腎衰并發(fā)癥腎性骨病酸中毒什么是腎性骨病？簡單地說，腎性骨病是由于腎臟的疾病而導(dǎo)致的人體骨骼所發(fā)生的一系列異常改變。所有慢性腎衰竭的患者在透析前都伴有不同程度的腎性骨病，開始不會有臨床癥狀，但存在血液化驗的異常，因此如果不定期做化驗就不能及時發(fā)現(xiàn)骨骼代謝的異常。隨著腎功能的進(jìn)一步惡化，腎性骨病逐漸加重，可能會出現(xiàn)一些輕微的不適，但是患者往往不夠重視，而且往往不太愿意接受醫(yī)生給的治療建議。進(jìn)入透析實際上是腎功能衰竭的一種延長，而不是治愈方法，加上透析相關(guān)的一些因素的影響，幾乎所有的透析患者都合并腎性骨病，慢慢就會出現(xiàn)骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉的酸脹、疼痛等不舒服。隨著透析時間的延長，癥狀越來越重，重者可表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)，骨骼的疼痛。這是引起透析患者疼痛的最主要的原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腎性骨病到晚期治療很困難，所以對于腎性骨病，重點在于預(yù)防。患者應(yīng)配合主管醫(yī)生按時服藥，定期化驗檢查、及時調(diào)整治療方案。只要醫(yī)患雙方都有足夠的重視，加上先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，就會讓患者遠(yuǎn)離腎性骨病所帶來困擾。那些原因可引起腎性骨??？引起骨病的因素是多方面的，主要原因有：鈣、磷代謝紊亂：腎臟功能減退時，腎臟合成、分泌活性維生素D和排泄磷的能力降低，導(dǎo)致血清鈣降低而血磷升高，使得骨鈣化及代謝異常，這是影響腎性骨病的中心環(huán)節(jié)。酸中毒：慢性腎功能衰竭患者都有不同程度的代謝性酸中毒，酸中毒不僅使骨的組成成分和骨功能發(fā)生改變，還限制飲食中鈣的吸收，導(dǎo)致破骨活動增強(qiáng)而成骨減弱，盡管透析患者能糾正酸脹中毒，但不夠持續(xù)，所以在透析間期建議服用一些碳酸氫鈉，有助于骨病的改善。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：慢性腎功能衰竭時，低鈣、高磷都是刺激甲狀旁腺激素（PTH）合成、分泌的重要因素，透析患者因體內(nèi)有骨骼對PTH抵抗，需要更高水平的PTH才能維持正常血清鈣水平，高水平的PTH導(dǎo)致纖維性骨炎?；钚跃S生素D缺乏：腎功能衰竭和透析病人合成分泌活性維生素D減少，導(dǎo)致機(jī)體對鈣的吸收減少，加重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。B2—微球蛋白（B2-MG）沉積：正常人每天產(chǎn)生的B2-MG可完全經(jīng)腎臟代謝排出體外，但腎功能衰竭病人對B2-MG排泄減少在體內(nèi)的蓄積。血中升高的B2-MG可以沉積在骨、關(guān)節(jié)及肌腱等處，引起骨損害。鋁中毒：目前很少見。腎性骨病有哪些臨床表現(xiàn)？腎性骨病臨床表現(xiàn)多樣化、癥狀輕重程度不一，早期可能沒有任何不適表現(xiàn)，多數(shù)到晚期才會出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為：骨痛、骨折：骨痛的性質(zhì)常模糊不清，多表現(xiàn)為腰、髖、膝和下肢部位；骨折常發(fā)生于肋骨、跖骨和股骨頸。近端肌病：表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的近端肌無力，并進(jìn)行性加重。上樓困難，從坐位站起需他人幫助等。關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生在足跟、踝和膝關(guān)節(jié)，局部有紅、腫、痛，可單一關(guān)節(jié)或多個關(guān)節(jié)。轉(zhuǎn)移性鈣華：由于血管廣泛鈣華，可出現(xiàn)四肢末梢缺血性壞死和皮膚潰瘍，糖尿病病人更容易發(fā)生。骨骼變形和生長遲緩：兒童患者處于發(fā)育階段，骨骼變形常見，并且生長延遲，大約一半透析患兒身高明顯低于正常兒童。