機(jī)械通氣的里程碑

神經(jīng)電活動輔助通氣

(NeurallyAdjustedVentilatoryAssist)

機(jī)械通氣的里程碑

神經(jīng)電活動輔助通氣

(Neurally1內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境NAVA基本原理NAVA研究進(jìn)展與應(yīng)用NAVApotentialbenefitsNAVA存在問題內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境2

機(jī)械通氣

呼吸衰竭患者重要的生命支持手段

機(jī)械通氣目標(biāo)支持肺泡通氣改善或維持動脈氧合維持或增加肺容積減少呼吸功

雙刃劍－－－呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VILI)

機(jī)械通氣

呼吸衰竭患者重要的生命支持手段3MortalityfromParalyticPolioLassenHCA.TheLancet1:37-41,1953July-AugOct-NovOctAug-SepSeptSep-OctMechanicalVentilationModernEraofMechanicalVentilation:PolioEpidemicMortalityfromParalyticPolio4NAVA機(jī)械通氣原理_講義全課件5機(jī)械通氣的進(jìn)展機(jī)械性能呼氣閥觸發(fā)方式送氣方式通氣模式IMV,HFV,PC-IRV,PSV,APRV,PAV,NAVA,…..機(jī)械通氣的進(jìn)展機(jī)械性能6機(jī)械通氣面臨困境PEEPthemagnitudeofthedeliveredbreathsthetimingwithwhichbreathsaredeliveredhot研究甚少人機(jī)同步性SinderbyC,NetherlandsJournalofCriticalCare2007;11:243-252VIDD少機(jī)械通氣面臨困境PEEPthemagnitudeoft7通氣時(shí)間與自主呼吸形式不同步offcycledelaytriggerdelay

SinderbyC,NatMed1999;5:1433–1436BeckJ,PediatricResearch2004;55:747-754通氣時(shí)間與自主呼吸形式不同步offcycledelay8無效觸發(fā)雙觸發(fā)自動觸發(fā)ThilleAW,ClinicalPulmonaryMedicine2007;14:350-359無效觸發(fā)雙觸發(fā)自動觸發(fā)ThilleAW,Clinical9傳統(tǒng)機(jī)械通氣－明顯人機(jī)不同步ACV(n=11)PSV(n=51)Asynchronies（次/min）4.3±4.8*1.9±3.8Ineffectivetriggering（次/min）3.0±4.91.8±3.7Doubletriggering（次/min）1.2±2.3*0.1±0.4ThilleAW,IntensiveCareMed2006;32:1515–1522Pats：62ACV和PSVMV>24h監(jiān)測食道壓力、流速－壓力波形30分鐘內(nèi)無效觸發(fā)、雙觸發(fā)的次數(shù)計(jì)算不同步指數(shù)＝不同步事件次數(shù)/患者所有吸氣努力次數(shù)傳統(tǒng)機(jī)械通氣－明顯人機(jī)不同步ACV(n=11)PSV(n=510ThilleAW,IntensiveCareMed.2006;32:1515–1522ConsequencesofPatient-ventilatorAsynchrony機(jī)械通氣大于7天氣管切開率死亡率0%20%40%60%80%100%Asynchronyindex<10%Asynchronyindex≥10%***p<0.05

