關于念珠菌菌尿的幾個問題第一頁，共十四頁，2022年，8月28日1、是否念珠菌菌尿？2、感染與定植？3、診斷的幾個問題？4、是否需要治療？5、藥物選擇及療程？第二頁，共十四頁，2022年，8月28日流行病學健康人群菌尿發(fā)生率低于0.3%,住院患者可增至2%,以保留導尿者為多。醫(yī)院獲得性念珠菌尿已成為第二個常見尿路感染的病原菌,占12%~27%,重癥監(jiān)護病房(ICU)念珠菌尿的發(fā)生率在19%~44%,粒細胞缺乏患者為11%;約50%念珠菌尿患者同時有其他部位的定植,念珠菌尿較其他部位的念珠菌定植更易發(fā)生侵襲性念珠菌病,在危重病患者念珠菌尿可能是危及生命的系統(tǒng)性真菌感染的早期和惟一征兆。第三頁，共十四頁，2022年，8月28日流行病學ICU46%~68%的念珠菌血癥患者有念珠菌尿,非ICU患者中,10%念珠菌血癥患者有念珠菌尿.單因素分析發(fā)現(xiàn)念珠菌尿較其他部位定植與念珠菌血癥顯著相關,多因素分析顯示,念珠菌尿主要在念珠菌血癥之前獲得,提示可以是逆行感染所致。一項ICU調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),有念珠菌尿的患者全因病死率49%,無念珠菌尿者為37%。一些大規(guī)模、多中心臨床試驗結果表明,ICU患者出現(xiàn)念珠菌尿較其他因素,如ICU入住時間、年齡、使用抗生素治療等發(fā)生死亡風險高3倍。也有研究顯示ICU侵襲性念珠菌病患者的病死率與多部位定植密切相關,其中就包括念珠菌尿。第四頁，共十四頁，2022年，8月28日感染與定植？目前尚無可靠方法能夠明確區(qū)分感染與定植,且念珠菌尿是否需要治療很難斷定,需要注意的是盡管氟康唑能夠短期治療念珠菌尿,但很容易復發(fā)。因此,目前臨床對念珠菌尿的定位、診斷和治療仍是一個令人困惑和值得探討的問題。第五頁，共十四頁，2022年，8月28日診斷的問題？診斷標準：存在不同觀點。有人認為尿中念珠菌菌落計數(shù)>106CFU/L時即可診斷,而另有人認為尿中念珠菌菌落計數(shù)>107CFU/L或更高的標準(即菌落計數(shù)>108CFU/L)時方有診斷價值,但是無論哪種標準都要求連續(xù)2次標本陽性,以排除污染。2次標本陽性后可能診斷為定植或無癥狀念珠菌尿，還有可能為念珠菌膀胱炎、腎盂腎炎或腎臟念珠菌病。無癥狀念珠菌尿只有單純的菌尿而無泌尿系感染的癥狀和體征;念珠菌膀胱炎可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征;念珠菌腎盂腎炎為上尿路感染可出現(xiàn)發(fā)熱、肋脊角觸痛、外周血白細胞總數(shù)升高,常與尿路梗阻相關;腎臟念珠菌病?？蓪е履I臟受累引起腎功能下降。第六頁，共十四頁，2022年，8月28日診斷的問題？無癥狀念珠菌尿。臨床上有96%的菌尿患者是無明顯癥狀和體征的,這些患者多數(shù)是由于留置導尿管引發(fā)的感染,而且多因不明原因的發(fā)熱、外周血白細胞增多等進行尿培養(yǎng)時才發(fā)現(xiàn)念珠菌尿。文獻提示如果持續(xù)念珠菌尿陽性需行腎臟和膀胱的超聲和CT檢查,如有腎臟累及多為播散性念珠菌病或膀胱里有真菌球存在,因此無癥狀菌尿應引起臨床醫(yī)生的重視。念珠菌尿路感染疑似病例的診斷需具備以下各項:1宿主因素1項;2有尿路感染的臨床表現(xiàn)和清潔中段尿白細胞增多,尿液鏡檢有念珠菌管型則提示上尿路感染;3可排除細菌所致尿路感染;3連續(xù)2次清潔中段尿真菌涂片可見假菌絲或菌絲或芽孢,尿真菌培養(yǎng)念珠菌生長,且2次均為同一菌種。第七頁，共十四頁，2022年，8月28日是否需要治療？念珠菌尿本身并不是治療的指征,但它是發(fā)生侵襲性念珠菌感染的一個重要易感因素和征兆。對于重度念珠菌尿的危重患者,同時有發(fā)生侵襲性感染的易感因素,可考慮臨床干預。也有人提議將念珠菌尿作為定植的標志來替代血培養(yǎng)監(jiān)測侵襲性念珠菌感染的發(fā)生。第八頁，共十四頁，2022年，8月28日治療策略《念珠菌治療臨床實用指南:美國感染病協(xié)會(IDSA)2009更新版》中建議:對于無癥狀念珠菌尿一般不推薦治療,除非是存在念珠菌播散高危因素的患者(如中性粒細胞缺乏者、低體重新生兒、即將接受尿路外科操作的患者);對于有癥狀的念珠菌尿,如果疑似播散性念珠菌病,其治療等同于念珠菌血癥的治療方案。念珠菌尿的治療藥物推薦使用氟康唑,對于氟康唑耐藥的,尤其光滑念珠菌可考慮使用兩性霉素B。而其他三唑類藥物因為很少經(jīng)尿液排泄,所以不推薦用于念珠菌尿的治療。第九頁，共十四頁，2022年，8月28日治療策略一線用藥的局限性，氟康唑可加快尿中的念珠菌清除但對預后和復發(fā)無改善。美國的一項念珠菌尿研究顯示,氟康唑組治療14d總清除率為50%,安慰劑組29%,兩組2周后的復發(fā)率相當。該研究提示氟康唑用于念珠菌尿的治療效果并不如人所愿。另外氟康唑?qū)饣钪榫幻舾?而光滑念珠菌占所有念珠菌尿的20%,對于中老年患者、糖尿病患者和氟康唑治療后的患者等這些光滑念珠菌尿高危的人群,氟康唑極不適用。而兩性霉素B的肝腎毒性較大,受限于危重病患者。因此,念珠菌尿雖為臨床常見,但是治療卻很棘手。第十頁，共十四頁，2022年，8月28日治療策略棘白菌素《念珠菌治療臨床實用指南:IDSA2009更新版》中指出,目前有一些動物實驗和小樣本病例研究報告顯示,棘白菌素類藥物可成功治療腎實質(zhì)感染。專家組認為在部分特殊臨床情況下,如腎功能不全和(或)分離到對氟康唑耐藥的菌株時可考慮使用棘白菌素類藥物治療念珠菌腎盂腎炎。雖然棘白菌素類藥物在尿中的濃度較低,其具體作用機制尚不明確,但是每年卻有很多成功治療念珠菌尿的病例報道。第十一頁，共十四頁，2022年，8月28日第十二頁，共十四頁，2022年，8月28日我國的共識對于念珠菌尿的診治,首先要結合臨床、微生物學和影像學資料,確定念珠菌尿的原因(會陰部污染、下尿路定植、上尿路感染、血流感染);其次,針對不同患者采取不同的處理措施,對于無癥狀念珠菌尿不需抗真菌治療,需去除易感因素,對于危重病患者,由于可能發(fā)生危及生命的播散性念珠菌感染,應該給予積極地抗真菌治療。另外,對于抗真菌藥物的選擇,氟康唑雖為首選藥物,但治療后易復發(fā),且對光滑念珠菌不