4-—PAGE1—批準(zhǔn)文號：（）衛(wèi)醫(yī)準(zhǔn)字（）第（）號醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請書設(shè)置單位(人)：(蓋章)籌建負(fù)責(zé)人(代表人)簽字：申請日期：年月日湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會制PAGE醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請書被申請機關(guān)：設(shè)置單位(人)：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請核定項目類別名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位(牙椅)服務(wù)對象診療科目投資總額其他提交文件目錄：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說明：1、被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2、設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3、地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4、類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類別；5、名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6、選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7、所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a．全民b．集體c．私人d．中外合資（合作）e．其他8、經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9、床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10、服務(wù)對象：（只能填報一個）a．社會b．內(nèi)部11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12、提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在（）中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注（）1．預(yù)防保健科（）2．全科醫(yī)療科（）3．內(nèi)科（）3．1呼吸內(nèi)科專業(yè)（）3．2消化內(nèi)科專業(yè)（）3．3神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)（）3．4心血管內(nèi)科專業(yè)（）3．5血液內(nèi)科專業(yè)（）3．6腎病學(xué)專業(yè)（）3．7內(nèi)分泌專業(yè)（）3．8免疫學(xué)專業(yè)（）3．9變態(tài)反應(yīng)專業(yè)（）3．10老年病專業(yè)（）3．11其他（）4．外科（）4．1普通外科專業(yè)（）4．1．1肝臟移植項目（）4．1．2胰腺移植項目（）4．1．3小腸移植項目（）4．2神經(jīng)外科專業(yè)（）4．3骨科專業(yè)（）4．4泌尿外科專業(yè)（）4．4．1腎臟移植項目（）4．5胸外科專業(yè)（）4．5．1肺臟移植項目（）4．6心臟大血管外科專業(yè)（）4．6．1心臟移植項目（）4．7燒傷科專業(yè)（）4．8整形外科專業(yè)（）4．9其他（）5．婦產(chǎn)科（）5．1婦科專業(yè)（）5．2產(chǎn)科專業(yè)（）5．3計劃生育專業(yè)（）5．4優(yōu)生學(xué)專業(yè)（）5．5生殖健康與不孕癥專業(yè)（）5．6其他（）6．婦女保健科（）6．1青春期保健專業(yè)（）6．2圍產(chǎn)期保健專業(yè)（）6．3更年期保健專業(yè)（）6．4婦女心理衛(wèi)生專業(yè)（）6．5婦女營養(yǎng)專業(yè)（）6．6其他（）7．兒科（）7．1新生兒專業(yè)（）7．2小兒傳染病專業(yè)（）7．3小兒消化專業(yè)（）7．4小兒呼吸專業(yè)（）7．5小兒心臟病專業(yè)（）7．6小兒腎病專業(yè)（）7．7小兒血液病專業(yè)（）7．8小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)（）7．9小兒內(nèi)分泌專業(yè)（）7．10小兒遺傳病專業(yè)（）7．11小兒免疫專業(yè)（）7．12其他（）8．小兒外科（）8．1小兒普通外科專業(yè)（）8．2小兒骨科專業(yè)（）8．3小兒泌尿外科專業(yè)（）8．4小兒胸心外科專業(yè)（）8．5小兒神經(jīng)外科專業(yè)（）8．6其他（）9．兒童保健科（）9．1兒童生長發(fā)育專業(yè)（）9．2兒童營養(yǎng)專業(yè)（）9．3兒童心理衛(wèi)生專業(yè)（）9．4兒童五官保健專業(yè)（）9．5兒童康復(fù)專業(yè)（）9．