24％患者人機(jī)不同步指數(shù)≥10%ThilleAW,IntensiveCareMed.11鎮(zhèn)靜、肌松劑使用增多跨肺壓升高，導(dǎo)致VILI改變自主呼吸形式SlutskyAS,ProcAssocAmPhysicians1998;10:482–488YounesM,AmJRespirCritCareMed2002;166:21–30BeckJ,PediatrRes2004;55:747–754ConsequencesofPatient-ventilatorAsynchronySlutskyAS,ProcAssocAmPhys12通氣支持水平與自主呼吸需要不匹配呼吸運(yùn)動的變化性大潮氣量或壓力固定不變RemmersJE、GautierH,JApplPhysiol1976;41:252-255膈神經(jīng)控制呼吸機(jī)送氣，自身呼吸驅(qū)動決定通氣支持水平，保證呼吸機(jī)支持水平與自主呼吸需要相匹配有創(chuàng)性、侵入性操作，限制了臨床應(yīng)用通氣支持水平與自主呼吸需要不匹配呼吸運(yùn)動的變化性大Remme13VC及PSV通氣支持水平與自主通氣需求不匹配東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICUVC及PSV通氣支持水平與自主通氣需求不匹配東南大學(xué)附屬中大14機(jī)械通氣和VIDD呼吸機(jī)引起的橫膈功能障礙(ventilator-induceddiaphragmaticdysfunction;VIDD)

由機(jī)械通氣特異性引發(fā)的橫膈肌喪失收縮能力的臨床現(xiàn)象，多為控制通氣(CMV)所致臨床主要表現(xiàn)：脫機(jī)困難VassilakopoulosT,AmJRespirCritCareMed2004;169:336–341VassilakopoulosT,IntensiveCareMed2008;34:7-16機(jī)械通氣和VIDD呼吸機(jī)引起的橫膈功能障礙(ventila15VIDD發(fā)病機(jī)制

張力負(fù)荷減少

肌肉的神經(jīng)刺激減少或消失

膈肌萎縮氧化應(yīng)激

肌肉結(jié)構(gòu)損傷

肌肉纖維重塑

……VassilakopoulosT,CriticalCare2006;10:204-208VassilakopoulosT,IntensiveCareMed2008;34:7-16VIDD發(fā)病機(jī)制張力負(fù)荷減少Vassilakopoulos16增加膈肌氧化應(yīng)激促進(jìn)膈肌蛋白水解膈肌橫截面積減少50%增加膈肌氧化應(yīng)激17內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境NAVA基本原理NAVA研究進(jìn)展與應(yīng)用NAVApotentialbenefitsNAVA存在問題內(nèi)容提要18NeurallyAdjustedVentilatoryAssist(NAVA)基本原理SinderbyC,NatMed1999;5:1433–1436Newtechnology神經(jīng)電活動輔助通氣(NAVA)NeurallyAdjustedVentilatory19EsophagusEsophagus20NAVA維持人機(jī)同步性NAVA維持人機(jī)同步性21NAVA通氣支持水平的設(shè)置決定因素：NAVALevelEAdi通氣支持水平cmH2O=NAVALevel×

（EAdipeak－EAdimin）NAVA通氣支持水平的設(shè)置22Triggerlevel：EAdi升高0.5uvOffcyclelevel：70％EAdipeak70％NAVA吸呼氣觸發(fā)水平設(shè)置Triggerlevel：Offcyclelevel23NAVAlevel選擇-臨床關(guān)注方法一：NAVAPreview工具PSVNAVANAVAlevel選擇-臨床關(guān)注方法一：NAVAPrev24NAVAlevel選擇VTPawEAdi方法二：NAVAlevelTitration呼吸衰竭患者NAVAlevel遞增EAdi反饋調(diào)節(jié)VT、Paw增加至一平臺選擇平臺始點(diǎn)處的NAVAlevel安全且有效進(jìn)行通氣OtherMethod：呼吸肌肉負(fù)載TobeexploredNAVAlevel選擇VTPawEAdi方法二：NAVA25內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境NAVA基本原理NAVA研究進(jìn)展與應(yīng)用NAVApotentialbenefitsNAVA存在問題內(nèi)容提要26EAdi與PdiEAdi：asmallsampleofthetotalnumberofcruraldiaphragmaticmotorunitsthatareactivatedrepresentstheneuraldrivetothediaphragm

Pdi：TransdiaphragmaticpressureglobaldiaphragmactivationaconsequenceofthatneuraldriveEAdi與PdiEAdi：Pdi：27EAdi(Mean、Peak的RMS)和Pdi(Mean、Peak)顯著相關(guān)

