綜合監(jiān)管行業(yè)領域重特大事故調(diào)查及案例分析監(jiān)管二司蘇潔2013年11月15日重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31特別重大事故重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重大事故2001年以來，全國共發(fā)生各類重大事故1143起。重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31特別重大事故重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重大事故重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重點行業(yè)重特大事故特點（1）重特大事故得到了有效遏制。7起2001年年均2起近三年特大事故71起2001年年均30起近三年重大事故重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31（2）事故調(diào)查和事故預防工作任務依然較重。13年來至今尚無實現(xiàn)年度特大事故零記錄。重大事故每個月平均3起左右，13年間的156個月中，單月零重特大事故的只有2個月。重點行業(yè)重特大事故特點重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重特大事故特點（3）重特大事故在部分時段還集中多發(fā)。

特別重大事故：

2001、2011年分別在兩天內(nèi)各發(fā)生兩起特別重大事故；2004年在3天之內(nèi)發(fā)生4起特別重大事故；2008年8天內(nèi)發(fā)生兩起特別重大事故；重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31（3）重特大事故在部分時段還集中多發(fā)。

重大事故：

2005-2013年間108個月份中，有60%的月份發(fā)生了4起以上重大事故。2005年，有2個月各發(fā)生9起、3個月各發(fā)生7起重大事故。今年2月份，在一周之內(nèi)發(fā)生了5起重大事故。重點行業(yè)重特大事故特點重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31（4）綜合監(jiān)管行業(yè)領域特別重大事故所占比重上升。30%2011年以來60%重點行業(yè)重特大事故特點重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重點行業(yè)重重特大事故故特點（5）一些安全全形勢比較較穩(wěn)定的行行業(yè)領域也也發(fā)生了特特別重大事事故。工藝、技術、管理都相對規(guī)范的民爆企業(yè)發(fā)生特別重大事故！重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重點行業(yè)重重特大事故故特點（5）一些安全全形勢比較較穩(wěn)定的行行業(yè)領域也也發(fā)生了特特別重大事事故。食品加工車間發(fā)生特別重大火災事故？重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重特大事故故調(diào)查工作作成效（1）安監(jiān)部門門在綜合監(jiān)監(jiān)管行業(yè)領領域事故調(diào)調(diào)查中的主主體地位進進一步增強強。重特大事故故均由安監(jiān)監(jiān)部門牽頭頭調(diào)查。北京、天津津、黑龍江江、湖北、、上海、新新疆等省（（區(qū)、市）），在政府府規(guī)章和文文件中明確確規(guī)定重大大事故由安安監(jiān)部門牽牽頭調(diào)查并并擔任調(diào)查查組組長。。重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重特大事故故調(diào)查工作作成效（2）重點行業(yè)業(yè)領域事故故調(diào)查工作作制度進一一步健全規(guī)規(guī)范全國有23個省以地方方規(guī)章或省省政府文件件形式出臺臺了事故調(diào)調(diào)查規(guī)定重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重特大事故故調(diào)查工作作成效（3）重點行業(yè)業(yè)領域重特特大事故調(diào)調(diào)查時效性性進一步增增強。493號令出臺前（24起）394天275天79天2007-2012年（13起）今年（2起）特別重大事故調(diào)查時間重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重特大事故故調(diào)查工作作成效（3）重點行業(yè)業(yè)領域事故故調(diào)查時效效性進一步步增強。重大事故調(diào)查時間223天108天48天重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重特大事故故調(diào)查工作作成效（4）事故調(diào)查查在推動安安全生產(chǎn)工工作中的作作用進一步步發(fā)揮。包茂高速8.26事故長途臥鋪客車夜間停駛央視2.9上海11.15國務院出臺《關于加強和改進消防工作的意見》重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31重特大事故故調(diào)查工作作成效（5）事故調(diào)查查在推動安安全生產(chǎn)工工作中的作作用進一步步發(fā)揮。