觸發(fā)活動與觸發(fā)性心律失常青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陳清啟觸發(fā)活動與觸發(fā)性心律失常青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陳清啟1一、概念觸發(fā)活動(triggeredactivity)，由Cranefield于1973年首次提出，用于描述由前一個動作電位“觸發(fā)”產(chǎn)生的后電位引起的過早搏動和心動過速。它總是在一次正常的除極后或起搏產(chǎn)生的動作電位后發(fā)生，故又稱后除極(Afterdepolarization)。它是指在病理情況下，心肌于一次正常動作電位觸發(fā)之后，膜電位自發(fā)出現(xiàn)一次繼發(fā)性振蕩性除極活動。一、概念觸發(fā)活動(triggeredactivity)，2當這種振蕩電位使膜除極達到一定程度（閾電位）時，即可產(chǎn)生一次異位激動，如該異位激動也形成一次后除極，則可再次觸發(fā)一次異位激動，從而引起一連串的異位搏動，形成觸發(fā)性心動過速。目前認為，在興奮性異常的心律失常中，觸發(fā)活動比異位自律性和正常自律性的變化更為重要。當這種振蕩電位使膜除極達到一定程度（閾電位）時，即3二、類型及病因

1、早期后除極(earlyafterdepolarization,EAD)2、遲發(fā)性后除極(delayedafterdepolarizationDAD)

后除極與后電位（遲電位、晚電位）名稱完全不同，后除極是指細胞電生理活動的記錄，代表了觸發(fā)活動。后電位是用臨床電生理的方法，記錄完整心臟電活動所得的電位變化，表現(xiàn)為高頻、低振幅的多形性尖波，出現(xiàn)在ＱＲＳ波群終未或延伸到ＳＴ段內(nèi)，表示心肌內(nèi)延遲出現(xiàn)的破裂電活動和折返激動。二、類型及病因1、早期后除極(earlyafterde4（一）早期后除極（EAD）

EAD是指在動作電位復(fù)極早期（２時相及３時相）發(fā)生的振蕩性除極。當早期后除極使膜電位降低到閾電位時，即可引起緩慢的內(nèi)向電流，產(chǎn)生第二個動作電位，誘發(fā)一期前興奮，即早搏。如連續(xù)形成一連串的快速動作電位，即可形成自律性快速心律失常。（一）早期后除極（EAD）EAD是指在動作電位復(fù)極早期（51、EAD的病因凡影響３時相復(fù)極，使動作電位曲線滯留在平臺期或促進膜電位振蕩的因素，均可導(dǎo)致EAD的發(fā)生，常見病因有：①細胞外液離子成分和濃度的改變：如低血鉀、高血鈣；②選擇性影響離子通道的藥物或毒物：如甲磺胺心安(sotalol)、奎尼丁、Ｎ－乙酰普魯卡因酰胺、烏頭堿等可使復(fù)極時間明顯延長；1、EAD的病因凡影響３時相復(fù)極，使動作電位曲線滯留在平臺期6③心肌處于異常病理狀態(tài)：如低氧血癥缺血、高CO2、酸中毒、低溫、心肌梗死、兒茶酚胺濃度升高、缺血代謝產(chǎn)物、內(nèi)皮素、缺血再灌注等。④心肌纖維的損傷：如室壁瘤、心衰、心肌病、心肌炎、心肌損傷等。③心肌處于異常病理狀態(tài)：7二種亞型：一種在膜電位-30~0mV時發(fā)生，稱之為平臺期EAD或２期EAD；聯(lián)律間期短，除極速度和傳播速度較慢，不能誘致觸發(fā)活動，可能與某種形式的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生有關(guān)。一種在膜電位-60mV-70mV之間發(fā)生，稱之為３相EAD，聯(lián)律間期較長，復(fù)極時間短，其除極速度和傳播速度較快，可誘致觸發(fā)活動。二種亞型：一種在膜電位-30~0mV時發(fā)生，稱之為平臺期EA8（二）遲發(fā)性后除極（DAD）

DAD是發(fā)生在動作電位復(fù)極相終末（４時相內(nèi)），相當于動作電位-90mV或更負的膜電位水平。當DAD振幅達到閾電位時，引起觸發(fā)活動。（二）遲發(fā)性后除極（DAD）DAD是發(fā)生在動作電位復(fù)極相終91、原因

主要是細胞內(nèi)Ca2+的超復(fù)荷。①洋地黃中毒，Na+－

K+泵受抑制，細胞內(nèi)Na

+增加，通過Na

+－Ca2+交換使Ca2+大量內(nèi)流。②兒茶酚胺濃度升高：C-AMP環(huán)節(jié)增加Ca2+超負荷。③低血鉀、高血鈣通過K+與Ca2+相互競爭進入細胞內(nèi)，Ca2+進入細胞內(nèi)增多。④超速起搏，過早搏動等可增加細胞內(nèi)Ca2+積聚，使DAD幅度增大。⑤心肌缺血、肥厚可使膜電位降低，有利于DAD的發(fā)生。1、原因