成人骨骼變形主要與骨的再形成異常、反復(fù)骨折有關(guān)。與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)的癥狀：由于轉(zhuǎn)移性鈣華，可出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮下結(jié)節(jié)和結(jié)膜刺激癥狀等。部分患者因PTH水平升高可出現(xiàn)輕度抑郁癥。診斷腎性骨病應(yīng)做哪些檢查？腎性骨病的診斷不能憑單一指標(biāo)，要結(jié)合臨床癥狀和生化檢查綜合考慮，主要包括以下幾個方面：骨活檢：是腎性骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)傷、病人不易接受、不實用，一般不考慮此項檢查。血液生化檢查：簡單、方便、實用，一般通過化驗血鈣、血磷、血液堿性磷酸酶以及甲狀旁腺激素（PTH）水平，其中PTH對診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)時很有用的指標(biāo)。影像學(xué)檢查：包括X線、CT以及磁共振等檢查，對判斷骨病的類型有幫助。骨掃描：對腎性骨病的診斷比較敏感，可以發(fā)現(xiàn)血液生化檢查正常患者的骨病，但不能鑒別骨病的類型。如何治療腎性骨??？治療腎性骨病的目的在于糾正鈣磷代謝紊亂，將血液中鈣磷控制在理想范圍內(nèi)，防治甲狀旁腺功能亢進(jìn)，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣沉積及鋁中毒，針對病因采取如下治療措施：糾正低鈣高磷血癥：通過充分透析、飲食限制、藥物干預(yù)盡量控制鈣磷在正常范圍。合理使用維生素D：血透病人必須使用有活性的維生素D，而且要定期監(jiān)測血鈣、血磷、堿性磷酸酶以及PTH水平，隨時調(diào)整用量，并不是所有透析病人都要服用維生素D，如果用藥不當(dāng)，不僅浪費了醫(yī)療費用，反而會使骨病加重。積極防治甲狀旁腺功能亢進(jìn)是治療腎性骨病的關(guān)鍵。透析患者為什么會出現(xiàn)鈣磷代謝障礙？鈣磷代謝紊亂是透析患者看不見的殺手，對人體有直接的危害，但間接的危害更大，長期可引起心肌和全身血管的鈣華，導(dǎo)致心功能衰竭等。透析患者出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂主要有以下原因：由于活性維生素D在腎臟合成分泌，腎功能下降時可引起活性維生素D相對或絕對不足。部分透析患者有胃腸道功能受損，使鈣吸收減少，而腎功能減退使腎臟排磷明顯減少，因而普遍存在低鈣血癥和高磷血癥。鈣磷代謝還與飲食、用藥密切相關(guān)：如含鈣高度食物攝入減少，鈣劑、活性維生素D劑量不足導(dǎo)致腸道鈣吸收減少，而加重低鈣血癥。攝入高蛋白飲食、服用含磷酸鹽的導(dǎo)瀉藥可引起腸道吸收磷增加。透析不充分、未清除足夠的磷，均可加重高磷血癥。高磷血癥會對人體造成什么危害？高磷血癥是透析患者常見的并發(fā)癥，血磷的水平和透析患者的存活密切相關(guān)，所以，控制血磷非常重要。高磷血癥對人體的危害可大量，主要表現(xiàn)為：高血磷可刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌、刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生及拮抗1，25-（OH）2對PTH的抑制作用，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，引起腎性骨病、加重腎性貧血等。高血磷可使Ca、P乘積增高，當(dāng)>65mg2/dL2易出現(xiàn)軟組織和血管轉(zhuǎn)移性鈣化，冠狀動脈發(fā)生鈣化與缺血性心肌病有關(guān)，心肌和大血管發(fā)生鈣化與左心室肥厚有關(guān)。影響透析病人的生存率。出現(xiàn)高磷血癥怎么辦？如果發(fā)現(xiàn)血磷升高，盡管沒有臨床癥狀，也應(yīng)該聽從醫(yī)生的治療建議，做到早期防治。