腦卒中的防治與基層管理(師資培訓)課件1腦卒中的防治與基層管理腦卒中的防治與基層管理2內(nèi)容腦卒中的流行病學腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中的治療及血壓管理 基層腦卒中的防治要點病例討論內(nèi)容腦卒中的流行病學3心腦血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDiseasesandHealthPromotion–/chp/en心血管疾病包括心臟病和腦卒中心腦血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDisea4我國心腦血管死亡構(gòu)成比超過40%城市縣城2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》數(shù)據(jù)中國衛(wèi)生部：/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm我國心腦血管死亡構(gòu)成比超過40%城市縣城2010年《中國衛(wèi)生5與冠心病相比，腦卒中死亡率更高腦卒中死亡率冠心病死亡率WHO疾病負擔項目：包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%中國冠心病死亡率占總死亡的8.0%Circulation.2011;124:314-323與冠心病相比，腦卒中死亡率更高腦卒中死亡率冠心病死亡率WHO6與西方國家相比，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國英格蘭歐洲中國中國日本發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）與西方國家相比，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高腦卒中心肌7衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.《中國心血管疾病報告2006》我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.《中國心血管疾病報告2006》8內(nèi)容腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中的治療及血壓管理 基層腦卒中的防治要點病例討論內(nèi)容腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥9腦卒中的分型中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中的分型中國全科醫(yī)生教程：14710腦卒中的病因1.血管壁病變以高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化所致的血管損害最為常見2.心臟病和血流動力學改變血壓波動引起血液動力學改變及心臟疾患所致原因3.血液成分和血液流變學改變例如：高黏血癥凝血機制異常4.其他病因腦卒中的病因1.血管壁病變以高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬11腦卒中的危險因素可調(diào)控的危險因素：高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動脈狹窄肥胖其他不可調(diào)控的危險因素：年齡（55歲后每10年危險性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性中國腦血管病防治指南2007：2腦卒中的危險因素可調(diào)控的危險因素：高血壓不可調(diào)控的危險因素：12高血壓增加我國腦卒中的發(fā)病風險及直接經(jīng)濟負擔

均高于冠心病中華流行病學雜志.2006;27(9):744-7.腦卒中的危險因素----高血壓高血壓增加我國腦卒中的發(fā)病風險及直接經(jīng)濟負擔

均高于冠心病中13腦卒中的危險因素--心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)房顫是腦卒中非常重要的危險因素，每年發(fā)生危險為3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%缺血性卒中約有20%是心源性栓塞急性心梗后近期內(nèi)有0.8%的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率為10%

中國腦血管病防治指南2007：5腦卒中的危險因素--心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)14腦卒中的危險因素--糖尿病糖尿病為腦卒中的重要危險因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動脈的粥樣硬化加重，還造成小動脈和毛細血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機會增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān)中國腦血管病防治指南2007：5-6腦卒中的危險因素--糖尿病糖尿病為腦卒中的重要危險因素，且常15應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級預(yù)防研究（北歐的4S、美國的CARE、澳大利亞的LIPID試驗）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險減少19-31%腦卒中的危險因素--血脂異常中國腦血管病防治指南2007：7-8應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率腦卒中的危險16吸煙是腦卒中的獨立危險因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度約為2.5-5.6，其危險度隨吸煙量而增加長期被動吸煙者腦卒中的發(fā)病危險比不暴露于吸煙環(huán)境者增加1.82酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險因素。腦卒中的危險因素--吸煙及飲酒中國腦血管病防治指南2007：8-9吸煙是腦卒中的獨立危險因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度17腦卒中的危險因素--顱內(nèi)外動脈粥樣硬化

使卒中再發(fā)風險增加1倍卒中后一年內(nèi)死亡和腦血管疾病的事件風險（705例急性缺血性卒中患者，其中345例超聲顯示大動脈損傷）風險（％）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡腦血管事件無動脈粥樣硬化（n=360）伴有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊（n=345）Stroke.2003;34:2361-2366腦卒中的危險因素--顱內(nèi)外動脈粥樣硬化