主要是細胞內(nèi)Ca2+的超復(fù)荷。10三、發(fā)生機制（一）EAD發(fā)生機制三、發(fā)生機制（一）EAD發(fā)生機制11（一）EAD發(fā)生機制

正常動作電位３時相復(fù)極應(yīng)達到最大舒張期電位（-90mV），再進入４時相。如果復(fù)極近達到-70mV不再繼續(xù)復(fù)極，（-70mV已超閾電位）可引發(fā)第二次除極。這時，細胞處于部分復(fù)極狀態(tài)，膜電位幅度很低，Na+快速通道已經(jīng)失活。目前認為，EAD的發(fā)生主要與２、３相正離子內(nèi)流增加，或外流減少有關(guān)。（一）EAD發(fā)生機制正常動作電位３時相復(fù)極應(yīng)達到最大舒張期12

①慢Ca2+內(nèi)流增加：January等實驗證實慢Ca2+通道激動劑BayK-8644，通過延長細胞膜Ｌ型Ca2+通道的平均開放時間而增加Ca2+內(nèi)流。離體標本發(fā)現(xiàn)：BayK－8644可引起明顯的EAD，加入尼群地平后EAD消失，因此，推測Ca2+內(nèi)流增加可引起EAD。最近有作者用膜片鉗全細胞記錄方式更進一步證實了上述發(fā)現(xiàn)。引起EAD的離子流主要為①慢Ca2+內(nèi)流增加：January等實驗證實慢Ca13引起EAD的離子流主要為②緩慢非失活的Na+電流：實驗已證實，正常浦肯野氏纖維動作電位平臺相有緩慢非失活性Na+電流，它可被濃度低于阻斷快Na+通道的河豚毒所阻斷，而這一濃度的河豚毒可消除氯化銫所引起的EAD及觸發(fā)性心律失常，因此認為，如因某些因素使外向電流傳導(dǎo)阻滯復(fù)極延遲，則這種正常的非失活性Na+電流就可能導(dǎo)致EAD及觸發(fā)活動。引起EAD的離子流主要為②緩慢非失活的Na+電流：實驗已證實14引起EAD的離子流主要為③外向復(fù)極K+電流減少：Hoffman等提出，背景鉀電導(dǎo)（ＧK）減弱是EAD的發(fā)生基礎(chǔ)，這個論點已得到多數(shù)研究者的支持。ＧK減弱及K+外向電流變小，必然導(dǎo)致復(fù)極過程變慢，動作電位時延長。藥理試驗表明，氯化銫可抑制心肌細胞的外向復(fù)極K+電流而致復(fù)極延遲，但Na+內(nèi)向電流與慢Ca2+內(nèi)向電流的存在，使凈內(nèi)向電流超K+外向電流而誘發(fā)EAD。低K+時細胞膜K+通透下降使K+外流減少而誘發(fā)EAD。因此，外向復(fù)極K+電流減少也是EAD形成的重要原因。引起EAD的離子流主要為③外向復(fù)極K+電流減少：Hoffm15在EAD形成中，上述諸因素可同時存在，也可單獨存在在EAD形成中，上述諸因素可同時存在，也可單16EAD對前一興奮的動作

電位的周期性有依從性當前一興奮的動作電位周期延長，如動作電位頻率減慢，動作電位時程延長或復(fù)極化時程延長時，均可使早期去極化的幅度和速度增高，從而易于達到閾電位產(chǎn)生觸發(fā)活動。此稱之為心動過緩依賴性或（起搏）周期長度依賴性，它可能與下列因素有關(guān)：EAD對前一興奮的動作

電位的周期性有依從性當前一興奮的動作17心動過緩依賴性因素①心率慢時，Na+K+泵產(chǎn)生的外向電流機制較少起作用；②ＩK在低頻率的完全衰減，降低了這種電流對復(fù)極的影響，使動作電位復(fù)極延長，易于產(chǎn)生EAD；③一些鉀通道傳導(dǎo)阻滯劑在低頻率時顯示反轉(zhuǎn)性實用依賴性傳導(dǎo)阻滯(reverse-usedependentblock)，在心率減慢時作用加強，導(dǎo)致對外向復(fù)極電流的更大傳導(dǎo)阻滯效應(yīng)。心動過緩依賴性因素①心率慢時，Na+K+泵產(chǎn)生的外向電流機制18（二）DAD發(fā)生機制DAD發(fā)生機制目前已基本闡明，由于細胞內(nèi)Ca2+濃度增高的時相性波動，產(chǎn)生一種短暫瞬時內(nèi)向電流(transientinwardcurrent,It)所形成。細胞內(nèi)Ca2+超負荷使細胞膜對Na+通透性增加，因此，這一內(nèi)向電流是Na+，而不是Ca2+。細胞內(nèi)鈣可以通過下列機制產(chǎn)生短暫內(nèi)向電流：（二）DAD發(fā)生機制DAD發(fā)生機制目前已基本闡明，由于細胞19①激活一種鈣激活的非選擇性陽離子通道，由Na+和K+內(nèi)流而形成非特異性電流（ＩNa．K）；②促進Na－Ca交換（３：１）３Na+內(nèi)運，１Ca2+外運，而形成一內(nèi)向電流。這種短暫內(nèi)向電流是形成遲后去極化的基礎(chǔ)，在治療藥物的選擇性有極其重要意義，除了鈣拮抗劑間接有效外，作用于Na+通道的Ｉ類抗心律失常藥也有效。①激活一種鈣激活的非選擇性陽離子通道20DAD的膜電位波動幅度與前一動作電位的周長有關(guān)與早期后去極化不同。在一定范圍內(nèi)，前一動作電位的周長愈短，遲后去極化的幅度和速度愈大，易于達到閾電位而引發(fā)一動作電位。這一動作電位是期前興奮，由于其動作電位的周長較短，因此，在復(fù)極完畢后產(chǎn)生DAD就愈大，愈易達到閾電位，從而出現(xiàn)一連串的快速動作電位。DAD的膜電位波動幅度與前一動作電位的周長有關(guān)與早期后去極化21四、心電圖特點四、心電圖特點22

