社區(qū)獲得性肺炎communityacquiredpneumonia，CAP姓名：時(shí)間：2017-101社區(qū)獲得性肺炎姓名：時(shí)間：2017-101定義

是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2定義是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，病原學(xué)CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲(chóng)等，必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。1．根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原體。2．年幼兒CAP50％由病毒病原引起，年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體(MP)感染所致。3．呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。3病原學(xué)CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌病原學(xué)4．肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見(jiàn)細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見(jiàn)病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA—MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒。5．MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1～5歲兒童中亦不少見(jiàn)。6．嬰幼兒常見(jiàn)病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。4病原學(xué)4．肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見(jiàn)細(xì)菌病原，流感臨床特征1．呼吸增快：<2月齡RR／>60次／min，2月齡～1歲RR≥50次／min，1～5歲RR1>40次／min，>5歲RR≥30次／min提示肺炎；RR>70次／min常提示低氧血癥。2．呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。3．病毒性肺炎和MP肺炎可出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對(duì)判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助。4．MP肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎。5臨床特征1．呼吸增快：<2月齡RR／>60次／min，2月齡嚴(yán)重度評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)：

2月齡～5歲CAP兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；

如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。6嚴(yán)重度評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)：6嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者：(1)呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫紺；(2)呼吸空氣條件下，RR>70次／min(嬰兒)，RR>507次／min(年長(zhǎng)兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；(3)呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)；(4)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；7嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者：7嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者：(5)持續(xù)高熱3—5d不退者或有先天性心臟病、先天性

支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、

重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；(6)胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)

變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；(7)拒食或有脫水征者；(8)家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以

下CAP患兒。8嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者：8嚴(yán)重度評(píng)估收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征，具備下列1項(xiàng)者：(1)吸人氧濃度(FiO2)≥0．6，Sa02≥0．92(海平面)或0．90(高原)；(2)休克和(或)意識(shí)障礙；(3)呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；(4)反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。9嚴(yán)重度評(píng)估收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征，具備下列1項(xiàng)者：(1)吸人放射學(xué)診斷評(píng)估1．對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查。2．對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要驗(yàn)證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查。3．胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)。4．在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷肺炎。5．胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)的提示性差。6．對(duì)于臨床上肺炎已康復(fù)，一般狀況良好的患兒，無(wú)需反復(fù)胸片復(fù)查。10放射學(xué)診斷評(píng)估1．對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CA實(shí)驗(yàn)室檢查1．紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用來(lái)區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP。2．CAP死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。3．?dāng)M診細(xì)菌性CAP、病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但sP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查。11實(shí)驗(yàn)室檢查1．紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃實(shí)驗(yàn)室檢查4．?dāng)M診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒與其他常見(jiàn)呼吸道病毒。5．臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)，急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1／4是MP感染的確診依據(jù)。6．有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)。12實(shí)驗(yàn)室檢查4．?dāng)M診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒與其他常見(jiàn)呼治療(1)輕度CAP可以在門診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，如治療48h無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。(2)重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院。1.原則13治療(1)輕度CAP可以在門診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1治療(1)海平面、呼吸空氣條件下，Sa02≤0．92或PaO：≤60mmHg應(yīng)予吸氧；氧療患兒應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈率、RR和脈搏血氧飽和度。(2)鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號(hào)胃管，少量多次喂食可減輕對(duì)呼吸的影響。(3)如必須靜脈補(bǔ)液，總液量按基礎(chǔ)代謝正常需要量的80％計(jì)算，補(bǔ)液種類應(yīng)為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4～5：I，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。(4)胸部物理治療無(wú)確切益處，不必常規(guī)采用。2.對(duì)癥支持治療：14治療(1)海平面、呼吸空氣條件下，Sa02≤0．92或PaO治療3．CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征。4．抗病原微生物治療。

(1)單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。(2)有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則，輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。

15治療3．CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征。15治療4．抗病原微生物治療。(3)CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的。輕度CAP：3個(gè)月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，若疑及SP混合感染，可聯(lián)合阿莫西林口服。4月齡～5歲CAP，首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期sA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。16治療4．抗病原微生物治療。164．抗病原微生物治療。重度CAP：多選擇靜脈途徑給藥。可以首選下列方案之一：①阿莫西彬克拉維酸(5：1)、氨芐西彬舒巴坦(2：1)或阿莫西林／舒巴坦(2：1)；②頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不作首選；④考慮細(xì)菌合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟。174．抗病原微生物治療。17治療4．抗病原微生物治療。(4)CAP患兒口服抗菌藥物是安全有效的，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時(shí)才考慮胃腸道外抗菌藥物療法，抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景。(5)使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林對(duì)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效。(6)一旦明確病原微生物，應(yīng)即開(kāi)始針對(duì)性強(qiáng)的目標(biāo)治療。(7)初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d。(8)病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多。18治療4．抗病原微生物治療。18治療5．2％～12％的CAP患兒有胸腔積液，最常見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎(包括sP、化膿性鏈球菌以及sA等)，積液量的多少和患兒呼吸窘迫的程度是決定治療方案的重要因素。6．兒科支氣管鏡術(shù)對(duì)于兒童重癥或難治性肺炎的診治有效。19治療19八、特異性預(yù)防1．對(duì)高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體(Palivizumab等)預(yù)防治療。2．已有肺炎鏈球苗疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的預(yù)防接種對(duì)減少CAP患病率效果肯定20八、特異性預(yù)防1．對(duì)高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體(Pal社區(qū)獲得性肺炎communityacquiredpneumonia，CAP姓名：時(shí)間：2017-1021社區(qū)獲得性肺炎姓名：時(shí)間：2017-101定義