使卒中再發(fā)風險增加118肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對危險度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個獨立危險因素腦卒中的危險因素--肥胖分類體重指數(shù)（kg/m2）相關(guān)疾病危險度*腰圍（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95體重過低<18.5---體重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國成年人超重和肥胖的界限值*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集中國腦血管病防治指南2007：9-10肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對危險度為2.2腦卒中的危險因素--19腦卒中診斷的基本原則—癥狀缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識障礙不明顯或清醒中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中診斷的基本原則—癥狀缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：中國全科醫(yī)生20腦卒中診斷的基本原則—癥狀出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項強直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的偏身運動感覺障礙，尤其伴有意識障礙時，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴重頭痛和/或意識障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運動功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴重病例常出現(xiàn)意識障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中診斷的基本原則—癥狀出血性腦卒中可表現(xiàn)為：中國全科醫(yī)生21腦卒中診斷的基本原則

—病因和危險因素TIA發(fā)作史血管雜音、動脈內(nèi)膜斑塊、眼底動脈變化風心病、房顫重要危險因素：高血壓、糖尿病、血脂異常、高凝狀態(tài)、吸煙、嗜酒中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中診斷的基本原則

—病因和危險因素TIA發(fā)作史中國全科醫(yī)22腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時觀察進展頸動脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測有無腦動脈瘤和動靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測腦細胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心臟超聲：檢測心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜有無缺損中國全科醫(yī)生教程：147腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血23越來越多的輔助檢查越來越多的輔助檢查24CT顯示低密度腦梗死病灶CT顯示低密度腦梗死病灶25CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶26CT顯示小腦出血CT顯示小腦出血27CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影28CTA顯示有動脈瘤CTA顯示有動脈瘤29DSA顯示閉塞大腦中動脈DSA顯示閉塞大腦中動脈30其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層31缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)32腦卒中的防治與基層管理(師資培訓)課件33薈萃分析顯示：

降壓治療可顯著降低腦卒中的風險達41%血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風險降低降壓試驗無血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗隊列研究試驗數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對風險(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對風險(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑BMJ2009;338:b1665.薈萃分析顯示：

降壓治療可顯著降低腦卒中的風險達41%血壓每34亞洲人群從降壓治療中獲益更大2003年亞太群組協(xié)作研究進行了一項廣泛的東方卒中項目分析分析基于37項在澳大利亞，中國，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國，臺灣的研究AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.N=425325亞洲人群從降壓治療中獲益更大2003年亞太群組協(xié)作研究進行了35高血壓治療目標高血壓治療目的：最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風險目標血壓：-普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下-老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下-年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下-如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低；但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg中國高血壓指南2005年修訂版高血壓治療目標高血壓治療目的：中國高血壓指南2005年修訂36鈣拮抗劑(CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)β受體阻滯劑(BB)利尿劑(DD)中國高血壓指南一線降壓藥物推薦中國高血壓指南2005年修訂版鈣拮抗劑(CCB)中國高血壓指南一線降壓藥物推薦中國高血壓37薈萃分析顯示：

CCB可明顯降低腦卒中風險達34%MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665對147項隨機臨床試驗進行薈萃分析，評估不同降壓藥物的心血管事件風險卒中事件試驗數(shù)事件數(shù)相對風險（95%CI）相對風險（95%CI）利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB開放藥物選擇所有藥物類別107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）藥物更好安慰劑更好0.50.711.42薈萃分析顯示：