有明顯心動過緩依賴性，主要特點為：（一）EAD誘發(fā)心律失常的心電圖特點

有明顯心動過緩依賴性，主要特點為：（一）EAD誘發(fā)心律23１、基礎(chǔ)心率變慢時，動作電位時程增加，可觸發(fā)EAD及EAD發(fā)作。亦可由一長間歇誘發(fā)，誘發(fā)時呈短－長－短誘發(fā)順序（某些先天性Ｑ－Ｔ間期延長綜合征不一定有長間歇存在）；２、被觸發(fā)的室性過早搏動（或心動過速）與前一心搏的聯(lián)律間期極短，在０.２８－０.３２Ｓ之間，多發(fā)生在ＳＴ段終末或Ｔ波起始部（RonT)；１、基礎(chǔ)心率變慢時，動作電位時程增加，可觸發(fā)EAD及EAD24３、觸發(fā)激動與前一心搏的間距可相對固定而形成二聯(lián)律；４、Ｒ－Ｖ1〉Ｖ1－Ｖ2（Ｒ為竇性起源的ＱＲＳ，Ｖ1為第一個早搏的ＱＲＳ，Ｖ2為第二個早搏的ＱＲＳ）；３、觸發(fā)激動與前一心搏的間距可相對固定而形成二聯(lián)律；25５、心動過速發(fā)作時，可呈尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，其基本心律的Ｑ－Ｔ間期正常。交感神經(jīng)興奮時心率增加，但Ｒ－Ｖ1間期無變化。６、隨著觸發(fā)活動本身的復(fù)極，膜電位逐漸升高（即動作電位的負值增大），心動過速可最終自行終止，終止前頻率有逐漸減慢的現(xiàn)象。５、心動過速發(fā)作時，可呈尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，其基本心26７、超速刺激，可終止觸發(fā)型心動過速，因為快速刺激常能縮短動作電位時間，而不利于觸發(fā)活動的產(chǎn)生。但一旦刺激停止，心動過速可自行發(fā)生８、心電圖Ｕ波增高，早搏后竇性心律的Ｔ波改變，可能也是EAD的一種表現(xiàn)。９、誘發(fā)室性心動過速的室性早搏配對間期和室速的第一搏的間期呈正相關(guān)。７、超速刺激，可終止觸發(fā)型心動過速，因為快速刺激常能縮短動作27（二）DAD誘發(fā)心律失常的心電圖特點DAD誘發(fā)心律失常有明顯的快頻率依賴性，主要特點為：（二）DAD誘發(fā)心律失常的心電圖特點DAD誘發(fā)心律失常有明顯281、心率增快時，可導(dǎo)致一連串的觸發(fā)活動，表現(xiàn)為異位心動過速。（心率快，細胞內(nèi)Ca2+積聚）在一次性觸發(fā)早搏后，隨后的DAD幅度將進一步增大，而引發(fā)觸發(fā)性型心動過速2、心律失常出現(xiàn)在舒張晚期。發(fā)作開始數(shù)秒有的心率逐漸增快(warmingup)，隨后穩(wěn)定的持續(xù)一段時間而自行終止。3、竇性心律時，心動周期愈短，觸發(fā)所致的室性心動過速頻率愈快，早搏的聯(lián)律間期愈短。1、心率增快時，可導(dǎo)致一連串的觸發(fā)活動，表現(xiàn)為異位心動294、洋地黃或兒茶酚胺引起的觸發(fā)活動常能自行終止，終止前有心率逐漸減慢現(xiàn)象。（兒茶酚胺—Na＋泵活動增強—造成舒張期膜電位增高—對抗了內(nèi)向除極的Na＋

流）（洋地黃中毒時—Na＋泵已抑制—心動過速致Ｎa＋及Ca2+在細胞內(nèi)積聚—兩種離子穿膜梯度降低—動作電位幅度減低—終止）。

5、程控刺激可誘發(fā)或終止這一觸發(fā)活動，前者由于細胞內(nèi)Ca2+的積聚所致，后者主要由于起搏引起超極化使后除極幅度達到閾電位，心動過速終止。4、洋地黃或兒茶酚胺引起的觸發(fā)活動常能自行終止，終止前有心306、DAD發(fā)生在動作電位４相，因此DAD誘發(fā)的早搏可有“RonP”現(xiàn)象。6、DAD發(fā)生在動作電位４相，因此DAD誘發(fā)的早搏可有“R31

