二、與其它財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)合同相比，意外險(xiǎn)有其特殊性。是定額保險(xiǎn)合同，給付性保險(xiǎn)合同，而不象其它財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)是補(bǔ)償性合同。(定額保險(xiǎn)合同是當(dāng)事人事先約定保險(xiǎn)金額的合同，發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)以保險(xiǎn)金額作為給付金額。補(bǔ)償性合同是以保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值確定保險(xiǎn)金額的合同，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同均屬于補(bǔ)償性合同。三、理賠中存在著許多問題基于意健險(xiǎn)的大力推動和快速發(fā)展，總、分公司理賠部門已將該險(xiǎn)種的監(jiān)控、督導(dǎo)、管理做為日常的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，總公司定期抽查賠案，每季編寫意健險(xiǎn)理賠通報(bào)，通報(bào)各分公司理賠數(shù)據(jù)和賠案檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題。在我們的日常理賠工作中還存在很多問題：7第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性二、與其它84第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性1、不按規(guī)范操作，延時(shí)報(bào)、立案現(xiàn)象嚴(yán)重，及時(shí)立案率太低公司及時(shí)立案率低，主要影響的險(xiǎn)種是意健險(xiǎn)。8第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性1、不按規(guī)范操作，延時(shí)報(bào)、立案85第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性2、現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、核損不到位因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人延時(shí)報(bào)案，致使現(xiàn)場查勘率不足20%，保險(xiǎn)標(biāo)的的確認(rèn)、保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定以被保險(xiǎn)人報(bào)損為主，現(xiàn)場查勘工作、醫(yī)療核損工作存在虛設(shè)現(xiàn)象，有的雖然進(jìn)行了現(xiàn)場查勘，但是查勘的不夠細(xì)致，風(fēng)險(xiǎn)的主要關(guān)鍵點(diǎn)沒有進(jìn)行有效核實(shí)，致使被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)較大。9第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性2、現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、核損不86第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性3、保險(xiǎn)條款理解不透徹，保險(xiǎn)責(zé)任掌握不準(zhǔn)確，經(jīng)常將意健險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)相混淆。4、單證使用不規(guī)范，沒有按照總公司下發(fā)的意健險(xiǎn)單證樣本規(guī)范使用，有的還在用車險(xiǎn)單證來代替使用。（主險(xiǎn)、附加險(xiǎn)共有78個(gè)條款，各條款因?yàn)楸ｋU(xiǎn)標(biāo)的不同或者補(bǔ)充的附加風(fēng)險(xiǎn)不同而開辦了不同的險(xiǎn)種，但條款的名詞理解和開辦的主要指導(dǎo)思想變化不大，因此，今天以大家工作中經(jīng)常接觸的團(tuán)意險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)條款進(jìn)行串講

