液體管理液體管理1主要內容

危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人液體管理的護理關注液體管理/治療的評估指標主要內容危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人2體內并無純水，體內的水與溶解于其中的電解質、低分子有機化合物以及蛋白質等組成體液，廣泛分布于組織細胞內外，構成了人體的內環(huán)境。正常成人的體液總量占體重的60%；體液的2/3分布在細胞內，稱為細胞內液（intracellularfluid，ICF），約占體重的40%；體液的1/3分布在細胞外，稱為細胞外液（extracellularfluid，ECF），約占體重的20%。細胞外液中的血漿約占體重的5%，其余的15%為組織間液。組織間液中有極少的一部分分布于一些密閉的腔隙（如關節(jié)囊、顱腔、胸膜腔、腹膜腔）中，稱第三間液。由于這一部分是由上皮細胞分泌產生的，又稱為跨細胞液（transcellularfluid）。人體每天的基本生理需水量2000-2500ml.

體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同。從嬰兒到成年人，體液量占體重的比例逐漸減少。新生兒體液量約占體重的80%，嬰兒占70%，學齡兒童約占65%，成年人占60%.另一方面，體液總量隨脂肪的增加而減少，脂肪組織含水量約為10%~30%，而肌肉組織含水量約為75%~80%，故肌肉組織液發(fā)達者較能耐受失水性疾病。

人體體液的分布人體體液的分布3新生兒嬰兒學齡兒童成年人

總體液量80%70%65%60%(占體重的百分比%)

不同年齡人體的體液組成細胞內液占40%細胞外液組織間液占15%血漿占5%不同年齡人體的體液組成細胞內液占40%細胞外液組織間液占14體液中主要的電解質有Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。細胞外液主要的陽離子是Na＋，主要的陰離子是Cl-和HCO3-；細胞內液主要的陽離子是K＋、Mg2+，主要的陰離子是HPO42-健康人體保持著水平衡、電解質平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)平衡。危重病人的調節(jié)水、電解質、酸堿平衡能力完全或部分喪失，因此需要被動地接受液體治療。

人體體液的電解質成分HPO42-K+Mg2+Na+Cl-和HCO3-人體體液的電解質成分HPO42-Na+5在臨床中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。體液中主要的電解質有Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。優(yōu)先選擇有血和（或）氣胸一側；死亡合理調整輸液順序,對確保藥品安全十分重要;血管外肺水（EVLW），胸腔內總血容量（ITBV）W體重：體重意味著機體對液體容納的能力。+3ml/cmH2O標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。到要求的血流動力學指標，如CVP、PAWP、當機體有效循環(huán)血容量不足時，水電解質酸堿平衡已失代償，應迅速進行液體治療。這種液體治療稱之為液體復蘇。什么叫液體復蘇？在臨床中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液什么叫液體復蘇？6相關知識相關知識7液體復蘇是救治生命的重要手段。應結合所獲取的臨床資料，及早地、適當?shù)夭扇∫后w復蘇措施。液體復蘇8晶體膠體血及血制品天然膠體人工體賀斯萬汶(羥乙基淀粉）明膠右旋糖酐白蛋白生理鹽水林格氏液高滲鹽液全血紅細胞血漿

常見的復蘇液體晶體膠體血及血制品天然膠體人工體白蛋白生理鹽水全9液體管理2021推薦課件10相關知識相關知識11晶體液不能保證足夠的容量效應液體管理的相關知識細胞內液組織間隙液血管內液輸入晶體液晶體液不能保證足夠的容量效應液體管理的相關知識細胞內液組織間12

大量晶體液導致組織水腫大量晶體液導致組織水腫13

晶體液，容量補充的“無奈”選擇S為了恢復正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液S降低血漿膠體滲透壓S輸注的晶體液會有80%迅速轉移到血管外，進入組織間隙血流動力學效應不穩(wěn)定不能改善組織細胞氧輸送重要臟器灌注不良組織水腫肺外水增加晶體液，液體復蘇時的組織水化液體！晶體液，容量補充的“無奈”選擇組織水腫晶體液，液體復蘇時的組14

高滲氯化鈉能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復有效血容量高滲氯化鈉復蘇休克時可降低腦損傷患者的顱內壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內壓升高另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙15膠體液(colloids)是高分子物質的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過毛細血管膜而彌散膠體液膠體液16液體管理2021推薦課件17液體管理2021推薦課件18液體復蘇選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內容量效果是有限的。高張鹽水主要用于細胞內有水鈉潴留病人的液體補充膠體液對維持血管內容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!