五、觸發(fā)活動與臨床

（一）EAD與臨床

五、觸發(fā)活動與臨床

（一）EAD與臨床32（一）EAD與臨床１、EAD與急性心肌梗死

２、EAD與特發(fā)性室性心動過速

３、EAD與體表心電圖Ｕ波

４、EAD與Ｑ－Ｔ間期延長綜合征

５、EAD引起心律失常治療（一）EAD與臨床１、EAD與急性心肌梗死

２、33１、EAD與急性心肌梗死

實驗研究證明，心肌梗死一天的狗心內(nèi)膜下浦肯野纖維中有觸發(fā)活動存在。目前有不少用異搏定終止急性心肌梗死室速的報告，提示此種心律失常與Ca2+內(nèi)向電流有關(guān)。離體心肌缺血的血液灌注研究證明：缺血后再灌注，可使細胞內(nèi)游離鈣水平大大升高。１、EAD與急性心肌梗死實驗研究證明，心肌梗死一天的狗心34１９８８年viammont等首次在缺氧一再灌注離體浦肯野纖維標本上記錄到EAD。1990年P(guān)riori等應(yīng)用單相動作電位（MAP）技術(shù)觀察貓在體心臟缺血（10分鐘）一再灌注時MAP變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，54%再灌注時MAP３相出現(xiàn)EAD，其中62%伴有心律失常的EADＣＩ與早搏的ＣＩ高度相關(guān)（r=0.86），說明心律失常由EAD觸發(fā)的。由此可見，觸發(fā)活動很可能是急性心肌梗死再灌注心律失常的發(fā)生機理之一。再灌注時EAD及心律失常的發(fā)生很可能是由兒茶酚胺誘發(fā)，其機理可能是延長細胞上Ｌ型慢Ca2+通道的平均開放時間，使Ca2+內(nèi)流增加所致，與ＢａｙK－８６４４的作用相似。因此，再灌注觸發(fā)性心律失常可能是于腎上腺素能依賴性。１９８８年viammont等首次在缺氧一再灌注離體浦肯野纖維35２、EAD與特發(fā)性室性

心動過速這類室速在發(fā)作時心電圖呈右束支阻伴心電軸左偏，竇性節(jié)律時心電圖正常。室速可被心房或心室刺激所誘發(fā)或終止。心內(nèi)膜標測提示：室速起源靠近左室下壁心尖后壁間隔部?；颊咄ǔＤ挲g較輕，無明顯的器質(zhì)性心臟病，除了有室速反復(fù)發(fā)作外，預(yù)后通常良好。２、EAD與特發(fā)性室性

心動過速這類室速在發(fā)作時心電圖呈右36４、EAD與Ｑ－Ｔ間期延長

綜合征

Brachmann等給犬注射氯化銫誘出Ｑ－Ｔ間期延長及多形性室性心動過速，并用氯化銫灌注犬浦肯野纖維記錄TAPＰ，可見明顯的EAD，并可被河豚毒所抑制，因而提出EAD可能是Ｑ－Ｔ間期延長綜合征引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（Tdp）的機理。４、EAD與Ｑ－Ｔ間期延長

綜合征Brachmann等37EAD與Ｑ－Ｔ間期延長

綜合征Levine給犬注射氯化銫（１mmol/Kg）記錄心內(nèi)膜和心外膜MAP，給藥后一分鐘所有犬均出現(xiàn)EAD。1985年Bonatiti等記錄了10例Q-T間期延長綜合征患者右室的MAP，證實了EAD的存在。10例患者中8例是由低鉀、低鈣、房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯和服用乙胺碘呋酮引起的獲得性Q-T間期延長綜合征。EAD與Ｑ－Ｔ間期延長

綜合征Levine給犬注射氯化銫（１38３EAD與體表心電圖Ｕ波1985年Brugada報道，U波的出現(xiàn)或幅值的增高具有明顯的心動過緩依賴性，因此提出正常Ｕ波可能代表EAD存在的假說。ＥＬ－Ｓｈｅｒｉｆ也證實EAD的峰值與Ｕ波峰值一致，EADＡ與Ｕ波峰值之間存在著線性關(guān)系.因此，目前一致認為EAD是ＥＣＧ上Ｕ波的來源３EAD與體表心電圖Ｕ波1985年Brugada報道，39５、EAD引起心律失常治療病因治療；鈣拮抗劑異搏定治療極為有效。β－受體傳導(dǎo)阻滯劑無效。作用于Na＋通道的Ｉ類抗心律失常藥物及胺碘酮治療無效。５、EAD引起心律失常治療病因治療；40（二）DAD與臨床

