手足口病診斷與治療（2011-2018版）

指南演變過程2008年4月：《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》2008年11月：《手足口病診療指南（2008年版）》2010年4月：《手足口病診療指南（2010年版）》2011年4月:《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治

專家共識（2011年版）》2018年3月定稿：《手足口病診療指南（2018年版）》（國家衛(wèi)計委醫(yī)政管理局組織編寫專家討論稿）手足口病特點1.腸道病毒感染的兒童常見傳染病2.好發(fā)于5歲以下兒童3.全球性疾病，我國全年可均發(fā)病，2個高峰期：4-6

月和10-11月4.發(fā)生率：37.01/10萬-205.06/10萬，死亡率6.46/10萬-51/10萬5.接種EV-A71滅活疫苗可有效預防EV71感染。手足口病的病原1.主要小RNA病毒科腸道病毒屬，柯薩奇病毒（Cox）A組16、4-7、9、10型，B組1-3、5型；?？刹《荆‥CHOvirus）和EV71。2.EV71、CoxAl6型最為常見。3.重癥、病死病例主要是EV71，病死率可達10%-25%。4.近期部分地區(qū)CoxA6、10增多趨勢。5.腸道病毒各型之間無交叉免疫力流行病學特點傳播途徑：消化道、呼吸道、分泌物密切接觸1、主要經糞-口和(或)呼吸道飛沫傳播。2、經接觸患者皮膚、黏膜皰疹液感染。3、患者糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內衣以及醫(yī)療器具等均可。流行病學特點發(fā)病前數天，患兒咽喉部與糞便中就可發(fā)現(xiàn)病毒，即有傳染性，通常發(fā)病后1周內傳染性最強發(fā)病1-2周患兒咽部排出病毒，3-5周從糞便中排出病毒。EV71感染特點多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下嬰幼兒嗜皮膚：手、足、口腔、肛周等部位斑丘疹、皰疹嗜神經：腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、弛緩性癱瘓

（

EV-A71具有前角神經組織嗜性）嚴重者引起神經源性肺水腫、循環(huán)衰竭等。致死原因主要：腦干腦炎、神經源性肺水腫

及心肺功能衰竭臨床表現(xiàn)特點潛伏期：一般2-10天，平均3-5天。多在一周內痊愈，預后良好。少數病例(尤其是小于3歲者包括新生兒)病情進展快，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（腦干炎癥最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。極少數病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遺癥。第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥根據發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)分為5期第4期痊愈痊愈