創(chuàng)傷后嚴重失血者，復蘇可首選人工膠體。感染性休克伴膿毒血癥者，復蘇可首選晶體。對于嚴重失血的病人，輸血是為了恢復攜氧功能對于低血容量病人，快速補液是為了恢復血容量

小結液體復蘇選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定19主要內容

危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人液體管理的護理關注液體管理/治療的評估指標主要內容危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人20液體復蘇不足組織器官持續(xù)灌注不足組織細胞缺氧和功能受損MODS危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險21在臨床中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應不好，仍然低血壓和無尿（休克），導致更多的液體輸入，以至于病人出現(xiàn)肺水腫......

肺水腫休克復蘇心血管并發(fā)癥

呼吸功能不全

機械通氣死亡危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險22主要內容

危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人液體管理的護理關注液體管理/治療的評估指標主要內容危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人23危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險24T針對腦水腫的脫水藥等；掌握藥物配伍禁忌的一般原則液體管理/治療的評估指標根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!危重病人液體管理的實施體，對于有骨盆骨折或腹腔外傷應該優(yōu)選上肢。靈活運用現(xiàn)化化的輸注工具體液的1/3分布在細胞外，稱為細胞外液（extracellularfluid，ECF），約占體重的20%。標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。對于嚴重失血的病人，輸血是為了恢復攜氧功能據(jù)病情加用各種血管活性藥物靜脈滴注；液體管理/治療的評估指標二級水平：較高級的液體管理水平。優(yōu)先選擇有血和（或）氣胸一側；不同年齡人體的體液組成快速輸液時，針頭要粗、固定要牢；T25液體管理2021推薦課件26液體管理2021推薦課件27液體管理2021推薦課件28液體管理2021推薦課件29液體管理2021推薦課件30液體管理2021推薦課件31液體管理2021推薦課件32液體管理2021推薦課件33液體管理2021推薦課件34EGDT（早期目標性治療）是液體復蘇的基本方法即6h內使病人的以下指標達標

尿量≧

MAP≧65mmHg

CVP≧8-12mmHg

SvcO2≧70%

實施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%將至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施。液體治療的評估指標EGDT（早期目標性治療）是液體復蘇的基本方法液體治療的評估35

EGDT使SevereSepsis的死亡率由

46.5%降至30.5%液體治療的評估指標EGDT使SevereSepsis的死亡率由液體治療36護理評估:早期識別容量變化

沒有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化!THRRBP尿量乳酸鎮(zhèn)靜……

護理評估:早期識別容量變化37主要內容

危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人液體管理的實施液體管理/治療的評估指標主要內容危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人38動態(tài)化系統(tǒng)化個體化

液體管理的實施方法：

危重病人液體管理的實施動態(tài)化系統(tǒng)化個體化危重病人液體管理的實施39輸液量、輸液速度常規(guī)指標：如心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細血管再充盈速度等平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血氣分析、血常規(guī)、凝血功能、電解質與腎功能監(jiān)測等掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則液體管理—系統(tǒng)化的評估掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物40出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎上觀察其動態(tài)變化則有一定意義液體管理—動態(tài)化的觀察CVP和PAWP單個測量值價值不大，但在41推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目

標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）n推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南2006

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會液體管理—動態(tài)化推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-嚴重感染42液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理水平。預計

24小時的液體平衡。二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡。三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調節(jié)每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如CVP、PAWP、

MAP。液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理水平。預計43對機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或一次性的，而是循環(huán)往復持續(xù)不斷的。對機體生理系統(tǒng)的支44液體治療的量、種類液體輸注的速度根據(jù)病情嚴重性，疾病的不同階段個體差異很大液體管理-----個體化液體管理-----個體化45

兩種方式：一是用一日補液的總量除以輸液時間，得出每小時流速。優(yōu)點是：保證單位時間內入量均衡，缺點是危重病人病情瞬息萬變，此時補液尚顯不足，但經過治療后彼時又顯多余。二是經驗法：根據(jù)血壓、脈搏、尿量、皮膚干燥程度等反映缺液的情況進行補液，老人小孩慢些，青壯年快一點，缺乏量化指標指導。輸液流速的控制輸液流速的控制46公式：V=B＋S＋W＋C1＋C2（單位：ml/h）輸液流速的控制指標單位數(shù)據(jù)調節(jié)值B（基礎補液量）ml/h定值100S（休克指數(shù)P/BP之值）ml/hS≥1+S×10mlW（體重）kgW＞70kg＋1ml/kgW＜50kg-3ml/kgC1（中心靜脈壓）cmH2OCVP12cmH2O-3ml/cmH2OCVP<6cmH2O+3ml/cmH2OC2（心功能）級o級01級級數(shù)×10ml/級公式：V=B＋S＋W＋C1＋C2（單位：ml/h）輸液流速47輸液流速的控制

