呼吸機最大程度地幫助心臟手術(shù)后病人

MechanicalVentilationforCardiacSupportafterCardiacSurgery上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院心血管外科虞敏呼吸機最大程度地幫助心臟手術(shù)后病人

Mechanical1心肺一體，全身供氧心功能即氧平衡心肺交互的關(guān)鍵——胸內(nèi)壓和肺泡內(nèi)壓心肺一體，全身供氧2臨床病例1臨床病例13臨床病例2臨床病例24呼吸機改善心功能的機制心功能降低呼吸肌群的做功—氧耗↓耗氧供氧氧合↑心臟前后負(fù)荷正壓通氣心輸出量↑神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子呼吸機改善心功能的機制心功能降低呼吸肌群的做功—氧耗↓耗氧5呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓正常心臟左室心輸出量遵循starling曲線規(guī)律，隨前負(fù)荷增加而增加衰竭左心的功能受后負(fù)荷的影響大左心室后負(fù)荷＝左心室跨壁壓＝左心室壓－胸內(nèi)壓胸腔內(nèi)正壓減少了左室跨壁壓——減輕左室后負(fù)荷——心輸出量增加。呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓正常心臟左室心輸出量遵循st6NaughtonMTetal.Circulation1995;91:1725-1731CPAP10cmH2O心衰者表現(xiàn)胸內(nèi)壓（食道內(nèi)壓）

-4.70.6mmHg左室跨壁壓

116.0110.3mmHg心輸出量（多普勒心超）

一半受試增加，另一半減少可能與前負(fù)荷量有關(guān)

呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓NaughtonMTetal.Circulatio7呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓急性左心衰肺水腫，前負(fù)荷不低，呼吸急促費力的病例使用呼吸機（無創(chuàng)，經(jīng)面罩式），設(shè)置吸氣正壓在10cmH2O以上，PEEP6-10cmH2O，以消除過度的胸腔負(fù)壓，減少左室跨壁壓，可以緩解心衰，心源性休克，矯正低氧，比藥物治療具有優(yōu)點注意人機同步，使病人感覺舒適肺水腫好轉(zhuǎn)，呼吸改善逐步降低氣道正壓至撤機。在嚴(yán)重低氧、高二氧化碳、心律失常時應(yīng)建立人工氣道，由于使用鎮(zhèn)靜劑等常需補充容量。呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓急性左心衰肺水腫，前負(fù)荷不低8使用呼吸機治療心源性肺水腫時注意人工氣道、聯(lián)接接頭過細(xì)或不完全阻塞，呼吸道分泌物阻塞通氣壓力或潮氣量不足，流量波形和大小、吸氣時間、平臺時間、增加的速度(或斜率)設(shè)置不當(dāng)漏氣初始吸氣流速不足，產(chǎn)生“窒息樣通氣”其他參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，如呼吸頻率、吸氣時間設(shè)置不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致呼吸機輸送氣流的形式不符合患者的實際需求，產(chǎn)生人機對抗。呼吸機性能下降或濾網(wǎng)阻塞使用呼吸機治療心源性肺水腫時注意人工氣道、聯(lián)接接頭過細(xì)或不完9正壓輔助通氣治療慢性充血性心衰最初用于睡眠呼吸紊亂伴心衰者，效果明顯已有報道用于睡眠呼吸正常的心衰也有效，持續(xù)使用1-3月，EF，NYHA，BNP均改善CPAP，BIPAP，ASV正壓輔助通氣治療慢性充血性心衰最初用于睡眠呼吸紊亂伴心衰者，10臨床病例3臨床病例311呼吸機對右心功能的影響——多方面呼吸機對右心功能的影響比較復(fù)雜?？煞譃閷匦难亢头窝茏枇Φ挠绊?，即右心的前后負(fù)荷。通過左右心之間的影響，對右心收縮功能是否會發(fā)生影響？呼吸機對右心功能的影響——多方面呼吸機對右心功能的影響比較復(fù)12呼吸機對右心功能的影響——回心血量循環(huán)容量不足時胸腔正壓會使回心血量減少，補充容量可矯正Fontan/Gleen術(shù)后回心血量對胸腔壓極敏感，仍以早期拔管恢復(fù)胸腔負(fù)壓為目標(biāo)呼吸機對右心功能的影響——回心血量循環(huán)容量不足時胸腔正壓會使13呼吸機對右心功能的影響——回心血量以循環(huán)容量充分的CABG術(shù)后病人的研究中，發(fā)現(xiàn)氣道壓逐漸增加時（2－20cmH2O），潮氣量最高達(dá)1250－2250ml右房壓同步增加，但右室容積和右室心排量幾乎不變。這是因為腹腔內(nèi)壓同步增加，保持了腹-胸的壓力階差。VanDenBergPCM.