CCB可明顯降低腦卒中風險達34%MRL38鈣拮抗劑防治腦卒中具有充分的理論基礎(chǔ)降壓療效出色,且血壓變異率小聯(lián)合用藥譜廣具有抗動脈粥樣硬化機制延緩頸動脈粥樣硬化進展鈣拮抗劑防治腦卒中具有充分的理論基礎(chǔ)降壓療效出色,聯(lián)合用藥譜392007ESH/ESC:鈣拮抗劑聯(lián)合用藥譜廣EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β-BCCBDDACEIα-BARBONTARGETASCOTACCOMPLISHASCOTACCOMPLISHASCOTALLHAT2007ESH/ESC:鈣拮抗劑聯(lián)合用藥譜廣Europea40卒中是動脈粥樣硬化進展的結(jié)果腦血管疾病缺血性心臟病外周血管疾病Circulation.2001;104:365-372卒中是動脈粥樣硬化進展的結(jié)果腦血管疾病缺血性心臟病外周血管疾41卒中與動脈粥樣硬化NEnglJofMed1999;340:14-22卒中與動脈粥樣硬化NEnglJofMed1999;42他汀試驗?zāi)X卒中一級預(yù)防薈萃分析他汀更好對照更好AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗1.01.20.80.60.40.226項實驗，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險性他汀試驗?zāi)X卒中一級預(yù)防薈萃分析他汀更好對照更好Amarenc43穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細胞平滑肌細胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL改善內(nèi)皮細胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強纖溶降低LDL-C獲益35-80%降壓減少心梗減少左室附壁血栓他汀他汀類藥物預(yù)防卒中的機制穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊改善內(nèi)皮細胞功能降低LDL-C降壓他汀他汀類藥44他汀通過多種途徑穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431抗炎癥抗氧化降低LDL-C……極高危患者應(yīng)更積極他汀治療！他汀通過多種途徑穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊Shisheh45張運,等.美國生理學雜志,2009,12通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊，防止卒中發(fā)生通心絡(luò)能夠增加斑塊纖維帽的厚度通心絡(luò)能夠降低斑塊脂質(zhì)核的含量通心絡(luò)能夠降脂、抗炎、抗氧化，抑制斑塊進程《美國生理學雜志》編輯部評論傳統(tǒng)中醫(yī)藥對現(xiàn)代醫(yī)學的挑戰(zhàn)本研究為未來可能發(fā)展成心腦血管事件的高?；颊唿c燃了希望之燈！張運,等.美國生理學雜志,2009,12通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊，46內(nèi)容腦卒中是中國人首要的血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中的治療及血壓管理 基層腦卒中的防治要點病例討論內(nèi)容腦卒中是中國人首要的血管并發(fā)癥47腦卒中的預(yù)防一級預(yù)防意義遠大于二級預(yù)防中國腦血管病防治指南2007：1、18腦卒中的預(yù)防一級預(yù)防中國腦血管病防治指南2007：1、1848腦卒中一級預(yù)防的內(nèi)容健康教育：內(nèi)容：腦卒中的危害、危險因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)：控制行為學危險因素戒煙限酒：避免主動及被動吸煙；限酒運動及膳食：低鹽低脂飲食，多食新鮮蔬菜及水果：適度運動控制體重：定期評估BMI，鼓勵減重心理因素：保持樂觀心態(tài)，避免緊張情緒藥物干預(yù)：阿司匹林及危險因素控制（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動脈狹窄）中藥通心絡(luò)（干預(yù)高危因素，穩(wěn)定易損斑塊，解除血管痙攣，有效