）10第一講意外險(xiǎn)培訓(xùn)的必要性3、保險(xiǎn)條款理解不透徹，保險(xiǎn)87第二講保險(xiǎn)條款解析一、意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的含義1、意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害(老條款為指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件）。所謂外來的指傷害事故是由被保險(xiǎn)人身體以外的原因觸發(fā)引起的，而非身體內(nèi)部的原因造成的；所謂突發(fā)的是指事故突然發(fā)生，并非預(yù)謀的或緩慢發(fā)生的，也指事故的原因與傷害的結(jié)果之間具有直接的瞬間關(guān)系；非本意的指偶然的、事先不可預(yù)料的事故，主觀上并不故意希望事件發(fā)生；非疾病的是指傷害的直接原因不是由于自身患疾病引起的，是身體外部力量導(dǎo)致的。11第二講保險(xiǎn)條款解析一、意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)88第二講保險(xiǎn)條款解析本定義有三個(gè)方面的含義：一是必須有客觀的意外事故發(fā)生；二是被保險(xiǎn)人必須因意外事故造成傷害的后果；三是意外事故發(fā)生和被保險(xiǎn)人遭受人身傷害的后果之間存在著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系，即意外事故的發(fā)生是被保險(xiǎn)人遭受死亡、殘疾、醫(yī)療費(fèi)用支出的唯一原因，而被保險(xiǎn)人遭受傷害是意外事故的直接結(jié)果。（自然災(zāi)害如洪水將人淹死、打雷、火災(zāi)、爆炸將人傷害）(走路時(shí)摔跟頭死亡是否構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任？）(近因是最直接最有效、起主導(dǎo)作用和支配作用的原因）12第二講保險(xiǎn)條款解析本定義有三個(gè)方面的含義：一是必須89第二講保險(xiǎn)條款解析2、意外傷害保險(xiǎn)的含義：指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，因遭受意外傷害事故，致使其身體蒙受傷害而造成死亡、殘疾時(shí)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。3、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)含義：指在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定予以賠償。（是一個(gè)附加險(xiǎn)，主險(xiǎn)合同效力終止，附加險(xiǎn)合同的效力亦終止，主險(xiǎn)合同無效，附加險(xiǎn)合同亦無效）。13第二講保險(xiǎn)條款解析90第二講保險(xiǎn)條款解析4、責(zé)任免除：日常工作中容易混淆的主要責(zé)任免除（1）投保人的故意行為（有騙取保險(xiǎn)金的可能性，容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)）（2）因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺（理解時(shí)注意：上述原因?qū)е碌拇蚨贰⒈恢\殺等結(jié)果不一定立即發(fā)生，可能存在時(shí)間差，被不熟悉人員的誤傷是屬于保險(xiǎn)責(zé)任的）（3）被保險(xiǎn)人違法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施（4）被保險(xiǎn)人因藥物過敏、整容手術(shù)、內(nèi)外科手術(shù)或其他醫(yī)療導(dǎo)致的傷害14第二講保險(xiǎn)條款解析4、責(zé)任免除：日常工作中容易混淆91第二講保險(xiǎn)條款解析（5）被保險(xiǎn)人進(jìn)行賽馬、潛水等列舉的高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動和活動（6）被保險(xiǎn)人精神失?；蚓皴e亂期間（7）被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車期間。（8）被保險(xiǎn)人因意外傷害、自然災(zāi)害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的。15第二講保險(xiǎn)條款解析（5）被保險(xiǎn)人進(jìn)行賽馬、潛水等列92第二講保險(xiǎn)條款解析5、意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任期限的規(guī)定：（1）只要被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)（2）而且遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)，即責(zé)任期限內(nèi)（180天）造成死亡、殘疾的后果，保險(xiǎn)人就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。16第二講保險(xiǎn)條款解析93第二講保險(xiǎn)條款解析二、主要責(zé)任及賠款計(jì)算1、身故保險(xiǎn)責(zé)任人是無價(jià)的，因此，意外傷害保險(xiǎn)是定額給付保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)，以該次意外傷害為直接原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。17第二講保險(xiǎn)條款解析二、主要責(zé)任及賠款計(jì)算94第二講保險(xiǎn)條款解析發(fā)生意外事故，能夠確認(rèn)被保險(xiǎn)人死亡（見尸）的好處理，如果被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生日起下落不明的（生不見人死不見尸）的怎么辦？按照我國法律規(guī)定，因意外事故導(dǎo)致失蹤滿2年的，人民法院可以宣告死亡。在此情況下，根據(jù)該條款規(guī)定，我司按照保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。如果被保險(xiǎn)人后又生還的，保險(xiǎn)金領(lǐng)取人應(yīng)當(dāng)自其知道或應(yīng)當(dāng)知道該情況后，三十日內(nèi)退還保險(xiǎn)人已支付的保險(xiǎn)金。18第二講保險(xiǎn)條款解析發(fā)生意外事故，能夠確認(rèn)被保險(xiǎn)人死95第二講保險(xiǎn)條款解析根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任第五條第（三）款規(guī)定，保險(xiǎn)人對每一被保險(xiǎn)人的身故保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金的給付總額，以保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到意外傷害保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的本項(xiàng)責(zé)任終止。也就是說，在整個(gè)保期內(nèi)，保險(xiǎn)人對每位被保險(xiǎn)人的全部給付責(zé)任以保險(xiǎn)金額為限，不能超過保險(xiǎn)金額。因此，身故保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額ⅹ100%—已給付的保險(xiǎn)金之和（本保期內(nèi)）19第二講保險(xiǎn)條款解析根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任第五條第（三）款規(guī)定96第二講保險(xiǎn)條款解析2、殘疾保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人發(fā)生因意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180天以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（表中列有七個(gè)傷殘等級）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單約定的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額與該項(xiàng)身體殘疾對應(yīng)的給付比例之積給付殘疾保險(xiǎn)金。20第二講保險(xiǎn)條款解析2、殘疾保險(xiǎn)責(zé)任97第二講保險(xiǎn)條款解析如果致害日起第180天時(shí)治療仍未結(jié)束的，按第180天時(shí)的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，保險(xiǎn)人按上述規(guī)定支付保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。在這里注意三個(gè)問題：21第二講保險(xiǎn)條款解析如果致害日起第180天時(shí)治療仍未98第二講保險(xiǎn)條款解析

