肱骨髁上骨折病人的護理

五福骨科一病區(qū)病例分析穆xx，女性，5歲10月，與2016年4.18日以“左肘部畸形，腫痛伴活動受限2小時”為代主訴入院。2小時前滑倒，左前臂著地，?？茩z查：左肘部畸形，腫脹，自感疼痛明顯，肘前可見片狀瘀斑，肱骨髁觸壓疼痛加重，骨擦音和骨控感明顯，肘后三角穩(wěn)定。左側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及各手指活動尚可，血運皮溫未見明顯異常，示、中、環(huán)指等有麻木感。于拍x線檢查示：左側(cè)肱骨髁上骨折。病人急診在全麻下行“左側(cè)肱骨髁上骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，手指可活動。給予心電監(jiān)護及吸氧，于當日晚上值班護士巡視病房時未能觸及其橈動脈搏動，左側(cè)肢體較右側(cè)肢體皮溫稍低，右手指血氧檢測：99%，左手指血氧檢測不穩(wěn)定，手指血氧飽和度有時測不到，有時15%-40%，有時達80%-90%，血氧檢測線跳動不規(guī)則，告知醫(yī)生，行患肢彩超檢查，病人再次入手術(shù)室在全麻下行“左側(cè)肱動脈探查、去栓血管吻合術(shù)”。

損傷機制及類型伸直型屈曲型發(fā)生率多見少見損傷機制跌倒時手掌著地跌倒時肘關(guān)節(jié)后方著地遠折端向后向上向前向上近折端向前向下向下向后并發(fā)癥易損傷神經(jīng)，血管不易損傷神經(jīng)，血管臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)

1.肘關(guān)節(jié)腫脹，屈曲畸形。

2.可觸及骨折斷短，有骨摩音和異?；顒?。

3.應(yīng)特別注意有無5p癥：①疼痛（pain）難忍，早期出現(xiàn)有診斷意義②無脈，橈動脈搏動消失（pulselessnes）③蒼白（paller）④麻木（paralysis）若有提示有發(fā)生伏可曼缺血攣縮的可能性⑤感覺異常（paraesthcsia）

檢查本病的輔助檢查方法主要是x線檢查：對患者使用X線檢查時，除正側(cè)位X線攝片外，尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查。

治療手術(shù)治療適用于手法復(fù)位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴重者，可行截骨術(shù)矯正。護理一、術(shù)前護理1.心理護理穩(wěn)定患者情緒，向患者解釋與手術(shù)相關(guān)的知識，減輕患者對手術(shù)的恐懼和焦慮。2.完善各項常規(guī)檢查如血常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能、血凝，控感、血型、心電圖、X線等檢查。3.術(shù)前一日做抗生素、普魯卡因藥物敏感試驗，必要時遵醫(yī)囑備血等。4.（1）術(shù)前皮膚準備，范圍上至肩關(guān)節(jié)，下至腕關(guān)節(jié)，包括腋窩，修剪指甲。

（2）術(shù)前12小時禁食、6小時禁水。5.手術(shù)當天（1）囑患者排空膀胱，更換清潔手術(shù)服。（2）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。（3）術(shù)前取下首飾，手表、假牙等貴重物品并交給家屬保管。（4）帶好各類片子、術(shù)中用藥等，與手術(shù)室工作人員交接班。二、術(shù)后護理

1.常規(guī)護理a）監(jiān)測生命體征、尿量及患者意識情況。b）觀察傷口敷料有無滲血，滲液，保持引流管通暢，觀察引流液的量，顏色、性質(zhì)。是否有活動性出血。c）觀察患者疼痛部位、程度、性質(zhì)。d）飲食：禁食6h后進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)后第一天給予高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食。

2.?？谱o理：a）體位：抬高患肢，高于心臟水平20-30cm。坐位或站立時將患肢用三角巾或手托帶懸吊于胸前。b）石膏護理：保持有效固定，觀察有無過松或過緊。c）病情觀察：傷口敷料有無滲血、滲液，引流管是否通暢，引流液的量，顏色、性質(zhì)；密切觀察患肢血液循環(huán)情況、感覺、活動恢復(fù)情況。

3.疼痛護理：保持病房環(huán)境安靜舒適，建立良好的護患關(guān)系；避免引起疼痛加重的因素有體位不當、固定過緊、傷肢位置不當、角度異常、操作頻繁等；實施非藥物干預(yù)措施，如患者教育、物理治療（冷敷、按摩、熱敷等）、心理疏導(dǎo)、音樂療法、分散注意力等；遵醫(yī)囑采用藥物治療，原則是多模式、個體化鎮(zhèn)痛。

4.并發(fā)癥的觀察及護理a）出血:觀察傷口敷料、引流情況，給予患肢制動。發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。b）感染：觀察生命體征變化、傷口情況，按醫(yī)囑給予抗感染治療。并發(fā)癥骨筋膜室綜合癥起因于室內(nèi)壓力增高，即骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期綜合癥，發(fā)展較快，一般在受傷24h出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為：①疼痛劇烈，進行性加重；②活動障礙：表現(xiàn)為相應(yīng)的手指或足趾活動受限；③感覺障礙：相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺減退或消失；④被動牽拉痛：缺血的肌肉受到牽拉時出現(xiàn)劇痛，這是早期診斷的重要依據(jù)；⑤肢體腫脹：受累肢體腫脹明顯，張力大，皮膚發(fā)亮，有壓痛；⑥血管搏動減弱或消失；⑦骨筋膜室內(nèi)測壓壓力增高。正常骨筋膜室內(nèi)壓力在1.3kPa以下，施行手術(shù)的臨界壓力是4.0kPa血管神經(jīng)損傷肱骨髁上骨折嚴重并發(fā)癥是血管傷。