BeckJ,AmJRespirCritCareMed2001,164:419–424EAdi與Pdi的相關(guān)性13例急性呼衰病人在不同PSV水平監(jiān)測EAdi的均方根值(RMS)改變與Pdi改變的關(guān)系EAdi(Mean、Peak的RMS)和Pdi(Mean、Peak)變化一致

EAdi(Mean、Peak的RMS)和BeckJ,A28健康人群、急性呼吸衰竭、COPD患者：膈肌電活動(EAdi)和膈神經(jīng)沖動明顯相關(guān)，膈腳電活動和跨膈壓明顯相關(guān)通過監(jiān)測膈肌電活動可以反映呼吸中樞驅(qū)動及整個(gè)膈肌的活動BeckJ,AmJRespirCritCareMed2001,164:419–424EAdi與Pdi－“鏡像”關(guān)系健康人群、急性呼吸衰竭、COPD患者：BeckJ,Am29神經(jīng)機(jī)械偶聯(lián)指數(shù)(NMC)氣道閉合時(shí)，平均吸氣壓與胸腔內(nèi)壓有較好的相關(guān)性單位膈肌電位所產(chǎn)生的平均吸氣壓即為神經(jīng)機(jī)械耦連指數(shù)，反映膈肌收縮效能NMC=平均吸氣壓/EAdiLuoYM,CHEST2009,135:1133-1141MaltaisF,AmRevRespirDis1991,143:A480BeckJ,AmJRespirCritCareMed2001,164:419–424神經(jīng)機(jī)械偶聯(lián)指數(shù)(NMC)氣道閉合時(shí)，平均吸氣壓與胸腔內(nèi)壓有30HealthDiseaseNeuro-ventilationuncouplingEdiVTμVμVμVmlmlmlHealthDiseaseNeuro-vent31神經(jīng)通氣耦連指數(shù)(NVC)HealthyCOPDPost-polio單位膈肌電位所產(chǎn)生的潮氣量（神經(jīng)通氣耦連指數(shù)）反映膈肌的通氣效能

NVC=VT/EAdi神經(jīng)通氣耦連指數(shù)(NVC)HealthyCOPDPost-p32PhasicEAdi與TonicEAdiEAdiPhasicEAdi：thebaselinetopeakdeflectioninEAdi(necessarytogenerateinspirations)TonicEAdi：thelowestEAdiobservedduringexpirationaftersubtractionofcommonelectricalnoiselevel

AlloJC，CriticalCareMed2006;34:2996-3004PhasicEAdi與TonicEAdiEAdiAl33多見于嬰幼兒呼氣相EAdi仍然存在，膈肌不放松，“強(qiáng)直”收縮通常由迷走神經(jīng)反射介導(dǎo)維持EELV(end-expiratorylungvolume)持續(xù)氣道負(fù)壓、肺塌陷、肺水腫、腹脹、急性肺損傷等也會導(dǎo)致TonicEAdi升高