包頭11.21空難推動除冰除霜成為民航一項硬性規(guī)定4.28、7.23鐵路事故推動了我國鐵路規(guī)章制度的突破性改善重特大事故調(diào)查現(xiàn)狀31面臨的挑戰(zhàn)戰(zhàn)（1）社會公眾眾對生產(chǎn)安安全事故的的關注程度度不斷提高高。（2）高新技術術在一些行行業(yè)領域廣廣泛應用給給事故調(diào)查查工作增加加新難度。。（3）異地事故故應急處置置和調(diào)查工工作面臨新新挑戰(zhàn)。（4）現(xiàn)行事故故調(diào)查體制制機制對安安監(jiān)部門協(xié)協(xié)調(diào)能力提提出了很高高要求。特別重大事故典型案例分析32包茂高速““8.26”特大事故故法律法規(guī)適用問題異地事故調(diào)查和善后問題直接原因認定問題事故特點和和調(diào)查中的問問題特別重大事故典型案例分析32包茂高速““8.26”特大事故故調(diào)查工作的主要做法（1）法規(guī)適用用問題。《安全生產(chǎn)法法》、《生產(chǎn)安全事事故報告及及調(diào)查處理理條例》是否適用于于道路交通通事故調(diào)查查？特別重大事故典型案例分析32包茂高速““8.26”特大事故故調(diào)查工作的主要做法（2）異地事故故調(diào)查組織織和善后賠賠償。要求事故單單位所在地地省級人民民政府一名名負責同志志擔任副組組長、相關關部門負責責同志為成成員。召集相關省省份負責同同志召開協(xié)協(xié)調(diào)會，協(xié)協(xié)商善后賠賠償問題。。特別重大事故典型案例分析32包茂高速““8.26”特大事故故（2）直接原因因調(diào)查。誰負主責？道路問題是否是直接原因？罐車改裝是否是直接原因？邀請知名專家共21人，保證調(diào)查的公正、權威。模擬試驗在事故路段的加速、并線情況。形成技術報告后連續(xù)召開三次討論論證會。公開事故調(diào)查報告全文，請全社會監(jiān)督。特別重大事故典型案例分析32包茂高速““8.26”特大事故故調(diào)查工作的主要做法（4）推動整改改措施落實實。改變了長途途客運夜間間組織模式式。進一步完善善罐式危險險化學品運運輸車輛的的技術標準準和規(guī)范。。進一步完善善高速公路路技術標準準體系。促使道路運運輸車輛動動態(tài)監(jiān)管機機制完善。。特別重大事故典型案例分析32山東“5.20”特大爆炸炸事故調(diào)查工作的四個難點遇難人數(shù)核定1技術原因認定2現(xiàn)場工作組與事故調(diào)查組關系3行業(yè)監(jiān)管與綜合監(jiān)管責任區(qū)分4特別重大事故典型案例分析32山東“5.20”特大爆炸炸事故調(diào)查工作的主要做法（1）死亡人員員的核定。。對現(xiàn)場的土土石和清理理出的殘渣渣進行過網(wǎng)網(wǎng)式篩查，，對清理的的遺體碎片片進行DNA鑒定比對。。特別重大事故典型案例分析32山東“5.20”特大爆炸炸事故調(diào)查工作的主要做法（2）直接原因因調(diào)查聘請爆破、、工業(yè)炸藥藥、民爆等等領域20多名專家組組成專家組組，勘察取取證。特別重大事故典型案例分析32山東“5.20”特大爆炸炸事故（2）直接原因因調(diào)查乳化器熱合機敏化機根據(jù)搜集到到的殘存設設備的破壞壞程度、殘殘存藥品情情況，排除除了乳化、、熱合、敏敏化等生產(chǎn)產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)節(jié)導致事故故發(fā)生的可可能。特別重大事故典型案例分析32山東“5.20”特大爆炸炸事故（2）直接原因因調(diào)查根據(jù)現(xiàn)場勘勘察到的6個爆坑的形形狀，以及及碎片飛散散方向等分分析，最終終確定4號裝藥機為為爆炸原點點。特別重大事故典型案例分析32山東“5.20”特大爆炸炸事故（2）直接原因因調(diào)查靜電引爆火災引發(fā)裝藥機過熱引爆炸藥自燃敏感物質(zhì)引引爆特別重大事故典型案例分析32山東“5.20”特大爆炸炸事故（2）直接原因因調(diào)查裝有太安的的起爆件雷管座特別重大事故典型案例分析32山東“5.20”特大爆炸炸事故（3）責任單位位和人員的的確定。依法依規(guī)，，實事求是是。誰主管、誰誰負責，誰誰發(fā)證、誰誰負責。特別重大事故典型案例分析32山東“5.20”特大爆炸炸事故（4）整改措施施落實情況況對起爆件中中的裝藥作作出明確規(guī)規(guī)定。制定《工業(yè)炸藥不不合格品及及廢藥處理理安全技術術暫行規(guī)定定》，對廢舊藥藥物回用與與銷毀嚴格格要求。在工房出入入口配備智智能化門禁禁系統(tǒng)，對對于超員的的將自動報報警。監(jiān)管部門轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變檢查方方法，普遍遍采用了調(diào)調(diào)閱對日常常生產(chǎn)過程程視頻錄像像的方法進進行檢查。。特別重大事故典型案例分析32吉林“6.3”特大火災災爆炸事故故事故特點和面臨的問題技術原因復雜液氨泄露現(xiàn)場存在燃燒及爆炸兩種現(xiàn)象管理原因面廣企業(yè)管理，廠房及制冷系統(tǒng)設計、施工、監(jiān)理公安、消防、建設、安監(jiān)、質(zhì)檢、工商、畜牧調(diào)查時間緊一個月內(nèi)完成施工調(diào)查，史無前例特別重大事故典型案例分析32吉林“6.3”特大火災災爆炸事故故調(diào)查工作的主要做法對12個儲罐、25噸液氨、2600噸腐禽處置對18000平米車間細致勘察，提取500余份物證進行檢驗深挖設計、施工、監(jiān)理，設備安裝，安全出口等環(huán)節(jié)存在問題