S休克指數(shù)：即P/BP值，比較客觀地反映了機體容量盈虧的現(xiàn)狀

W體重：體重意味著機體對液體容納的能力。C1CVP：是表明右心前負荷的常用指標。

C2心功能：表明機體對補液的納入和排出的運轉能力。

輸液流速的控制48高危藥物建議使用中心靜脈導管輸入。如病人拒絕則應告知病人相關風險并簽署拒絕使用中心靜脈導管知情同意書；一定要開放一條可靠的靜脈通路，尤其要求快速輸液時，針頭要粗、固定要牢；應同時開放兩條通路，一條補液，另一條根據(jù)病情加用各種血管活性藥物靜脈滴注；血管活性藥物應確保在排在所有進入人體的藥物的最前端，即在所有三通接口的最前面；液體輸注的通路選擇液體輸注的通路選擇49對于創(chuàng)傷患者，需建立以中心靜脈為主的數(shù)條大靜脈通路，確保液體迅速輸入，要求快速、簡便、可靠、有效。尤其在創(chuàng)傷患者的搶救當中，建立3~5條靜脈通路和一條動脈過路是必要的。對于靜脈的使用，第一條為快速補液和或監(jiān)測中心靜脈壓；第二條為快速補血或膠體液；第三條為補液和用堿性藥或針對腦水腫的脫水藥等；第四條為血管活性藥物。液體輸注的通路選擇對于創(chuàng)傷患者，需建立以中心靜脈為主液體輸注的通路選擇50在四肢建立靜脈通路的原則是避免開受傷的肢體，對于有骨盆骨折或腹腔外傷應該優(yōu)選上肢。中心靜脈的選擇除按上述臨床需要和各自特點外，對于有胸部外傷或其他情況時，應按如下原則進行選擇：優(yōu)先選擇胸部有開放損傷一側；優(yōu)先選擇做胸腔閉式引流一側；優(yōu)先選擇有血和（或）氣胸一側；優(yōu)先選擇先進處置的胸腔一側；當一側有損傷時，保留健側做為代償，而不宜冒風險損害健側，使雙側處于病理狀態(tài)，難免隨后要進行雙側胸腔處置；選擇靜脈的原則選擇靜脈的原則51合理調整輸液順序,對確保藥品安全十分重要;臨床治療中聯(lián)合用藥頗為常見。應用多種輸液滴注藥物的方案很多，而藥物之間的配伍禁忌卻直接影響到治療效果。掌握正確的給藥時間和途徑，調節(jié)輸液順序，以提高療效和減少不良反應。輸注順序應遵循以下原則：脫水藥--消炎藥—解痙藥--保護胃粘膜藥—激素--營養(yǎng)神經藥—營養(yǎng)藥；掌握合理的輸注順序合理調整輸液順序,對確保藥品安全十分重要;掌握合理的輸注順序52靈活運用現(xiàn)代的輸液系統(tǒng)n危重病人的液體治療過程，往往需要較長時間，而輸液系統(tǒng)的長足發(fā)展對治療的最終效果起著舉足輕重的作用：靈活運用現(xiàn)化化的輸注工具靈活運用現(xiàn)化化的輸注工具53出血性休克病人HR：140次/minABP:80/50mmHg左右CVP：16cmH2O,尿量：20ml/h大劑量去甲腎上腺素維持中下一步該怎么做？

病例病例54謝謝觀看謝謝觀看55謝謝觀看謝謝觀看56液體管理液體管理57主要內容

危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人液體管理的護理關注液體管理/治療的評估指標主要內容危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人58體內并無純水，體內的水與溶解于其中的電解質、低分子有機化合物以及蛋白質等組成體液，廣泛分布于組織細胞內外，構成了人體的內環(huán)境。正常成人的體液總量占體重的60%；體液的2/3分布在細胞內，稱為細胞內液（intracellularfluid，ICF），約占體重的40%；體液的1/3分布在細胞外，稱為細胞外液（extracellularfluid，ECF），約占體重的20%。細胞外液中的血漿約占體重的5%，其余的15%為組織間液。組織間液中有極少的一部分分布于一些密閉的腔隙（如關節(jié)囊、顱腔、胸膜腔、腹膜腔）中，稱第三間液。由于這一部分是由上皮細胞分泌產生的，又稱為跨細胞液（transcellularfluid）。人體每天的基本生理需水量2000-2500ml.