是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。22定義是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，病原學(xué)CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲(chóng)等，必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。1．根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原體。2．年幼兒CAP50％由病毒病原引起，年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體(MP)感染所致。3．呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。23病原學(xué)CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌病原學(xué)4．肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見(jiàn)細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見(jiàn)病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA—MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒。5．MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1～5歲兒童中亦不少見(jiàn)。6．嬰幼兒常見(jiàn)病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。24病原學(xué)4．肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見(jiàn)細(xì)菌病原，流感臨床特征1．呼吸增快：<2月齡RR／>60次／min，2月齡～1歲RR≥50次／min，1～5歲RR1>40次／min，>5歲RR≥30次／min提示肺炎；RR>70次／min常提示低氧血癥。2．呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。3．病毒性肺炎和MP肺炎可出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對(duì)判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助。4．MP肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎。25臨床特征1．呼吸增快：<2月齡RR／>60次／min，2月齡嚴(yán)重度評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)：

2月齡～5歲CAP兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；

如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。26嚴(yán)重度評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)：6嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者：(1)呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫紺；(2)呼吸空氣條件下，RR>70次／min(嬰兒)，RR>507次／min(年長(zhǎng)兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；(3)呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)；(4)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；27嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者：7嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者：(5)持續(xù)高熱3—5d不退者或有先天性心臟病、先天性

支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、

重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；(6)胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)

變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；(7)拒食或有脫水征者；(8)家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以

下CAP患兒。28嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者：8嚴(yán)重度評(píng)估收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征，具備下列1項(xiàng)者：(1)吸人氧濃度(FiO2)≥0．6，Sa02≥0．92(海平面)或0．90(高原)；(2)休克和(或)意識(shí)障礙；(3)呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；(4)反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。29嚴(yán)重度評(píng)估收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征，具備下列1項(xiàng)者：(1)吸人放射學(xué)診斷評(píng)估1．對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查。2．對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要驗(yàn)證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查。3．胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)。4．在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷肺炎。5．胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)的提示性差。6．對(duì)于臨床上肺炎已康復(fù)，一般狀況良好的患兒，無(wú)需反復(fù)胸片復(fù)查。30放射學(xué)診斷評(píng)估1．對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CA實(shí)驗(yàn)室檢查1．紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用來(lái)區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP。2．CAP死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。3．?dāng)M診細(xì)菌性CAP、病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但sP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查。31實(shí)驗(yàn)室檢查1．紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃實(shí)驗(yàn)室檢查4．?dāng)M診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒與其他常見(jiàn)呼吸道病毒。5．臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)，急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1／4是MP感染的確診依據(jù)。6．有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)。32實(shí)驗(yàn)室檢查4．?dāng)M診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒與其他常見(jiàn)呼治療(1)輕度CAP可以在門診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，如治療48h無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。(2)重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院。1.原則33治療(1)輕度CAP可以在門診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)1治療(1)海平面、呼吸空氣條件下，Sa02≤0．92或PaO：≤60mmHg應(yīng)予吸氧；氧療患兒應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈率、RR和脈搏血氧飽和度。(2)鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號(hào)胃管，少量多次喂食可減輕對(duì)呼吸的影響。(3)如必須靜脈補(bǔ)液，總液量按基礎(chǔ)代謝正常需要量的80％計(jì)算，補(bǔ)液種類應(yīng)為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4～5：I，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。(4)胸部物理治療無(wú)確切益處，不必常規(guī)采用。2.對(duì)癥支持治療：34治療(1)海平面、呼吸空氣條件下，Sa02≤0．92或PaO治療3．CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征。4．抗病原微生物治療。

(1)單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。(2)有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則，輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。

35治療3．CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征。15治療4．抗病原微生物治療。(3)CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的。輕度CAP：3個(gè)月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，若疑及SP混合感染，可聯(lián)合阿莫西林口服。4月齡～5歲CAP，首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