EmeriaudG,PediatrRes2006;59:705–710EAdiTonicEAdiEmeriaudG,PediatrRes200634內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境NAVA基本原理NAVA研究進(jìn)展NAVApotentialbenefitsNAVA存在問題內(nèi)容提要35NAVApotentialbenefits1、改善同步性：呼吸機(jī)的觸發(fā)、維持、轉(zhuǎn)換與患者自身呼吸形式匹配，通氣支持水平由患者本身呼吸中樞驅(qū)動決定。2、肺保護(hù)：患者本身呼吸驅(qū)動決定通氣支持水平，避免通氣不足和通氣過度。3、獨(dú)特的監(jiān)測能力：監(jiān)測EAdi，判斷呼吸中樞驅(qū)動、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的效果及鎮(zhèn)靜效果。NAVApotentialbenefits364、提高病人舒適度：呼吸肌和呼吸機(jī)受同一個(gè)信號（EAdi）驅(qū)動，通氣支持水平與患者吸氣需求相匹配，促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)。5、減少呼吸肌負(fù)荷、判斷脫機(jī)：根據(jù)EAdi設(shè)置通氣支持水平，減少呼吸功，并能指導(dǎo)臨床脫機(jī)。NAVApotentialbenefitsNAVApotentialbenefits37內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境NAVA基本原理NAVA研究進(jìn)展NAVApotentialbenefitsNAVA存在問題內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境38NAVA禁忌癥嚴(yán)重呼吸中樞抑制高位截癱嚴(yán)重神經(jīng)傳導(dǎo)障礙膈肌麻痹、膈疝食道梗阻、穿孔嚴(yán)重食道靜脈曲張出血上消化道手術(shù)NAVA禁忌癥嚴(yán)重呼吸中樞抑制39NAVA應(yīng)用存在問題患者耐受及舒適度：留置膈肌電極導(dǎo)管NAVAlevel合理設(shè)置：既保證通氣效果，還可減輕呼吸肌肉負(fù)載EAdi導(dǎo)管正確定位：防止打嗝、嘔吐、體位改變等意外事件的影響后備的安全通氣模式的設(shè)置……tobeexploredNAVA應(yīng)用存在問題患者耐受及舒適度：留置膈肌電極導(dǎo)管40MVforfutureMVforfuture41知識回顧KnowledgeReview知識回顧KnowledgeReview機(jī)械通氣的里程碑

神經(jīng)電活動輔助通氣

(NeurallyAdjustedVentilatoryAssist)

機(jī)械通氣的里程碑

神經(jīng)電活動輔助通氣

(Neurally43內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境NAVA基本原理NAVA研究進(jìn)展與應(yīng)用NAVApotentialbenefitsNAVA存在問題內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境44

機(jī)械通氣

呼吸衰竭患者重要的生命支持手段

機(jī)械通氣目標(biāo)支持肺泡通氣改善或維持動脈氧合維持或增加肺容積減少呼吸功

雙刃劍－－－呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VILI)

機(jī)械通氣

呼吸衰竭患者重要的生命支持手段45MortalityfromParalyticPolioLassenHCA.TheLancet1:37-41,1953July-AugOct-NovOctAug-SepSeptSep-OctMechanicalVentilationModernEraofMechanicalVentilation:PolioEpidemicMortalityfromParalyticPolio46NAVA機(jī)械通氣原理_講義全課件47機(jī)械通氣的進(jìn)展機(jī)械性能呼氣閥觸發(fā)方式送氣方式通氣模式IMV,HFV,PC-IRV,PSV,APRV,PAV,NAVA,…..機(jī)械通氣的進(jìn)展機(jī)械性能48機(jī)械通氣面臨困境PEEPthemagnitudeofthedeliveredbreathsthetimingwithwhichbreathsaredeliveredhot研究甚少人機(jī)同步性SinderbyC,NetherlandsJournalofCriticalCare2007;11:243-252VIDD少機(jī)械通氣面臨困境PEEPthemagnitudeoft49通氣時(shí)間與自主呼吸形式不同步offcycledelaytriggerdelay