痊愈第5期手足口出疹期神經系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復期普通型重型危重型危重型診療關鍵及時準確甄別2期、3期2期是3期、4期發(fā)生基礎，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關鍵。從2期發(fā)展到3期需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時僅需數小時，這數小時也是救治關鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2期、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。手、、足足、、口口、、臀臀皮皮疹疹注意意問問題題臨床床診診斷斷：：流流行行病病學學史史+典型型表表現(xiàn)現(xiàn)確診診診診斷斷：：臨臨床床診診斷斷+病原原學學檢檢測測手足足口口病??？？或或疑疑是是手手足足口口病病手足足口口病病診診斷斷中中問問題題1.皰疹疹性性咽咽峽峽炎炎及及進進展展快快腦腦炎炎，，不不用用報報疫疫情情，，但但觀觀察察、、治治療療同同典典型型的的手手足足口口病病。。2.診斷斷手手足足口口病病時時要要同同時時注注明明哪哪一一期期2期：：手手足足口口病病（（重重癥癥））、、病病毒毒性性腦腦炎炎3期、、4期：：手手足足口口病病（（危危重重癥癥））、、病病毒毒性性腦腦干干腦炎炎。。診治治流流程程中中注注意意問問題題1期：：門門診診治治療療，，家家庭庭隔隔離離（（2周））。。注意意：：1.報疫疫情情（（1期或或普普通通型型））2.口頭頭及及書書面面告告知知（如如高高熱熱不不退退、、精精神神差差、、嗜嗜睡睡或或特別別煩煩躁躁、、頭頭痛痛、、嘔嘔吐吐、、肢肢體體抖抖動動、、抽抽搐搐、、肢肢體體活動動障障礙礙、、吸吸吮吮無無力力等等表表現(xiàn)現(xiàn)之之一一隨隨診診））3.化驗驗：：血血常常規(guī)規(guī)、、CRP、血血糖糖2期：：收收住住院院（（普普通通病病房房））3期、、4期：收收住院院（重重癥監(jiān)監(jiān)護病病房））危重癥癥型搶搶救團團隊組組成ICU和兒科科高年年資醫(yī)醫(yī)生，，ICU醫(yī)生側重病病情及及生命命征的的觀察，搶搶救方方案制制定及及具體體實施施，呼呼吸機機使用用及氣氣道管管理兒科醫(yī)醫(yī)生側重和和ICU醫(yī)生一一起查查房，，按指指南制制定基基本治治療方案案-具體用用藥、、輸注注液體體量及及速度度。手足口口病治治療藥藥物及及機器器抗病毒毒藥（（干擾擾素α2b噴霧霧劑、α1bαα2b霧化化吸入入）20％甘露露醇米力農農丙種球球蛋白白糖皮質質激素素（甲強強龍））血管活活性藥藥物（（多巴胺胺、多多巴酚酚丁胺胺、腎腎上腺腺素、去甲腎腎上腺腺素）呼吸機機使用用第1期（手手足口口出疹疹期））-普通型型主要表表現(xiàn)：發(fā)熱，，手、、足、、口、、臀等等部位位出疹疹（斑斑丘疹疹、丘丘疹、、小皰皰疹）），伴伴有咳咳嗽、、流涕涕、食食欲不不振等等癥狀狀。部分病病例僅僅表現(xiàn)現(xiàn)為皰皰疹性性咽峽峽炎，，個別別病例例可無無皮疹疹。門診治治療：：對癥布布洛芬芬5-10mg(kg/次)或對乙乙酰氨氨基酚酚10-15mg(kg/次)。兩次次用藥藥間隔隔6小時。。家庭隔隔離：：口頭及及書面面告知知家長長注意意發(fā)展展到重重癥早早期表表現(xiàn)及時時就診診。1.典型：：斑丘丘疹、、皰疹疹，皰皰疹周周圍有有炎性紅暈暈，皰皰內液液體較較少，，不疼疼不癢癢，皮疹恢恢復時時不結結痂、、不留留疤2.不典型型：皮皮疹小小、厚厚、硬硬、少少，可可見淤點、、淤斑斑3.CV-A6、10：皮損損嚴重重，皮皮疹為為大皰皰樣，，伴疼痛痛及癢癢感，，不限限于手手、足足、口口部位；病病后2-4周脫甲甲，新新甲1-2月長出出。第1期手足足口皮疹特特點典型大皰樣樣非典型型目前無無特效效抗腸腸道病病毒，，可選選用廣廣譜抗抗病毒毒藥物物-干擾素素（改改善癥癥狀、、縮短短病程程）1.干擾素素a2b噴霧劑劑100萬IU/d噴患處處2.干擾素素a2b霧化吸吸入20-40萬IU/kg.次3.干擾素素a1b霧化吸吸入2-4ug/kg.次4.不應使使用：：阿昔洛洛韋、、更昔昔洛韋韋、單單磷酸酸阿糖糖腺苷苷1期抗病病毒藥藥物應應用第2期（神神經系系統(tǒng)受受累期期）-重癥少數病病例在在病程程1-5天內出出現(xiàn)中中樞神神經系系統(tǒng)表表現(xiàn)，如精神差差、嗜嗜睡、、易驚驚、頭頭痛、、嘔吐吐、煩煩躁、、肢體體抖動動、急急性肢肢體無無力、、頸項項強直直等腦腦膜炎炎、腦腦炎、、脊髓髓灰質質炎樣樣綜合合征、、腦脊脊髓炎炎癥狀狀體征征腦脊液液檢查查為無無菌性性腦膜膜炎改改變腦脊髓髓CT掃描可可無陽陽性發(fā)發(fā)現(xiàn)MRI檢查可可見異異常腦橋、、延髓髓、中中腦見見斑點點狀或或斑片片狀長長T1長T2信號。。