一是致害日起第180天時(shí)治療仍未結(jié)束被評殘給付保險(xiǎn)金的，被保險(xiǎn)人經(jīng)過繼續(xù)治療后，如有好轉(zhuǎn)，保險(xiǎn)人不再收回相應(yīng)保險(xiǎn)金，如病情惡化，效果更差了，保險(xiǎn)人也不再追加保險(xiǎn)給付金。二是分清《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/16180-2006）、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）等三個(gè)評定標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別。22第二講保險(xiǎn)條款解析一是致害日起第180天時(shí)治療仍99第二講保險(xiǎn)條款解析

（1）三個(gè)殘疾評定的法律基礎(chǔ)不同。《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是保險(xiǎn)雙方合同行為，是投保人繳付保費(fèi)，享受權(quán)利的基礎(chǔ)。（產(chǎn)險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)費(fèi)率是由兩個(gè)部分組成的，一個(gè)是純費(fèi)率、另一個(gè)是附加費(fèi)率，附加費(fèi)率是由營業(yè)費(fèi)用率、手續(xù)費(fèi)率和利潤率構(gòu)成。純費(fèi)率是主要費(fèi)率，占比較高，采取的是收支平衡的原則，即預(yù)期的賠款支出等于保費(fèi)收入計(jì)算來的，而預(yù)期的賠款支付是與承保的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，按照過去至少五年相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)造成損失的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并予必要的修正得來）。23第二講保險(xiǎn)條款解析（1）三個(gè)殘疾評定的法律基礎(chǔ)不100第二講保險(xiǎn)條款解析《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（勞動法）（GB/16180-2006）和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（道交法）（GB18667-2002）是一種侵權(quán)行為賠償?shù)幕A(chǔ)。24第二講保險(xiǎn)條款解析《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致101第二講保險(xiǎn)條款解析

（2）三個(gè)殘疾評定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)不同，有的項(xiàng)目如：脾、腎、肝等內(nèi)臟修補(bǔ)或缺失在《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中不構(gòu)成殘疾，而在《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（勞動法）（GB/16180-2006）和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（道交法）（GB18667-2002）中就構(gòu)成殘疾；《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是七個(gè)等級，《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（勞動法）（GB/16180-2006）和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（道交法）（GB18667-2002）是十個(gè)等級。25第二講保險(xiǎn)條款解析（2）三個(gè)殘疾評定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)102第二講保險(xiǎn)條款解析

（3）按保險(xiǎn)合同規(guī)定處理事故。即在是否給付保險(xiǎn)金時(shí)以《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》為基準(zhǔn)，如果被保險(xiǎn)人的傷殘項(xiàng)目和程度與《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》相對應(yīng)，我們就予給付，否則不予給付。26第二講保險(xiǎn)條款解析（3）按保險(xiǎn)合同規(guī)定處理事故103第二講保險(xiǎn)條款解析