JApplPhysiol2002呼吸機對右心功能的影響——回心血量以循環(huán)容量充分的CABG術(shù)14呼吸機對右心功能的影響——回心血量在嚴(yán)重心衰氣急的病人，胸腔負(fù)壓可達(dá)－20mmHg，在胸腔負(fù)壓和腹腔正壓之間的下腔靜脈塌陷，回心血量不能持續(xù)增加，正壓通氣消除過度的胸腔負(fù)壓，回心血量反而增加呼吸機對右心功能的影響——回心血量在嚴(yán)重心衰氣急的病人，胸腔15呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓過度膨脹的肺泡會壓迫肺泡內(nèi)血管，增加肺血管阻力，減少右心輸出量，應(yīng)該避免CABG術(shù)后，40cmH2O指標(biāo)基礎(chǔ)值-10s-20sCO5.6-2.8－2.0MAP72－60－60CVP12－15－20MPAP19－28－25停止肺復(fù)張后約1min恢復(fù)肺內(nèi)分流20％―15％―12％呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓過度膨脹的肺泡會壓迫肺泡內(nèi)16呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓呼吸機可解除低氧性肺血管收縮可消除肺不張，使肺泡正常通氣，能降低肺血管阻力先天性心臟病合并肺動脈高壓時，使用呼吸機的高氧、低二氧化碳、充分鎮(zhèn)靜、消除肺水腫的策略能有效控制肺動脈壓TOF，F(xiàn)ontan/Gleen術(shù)后使用5mmH20以內(nèi)的PEEP改善肺水腫，肺不張，有利于盡早脫機，對總體循環(huán)是利大于弊呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓呼吸機可解除低氧性肺血管收17呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓在肺復(fù)張手法時用高壓膨肺時會心輸出量減低，血壓下降，不久再次肺復(fù)張時會發(fā)現(xiàn)循環(huán)耐受性優(yōu)于前次，也是因為肺泡復(fù)張后肺血管阻力減低滴定法(功能性肺復(fù)張），對循環(huán)影響較小，可能更適合心外科病人呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓在肺復(fù)張手法時用高壓膨肺時18呼吸機對乳內(nèi)動脈橋的影響過度膨脹的肺可能牽拉乳內(nèi)動脈的血管橋，造成血流減少或橋斷裂，對乳內(nèi)動脈橋較短者要控制氣道壓力在較低水平呼吸機對乳內(nèi)動脈橋的影響過度膨脹的肺可能牽拉乳內(nèi)動脈的血管橋19SVV預(yù)測擴容效果SVV是呼吸機相關(guān)的每搏量變異度心臟手術(shù)后SVV可預(yù)測擴容效果在心功能低下者效果稍差