正中神經(jīng)損傷較多見，橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷少見。骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機械性壓迫，造成肢體遠端供血障礙。臨床上應(yīng)注意檢查患肢橈動脈搏動。一旦發(fā)生可造成肢體壞死。前臂缺血性肌攣縮肱骨髁上骨折合并血管損傷，骨折端刺激血管而使其持續(xù)性痙攣，并使側(cè)支循環(huán)發(fā)生反色性痙攣橈動脈搏動減弱或消失。阻礙了血液的流通。前臂及手部肌肉呈強直性萎縮癱瘓，手部呈爪狀畸形?；贾挠^察及護理1.患肢的腫脹及護理a)輕度腫脹患肢皮紋未消失，局部因腫脹引起疼痛不明顯，觸診時壓痛不明顯，幾乎不影響肢體的功能活動。因此，應(yīng)抬高患肢15°～30°以利靜脈、淋巴液回流；3d后可用熱療，促進血液循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性，減少疼痛；遵醫(yī)囑使用脫水劑。通過對輕度腫脹的患肢局部情況進行早期觀察及實施正確的護理措施，可以有效地防止腫脹，從根本上避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生。b)中度腫脹患肢皮紋消失，皮膚發(fā)亮，腫脹程度增高，肢體局部腫脹可波及四肢關(guān)節(jié)，局部因腫脹引起疼痛明顯，可影響肢體的功能活動。因此，應(yīng)加強對病人的巡視，嚴密觀察腫脹程度的變化，同時應(yīng)注意觀察肢體感覺、皮膚忌熱敷；20%甘露醇250mL每6h進行1次快速靜脈輸注治療，記錄24h尿量，定時復(fù)查腎功能；及時測定骨筋膜室壓力，急性骨筋膜室綜合征的臨界壓是4kPa，超過此值，應(yīng)立即進行切開減壓術(shù)。2.血液循環(huán)的觀察及護理評定標準一級（好）：疼痛，甲床充盈時間正常，輕度腫脹，無麻木，可觸及動脈搏動；二級（中）：疼痛加重，肢端皮溫偏低，腫脹明顯感覺遲鈍，甲床充盈時間延遲，動脈搏動減弱；三級（重）疼痛劇烈，甲床充盈欠佳，皮膚青紫或蒼白，高度腫脹，皮溫冰冷，難以觸及動脈搏動或無脈。通過臨床護理觀察，患肢血液循環(huán)觀察評判一、二級并不能導(dǎo)致患者骨折肢體的殘障，三級是導(dǎo)致殘障的危險因素。2.1疼痛的觀察及護理觀察區(qū)別疼痛的不同性質(zhì)及臨床表現(xiàn)，以確定引起疼痛的不同原因。創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)傷口的疼痛多在整復(fù)或術(shù)后較重，傷口逐漸愈合時，疼痛明顯減輕。缺血性疼痛一般止痛劑不能緩解，如出現(xiàn)疼痛加劇呈持續(xù)性，患肢張力增高，觸壓痛明顯，被動牽拉手指（足趾）時疼痛，往往是反映患肢血液循環(huán)障礙的早期癥狀之一。

護理措施：（1）查找疼痛原因，如因夾板或石膏外固定引起的缺血性疼痛，要迅速松解外固定及敷料。（2）護理技能操作時輕柔，加強心理護理，分散注意力。（3）切忌在未檢查患肢肢體的血液循環(huán)狀況前應(yīng)用止痛劑而掩蓋病情。若肢體遠端疼痛明顯加重時，警惕骨筋膜室綜合癥。（4）對于術(shù)后使用鎮(zhèn)痛裝置的患者，尤其應(yīng)注意觀察肢體活動及功能情況，嚴防術(shù)后并發(fā)癥被掩蓋而忽視。2.3感覺異常、無脈的觀察及護理注意患肢感覺是否減退、麻木、反應(yīng)遲鈍或消失，患肢肢端皮溫是否偏低甚至冰冷。損傷后組織內(nèi)壓繼續(xù)增加，血液灌注或回流受阻，阻斷較大動脈血供，肢端出現(xiàn)動脈搏動減弱或消失，提示組織通過缺血嚴重。護理觀察：（1）骨折后爭取早復(fù)位，避免骨折端損傷血管、神經(jīng)。（2）密切觀察患肢感覺情況，缺血引起的感覺障礙呈多套式；神經(jīng)損傷引起的感覺障礙，則與神經(jīng)分布一致。（3)檢查動脈搏動應(yīng)注意與健肢對比，對創(chuàng)傷嚴重者警惕血管內(nèi)膜栓塞，引起肢體血液循環(huán)障礙。（4）對肢體皮溫較低者注意保暖，擴張血管以促進血液循環(huán)。缺血性肢體嚴禁熱敷，按摩，以防止增加局部代謝，加重組織缺血。功能鍛煉（1）術(shù)后1-2周內(nèi)，指導(dǎo)患者進行肌肉自主收縮和舒張運動。用力握拳，然后伸直手指。用手彈球、彈棋子，以練習(xí)手指的屈伸活動和肌力。腕部作背伸、屈掌、內(nèi)收、外展等活動。自局部固定以后，即可開始鍛煉，以促進血液循環(huán)，消除腫脹。（2）拆線以后，在醫(yī)生指導(dǎo)下作肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。屈30-40度，伸180度，前臂旋前80-90度，旋后8