防治措施有：限制飲食中磷的攝入：每天磷的攝入建議為800—1000mg，單純依靠飲食限制磷往往是達(dá)不到效果的，而且限制太過會引起蛋白質(zhì)攝入不足，長期會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，所以必須配合其他方法。有條件可以服用尿毒癥患者的專用奶粉。該產(chǎn)品中含磷和鉀都比較低，適合血液透析病人服用，效果也不錯，就是有些貴，患者可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)狀況而定。透析不充分，也會影響到磷的清除，所以確保充分透析也很重要。即使嚴(yán)格按照上述方法去做，有時血磷仍難以控制，這時就必須要用藥物來干預(yù)的，通常選擇使用磷結(jié)合劑。常用的磷結(jié)合劑有哪些？各有什么優(yōu)點？目前常用的磷結(jié)合劑大概分為：含鈣的磷結(jié)合劑：易出現(xiàn)高鈣血癥，要監(jiān)測血鈣。碳酸鈣是最常用的一種，另外還有醋酸鈣。含鋁的磷結(jié)合劑：有引起鋁中毒的風(fēng)險，可間斷應(yīng)用。常用的有氫氧化鋁。既不含鈣也不含鋁的多聚磷結(jié)合劑：商品名為Renagel（思維拉姆）是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中毒磷，價格昂貴，目前國內(nèi)市場沒有。含鐵的磷結(jié)合劑：能補(bǔ)鐵同時也能降磷，目前還未上市，不久將能夠用于臨床。常用磷結(jié)合劑的優(yōu)缺點比較：碳酸鈣：每次1～3片。餐中服，能夠糾正低鈣血癥，缺點就是易導(dǎo)致高鈣血癥，引起便秘。醋酸鈣：每次1～3片，餐中服，能夠糾正低鈣血癥，缺點就是易引起高鈣血癥。氫氧化鋁：每次1～2粒，餐中服，優(yōu)點就是很少引起高鈣血癥、鈣磷乘積較低，缺點是引起鋁中毒的危險、便秘，而且需要監(jiān)測血鋁水平。Renagel：每次1～3片，餐中服，優(yōu)點較多包括血漿膽固醇水平較低、血鈣較低、鈣磷乘積較低、冠狀動脈鈣化發(fā)生低等，缺點就是有胃腸道副作用而且價格昂貴。如何合理選擇降磷藥物？對于降磷藥物的選擇，不是每個人都一樣的，應(yīng)根據(jù)自己的病情和化驗結(jié)果在不同階段選擇不同種類的藥物，交替使用或聯(lián)合使用都可以，造成血磷控制不達(dá)標(biāo)的主要原因是病人常常不能堅持服藥。所以，合理選擇降磷藥物應(yīng)注意以下幾點：不論選擇哪種降磷藥物，只要足量、按時、確保餐中服用，一般都會把血磷控制在較理想的控制范圍內(nèi)。含鈣的磷結(jié)合劑是目前最常用到，碳酸鈣和醋酸鈣均能有效降低血磷，但都會把引起高鈣血癥的危險，雖然醋酸鈣高鈣血癥的發(fā)生會稍微輕一些，那也有增加血管鈣化的危險，所以，高鈣血癥或低PTH水平者，不宜選擇含鈣的磷結(jié)合劑。含鈣的結(jié)合劑所提供的元素鈣每天不應(yīng)超過1500mg，加上飲食中鈣的攝取總元素鈣每天不應(yīng)超過2000mg。血磷難以控制時或大于2.26mmol/L，短期（4周）應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)該是比較安全的，但應(yīng)監(jiān)測血鋁的水平。如果選用一種磷結(jié)合劑血磷仍不能很好控制，則應(yīng)該考慮聯(lián)合用藥。血血磷控制在什么范圍比較合適？對于血液透析病人而言，維持理想水平的鈣磷有時確實很難，但都應(yīng)該努力去做。血磷水平應(yīng)保持在3.5—5.5mg/dL（1.13-1.78mmol/L），血鈣水平最好維持在正常值的低限8.4—9.5mg/fL（2.10—2.37mmol/L），并使鈣磷乘積維持在55mg2/dL2以下。達(dá)到該目標(biāo)的最好方法是將血磷控制在合適的范圍。什么是甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥？甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（甲旁亢）指的是在慢性腎功能不全情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、高血磷的刺激而分泌過量的PTH，以提高血鈣、降低血磷的一種慢性代償性臨床綜合征，是引起腎性骨病的重要因素。