（4）注意附加十級傷殘給付保險(xiǎn)條款與附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款的區(qū)別。這兩個(gè)險(xiǎn)種都是主險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，只有投保了才能享受。附加十級傷殘給付保險(xiǎn)條款評定標(biāo)準(zhǔn)與主險(xiǎn)合同中的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是一致的，只是將后面的八、九、九級三個(gè)傷殘等級進(jìn)行了增加。27第二講保險(xiǎn)條款解析（4）注意附加十級傷殘給付保104第二講保險(xiǎn)條款解析附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款是將《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/16180-2006）和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）進(jìn)行了險(xiǎn)加，在被保險(xiǎn)人發(fā)生主險(xiǎn)合同約定意外傷害事故，達(dá)到并按這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額與該附加條款中約定的《殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對應(yīng)比例給付保險(xiǎn)金。這兩個(gè)附加險(xiǎn)條款的出臺，解決了實(shí)際工作的許多誤區(qū)，過去經(jīng)常講交警隊(duì)評殘了，構(gòu)不上我們條款責(zé)任，經(jīng)常發(fā)生爭議，現(xiàn)在明確了你加保了就賠，不加?？梢圆毁r。增加了理論基礎(chǔ)。28第二講保險(xiǎn)條款解析附加法定十級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款105第二講保險(xiǎn)條款解析三是理算時(shí)把握好給付標(biāo)準(zhǔn)（1）同一意外傷害事故，致使身體一項(xiàng)以上殘疾的，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)對應(yīng)殘疾保險(xiǎn)金之和，但不能夠超過保險(xiǎn)金額。不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢時(shí)，僅給付一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金，若給付比例不同時(shí)，給付其中較高項(xiàng)的保險(xiǎn)金。29第二講保險(xiǎn)條款解析三是理算時(shí)把握好給付標(biāo)準(zhǔn)106第二講保險(xiǎn)條款解析

（2）本次意外致殘項(xiàng)目與過去老傷重合（即本次出險(xiǎn)前已有傷殘），加重了傷殘程度，保險(xiǎn)人僅支付比例較高項(xiàng)的保險(xiǎn)金，同時(shí)扣除以前傷殘對應(yīng)支付的保險(xiǎn)金（無論被保險(xiǎn)人因老傷是否領(lǐng)取過保險(xiǎn)金），如過去斷一手拇指，按規(guī)定應(yīng)屬于第七級殘，給付比例10%，現(xiàn)在同一手又?jǐn)嗥溆?指，按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)應(yīng)屬于第四級殘給付30%（一手含拇指及食指，有4手指以上缺失的），那么，本次事故保險(xiǎn)公司應(yīng)給付20%（30%—10%）。30第二講保險(xiǎn)條款解析107第二講保險(xiǎn)條款解析同樣，按照上述所講規(guī)定，保險(xiǎn)人對每一被保險(xiǎn)人的身故保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金的給付總額，以保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到意外傷害保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的本項(xiàng)責(zé)任終止。如果本保險(xiǎn)期內(nèi)該被保險(xiǎn)人已得到過保險(xiǎn)金給付，要注意所有給付是否超過保險(xiǎn)金額的問題。31第二講保險(xiǎn)條款解析同樣，按照上述所講規(guī)定，保險(xiǎn)人對108第二講保險(xiǎn)條款解析3、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人發(fā)生主險(xiǎn)意外傷害事故，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險(xiǎn)主管部部規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定予以賠償。32第二講保險(xiǎn)條款解析109第二講保險(xiǎn)條款解析保險(xiǎn)金=（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用—200）ⅹ80%（1）費(fèi)用少于200元時(shí)，保險(xiǎn)人不支付保險(xiǎn)金（2）保險(xiǎn)期限屆滿，治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第180日止（達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)保險(xiǎn)責(zé)任終止）。（在日常案件處理時(shí)，經(jīng)常發(fā)生二次手術(shù)等治療現(xiàn)象，請注意是否能賠？）該項(xiàng)的規(guī)定。33第二講保險(xiǎn)條款解析保險(xiǎn)金=（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用—2110第二講保險(xiǎn)條款解析（3）如果符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)大于保險(xiǎn)金額時(shí)，怎么操作？（根據(jù)條款，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任以保險(xiǎn)單約定的該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付金額達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任終止之規(guī)定）保險(xiǎn)人實(shí)際給付的保險(xiǎn)金可以達(dá)到但不能超過保險(xiǎn)金額。即（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用—200）ⅹ80%>保險(xiǎn)金額時(shí)，按保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。34第二講保險(xiǎn)條款解析111第二講保險(xiǎn)條款解析（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用—200）ⅹ80%≤保險(xiǎn)金額時(shí)，按實(shí)際計(jì)算結(jié)果給付保險(xiǎn)金。如果本保險(xiǎn)期限內(nèi)給付過保險(xiǎn)金，已給付金額加上本期應(yīng)給付金額大于保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額—已給付保險(xiǎn)金35第二講保險(xiǎn)條款解析（符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用—200）ⅹ112第二講保險(xiǎn)條款解析