SinderbyC,NatMed1999;5:1433–1436BeckJ,PediatricResearch2004;55:747-754通氣時(shí)間與自主呼吸形式不同步offcycledelay50無效觸發(fā)雙觸發(fā)自動觸發(fā)ThilleAW,ClinicalPulmonaryMedicine2007;14:350-359無效觸發(fā)雙觸發(fā)自動觸發(fā)ThilleAW,Clinical51傳統(tǒng)機(jī)械通氣－明顯人機(jī)不同步ACV(n=11)PSV(n=51)Asynchronies（次/min）4.3±4.8*1.9±3.8Ineffectivetriggering（次/min）3.0±4.91.8±3.7Doubletriggering（次/min）1.2±2.3*0.1±0.4ThilleAW,IntensiveCareMed2006;32:1515–1522Pats：62ACV和PSVMV>24h監(jiān)測食道壓力、流速－壓力波形30分鐘內(nèi)無效觸發(fā)、雙觸發(fā)的次數(shù)計(jì)算不同步指數(shù)＝不同步事件次數(shù)/患者所有吸氣努力次數(shù)傳統(tǒng)機(jī)械通氣－明顯人機(jī)不同步ACV(n=11)PSV(n=552ThilleAW,IntensiveCareMed.2006;32:1515–1522ConsequencesofPatient-ventilatorAsynchrony機(jī)械通氣大于7天氣管切開率死亡率0%20%40%60%80%100%Asynchronyindex<10%Asynchronyindex≥10%***p<0.05

24％患者人機(jī)不同步指數(shù)≥10%ThilleAW,IntensiveCareMed.53鎮(zhèn)靜、肌松劑使用增多跨肺壓升高，導(dǎo)致VILI改變自主呼吸形式SlutskyAS,ProcAssocAmPhysicians1998;10:482–488YounesM,AmJRespirCritCareMed2002;166:21–30BeckJ,PediatrRes2004;55:747–754ConsequencesofPatient-ventilatorAsynchronySlutskyAS,ProcAssocAmPhys54通氣支持水平與自主呼吸需要不匹配呼吸運(yùn)動的變化性大潮氣量或壓力固定不變RemmersJE、GautierH,JApplPhysiol1976;41:252-255膈神經(jīng)控制呼吸機(jī)送氣，自身呼吸驅(qū)動決定通氣支持水平，保證呼吸機(jī)支持水平與自主呼吸需要相匹配有創(chuàng)性、侵入性操作，限制了臨床應(yīng)用通氣支持水平與自主呼吸需要不匹配呼吸運(yùn)動的變化性大Remme55VC及PSV通氣支持水平與自主通氣需求不匹配東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICUVC及PSV通氣支持水平與自主通氣需求不匹配東南大學(xué)附屬中大56機(jī)械通氣和VIDD呼吸機(jī)引起的橫膈功能障礙(ventilator-induceddiaphragmaticdysfunction;VIDD)

由機(jī)械通氣特異性引發(fā)的橫膈肌喪失收縮能力的臨床現(xiàn)象，多為控制通氣(CMV)所致臨床主要表現(xiàn)：脫機(jī)困難VassilakopoulosT,AmJRespirCritCareMed2004;169:336–341VassilakopoulosT,IntensiveCareMed2008;34:7-16機(jī)械通氣和VIDD呼吸機(jī)引起的橫膈功能障礙(ventila57VIDD發(fā)病機(jī)制

張力負(fù)荷減少

肌肉的神經(jīng)刺激減少或消失

膈肌萎縮氧化應(yīng)激

肌肉結(jié)構(gòu)損傷

肌肉纖維重塑

……VassilakopoulosT,CriticalCare2006;10:204-208VassilakopoulosT,IntensiveCareMed2008;34:7-16VIDD發(fā)病機(jī)制張力負(fù)荷減少Vassilakopoulos58增加膈肌氧化應(yīng)激促進(jìn)膈肌蛋白水解膈肌橫截面積減少50%增加膈肌氧化應(yīng)激59內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境NAVA基本原理NAVA研究進(jìn)展與應(yīng)用NAVApotentialbenefitsNAVA存在問題內(nèi)容提要60NeurallyAdjustedVentilatoryAssist(NAVA)基本原理SinderbyC,NatMed1999;5:1433–1436Newtechnology神經(jīng)電活動輔助通氣(NAVA)NeurallyAdjustedVentilatory61EsophagusEsophagus62NAVA維持人機(jī)同步性NAVA維持人機(jī)同步性63NAVA通氣支持水平的設(shè)置決定因素：NAVALevelEAdi通氣支持水平cmH2O=NAVALevel×