DAD與洋地黃中毒性心律失常

DAD與兒茶酚胺升高

DAD與低血鉀DAD與心肌肥厚、缺血、心肌梗死

DAD與超速起搏

DAD引起心律失常的治療（二）DAD與臨床DAD與洋地黃中毒性心律失常411、DAD與洋地黃中毒性

心律失常洋地黃中毒可抑制Na＋－K＋泵，導(dǎo)致細胞內(nèi)鈉增加，通過Na＋－Ca2+交換，Ca2+大量內(nèi)流，引起DAD。1、DAD與洋地黃中毒性

心律失常洋地黃中毒可抑制Na＋－K42２、DAD與兒茶酚胺升高1988年priori等刺激貓左側(cè)交感神經(jīng)，并記錄了心內(nèi)膜MAP，結(jié)果顯示71%的動物誘發(fā)出DAD，其中40%DAD誘發(fā)出室性早搏。給予右心房刺激時，隨著起搏頻率的增加，DAD增崐大，因此，刺激交感神經(jīng)時，兒茶酚胺升高，使Ca2+內(nèi)流加強，引起DAD。２、DAD與兒茶酚胺升高1988年priori等刺激貓左側(cè)交433、DAD與低血鉀細胞外低，K＋與Na＋競爭地進入細胞內(nèi)，使Ca2+進入細胞內(nèi)增多，引起DAD3、DAD與低血鉀細胞外低，K＋與Na＋競爭地進入細胞內(nèi)，444、DAD與心肌肥厚、缺血、心肌梗死可能由于上述原因引起病變部位心肌的膜電位降低，誘發(fā)DAD。4、DAD與心肌肥厚、缺血、心肌梗死可能由于上述原因引起病變455、DAD與超速起搏有利于細胞內(nèi)Ca2+的積聚，可使DAD幅度增大，一旦達到閾電位，即可觸發(fā)。5、DAD與超速起搏有利于細胞內(nèi)Ca2+的積聚，可使DAD幅46６、DAD引起心律失常的

治療病因治療；鈣拮抗劑，如異搏定有效，Ｉ類抗心律失常藥也常有效。

６、DAD引起心律失常的

治療47請?zhí)岢鰧氋F意見謝謝！請?zhí)岢鰧氋F意見謝謝！48觸發(fā)活動與觸發(fā)性心律失常青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陳清啟觸發(fā)活動與觸發(fā)性心律失常青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陳清啟49一、概念觸發(fā)活動(triggeredactivity)，由Cranefield于1973年首次提出，用于描述由前一個動作電位“觸發(fā)”產(chǎn)生的后電位引起的過早搏動和心動過速。它總是在一次正常的除極后或起搏產(chǎn)生的動作電位后發(fā)生，故又稱后除極(Afterdepolarization)。它是指在病理情況下，心肌于一次正常動作電位觸發(fā)之后，膜電位自發(fā)出現(xiàn)一次繼發(fā)性振蕩性除極活動。一、概念觸發(fā)活動(triggeredactivity)，50當這種振蕩電位使膜除極達到一定程度（閾電位）時，即可產(chǎn)生一次異位激動，如該異位激動也形成一次后除極，則可再次觸發(fā)一次異位激動，從而引起一連串的異位搏動，形成觸發(fā)性心動過速。目前認為，在興奮性異常的心律失常中，觸發(fā)活動比異位自律性和正常自律性的變化更為重要。當這種振蕩電位使膜除極達到一定程度（閾電位）時，即51二、類型及病因

1、早期后除極(earlyafterdepolarization,EAD)2、遲發(fā)性后除極(delayedafterdepolarizationDAD)

后除極與后電位（遲電位、晚電位）名稱完全不同，后除極是指細胞電生理活動的記錄，代表了觸發(fā)活動。后電位是用臨床電生理的方法，記錄完整心臟電活動所得的電位變化，表現(xiàn)為高頻、低振幅的多形性尖波，出現(xiàn)在ＱＲＳ波群終未或延伸到ＳＴ段內(nèi)，表示心肌內(nèi)延遲出現(xiàn)的破裂電活動和折返激動。二、類型及病因1、早期后除極(earlyafterde52（一）早期后除極（EAD）