防止腦卒中的發(fā)生中國全科醫(yī)生教程：149-150腦卒中一級預(yù)防的內(nèi)容健康教育：中國全科醫(yī)生教程：149-1549薈萃分析顯示降壓治療可顯著降低腦卒中的風險達41%血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風險相對降低降壓試驗無血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗隊列研究試驗數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對風險(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對風險(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑BMJ2009;338:b1665.腦卒中一級預(yù)防中的高血壓干預(yù)薈萃分析顯示降壓治療可顯著降低腦卒中的風險達41%血壓每降低50腦卒中一級預(yù)防中的心臟疾病干預(yù)成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受?？浦委煼前昴げ⌒苑款澔颊撸鹤们槭褂萌A法令抗凝治療，但須監(jiān)測國際標準化比（INR），控制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物中國腦血管病防治指南2007：5腦卒中一級預(yù)防中的心臟疾病干預(yù)成年人（≥40歲）定期體檢，早51腦卒中一級預(yù)防中的糖尿病干預(yù)定期檢測血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強體育鍛煉若2-3個月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平中國腦血管病防治指南2007：6腦卒中一級預(yù)防中的糖尿病干預(yù)定期檢測血糖和糖化血紅蛋白（Hb52腦卒中一級預(yù)防中的頸動脈狹窄干預(yù)若無癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對于重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)中國腦血管病防治指南2007：9腦卒中一級預(yù)防中的頸動脈狹窄干預(yù)若無癥狀，首選阿司匹林和他汀53腦卒中一級預(yù)防中的血脂異常干預(yù)有危險因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）經(jīng)3-6個月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達到控制標準，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型：-他汀類：單純TC增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合型-貝特類：單純TG增高，或以TG增高為主的混合型，必要時可聯(lián)合用藥治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應(yīng)-肝腎功能-必要時測試肌酶中國腦血管病防治指南2007：7-8腦卒中一級預(yù)防中的血脂異常干預(yù)有危險因素者首先改變不健康的生54強化降脂后仍有事件發(fā)生，且副作用明顯CannonCPetal.NEnglJMed2004;350(15):1495-1504LaRosaetal.NEnglJMed2005;352(14):1425-1435PedersenTRetal.JAMA2005;294(19):2437-2445肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛無力，不伴肌酸激酶(CK)升高肌炎有肌肉癥狀，伴CK升高橫紋肌溶解有肌肉癥狀，伴CK顯著升高>10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿強化降脂仍有心腦血管事件發(fā)生他汀類副作用持續(xù)受到關(guān)注強化降脂后仍有事件發(fā)生，且副作用明顯CannonCPet55誰能把他汀與阿司匹林有機復(fù)合，且沒有藥物副作用，誰就能有效控制心腦血管疾??！誰能把他汀與阿司匹林有機復(fù)合，且沒有藥物副作用，誰就能有效控56通心絡(luò)、阿司匹林、他汀類