（EAdipeak－EAdimin）NAVA通氣支持水平的設(shè)置64Triggerlevel：EAdi升高0.5uvOffcyclelevel：70％EAdipeak70％NAVA吸呼氣觸發(fā)水平設(shè)置Triggerlevel：Offcyclelevel65NAVAlevel選擇-臨床關(guān)注方法一：NAVAPreview工具PSVNAVANAVAlevel選擇-臨床關(guān)注方法一：NAVAPrev66NAVAlevel選擇VTPawEAdi方法二：NAVAlevelTitration呼吸衰竭患者NAVAlevel遞增EAdi反饋調(diào)節(jié)VT、Paw增加至一平臺選擇平臺始點(diǎn)處的NAVAlevel安全且有效進(jìn)行通氣OtherMethod：呼吸肌肉負(fù)載TobeexploredNAVAlevel選擇VTPawEAdi方法二：NAVA67內(nèi)容提要機(jī)械通氣面臨困境NAVA基本原理NAVA研究進(jìn)展與應(yīng)用NAVApotentialbenefitsNAVA存在問題內(nèi)容提要68EAdi與PdiEAdi：asmallsampleofthetotalnumberofcruraldiaphragmaticmotorunitsthatareactivatedrepresentstheneuraldrivetothediaphragm

Pdi：TransdiaphragmaticpressureglobaldiaphragmactivationaconsequenceofthatneuraldriveEAdi與PdiEAdi：Pdi：69EAdi(Mean、Peak的RMS)和Pdi(Mean、Peak)顯著相關(guān)

BeckJ,AmJRespirCritCareMed2001,164:419–424EAdi與Pdi的相關(guān)性13例急性呼衰病人在不同PSV水平監(jiān)測EAdi的均方根值(RMS)改變與Pdi改變的關(guān)系EAdi(Mean、Peak的RMS)和Pdi(Mean、Peak)變化一致

EAdi(Mean、Peak的RMS)和BeckJ,A70健康人群、急性呼吸衰竭、COPD患者：膈肌電活動(EAdi)和膈神經(jīng)沖動明顯相關(guān)，膈腳電活動和跨膈壓明顯相關(guān)通過監(jiān)測膈肌電活動可以反映呼吸中樞驅(qū)動及整個(gè)膈肌的活動BeckJ,AmJRespirCritCareMed2001,164:419–424EAdi與Pdi－“鏡像”關(guān)系健康人群、急性呼吸衰竭、COPD患者：BeckJ,Am71神經(jīng)機(jī)械偶聯(lián)指數(shù)(NMC)氣道閉合時(shí)，平均吸氣壓與胸腔內(nèi)壓有較好的相關(guān)性單位膈肌電位所產(chǎn)生的平均吸氣壓即為神經(jīng)機(jī)械耦連指數(shù)，反映膈肌收縮效能NMC=平均吸氣壓/EAdiLuoYM,CHEST2009,135:1133-1141MaltaisF,AmRevRespirDis1991,143:A480BeckJ,AmJRespirCritCareMed2001,164:419–424神經(jīng)機(jī)械偶聯(lián)指數(shù)(NMC)氣道閉合時(shí)，平均吸氣壓與胸腔內(nèi)壓有72HealthDiseaseNeuro-ventilationuncouplingEdiVTμVμVμVmlmlmlHealthDiseaseNeuro-vent73神經(jīng)通氣耦連指數(shù)(NVC)HealthyCOPDPost-polio單位膈肌電位所產(chǎn)生的潮氣量（神經(jīng)通氣耦連指數(shù)）反映膈肌的通氣效能

NVC=VT/EAdi神經(jīng)通氣耦連指數(shù)(NVC)HealthyCOPDPost-p74PhasicEAdi與TonicEAdiEAdiPhasicEAdi：thebaselinetopeakdeflectioninEAdi(necessarytogenerateinsp