EAD是指在動作電位復(fù)極早期（２時相及３時相）發(fā)生的振蕩性除極。當早期后除極使膜電位降低到閾電位時，即可引起緩慢的內(nèi)向電流，產(chǎn)生第二個動作電位，誘發(fā)一期前興奮，即早搏。如連續(xù)形成一連串的快速動作電位，即可形成自律性快速心律失常。（一）早期后除極（EAD）EAD是指在動作電位復(fù)極早期（531、EAD的病因凡影響３時相復(fù)極，使動作電位曲線滯留在平臺期或促進膜電位振蕩的因素，均可導(dǎo)致EAD的發(fā)生，常見病因有：①細胞外液離子成分和濃度的改變：如低血鉀、高血鈣；②選擇性影響離子通道的藥物或毒物：如甲磺胺心安(sotalol)、奎尼丁、Ｎ－乙酰普魯卡因酰胺、烏頭堿等可使復(fù)極時間明顯延長；1、EAD的病因凡影響３時相復(fù)極，使動作電位曲線滯留在平臺期54③心肌處于異常病理狀態(tài)：如低氧血癥缺血、高CO2、酸中毒、低溫、心肌梗死、兒茶酚胺濃度升高、缺血代謝產(chǎn)物、內(nèi)皮素、缺血再灌注等。④心肌纖維的損傷：如室壁瘤、心衰、心肌病、心肌炎、心肌損傷等。③心肌處于異常病理狀態(tài)：55二種亞型：一種在膜電位-30~0mV時發(fā)生，稱之為平臺期EAD或２期EAD；聯(lián)律間期短，除極速度和傳播速度較慢，不能誘致觸發(fā)活動，可能與某種形式的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生有關(guān)。一種在膜電位-60mV-70mV之間發(fā)生，稱之為３相EAD，聯(lián)律間期較長，復(fù)極時間短，其除極速度和傳播速度較快，可誘致觸發(fā)活動。二種亞型：一種在膜電位-30~0mV時發(fā)生，稱之為平臺期EA56（二）遲發(fā)性后除極（DAD）

DAD是發(fā)生在動作電位復(fù)極相終末（４時相內(nèi)），相當于動作電位-90mV或更負的膜電位水平。當DAD振幅達到閾電位時，引起觸發(fā)活動。（二）遲發(fā)性后除極（DAD）DAD是發(fā)生在動作電位復(fù)極相終571、原因

主要是細胞內(nèi)Ca2+的超復(fù)荷。①洋地黃中毒，Na+－

K+泵受抑制，細胞內(nèi)Na

+增加，通過Na

+－Ca2+交換使Ca2+大量內(nèi)流。②兒茶酚胺濃度升高：C-AMP環(huán)節(jié)增加Ca2+超負荷。③低血鉀、高血鈣通過K+與Ca2+相互競爭進入細胞內(nèi)，Ca2+進入細胞內(nèi)增多。④超速起搏，過早搏動等可增加細胞內(nèi)Ca2+積聚，使DAD幅度增大。⑤心肌缺血、肥厚可使膜電位降低，有利于DAD的發(fā)生。1、原因

主要是細胞內(nèi)Ca2+的超復(fù)荷。58三、發(fā)生機制（一）EAD發(fā)生機制三、發(fā)生機制（一）EAD發(fā)生機制59（一）EAD發(fā)生機制

正常動作電位３時相復(fù)極應(yīng)達到最大舒張期電位（-90mV），再進入４時相。如果復(fù)極近達到-70mV不再繼續(xù)復(fù)極，（-70mV已超閾電位）可引發(fā)第二次除極。這時，細胞處于部分復(fù)極狀態(tài)，膜電位幅度很低，Na+快速通道已經(jīng)失活。目前認為，EAD的發(fā)生主要與２、３相正離子內(nèi)流增加，或外流減少有關(guān)。（一）EAD發(fā)生機制正常動作電位３時相復(fù)極應(yīng)達到最大舒張期60

①慢Ca2+內(nèi)流增加：January等實驗證實慢Ca2+通道激動劑BayK-8644，通過延長細胞膜Ｌ型Ca2+通道的平均開放時間而增加Ca2+內(nèi)流。離體標本發(fā)現(xiàn)：BayK－8644可引起明顯的EAD，加入尼群地平后EAD消失，因此，推測Ca2+內(nèi)流增加可引起EAD。最近有作者用膜片鉗全細胞記錄方式更進一步證實了上述發(fā)現(xiàn)。引起EAD的離子流主要為①慢Ca2+內(nèi)流增加：January等實驗證實慢Ca61引起EAD的離子流主要為②緩慢非失活的Na+電流：實驗已證實，正常浦肯野氏纖維動作電位平臺相有緩慢非失活性Na+電流，它可被濃度低于阻斷快Na+通道的河豚毒所阻斷，而這一濃度的河豚毒可消除氯化銫所引起的EAD及觸發(fā)性心律失常，因此認為，如因某些因素使外向電流傳導(dǎo)阻滯復(fù)極延遲，則這種正常的非失活性Na+電流就可能導(dǎo)致EAD及觸發(fā)活動。引起EAD的離子流主要為②緩慢非失活的Na+電流：實驗已證實62引起EAD的離子流主要為③外向復(fù)極K+電流減少：Hoffman等提出，背景鉀電導(dǎo)（ＧK）減弱是EAD的發(fā)生基礎(chǔ)，這個論點已得到多數(shù)研究者的支持。ＧK減弱及K+外向電流變小，必然導(dǎo)致復(fù)極過程變慢，動作電位時延長。藥理試驗表明，氯化銫可抑制心肌細胞的外向復(fù)極K+電流而致復(fù)極延遲，但Na+內(nèi)向電流與慢Ca2+內(nèi)向電流的存在，使凈內(nèi)向電流超K+外向電流而誘發(fā)EAD。低K+時細胞膜K+通透下降使K+外流減少而誘發(fā)EAD。因此，外向復(fù)極K+電流減少也是EAD形成的重要原因。引起EAD的離子流主要為③外向復(fù)極K+電流減少：Hoffm63在EAD形成中，上述諸因素可同時存在，也可單獨存在在EAD形成中，上述諸因素可同時存在，也可單64EAD對前一興奮的動作