輕者癥狀不明顯，嚴(yán)重者表現(xiàn)為肌無力、關(guān)節(jié)不適及骨痛，特別以持重骨痛為著，軟組織（血管、心臟，心包，皮膚、眼）鈣化，引起皮膚壞死和壞疽、關(guān)節(jié)痛、鞏膜角膜鈣化、肌腱斷裂、假性痛風(fēng)及股骨頭無菌性壞死和瘙癢等。大約75%的血液透析患者的血PTH升高，40%-50%有輕度繼發(fā)性甲旁亢。多數(shù)甲旁亢對藥物治療有效，癥狀能夠緩解。部分病人（5%-10%）可因癥狀明顯或代謝并發(fā)癥而需手術(shù)治療。甲狀旁腺功能亢進(jìn)不治療行嗎？不行。長期的甲狀旁腺功能亢進(jìn)如果得不到有效治療，可能導(dǎo)致患者的各種臨床癥狀加重，如肌腱撕裂，骨骼疼痛、骨折而致殘；兒童發(fā)生骨骼畸形而生長遲緩。成人因脊柱胸廓變形發(fā)生椎體壓縮骨折，嚴(yán)重的身高縮短，即縮退人綜合征；部分病人可因血管異位鈣化導(dǎo)致皮膚肌肉潰爛，合并感染時可危及生命，如果鈣化發(fā)生在眼睛、心臟等內(nèi)臟器官則可出現(xiàn)相應(yīng)的后果。治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)的目的是預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重的相關(guān)骨病，以及并發(fā)的嚴(yán)重高磷血癥、軟組織鈣化等，只要臨床能監(jiān)測到任何鈣磷代謝紊亂的指征，無論腎功能如何，都應(yīng)開始治療。如何治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)?治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)盡量達(dá)如下目標(biāo)：血鈣、血磷水平維持在正常范圍。保證骨代謝盡可能接近正常。維持血PTH水平在安全范圍內(nèi)，一般血透病人維持在150-300pg/mL，避免PTH水平過高或過低。防止發(fā)生甲狀旁腺功能組織增生，如果增生明顯，對藥物治療不敏感，就得考慮手術(shù)治療。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療方法主要包括：血磷一旦升高，盡早給予降磷治療，這是最基本而且很重要的，臨床上很容易做到，但往往不被重視，這是很遺憾的事情，期望血鈣、血磷達(dá)到正常水平。合理使用活性維生素D：甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生的關(guān)鍵是腎衰竭時腎臟不能合成1.25（OH）2D3，治療中需應(yīng)用此藥物。目前常用制劑有兩種：1，鈣三醇，即生理代謝物；2，阿發(fā)骨化醇，即人工合成類似物。二者的作用是相同的，能夠減少PTH的合成減低甲狀旁腺細(xì)胞生長速度；另外，還有增加腸道鈣磷吸收的作用，會引起一些不良反應(yīng)，如高鈣、高磷血癥等。治療中要配合醫(yī)生定期化驗血鈣、血磷及PTH水平，及時調(diào)整用藥方案，劑量應(yīng)個體化，避免發(fā)生不良后果。鈣敏感受體促進(jìn)劑：一種新型活性維生素D制劑，效果與1，25-（OH）2D3相似，但沒有1，25-（OH）2D3高鈣血癥和高磷血癥等并發(fā)癥，既可抑制PTH過度分泌，又能避免低轉(zhuǎn)運骨病的發(fā)生，目前國內(nèi)沒有此類藥。選擇適當(dāng)?shù)耐肝鲆衡}濃度，以防止高鈣血癥。晚期難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人就要考慮手術(shù)切除甲狀旁腺治療。如何合理使用活性維生素D制劑目前常用的活性維生素D制劑有兩種：1，鈣三醇（羅鈣全），即生理代謝物；2，阿法骨化醇，即人工合成類似物。二者的作用是相同的，能夠減少PTH的合成，減低甲狀旁腺細(xì)胞生長速度；另外，有增加腸道鈣磷吸收的作用，有引起高鈣高磷的危險。所以，應(yīng)用此類藥物時一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選用，目的是將PTH水平維持在理想范圍內(nèi)，并不是越低越好，如果降得過低，會導(dǎo)致另外一種類型的骨病，即低運轉(zhuǎn)性骨病或再生不良性骨病。