急性性遲緩緩性麻麻痹：：可顯顯示節(jié)節(jié)段脊脊髓前前角區(qū)區(qū)斑點點狀對對稱或或不對對稱長長T1長T2信號第2期治療療要點點1期治療療基礎礎上+脫水劑劑1.20％甘露露醇次,20-30min快速速靜脈脈注射射q4-8h2.嚴嚴重顱顱內高高壓或或腦疝疝:20%甘露醇醇q2-4h3.嚴嚴重顱顱高壓壓或低低鈉血血癥:聯(lián)合高高滲鹽鹽水（（3%氯氯化鈉鈉）3.伴有心心功能能障礙礙：速尿：1-2mg/kgIV2期不建建議用用丙種種球蛋蛋白，，如持續(xù)高高熱、、脊髓髓受累累表現(xiàn)現(xiàn)或病病情進進展較較快的的病例例可酌酌情應應用丙丙種球球蛋白白。第3期（心心肺功功能衰衰竭前前期））-危重癥癥多發(fā)生生在病病程5天內。臨床表現(xiàn)：心率、、呼吸吸增快快，出出冷汗汗、皮皮膚花花紋、、四肢肢發(fā)涼涼，血血壓升升高，，血糖升升高，，外周周血白白細胞胞（WBC）升高高，心心臟射射血分分數可可異常常。及時發(fā)發(fā)現(xiàn)及正確治治療，，是降降低病病死率率的關關鍵。。第3期治療療要點點第2期治療療基礎礎上（脫水水加強強、限限液60-80ml/kg.d）阻斷交交感神神經興興奮：米力農農氧療，必要要時呼吸輔助通通氣應用丙丙種球球蛋白白、糖糖皮質質激素素脫水劑劑加強強第3期治療療關鍵點點米力農農：負荷量量50-75ug/kg，維持持量0.25-1ug/kg.min,＜72h。血壓高高:該年齡齡段嚴嚴重高高血壓壓值以以下、、正常常血壓壓以上1.酚妥拉拉明1-20ug/kg.min2.硝普鈉鈉0.5-5ug/kg.min。靜脈丙丙種球球蛋白白及糖皮質質激素素應用用應用用IVIG：1.0g/kg.d（連續(xù)續(xù)應用用2天）。。糖皮質質激素素：（第3期和第第4期）甲基潑潑尼松松龍1-2mg/kg.d氫化可可的松松3-5mg/kg.d地塞米米松未建議議大劑量量糖皮皮質激激素沖沖擊治治療。3-5天第4期（心心肺功功能衰衰竭期期）-危重癥癥心肺功功能衰衰竭，，神經源源性肺肺水腫腫、肺出出血。心率由快快逐漸漸或突突然減減慢,血壓降降低或或休克克，呼吸急急促或慢，口唇紫紫紺，，氣道咳粉紅紅色泡泡沫痰痰或血血性液液體。。有的病例以以嚴重重腦功功能衰衰竭為為主要要表現(xiàn)現(xiàn)，肺肺水腫腫不明明顯，出現(xiàn)頻頻繁抽抽搐、、深昏迷迷狀態(tài)態(tài)。病死率率較高高。第4期治療療要點點呼吸機機輔助通通氣升壓多巴胺胺、多多巴酚酚丁胺胺、腎腎上腺腺素、去甲腎腎上腺腺素等等。升壓藥藥具體體用法法多巴胺胺：5-20ug/kg.min多巴酚酚丁胺胺：2.5-20ug/kg.min腎上腺腺素：0.05-2ug/kg.min去甲腎腎上腺腺素：0.05-2ug/kg.min上藥物物無效效:1.血管加加壓素素:20ug/kg，q4h,靜脈緩緩慢注注射,2.左左西孟孟旦:荷劑劑量負負6-12ug/kg靜靜注注，0.1ug/(kg.min)維維持小劑量量開始始機械通通氣指指征（下列列情況況之一一）1.呼呼吸急急促、、減慢慢或節(jié)節(jié)律改改變2.氣氣道分分泌物物呈淡淡紅色色或血血性3.短短期內內肺部部出現(xiàn)現(xiàn)濕性性啰音音4.胸胸部X線檢查查提示示肺部部明顯顯滲出出性病病變5.脈搏容容積血血氧飽飽和度度（SpO2）或動動脈血血氧分分壓（（PaO2）下降降6.面色蒼蒼白、、紫紺紺、皮皮溫低低、皮皮膚發(fā)發(fā)花、、血壓壓下降降7.頻繁抽抽搐或或昏迷迷機械通通氣模模式及及參數數調節(jié)節(jié)目標標模式：：常用壓壓力控控制通通氣，，氣漏漏或頑頑固性性低氧氧血癥癥者可可使用用高頻頻通氣氣目標：：維持動動脈血血氧分分壓（（PaO2）在60-80mmHg以上上，血血氧飽飽和度度（SaO2）92%-97%，控控制肺肺水腫腫和肺肺出血血。肺出血血未控控制或或血氧氧未改改善：增加加PEEP，每次次1-2cmH2O，＜20cmH2O，同同時調調節(jié)PIP，保保證正正常氧氧合水水平。。肺水水腫及及出血血控制制后，，逐步步下調調呼吸吸機參參數。。機械通通氣呼呼吸機機初調調參數數1.鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛與與鎮(zhèn)靜靜：氣氣管插插管前前需要要進行行充分分鎮(zhèn)靜靜、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛1)咪咪唑安安定:0.1-0.3mg/(kg.h)2)芬芬太尼尼:負荷量量1-2ug/kg,＞60秒秒;l-4ug/(kg.h)維持2.