應急處置勘察、檢驗

追根溯源19人移送司法，23人黨政紀處分，2名副省級領導，體現(xiàn)黨政同責調(diào)查結(jié)論公布后輿論反映平穩(wěn)，中央領導同志予以肯定

嚴肅責任追究

及時公布情況特別重大事故典型案例分析32吉林“6.3”特大火災災爆炸事故故整改措施落實情況吉林制定《關于加快構構建安全發(fā)發(fā)展長效機機制的意見見》，省安委會會調(diào)整，由由省長擔任任主任、六六位副省長長擔任副主主任。公安部對人人員密集場場所及勞動動密集型企企業(yè)的生產(chǎn)產(chǎn)加工車間間等開展消消防安全專專項整治。。公安部對堵堵塞、封閉閉通道和出出口的行為為集中執(zhí)法法，組織媒媒體對10個城市的進進行暗訪。。國務院安委委會部署9月至12月在全國深深入開展涉涉氨制冷企企業(yè)液氨使使用專項治治理。特別重大事故典型案例分析32事故調(diào)查工工作的幾點點體會1.各級政府重重視是做好好事故調(diào)查查工作的前前提。中央領導同同志對事故故調(diào)查做出出批示總局領導作作為調(diào)查組組組長和副副組長每次次都親臨現(xiàn)現(xiàn)場在事故調(diào)查查的每個關關鍵階段，，調(diào)查組領領導始終盯盯在現(xiàn)場，，及時協(xié)調(diào)調(diào)解決事故故調(diào)查中的的難題地方政府對對事故調(diào)查查工作給予予大力支持持特別重大事故典型案例分析32事故故調(diào)調(diào)查查工工作作的的幾幾點點體體會會2.建立立有有效效的的調(diào)調(diào)查查工工作作機機制制是是做做好好事事故故調(diào)調(diào)查查工工作作的的基基礎礎。。明確確工工作作任任務務明確確職職責責分分工工明確確方方法法步步驟驟明確確工工作作進進度度明確確工工作作紀紀律律特別重大事故典型案例分析32事故故調(diào)調(diào)查查工工作作的的幾幾點點體體會會3.提高高事事故故調(diào)調(diào)查查報報告告質(zhì)質(zhì)量量是是做做好好事事故故調(diào)調(diào)查查工工作作的的當當務務之之急急。。按照照總總局局安安全全生生產(chǎn)產(chǎn)信信息息公公開開工工作作通通知知要要求求，，2014年要要實實現(xiàn)現(xiàn)重重大大事事故故調(diào)調(diào)查查報報告告全全部部全全文文公公開開。。特別重大事故典型案例分析32事故故調(diào)調(diào)查查工工作作的的幾幾點點體體會會4.抓好好整整改改措措施施落落實實是是事事故故調(diào)調(diào)查查工工作作的的最最終終目目的的。。建立立整整改改措措施施落落實實情情況況““回回頭頭看看””工工作作制制度度，，做做到到事事故故調(diào)調(diào)查查和和整整改改措措施施落落實實并并重重，，使使事事故故調(diào)調(diào)查查工工作作形形成成閉閉環(huán)環(huán)，，真真正正實實現(xiàn)現(xiàn)用用事事故故教教訓訓推推動動安安全全生生產(chǎn)產(chǎn)工工作作。。特別重大事故典型案例分析