電位的周期性有依從性當前一興奮的動作電位周期延長，如動作電位頻率減慢，動作電位時程延長或復(fù)極化時程延長時，均可使早期去極化的幅度和速度增高，從而易于達到閾電位產(chǎn)生觸發(fā)活動。此稱之為心動過緩依賴性或（起搏）周期長度依賴性，它可能與下列因素有關(guān)：EAD對前一興奮的動作

電位的周期性有依從性當前一興奮的動作65心動過緩依賴性因素①心率慢時，Na+K+泵產(chǎn)生的外向電流機制較少起作用；②ＩK在低頻率的完全衰減，降低了這種電流對復(fù)極的影響，使動作電位復(fù)極延長，易于產(chǎn)生EAD；③一些鉀通道傳導(dǎo)阻滯劑在低頻率時顯示反轉(zhuǎn)性實用依賴性傳導(dǎo)阻滯(reverse-usedependentblock)，在心率減慢時作用加強，導(dǎo)致對外向復(fù)極電流的更大傳導(dǎo)阻滯效應(yīng)。心動過緩依賴性因素①心率慢時，Na+K+泵產(chǎn)生的外向電流機制66（二）DAD發(fā)生機制DAD發(fā)生機制目前已基本闡明，由于細胞內(nèi)Ca2+濃度增高的時相性波動，產(chǎn)生一種短暫瞬時內(nèi)向電流(transientinwardcurrent,It)所形成。細胞內(nèi)Ca2+超負荷使細胞膜對Na+通透性增加，因此，這一內(nèi)向電流是Na+，而不是Ca2+。細胞內(nèi)鈣可以通過下列機制產(chǎn)生短暫內(nèi)向電流：（二）DAD發(fā)生機制DAD發(fā)生機制目前已基本闡明，由于細胞67①激活一種鈣激活的非選擇性陽離子通道，由Na+和K+內(nèi)流而形成非特異性電流（ＩNa．K）；②促進Na－Ca交換（３：１）３Na+內(nèi)運，１Ca2+外運，而形成一內(nèi)向電流。這種短暫內(nèi)向電流是形成遲后去極化的基礎(chǔ)，在治療藥物的選擇性有極其重要意義，除了鈣拮抗劑間接有效外，作用于Na+通道的Ｉ類抗心律失常藥也有效。①激活一種鈣激活的非選擇性陽離子通道68DAD的膜電位波動幅度與前一動作電位的周長有關(guān)與早期后去極化不同。在一定范圍內(nèi)，前一動作電位的周長愈短，遲后去極化的幅度和速度愈大，易于達到閾電位而引發(fā)一動作電位。這一動作電位是期前興奮，由于其動作電位的周長較短，因此，在復(fù)極完畢后產(chǎn)生DAD就愈大，愈易達到閾電位，從而出現(xiàn)一連串的快速動作電位。DAD的膜電位波動幅度與前一動作電位的周長有關(guān)與早期后去極化69四、心電圖特點四、心電圖特點70

有明顯心動過緩依賴性，主要特點為：（一）EAD誘發(fā)心律失常的心電圖特點

有明顯心動過緩依賴性，主要特點為：（一）EAD誘發(fā)心律71１、基礎(chǔ)心率變慢時，動作電位時程增加，可觸發(fā)EAD及EAD發(fā)作。亦可由一長間歇誘發(fā)，誘發(fā)時呈短－長－短誘發(fā)順序（某些先天性Ｑ－Ｔ間期延長綜合征不一定有長間歇存在）；２、被觸發(fā)的室性過早搏動（或心動過速）與前一心搏的聯(lián)律間期極短，在０.２８－０.３２Ｓ之間，多發(fā)生在ＳＴ段終末或Ｔ波起始部（RonT)；１、基礎(chǔ)心率變慢時，動作電位時程增加，可觸發(fā)EAD及EAD72３、觸發(fā)激動與前一心搏的間距可相對固定而形成二聯(lián)律；４、Ｒ－Ｖ1〉Ｖ1－Ｖ2（Ｒ為竇性起源的ＱＲＳ，Ｖ1為第一個早搏的ＱＲＳ，Ｖ2為第二個早搏的ＱＲＳ）；３、觸發(fā)激動與前一心搏的間距可相對固定而形成二聯(lián)律；73５、心動過速發(fā)作時，可呈尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，其基本心律的Ｑ－Ｔ間期正常。交感神經(jīng)興奮時心率增加，但Ｒ－Ｖ1間期無變化。６、隨著觸發(fā)活動本身的復(fù)極，膜電位逐漸升高（即動作電位的負值增大），心動過速可最終自行終止，終止前頻率有逐漸減慢的現(xiàn)象。５、心動過速發(fā)作時，可呈尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，其基本心74７、超速刺激，可終止觸發(fā)型心動過速，因為快速刺激常能縮短動作電位時間，而不利于觸發(fā)活動的產(chǎn)生。但一旦刺激停止，心動過速可自行發(fā)生８、心電圖Ｕ波增高，早搏后竇性心律的Ｔ波改變，可能也是EAD的一種表現(xiàn)。９、誘發(fā)室性心動過速的室性早搏配對間期和室速的第一搏的間期呈正相關(guān)。７、超速刺激，可終止觸發(fā)型心動過速，因為快速刺激常能縮短動作75（二）DAD誘發(fā)心律失常的心電圖特點DAD誘發(fā)心律失常有明顯的快頻率依賴性，主要特點為：（二）DAD誘發(fā)心律失常的心電圖特點DAD誘發(fā)心律失常有明顯761、心率增快時，可導(dǎo)致一連串的觸發(fā)活動，表現(xiàn)為異位心動過速。（心率快，細胞內(nèi)Ca2+積聚）在一次性觸發(fā)早搏后，隨后的DAD幅度將進一步增大，而引發(fā)觸發(fā)性型心動過速2、心律失常出現(xiàn)在舒張晚期。發(fā)作開始數(shù)秒有的心率逐漸增快(warmingup)，隨后穩(wěn)定的持續(xù)一段時間而自行終止。3、竇性心律時，心動周期愈短，觸發(fā)所致的室性心動過速頻率愈快，早搏的聯(lián)律間期愈短。1、心率增快時，可導(dǎo)致一連串的觸發(fā)活動，表現(xiàn)為異位心動774、洋地黃或兒茶酚胺引起的觸發(fā)活動常能自行終止，終止前有心率逐漸減慢現(xiàn)象。（兒茶酚胺—Na＋泵活動增強—造成舒張期膜電位增高—對抗了內(nèi)向除極的Na＋