機機械通通氣過過程中中避免免頻繁繁、長長時間間吸痰痰造成成氣道道壓力力降低低，要要保持持氣道道通暢暢，防防止血血凝塊塊堵塞塞氣管管導管管。機械通通氣管管理血液凈凈化1.危危重癥癥患兒兒有條條件可可以開開展床床旁連連續(xù)性性血液液凈化化2.目目前尚尚無具具體推推薦建建議3.輔輔助治治療有有助于于降低低“兒兒茶酚酚胺風風暴””，減輕炎炎癥反應，協(xié)助助液體平平衡和替替代腎功功能4.適用用于第3期和第第4期患患兒。常規(guī)治療療無效合合并心肺肺衰竭1.體外外生命支支持：體體外膜肺肺（ECMO）2.體外外左心支支持（ECLVS）3.ECMO+左心心減壓（（LVvent：適應合合并嚴重重肺水腫腫和左心衰竭竭。4.不建建議應用用于合并并嚴重腦腦功能衰衰竭患兒兒掌握重癥病例例早期識識別關鍵表現(xiàn)現(xiàn)持續(xù)高熱熱神經系統(tǒng)統(tǒng)呼吸異常常循環(huán)障礙礙血WBC升高血糖升高高血乳酸升升高病房巡查查要求主要項目目：體溫、意意識、呼呼吸、心心率、血血壓、四四肢末端端循環(huán)情況等等，做好好記錄（（表格式式）普通病例例：病房巡查查每2-4小時一次次，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)重癥病病例早期期表現(xiàn)，應及及時轉到到重癥病病例病房房處理及及觀察。。重癥病例例：病房每30-60分鐘一次次，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)危重癥癥表現(xiàn)，，應及時轉到ICU病房搶救救及上呼呼吸機。。手足口病病流程圖圖9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。02:32:5102:32:5102:3212/24/20222:32:51AM11、以我獨沈沈久，愧君君相見頻。。。12月-2202:32:5102:32Dec-2224-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。02:32:5102:32:5102:32Saturday,December24,202213、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2202:32:5102:32:51December24,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。24十二月月20222:32:51上午02:32:5112月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月222:32上上午午12月月-2202:32December24,202216、行行動動出出成成果果，，工工作作出出財財富富。。。。2022/12/242:32:5102:32:5124December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。2:32:51上午午2:32上午午02:32:5112月-229、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。02:32:5102:32:5102:3212/24/20222:32:51AM11、成功功就是是日復復一日日那一一點點點小小小努力力的積積累。。。12月月-2202:32:5102:32Dec-2224-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。02:32:5102:32:5102:32Saturday,December24,202213、不知香香積寺，，數里入入云峰。。。12月-2212月-2202:32:5102:32:51December24,202214、意志堅堅強的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。24十十二月20222:32:51上午午02:32:5112月-2215、楚塞三湘接接，荊門九派派通。。。十二月222:32上上午12月-2202:32December24,202216、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2022/12/242:32:5102:32:5124December202217、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。2:32:51上上午2:32