（4）本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償性合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人除本保險(xiǎn)合同外還可從其它保險(xiǎn)計(jì)劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人不能額外受益，同樣要扣200元，再乘以80%。36第二講保險(xiǎn)條款解析（4）本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償性合113第二講保險(xiǎn)條款解析這里的保險(xiǎn)計(jì)劃要廣義的理解，主要指有人支付其相關(guān)費(fèi)用的都要扣除，如果沒有人支付，將原件拿回公司，可以扣上述規(guī)定給付，同時(shí)本保險(xiǎn)把不存在代位追償?shù)膯栴}。死亡、傷殘為定額保險(xiǎn)，在意外事故時(shí)發(fā)生時(shí)，無論被保險(xiǎn)人是否有責(zé)任，也不論其它關(guān)系方是否因該事故給付過款項(xiàng)，保險(xiǎn)人都按本保險(xiǎn)單規(guī)定給付相應(yīng)保險(xiǎn)金。37第二講保險(xiǎn)條款解析這里的保險(xiǎn)計(jì)劃要廣義的理解，主要114第二講保險(xiǎn)條款解析三、受益人的相關(guān)規(guī)定受益人是指人身保險(xiǎn)合同中由被保險(xiǎn)人或者投保人指定的享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人（保險(xiǎn)法定義），只有受益人才有權(quán)領(lǐng)取相應(yīng)保險(xiǎn)金，而其它人如投保人等無權(quán)領(lǐng)取。38第二講保險(xiǎn)條款解析三、受益人的相關(guān)規(guī)定115第二講保險(xiǎn)條款解析1、身故保險(xiǎn)金受益人：根據(jù)保險(xiǎn)法第三十九條規(guī)定，人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定，投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人，也就是說投保險(xiǎn)人不能做為身故保險(xiǎn)金受益人向保險(xiǎn)人申請領(lǐng)取賠款，投保險(xiǎn)人要想向保險(xiǎn)公司申請索賠，必須得到受益的法定程序授權(quán)（這是團(tuán)意險(xiǎn)、建工人意險(xiǎn)等在理賠日常工作中發(fā)生的主要問題）。39第二講保險(xiǎn)條款解析116第二講保險(xiǎn)條款解析（1）保險(xiǎn)單中指定受益人的，出險(xiǎn)后受益人健在且沒有喪失受益權(quán)的，保險(xiǎn)人按保單中約定的受益順序及受益份給付保險(xiǎn)金。（2）（保險(xiǎn)法第四十二條規(guī)定也是保險(xiǎn)條款規(guī)定）被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：一是沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的;二是受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒有其他受益人的;三是受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。40第二講保險(xiǎn)條款解析117第二講保險(xiǎn)條款解析