流）（洋地黃中毒時—Na＋泵已抑制—心動過速致Ｎa＋及Ca2+在細胞內(nèi)積聚—兩種離子穿膜梯度降低—動作電位幅度減低—終止）。

5、程控刺激可誘發(fā)或終止這一觸發(fā)活動，前者由于細胞內(nèi)Ca2+的積聚所致，后者主要由于起搏引起超極化使后除極幅度達到閾電位，心動過速終止。4、洋地黃或兒茶酚胺引起的觸發(fā)活動常能自行終止，終止前有心786、DAD發(fā)生在動作電位４相，因此DAD誘發(fā)的早搏可有“RonP”現(xiàn)象。6、DAD發(fā)生在動作電位４相，因此DAD誘發(fā)的早搏可有“R79

五、觸發(fā)活動與臨床

（一）EAD與臨床

五、觸發(fā)活動與臨床

（一）EAD與臨床80（一）EAD與臨床１、EAD與急性心肌梗死

２、EAD與特發(fā)性室性心動過速

３、EAD與體表心電圖Ｕ波

４、EAD與Ｑ－Ｔ間期延長綜合征

５、EAD引起心律失常治療（一）EAD與臨床１、EAD與急性心肌梗死

２、81１、EAD與急性心肌梗死

實驗研究證明，心肌梗死一天的狗心內(nèi)膜下浦肯野纖維中有觸發(fā)活動存在。目前有不少用異搏定終止急性心肌梗死室速的報告，提示此種心律失常與Ca2+內(nèi)向電流有關(guān)。離體心肌缺血的血液灌注研究證明：缺血后再灌注，可使細胞內(nèi)游離鈣水平大大升高。１、EAD與急性心肌梗死實驗研究證明，心肌梗死一天的狗心82１９８８年viammont等首次在缺氧一再灌注離體浦肯野纖維標本上記錄到EAD。1990年P(guān)riori等應(yīng)用單相動作電位（MAP）技術(shù)觀察貓在體心臟缺血（10分鐘）一再灌注時MAP變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，54%再灌注時MAP３相出現(xiàn)EAD，其中62%伴有心律失常的EADＣＩ與早搏的ＣＩ高度相關(guān)（r=0.86），說明心律失常由EAD觸發(fā)的。由此可見，觸發(fā)活動很可能是急性心肌梗死再灌注心律失常的發(fā)生機理之一。再灌注時EAD及心律失常的發(fā)生很可能是由兒茶酚胺誘發(fā)，其機理可能是延長細胞上Ｌ型慢Ca2+通道的平均開放時間，使Ca2+內(nèi)流增加所致，與ＢａｙK－８６４４的作用相似。因此，再灌注觸發(fā)性心律失?？赡苁怯谀I上腺素能依賴性。１９８８年viammont等首次在缺氧一再灌注離體浦肯野纖維83２、EAD與特發(fā)性室性

心動過速這類室速在發(fā)作時心電圖呈右束支阻伴心電軸左偏，竇性節(jié)律時心電圖正常。室速可被心房或心室刺激所誘發(fā)或終止。心內(nèi)膜標測提示：室速起源靠近左室下壁心尖后壁間隔部?；颊咄ǔＤ挲g較輕，無明顯的器質(zhì)性心臟病，除了有室速反復(fù)發(fā)作外，預(yù)后通常良好。２、EAD與特發(fā)性室