6其他（）10．眼科（）11．耳鼻咽喉科（）11．1耳科專業(yè)（）11．2鼻科專業(yè)（）11．3咽喉科專業(yè)（）11．4其他（）12．口腔科（）12．1牙體牙髓病專業(yè)（）12．2牙周病專業(yè)（）12．3口腔粘膜病專業(yè)（）12．4兒童口腔專業(yè)（）12．5口腔頜面外科專業(yè)（）12．6口腔修復(fù)專業(yè)（）12．7口腔正畸專業(yè)（）12．8口腔種植專業(yè)（）12．9口腔麻醉專業(yè)（）12．10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)（）12．11口腔病理專業(yè)（）12．12預(yù)防口腔專業(yè)（）12．13其他醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在（）中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注（）13．皮膚科（）13．1皮膚病專業(yè)（）13．2性傳播疾病專業(yè)（）13．3其他（）14．醫(yī)療美容科（）15．精神科（）15．1精神病專業(yè)（）15．2精神衛(wèi)生專業(yè)（）15．3藥物依賴專業(yè)（）15．4精神康復(fù)專業(yè)（）15．5社區(qū)防治專業(yè)（）15．6臨床心理專業(yè)（）15．7司法精神專業(yè)（）15．8其他（）16．傳染科（）16．1腸道傳染病專業(yè)（）16．2呼吸道傳染病專業(yè)（）16．3肝炎專業(yè)（）16．4蟲媒傳染病專業(yè)（）16．5動物源性傳染病專業(yè)（）16．6蠕蟲病專業(yè)（）16．7其它（）17．結(jié)核病科（）18．地方病科（）19．腫瘤科（）20．急診醫(yī)學(xué)科（）21．康復(fù)醫(yī)學(xué)科（）22．運動醫(yī)學(xué)科（）23．職業(yè)病科（）23．1職業(yè)中毒專業(yè)（）23．2塵肺專業(yè)（）23．3放射病專業(yè)（）23．4物理因素?fù)p傷專業(yè)（）23．5職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)（）23．6其他（）24．臨終關(guān)懷科（）25．特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科（）26．麻醉科（）27．疼痛科（）28．重癥醫(yī)學(xué)科（）30．醫(yī)學(xué)檢驗科（）30．1臨床體液、血液專業(yè)（）30．2臨床微生物學(xué)專業(yè)（）30．3臨床化學(xué)檢驗專業(yè)（）30．4臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)（）30．5臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)（）30．6其他（）31．病理科（）32．醫(yī)學(xué)影像科（）32．1X線診斷專業(yè)（）32．2CT診斷專業(yè)（）32．3磁共振成像診斷專業(yè)（）32．4核醫(yī)學(xué)專業(yè)（）32．5超聲診斷專業(yè)（）32．6心電診斷專業(yè)（）32．7腦電及腦血流圖診斷專業(yè)（）32．8神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)（）32．9介入放射學(xué)專業(yè)（）32．10放射治療專業(yè)（）32．11其他（）50．中醫(yī)科（）50．1內(nèi)科專業(yè)（）50．2外科專業(yè)（）50．3婦產(chǎn)科專業(yè)（）50．4兒科專業(yè)（）50．5皮膚科專業(yè)（）50．6眼科專業(yè)（）50．7耳鼻咽喉科專業(yè)（）50．8口腔科專業(yè)（）50．9腫瘤科專業(yè)（）50．10骨傷科專業(yè)（）50．11肛腸科專業(yè)（）50．12老年病科專業(yè)（）50．13針灸科專業(yè)（）50．14推拿科專業(yè)（）50．15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)（）50．16急診科專業(yè)（）50．17預(yù)防保健科專業(yè)（）50．18其他（）51．民族醫(yī)學(xué)科（）51．1維吾爾醫(yī)學(xué)（）51．2藏醫(yī)學(xué)（）51．3蒙醫(yī)學(xué)（）51．4彝醫(yī)學(xué)（）51．5傣醫(yī)學(xué)（）51．6其他（）52．中西醫(yī)結(jié)合科擬配置儀器設(shè)備名稱規(guī)格數(shù)量備注申請設(shè)置提交的文件證件資料等核準(zhǔn)主要事項批準(zhǔn)文號（）衛(wèi)醫(yī)準(zhǔn)字（）第（）號類別：名稱：經(jīng)營性質(zhì)：選址：床位(牙椅)：投資總額：注冊資金：服務(wù)對象：診療科目：地（市州）衛(wèi)生計生委意見省衛(wèi)生計生委意見年月日設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號：字〔〕號：經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：類