聯(lián)合應(yīng)用是心腦血管病防治的“金三角”方案321通心絡(luò)抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同樣作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心絡(luò)，有臨床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心絡(luò)替代治療通心絡(luò)降脂，抗炎，與他汀類具有協(xié)同作用，而沒有他汀類副作用，凡是服用他汀類的患者均可服用通心絡(luò)，有禁忌癥者可用通心絡(luò)替代治療通心絡(luò)保護內(nèi)皮，擴張血管，解除痙攣，增加心腦血供，具有阿司匹林、他汀類所不具備的療效特點，更全面、更有效防治心腦血管病通心絡(luò)、阿司匹林、他汀類

聯(lián)合應(yīng)用是心腦血管病防治的“金三角57典型病例李秋花，女，69歲，已婚，石市橋東區(qū)政府機關(guān)后勤。2009年5月4日來診。主訴：眩暈1個半月?，F(xiàn)病史：患者1個半月前屋明顯誘因出現(xiàn)眩暈，自覺周圍物體旋轉(zhuǎn)及自身旋轉(zhuǎn)，周身乏力，飲食少，惡心，無嘔吐。1周后出現(xiàn)言語欠清晰，在石市鐵路醫(yī)院作頭部核磁示：腦干梗塞。在省二院住院治療20天，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后仍有眩暈。既往史：高血壓40年，血壓最高200/110mmhg，平時血壓140-150/70mmhg左右。冠心病8-9年。房顫病史3年，心室率控制可。典型病例58現(xiàn)主癥：坐位站立時及躺下休息時眩暈，無惡心及嘔吐。舌紅，苔薄，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷：1腦干梗塞2高血壓病3級（極高危）3冠心病4心律失常持續(xù)性房顫中醫(yī)診斷：眩暈?zāi)I虛絡(luò)瘀治療：1.金三角:通心絡(luò)4粒日3次腸溶阿司匹林75mg日一次阿托伐他汀10mg日一次2.降壓藥物及擴冠藥物口服：卡托普利12.5mg日2次美托洛爾12.5mg日2次天麻熄風膠囊4粒日3次單硝酸異山梨酯50mg日一次3.補腎通絡(luò)中藥湯劑日一劑?，F(xiàn)主癥：坐位站立時及躺下休息時眩暈，無惡心及嘔吐。舌紅，苔薄59服藥后癥狀逐漸減輕，并根據(jù)病情加減藥物，于09年5月26日后癥狀基本消失。于2009年11月未再訴眩暈不適。行頸動脈超聲示：1、雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈起始段、右側(cè)頸外動脈起始段內(nèi)-中膜增厚伴多發(fā)斑塊形成2、左側(cè)椎動脈管徑偏細----雙側(cè)椎動脈不對稱型3、右側(cè)鎖骨下動脈起始段斑塊形成。服藥后癥狀逐漸減輕，并根據(jù)病情加減藥物，于09年5月26日后60患者從2009年11月至今未再出現(xiàn)眩暈，精神好。于2010年9月8日在鐵路醫(yī)院復(fù)查頸動脈超聲示：雙側(cè)頸總動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)-中膜增厚伴斑塊形成。經(jīng)過一年多的治療，患者頸動脈內(nèi)斑塊減小甚至消失?；颊邚?009年11月至今未再出現(xiàn)眩暈，精神好。于2010年61通心絡(luò)臨床適應(yīng)癥及用法用量

治4，維3，預(yù)防2治療：治療TIA發(fā)作等心腦血管病發(fā)作期/急性期治療時一次4粒，一日3次，至少連用6個月以上；維持：TIA等病情穩(wěn)定后，作為日常的維持治療時，給于通心絡(luò)3粒，一日3次，長期堅持服用，防止復(fù)發(fā)，并顯著降低腦梗的發(fā)生率；預(yù)防：腦梗康復(fù)后，作為預(yù)防復(fù)發(fā)用藥（二級預(yù)防），以及用于高血壓、高脂血癥、糖尿病等心腦血管高危人群的預(yù)防發(fā)病應(yīng)用（一級預(yù)防），一次2粒，一日3次。長期服用通心絡(luò)臨床適應(yīng)癥及用法用量