體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同。從嬰兒到成年人，體液量占體重的比例逐漸減少。新生兒體液量約占體重的80%，嬰兒占70%，學齡兒童約占65%，成年人占60%.另一方面，體液總量隨脂肪的增加而減少，脂肪組織含水量約為10%~30%，而肌肉組織含水量約為75%~80%，故肌肉組織液發(fā)達者較能耐受失水性疾病。

人體體液的分布人體體液的分布59新生兒嬰兒學齡兒童成年人

總體液量80%70%65%60%(占體重的百分比%)

不同年齡人體的體液組成細胞內液占40%細胞外液組織間液占15%血漿占5%不同年齡人體的體液組成細胞內液占40%細胞外液組織間液占160體液中主要的電解質有Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。細胞外液主要的陽離子是Na＋，主要的陰離子是Cl-和HCO3-；細胞內液主要的陽離子是K＋、Mg2+，主要的陰離子是HPO42-健康人體保持著水平衡、電解質平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)平衡。危重病人的調節(jié)水、電解質、酸堿平衡能力完全或部分喪失，因此需要被動地接受液體治療。

人體體液的電解質成分HPO42-K+Mg2+Na+Cl-和HCO3-人體體液的電解質成分HPO42-Na+61在臨床中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。體液中主要的電解質有Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。優(yōu)先選擇有血和（或）氣胸一側；死亡合理調整輸液順序,對確保藥品安全十分重要;血管外肺水（EVLW），胸腔內總血容量（ITBV）W體重：體重意味著機體對液體容納的能力。+3ml/cmH2O標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。到要求的血流動力學指標，如CVP、PAWP、當機體有效循環(huán)血容量不足時，水電解質酸堿平衡已失代償，應迅速進行液體治療。這種液體治療稱之為液體復蘇。什么叫液體復蘇？在臨床中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液什么叫液體復蘇？62相關知識相關知識63液體復蘇是救治生命的重要手段。應結合所獲取的臨床資料，及早地、適當?shù)夭扇∫后w復蘇措施。液體復蘇64晶體膠體血及血制品天然膠體人工體賀斯萬汶(羥乙基淀粉）明膠右旋糖酐白蛋白生理鹽水林格氏液高滲鹽液全血紅細胞血漿

常見的復蘇液體晶體膠體血及血制品天然膠體人工體白蛋白生理鹽水全65液體管理2021推薦課件66相關知識相關知識67晶體液不能保證足夠的容量效應液體管理的相關知識細胞內液組織間隙液血管內液輸入晶體液晶體液不能保證足夠的容量效應液體管理的相關知識細胞內液組織間68

大量晶體液導致組織水腫大量晶體液導致組織水腫69

晶體液，容量補充的“無奈”選擇S為了恢復正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液S降低血漿膠體滲透壓S輸注的晶體液會有80%迅速轉移到血管外，進入組織間隙血流動力學效應不穩(wěn)定不能改善組織細胞氧輸送重要臟器灌注不良組織水腫肺外水增加晶體液，液體復蘇時的組織水化液體！晶體液，容量補充的“無奈”選擇組織水腫晶體液，液體復蘇時的組70

高滲氯化鈉能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復有效血容量高滲氯化鈉復蘇休克時可降低腦損傷患者的顱內壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內壓升高另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙71膠體液(colloids)是高分子物質的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過毛細血管膜而彌散膠體液膠體液72液體管理2021推薦課件73液體管理2021推薦課件74液體復蘇選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內容量效果是有限的。高張鹽水主要用于細胞內有水鈉潴留病人的液體補充膠體液對維持血管內容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!