受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。

中華人民共和國繼承法第十條遺產(chǎn)按照下列順序繼承：

第一順序：配偶、子女、父母。

第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。本法所說的子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼子女。本法所說的父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼父母。41第二講保險(xiǎn)條款解析受益人與被保險(xiǎn)人在同一事118第二講保險(xiǎn)條款解析本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有扶養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。受益人申請索賠、領(lǐng)取賠款時(shí)，要具有受益權(quán)利的人共同操作，如果不能共同來操作，就要出據(jù)授權(quán)書，分別簽字，共同委托一人處理。42第二講保險(xiǎn)條款解析本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的119第二講保險(xiǎn)條款解析2、殘疾保險(xiǎn)金受益人：除合同另有約定外，殘疾保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人（保險(xiǎn)人不受理其他指定或變更，老條款是這樣規(guī)定的不同點(diǎn)）。3、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金受益人：除合同另有約定外，附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人（是醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出人，老條款是這樣規(guī)定的不同點(diǎn)），如果是團(tuán)意險(xiǎn)等投保險(xiǎn)單位支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，投保單位來索賠，要按法定程序得到被保險(xiǎn)人的授權(quán)。43第二講保險(xiǎn)條款解析2、殘疾保險(xiǎn)金受益人：除合同另有120第二講保險(xiǎn)條款解析四、意外險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)的區(qū)別1、保險(xiǎn)責(zé)任不同責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，是補(bǔ)償性合同，支付的是侵權(quán)的民事法律后果。意外險(xiǎn)是定額保險(xiǎn)（除附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)外），是對被保險(xiǎn)人的意外傷害所致殘疾、死亡的給付，而且是按相應(yīng)條款規(guī)定的定額給付。44第二講保險(xiǎn)條款解析四、意外險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)的區(qū)別121第二講保險(xiǎn)條款解析2、支付對象不同責(zé)任險(xiǎn)支付的對象主要是被保險(xiǎn)人本人（或被保險(xiǎn)人同意支付的第三者），意外傷害險(xiǎn)支付的是受益人，意外傷害險(xiǎn)有明確的受益人規(guī)定。

45第二講保險(xiǎn)條款解析2、支付對象不同122第二講保險(xiǎn)條款解析3、支付的金額不同意外險(xiǎn)不考慮責(zé)任問題，只要發(fā)生保單責(zé)任規(guī)定的意外傷害事故，受益人就可以得到給付，不受是否有人賠付給他的限制，也不存在重復(fù)保險(xiǎn)的問題。責(zé)任險(xiǎn)是補(bǔ)償性合同，第三者受到的賠償不能大于其損失金額，被保險(xiǎn)人得到的賠償也不能大于其賠償給受害者的賠償金額，也受到事故責(zé)任比例的制約。46第二講保險(xiǎn)條款解析3、支付的金額不同123第二講保險(xiǎn)條款解析4、支付的項(xiàng)目不同凡是依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任（象被保險(xiǎn)人支付的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)等，在責(zé)任保險(xiǎn)中都應(yīng)得到賠償。意外傷害險(xiǎn)中，是按照保險(xiǎn)金額和身故以及一定的殘疾程度比例給付，不考慮具體項(xiàng)目。而在附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中象交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)是屬于責(zé)任免除范圍，對物質(zhì)損失也不予給付。47第二講保險(xiǎn)條款解析4、支付的項(xiàng)目不同124第三講理賠實(shí)務(wù)和要求

一、出險(xiǎn)報(bào)、立案1、報(bào)案：投保人、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。48第三講理賠實(shí)務(wù)和要求125第三講理賠實(shí)務(wù)和要求