治4，維3，預(yù)防2治療：治療TI6269例頸動脈粥樣硬化斑塊患者，隨機分為TXL+ATT組和ATT組，治療4周。結(jié)果顯示：二藥合用降低TC、LDL-C，治療頸動脈粥樣硬化比單用阿托伐他汀更有效,副作用方面比照組也未增加。通心絡(luò)+他汀降脂效果明顯優(yōu)于單用他汀葛可法,等.心腦血管病防治.2008,8(4):272-27369例頸動脈粥樣硬化斑塊患者，隨機分為TXL+ATT組和AT63楊期東.疑難病雜志，2007.6(5):261-263200例確診患者，隨機分為兩組。各組療程6個月，隨訪至1年，通心絡(luò)治療組軟斑塊消退、軟斑轉(zhuǎn)為硬斑、軟斑塊體積減少、無變化和惡化等方面顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療組，治療6個月～1年心腦血管事件發(fā)生率，通心絡(luò)較西藥對照組明顯降低。斑塊消退轉(zhuǎn)為硬斑硬斑數(shù)目減少軟斑體積無變化惡化心腦血管事件通心絡(luò)有效抑制頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展百分比(%)楊期東.疑難病雜志，2007.6(5):261-26320064內(nèi)容腦卒中是中國人首要的血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中的治療及血壓管理 基層腦卒中的防治要點病例討論內(nèi)容腦卒中是中國人首要的血管并發(fā)癥65腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容病因預(yù)防包括卒中一級預(yù)防所有措施抗血小板聚集藥物卒中后認知障礙的干預(yù)卒中后抑郁的干預(yù)健康教育健康生活方式的建立中國腦血管病防治指南2007：18-21腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容病因預(yù)防包括卒中一級預(yù)防所有措施中國腦66腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容進行必要的影像學或其他實驗室檢查，正確評估首次腦卒中的發(fā)病機制、類型及相關(guān)危險因素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90mmHg以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50-150mg/d；小劑量阿司匹林（25mg）加潘丁生緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，bid；有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之間，如無監(jiān)測INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時考慮外科手術(shù)中國腦血管病防治指南2007：18-21腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容進行必要的影像學或其他實驗室檢查，正確評67腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容積極干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴重的卒中十分重要積極去除危險因素：高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥、頸動脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時藥物治療減少認知功能障礙、減少血管性癡呆、減少復(fù)發(fā)健康宣教，干預(yù)行為學危險因素中國腦血管病防治指南2007：18-21腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容積極干預(yù)TIA中國腦血管病防治指南20068通心絡(luò)改善患者認知功能預(yù)防血管性癡呆發(fā)生治療組在康復(fù)訓練基礎(chǔ)上給予通心絡(luò)膠囊口服12周后，與治療前比較，在注意力、語言理解、語言重復(fù)、命名、記憶力和判斷力等項目上的分值比較，P<0.05；治療組與對照組治療后比較，認知功能在注意力、語言理解、記憶力和判斷力的分值比較，P<0.05袁蓮芳,等.疑難病雜志.2011,10(2):83-86通心絡(luò)改善患者認知功能治療組在康復(fù)訓練基礎(chǔ)上給予通心絡(luò)膠囊口69通心絡(luò)降低腦梗死患者心腦血管事件的復(fù)發(fā)率隨訪1年，通心絡(luò)組11例患者出現(xiàn)心腦血管事件，占6.0％；西藥常規(guī)治療組27例患者出現(xiàn)事件，占15.2％，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）510156.0%15.2%心腦事件發(fā)生率（％）通心絡(luò)組西藥常規(guī)治療組周東,等.華西醫(yī)學.2008,23(5):945-946通心絡(luò)降低腦梗死患者心腦血管事件的復(fù)發(fā)率隨訪1年，通心絡(luò)組170內(nèi)容腦卒中是中國人首要的血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中的治療及血壓管理