創(chuàng)傷后嚴重失血者，復蘇可首選人工膠體。感染性休克伴膿毒血癥者，復蘇可首選晶體。對于嚴重失血的病人，輸血是為了恢復攜氧功能對于低血容量病人，快速補液是為了恢復血容量

小結液體復蘇選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定75主要內容

危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人液體管理的護理關注液體管理/治療的評估指標主要內容危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人76液體復蘇不足組織器官持續(xù)灌注不足組織細胞缺氧和功能受損MODS危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險77在臨床中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應不好，仍然低血壓和無尿（休克），導致更多的液體輸入，以至于病人出現(xiàn)肺水腫......

肺水腫休克復蘇心血管并發(fā)癥

呼吸功能不全

機械通氣死亡危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險78主要內容

危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人液體管理的護理關注液體管理/治療的評估指標主要內容危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人79危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險80T針對腦水腫的脫水藥等；掌握藥物配伍禁忌的一般原則液體管理/治療的評估指標根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!危重病人液體管理的實施體，對于有骨盆骨折或腹腔外傷應該優(yōu)選上肢。靈活運用現(xiàn)化化的輸注工具體液的1/3分布在細胞外，稱為細胞外液（extracellularfluid，ECF），約占體重的20%。標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。對于嚴重失血的病人，輸血是為了恢復攜氧功能據(jù)病情加用各種血管活性藥物靜脈滴注；液體管理/治療的評估指標二級水平：較高級的液體管理水平。優(yōu)先選擇有血和（或）氣胸一側；不同年齡人體的體液組成快速輸液時，針頭要粗、固定要牢；T81液體管理2021推薦課件82液體管理2021推薦課件83液體管理2021推薦課件84液體管理2021推薦課件85液體管理2021推薦課件86液體管理2021推薦課件87液體管理2021推薦課件88液體管理2021推薦課件89液體管理2021推薦課件90EGDT（早期目標性治療）是液體復蘇的基本方法即6h內使病人的以下指標達標

尿量≧

MAP≧65mmHg

CVP≧8-12mmHg

SvcO2≧70%

實施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%將至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施。液體治療的評估指標EGDT（早期目標性治療）是液體復蘇的基本方法液體治療的評估91

EGDT使SevereSepsis的死亡率由

46.5%降至30.5%液體治療的評估指標EGDT使SevereSepsis的死亡率由液體治療92護理評估:早期識別容量變化

沒有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化!THRRBP尿量乳酸鎮(zhèn)靜……

護理評估:早期識別容量變化93主要內容

危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人液體管理的實施液體管理/治療的評估指標主要內容危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識危重病人94動態(tài)化系統(tǒng)化個體化

液體管理的實施方法：

危重病人液體管理的實施動態(tài)化系統(tǒng)化個體化危重病人液體管理的實施95輸液量、輸液速度常規(guī)指標：如心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細血管再充盈速度等平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血氣分析、血常規(guī)、凝血功能、電解質與腎功能監(jiān)測等掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則液體管理—系統(tǒng)化的評估掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物配伍禁忌的一般原則掌握藥物96出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎上觀察其動態(tài)變化則有一定意義液體管理—動態(tài)化的觀察CVP和PAWP單個測量值價值不大，但在97推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目

標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）n推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南2006

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會液體管理—動態(tài)化推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-嚴重感染98液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理水平。預計

24小時的液體平衡。二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡。三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調節(jié)每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如CVP、PAWP、

MAP。液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理水平。預計99對機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或一次性的，而是循環(huán)往復持續(xù)不斷的。對機體生理系統(tǒng)的支100液體治療的量、種類液體輸注的速度根據(jù)病情嚴重性，疾病的不同階段個體差異很大液體管理-----個體化液體管理-----個體化101

兩種方式：一是用一日補液的總量除以輸液時間，得出每小時流速。優(yōu)點是：保證單位時間內入量均衡，缺點是危重病人病情瞬息萬變，此時補液尚顯不足，但經過治療后彼時又顯多余。二是經驗法：根據(jù)血壓、脈搏、尿量、皮膚干燥程度等反映缺液的情況進行補液，老人小孩慢些，青壯年快一點，缺乏量化指標指導。輸液流速的控制輸液流速的控制102公式：V=B＋S＋W＋C1＋C2（單位：ml/h）輸液流速的控制指標單位數(shù)據(jù)調節(jié)值B（基礎補液量）ml/h定值100S（休克指數(shù)P/BP之值）ml/hS≥1+S×10mlW（體重）kgW＞70kg＋1ml/kgW＜50kg-3ml/kgC1（中心靜脈壓）cmH2OCVP12cmH2O-3ml/cmH2OCVP<6cmH2O