受公司傳統(tǒng)做法的影響，出險(xiǎn)延時(shí)報(bào)案是一個(gè)老大難問題，公司已多次強(qiáng)調(diào)出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案的重要性：一是及時(shí)在系統(tǒng)中做報(bào)立案處理，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。二是可以及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場查勘等理賠工作，盡量杜絕虛、假賠案的發(fā)生；三是可以指導(dǎo)保戶妥善處理賠案，體現(xiàn)保險(xiǎn)服務(wù)功能（在團(tuán)意險(xiǎn)、建工人意險(xiǎn)受益人的索賠方面尤其重要。因?yàn)槌鲭U(xiǎn)各單位都按勞動法賠給傷、亡者，后再向公司索賠人意險(xiǎn)）。因此再一次強(qiáng)調(diào)要求被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案工作。49第三講理賠實(shí)務(wù)和要求受公司傳統(tǒng)做法的影響，出險(xiǎn)126第三講理賠實(shí)務(wù)和要求2、報(bào)案受理：公司接受客戶或知情人有關(guān)保險(xiǎn)事故的口頭或書面報(bào)案時(shí)，應(yīng)了解出險(xiǎn)人的姓名、性別、年齡、身份證號，出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因（如交通事故、工傷事故及其他事故等），保單號、投保人，報(bào)案人的姓名、單位及地址、聯(lián)系方式，對于還有現(xiàn)場的，應(yīng)通知報(bào)案人采取措施保護(hù)好現(xiàn)場，并將上述內(nèi)容逐一登記、注明報(bào)案方式，打印“報(bào)案登記表”，此時(shí)系統(tǒng)將自動生成報(bào)案號。50第三講理賠實(shí)務(wù)和要求2、報(bào)案受理：公司接受客戶或知127第三講理賠實(shí)務(wù)和要求3、立案：根據(jù)報(bào)案和抄單信息，理賠人員在意外險(xiǎn)系統(tǒng)中核實(shí)承保信息后，及時(shí)在系統(tǒng)中立案并予復(fù)核，根據(jù)系統(tǒng)生成的立案號建立書面案卷。4、超權(quán)限上報(bào)：對于報(bào)損金額超出中心支公司核賠權(quán)限的案件，中心支公司要按照要求填制《人身意外傷害險(xiǎn)賠案預(yù)報(bào)表》上報(bào)分公司非車險(xiǎn)理賠管理部。51第三講理賠實(shí)務(wù)和要求3、立案：根據(jù)報(bào)案和抄單信息，128第三講理賠實(shí)務(wù)和要求二、理賠調(diào)查目前，人意險(xiǎn)案件虛、假賠案時(shí)有發(fā)生，冒名頂替、張冠李戴，先出險(xiǎn)后保險(xiǎn)、更改出險(xiǎn)時(shí)間等騙?，F(xiàn)象還是存在的，分公司、中心支公司也查處了不少案例，認(rèn)真、及時(shí)履行現(xiàn)場查勘職責(zé)是有效防范騙保風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。因此，接到報(bào)案后，要盡量履行現(xiàn)場查勘工作，對于出險(xiǎn)時(shí)間與保期接近的、涉案金額3千元以上的、事故原因存在疑義的、有可能構(gòu)不成保險(xiǎn)責(zé)任的、不計(jì)名承保的建工人意險(xiǎn)案件等必須進(jìn)行現(xiàn)場查勘，所有案件必須有醫(yī)療核損人員跟蹤、核損。如報(bào)案及時(shí)，應(yīng)趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行查勘取證。52第三講理賠實(shí)務(wù)和要求二、理賠調(diào)查129第三講理賠實(shí)務(wù)和要求1、查明出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、標(biāo)的查出險(xiǎn)時(shí)間：了解事故發(fā)生的具體時(shí)間，是判定是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的重要因素，特別是對接近保險(xiǎn)起訖期出險(xiǎn)的案件，應(yīng)慎重查實(shí)。查出險(xiǎn)地點(diǎn)：特別是建工人意險(xiǎn)都有明確的責(zé)任地點(diǎn)（被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場工作過程中發(fā)生保險(xiǎn)事故），因事故發(fā)生地是公司是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的重要因素，也是核實(shí)事故本來面目的要素，因此，一定要查清。如果保險(xiǎn)事故發(fā)生在異地，承保公司因故不能前往現(xiàn)場查勘，應(yīng)迅速委托出險(xiǎn)地太保公司或上報(bào)分公司后按要求委托公估公司請其代查勘。53第三講理賠實(shí)務(wù)和要求1、查明出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、130第三講理賠實(shí)務(wù)和要求

查明出險(xiǎn)標(biāo)的：查明出險(xiǎn)人是否是保單列明的被保險(xiǎn)人本人，出險(xiǎn)時(shí)是否為投保人單位在冊職工（被保險(xiǎn)人離職的，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任自其離職之日起終止，保險(xiǎn)人退還該被保險(xiǎn)人的未滿期保險(xiǎn)費(fèi)），可以通過查驗(yàn)出險(xiǎn)人的身份證明（如查看身份證等），索要投保單位出險(xiǎn)前一個(gè)月工資表、花名冊或被保險(xiǎn)人與單位之間的有效勞動合同等，以免魚目混珠。查明出險(xiǎn)原因：事故原因應(yīng)說明是客觀因素，還是主觀因素，是被保險(xiǎn)人的自身因素，還是受外界的影響。凡是與案情有關(guān)的重要情節(jié)，都要盡量收集、記錄，以反映事故原貌。對重大復(fù)雜的或有疑問的案件，要走訪有關(guān)現(xiàn)場見證人或知情人，了解被保險(xiǎn)人生前是否有重要病史，弄清真相。