基層腦卒中的防治要點病例討論內(nèi)容腦卒中是中國人首要的血管并發(fā)癥71卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動脈病心源性栓塞隱匿性7273梗死區(qū)半暗帶血管堵塞微血管網(wǎng)缺血區(qū)微血管保護－急性腦梗死治療途徑挽救半暗帶，縮小腦梗死面積血管保護新途徑美國社區(qū)醫(yī)院1.6%-2.7%美國醫(yī)學院教學醫(yī)院或卒中中心4.1%-6.3%天壇醫(yī)院3-6h接受治療者僅占2.5%溶栓治療增加出血危險性超過3倍。腦組織（神經(jīng)保護）近年來國內(nèi)外在神經(jīng)保護方面進行了大量研究，雖然動物實驗方面取得肯定結(jié)論，但在臨床研究中目前尚沒有取得突破性進展。血液（溶栓、抗凝）73梗死區(qū)半暗帶血管堵塞微血管網(wǎng)缺血區(qū)微血管保護－急性腦梗死73腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則積極平穩(wěn)控制過高的血壓防止降壓過低、過快嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降壓治療過程中降壓宜緩慢進行，避免導(dǎo)致腦缺血個體化治療降壓過程中注意心、腦、腎等靶器官的保護采用長效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量中國腦血管病防治指南2007：61腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則積極平穩(wěn)控制過高的血壓中國腦血管74老年腦卒中患者合并高血壓的降壓要點臨床類型降壓要點急性腦梗急性腦出血慢性腦血管病雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄發(fā)病72小時內(nèi)降壓應(yīng)慎重待收縮壓≥200mmHg時或病情穩(wěn)定后再行降壓治療降壓的速度、幅度：收縮壓180mmHg以內(nèi)，24h降壓<15%待收縮壓≥180mmHg時開始治療血壓目標：160/90mmHg控制血壓水平<130/80mmHg收縮壓不宜<150mmHgManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87老年腦卒中患者合并高血壓的降壓要點臨床類型降壓要點急性腦梗發(fā)75內(nèi)容腦卒中是中國人首要的血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中的治療 基層腦卒中的防治要點病例討論內(nèi)容腦卒中是中國人首要的血管并發(fā)癥76基層腦卒中防治要點重視腦卒中的一級預(yù)防，對高危人群進行盡早干預(yù)在基層及早發(fā)現(xiàn)、識別急性腦卒中，積極幫助患者轉(zhuǎn)診到有條件的大醫(yī)院就診一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應(yīng)積極開展院前急救，同時聯(lián)系救護車進行轉(zhuǎn)診患者康復(fù)出院回到社區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家屬、社會工作者協(xié)作，承擔起患者的防治責任中國全科醫(yī)生教程：147-154基層腦卒中防治要點重視腦卒中的一級預(yù)防，對高危人群進行盡早77腦卒中的識別癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見的嚴重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識障礙或抽搐當具有腦卒中危險因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性中國腦血管病防治指南2007：25腦卒中的識別癥狀突然發(fā)生中國腦血管病防治指南2007：2578院前急救的要點采集有關(guān)病史，發(fā)病時間的信息尤其重要聯(lián)系救護車轉(zhuǎn)診至有急救條件的?？漆t(yī)院監(jiān)測和維持生命體征，必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護保持呼吸道通暢，解開衣領(lǐng)，取出假牙，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運途中注意車速平穩(wěn)，保護頭部免受振動對癥處理中國腦血管病防治指南2007：26院前急救的要點采集有關(guān)病史，發(fā)病時間的信息尤其重要中國腦血管79出院后回到基層的防治要點生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實施腦卒中的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當運動、控制體重，避免緊張、過飽、勞累、寒冷、情緒激動等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒用藥指導(dǎo)：叮囑服藥的依從性，同時告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實施自我監(jiān)測，同時積極治療腦卒中的相關(guān)疾病定期復(fù)查：體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動脈超聲，以及所服藥物的針對性檢查心理疏導(dǎo)：疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療中國全科醫(yī)生教程：154出院后回到基層的防治要點生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實施腦卒中的80謝謝!謝謝!81

護理教學查房護理教學查房82什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何83一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目84解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質(zhì)量及護理85教學查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容86三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士87根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序88按教學查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理89以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房901評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人91以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導(dǎo)向92整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL93護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技94四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象95五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總961、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人97四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房98教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實99教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時1002、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4101123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目102教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：103教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：104教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢1053、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效106教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）107五、教學查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：108（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標109（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1101、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1111、調(diào)動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學1、調(diào)動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.112

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內(nèi)容。點評學生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)113老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)114對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)115謝謝！謝116常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱117○5.類風濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關(guān)節(jié)炎118○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎119第九篇結(jié)締組織病和風濕病第九篇結(jié)締組織病和風濕病120第一章總論[概念]風濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論121

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（conne1221.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)123后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，124表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性125

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風濕熱和風濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調(diào)126

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)127表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A128[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)炎129[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]130表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1312.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、132

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤133

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）134

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學]135[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]136

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)137

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting138表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機139風濕性疾病自學提綱一風濕性疾?。傉摚╋L濕性疾病自學提綱一140一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？141(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？142（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結(jié)節(jié)與類風濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？143(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？1445.類風濕因子是類風濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？145ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類146疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是147疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎(chǔ)醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科148統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)149國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也