以前在不能檢測血PTH水平的情況下，醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗早期即開始應(yīng)用這類藥，但現(xiàn)在醫(yī)療水平提高了，早期即可監(jiān)測血PTH水平的變化，等到需要的時候再開始用藥。鈣三醇、阿法骨化醇國內(nèi)均為口服制劑，醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和血鈣、血磷以及血PTH水平，建議是常規(guī)口服療法還是口服沖擊療法。對于血透病人而言，iPTH在150～300pg/mL，可適當(dāng)口服治療0.25～0.5ug每日一次，iPTH在>300ug/mL，口服沖擊治療，劑量為1-6ug/次，每周2次，透析當(dāng)晚睡前服。對于接受維生素D治療的病人，應(yīng)定期監(jiān)測血鈣磷、iPTH。對于常規(guī)治療的病人至少每月檢查一次血清鈣磷水平，血iPTH水平應(yīng)至少每3個月復(fù)查一次；對于口服沖擊治療的病人至少2周檢查1次血清鈣磷水平，至少每個月復(fù)查1次血iPTH水平。什么情況下選擇手術(shù)切除治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)？經(jīng)過大劑量活性維生素D制劑的治療，仍然不能改善甲狀旁腺功能亢進(jìn)，則提示甲狀旁腺增大且難以被控制，需要進(jìn)行手術(shù)切除。如果出現(xiàn)下列情況，可以考慮手術(shù)：已經(jīng)給予了適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟遣〉陌Y狀仍在進(jìn)展如骨疼、骨折等。有持續(xù)的高鈣血癥，但必須排除鋁中毒的因素。PTH增高伴嚴(yán)重頑固的瘙癢。雖然努力控制血磷，但仍有持續(xù)而嚴(yán)重的藥物治療無效的軟組織鈣化。PTH增高伴有自發(fā)性播散性皮膚壞死。出現(xiàn)廢用性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍炎和自發(fā)性肌腱斷裂?；钚跃S生素D能長期應(yīng)用嗎？不能。使用活性維生素D治療要兼顧血清鈣磷水平，如果出現(xiàn)高血鈣或高血磷，為了防止異位鈣化的發(fā)生，則應(yīng)該停止維生素D或減量治療，使用低鈣透析液、降鈣藥物或不含鈣的磷結(jié)合劑等。此外，還要監(jiān)測血漿iPTH水平，大于300pg/mL時停止使用，直至iPTH水平上升至目標(biāo)范圍以上，再重新開始活性維生素D治療，此時劑量應(yīng)減半。透析病人會發(fā)生鋁中毒嗎?目前由于透析用水有了長足的改進(jìn)，而且含鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)用愈來愈少，明顯的鋁中毒已經(jīng)很少。但是透析病人的并發(fā)癥是受很多因素影響的，尤其是透析時間較長的患者，有少數(shù)存在無動力性骨病，血iPTH水平很低、血鈣升高，伴有骨疼痛等癥狀，所以，透析病人會有鋁中毒的發(fā)生。有哪些因素會引起透析病人鋁的蓄積呢？長期使用含鋁量高的透析用水則易產(chǎn)生高鋁血癥和鋁中毒，目前這種情況很少見。，病人長期服用含鋁的磷結(jié)合劑、使用鋁制食具和炊具等。某些靜脈內(nèi)應(yīng)用的藥物（如白蛋白、高營養(yǎng)液等），可能含有一定量的鋁，長期使用會加重透析病人鋁的蓄積。鐵缺乏會導(dǎo)致鋁的吸收增多。糖尿病患者骨形成速度減低，而且全身鋁蓄積的速度增快。兒童腸道吸收鋁的能力較強(qiáng)，因此不應(yīng)使用含鋁的磷結(jié)合劑。含有枸櫞酸鹽的藥物或飲料均可明顯增加腸道對鋁的吸收，可導(dǎo)致急性鋁中毒腦病。鋁中毒有哪些臨床表現(xiàn)？鋁中毒的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要影響神經(jīng)、血液和骨骼系統(tǒng)，其癥狀出現(xiàn)無先后次序，臨床表現(xiàn)為：神經(jīng)系統(tǒng)綜合征：鋁中毒性腦病是鋁中毒性作用最劇烈和最嚴(yán)重的表現(xiàn)，但目前少見。常見的有1，逐漸出現(xiàn)語言障礙：發(fā)音含糊，說話