RruterDACritCareMed2003SVV預(yù)測擴容效果SVV是呼吸機相關(guān)的每搏量變異度20總結(jié)高容量的急性左心衰，呼吸機（有創(chuàng)或無創(chuàng)）改善心功能效果明顯具有潛在的低血容量的病人，呼吸機會降低心輸出量，要及時發(fā)現(xiàn)和補足容量呼吸機的綜合心血管效應(yīng)取決于心血管的狀態(tài)。總結(jié)高容量的急性左心衰，呼吸機（有創(chuàng)或無創(chuàng)）改善心功能效果明21總結(jié)肺動脈高壓和右心功能不全，如果能減少肺不張，逆轉(zhuǎn)低氧性肺血管收縮，減少肺水腫，有效降低肺血管阻力，會對右心功能有幫助否則因回心血量受阻而加重右心衰必要時選擇小潮氣量、高頻率和短的吸氣時間，合用NO，伊諾前列素呼吸機的綜合心血管效應(yīng)取決于心血管的狀態(tài)總結(jié)肺動脈高壓和右心功能不全，呼吸機的綜合心血管效應(yīng)取22總結(jié)肺過度膨脹、高氣道壓可能損害左右心功能，損傷血管橋有指證、嚴(yán)密監(jiān)護下的肺復(fù)張術(shù)最終可降低肺血管阻力合并有阻塞性肺病者在機械通氣時會有肺泡過度擴張，必要時選擇小潮氣量、高頻率和短的吸氣時間。呼吸機的綜合心血管效應(yīng)取決于心血管的狀態(tài)?？偨Y(jié)肺過度膨脹、高氣道壓可能損害左右心功能，損傷血管橋呼吸機23個人體會在學(xué)科交匯處尋找生長點在輔助工作中開辟責(zé)任田個人體會在學(xué)科交匯處尋找生長點24謝謝上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院謝謝上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院25呼吸機最大程度地幫助心臟手術(shù)后病人

MechanicalVentilationforCardiacSupportafterCardiacSurgery上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院心血管外科虞敏呼吸機最大程度地幫助心臟手術(shù)后病人

Mechanical26心肺一體，全身供氧心功能即氧平衡心肺交互的關(guān)鍵——胸內(nèi)壓和肺泡內(nèi)壓心肺一體，全身供氧27臨床病例1臨床病例128臨床病例2臨床病例229呼吸機改善心功能的機制心功能降低呼吸肌群的做功—氧耗↓耗氧供氧氧合↑心臟前后負(fù)荷正壓通氣心輸出量↑神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子呼吸機改善心功能的機制心功能降低呼吸肌群的做功—氧耗↓耗氧30呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓正常心臟左室心輸出量遵循starling曲線規(guī)律，隨前負(fù)荷增加而增加衰竭左心的功能受后負(fù)荷的影響大左心室后負(fù)荷＝左心室跨壁壓＝左心室壓－胸內(nèi)壓胸腔內(nèi)正壓減少了左室跨壁壓——減輕左室后負(fù)荷——心輸出量增加。呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓正常心臟左室心輸出量遵循st31NaughtonMTetal.Circulation1995;91:1725-1731CPAP10cmH2O心衰者表現(xiàn)胸內(nèi)壓（食道內(nèi)壓）

-4.70.6mmHg左室跨壁壓

116.0110.3mmHg心輸出量（多普勒心超）

一半受試增加，另一半減少可能與前負(fù)荷量有關(guān)

呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓NaughtonMTetal.Circulatio32呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓急性左心衰肺水腫，前負(fù)荷不低，呼吸急促費力的病例使用呼吸機（無創(chuàng)，經(jīng)面罩式），設(shè)置吸氣正壓在10cmH2O以上，PEEP6-10cmH2O，以消除過度的胸腔負(fù)壓，減少左室跨壁壓，可以緩解心衰，心源性休克，矯正低氧，比藥物治療具有優(yōu)點注意人機同步，使病人感覺舒適肺水腫好轉(zhuǎn)，呼吸改善逐步降低氣道正壓至撤機。在嚴(yán)重低氧、高二氧化碳、心律失常時應(yīng)建立人工氣道，由于使用鎮(zhèn)靜劑等常需補充容量。呼吸機對左心功能的影響——跨壁壓急性左心衰肺水腫，前負(fù)荷不低33使用呼吸機治療心源性肺水腫時注意人工氣道、聯(lián)接接頭過細(xì)或不完全阻塞，呼吸道分泌物阻塞通氣壓力或潮氣量不足，流量波形和大小、吸氣時間、平臺時間、增加的速度(或斜率)設(shè)置不當(dāng)漏氣初始吸氣流速不足，產(chǎn)生“窒息樣通氣”其他參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，如呼吸頻率、吸氣時間設(shè)置不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致呼吸機輸送氣流的形式不符合患者的實際需求，產(chǎn)生人機對抗。呼吸機性能下降或濾網(wǎng)阻塞使用呼吸機治療心源性肺水腫時注意人工氣道、聯(lián)接接頭過細(xì)或不完34正壓輔助通氣治療慢性充血性心衰最初用于睡眠呼吸紊亂伴心衰者，效果明顯已有報道用于睡眠呼吸正常的心衰也有效，持續(xù)使用1-3月，EF，NYHA，BNP均改善CPAP，BIPAP，ASV正壓輔助通氣治療慢性充血性心衰最初用于睡眠呼吸紊亂伴心衰者，35臨床病例3臨床病例336呼吸機對右心功能的影響——多方面呼吸機對右心功能的影響比較復(fù)雜?？煞譃閷匦难亢头窝茏枇Φ挠绊?，即右心的前后負(fù)荷。通過左右心之間的影響，對右心收縮功能是否會發(fā)生影響？呼吸機對右心功能的影響——多方面呼吸機對右心功能的影響比較復(fù)37呼吸機對右心功能的影響——回心血量循環(huán)容量不足時胸腔正壓會使回心血量減少，補充容量可矯正Fontan/Gleen術(shù)后回心血量對胸腔壓極敏感，仍以早期拔管恢復(fù)胸腔負(fù)壓為目標(biāo)呼吸機對右心功能的影響——回心血量循環(huán)容量不足時胸腔正壓會使38呼吸機對右心功能的影響——回心血量以循環(huán)容量充分的CABG術(shù)后病人的研究中，發(fā)現(xiàn)氣道壓逐漸增加時（2－20cmH2O），潮氣量最高達(dá)1250－2250ml右房壓同步增加，但右室容積和右室心排量幾乎不變。這是因為腹腔內(nèi)壓同步增加，保持了腹-胸的壓力階差。VanDenBergPCM.

JApplPhysiol2002呼吸機對右心功能的影響——回心血量以循環(huán)容量充分的CABG術(shù)39呼吸機對右心功能的影響——回心血量在嚴(yán)重心衰氣急的病人，胸腔負(fù)壓可達(dá)－20mmHg，在胸腔負(fù)壓和腹腔正壓之間的下腔靜脈塌陷，回心血量不能持續(xù)增加，正壓通氣消除過度的胸腔負(fù)壓，回心血量反而增加呼吸機對右心功能的影響——回心血量在嚴(yán)重心衰氣急的病人，胸腔40呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓過度膨脹的肺泡會壓迫肺泡內(nèi)血管，增加肺血管阻力，減少右心輸出量，應(yīng)該避免CABG術(shù)后，40cmH2O指標(biāo)基礎(chǔ)值-10s-20sCO5.6-2.8－2.0MAP72－60－60CVP12－15－20MPAP19－28－25停止肺復(fù)張后約1min恢復(fù)肺內(nèi)分流20％―15％―12％呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓過度膨脹的肺泡會壓迫肺泡內(nèi)41呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓呼吸機可解除低氧性肺血管收縮可消除肺不張，使肺泡正常通氣，能降低肺血管阻力先天性心臟病合并肺動脈高壓時，使用呼吸機的高氧、低二氧化碳、充分鎮(zhèn)靜、消除肺水腫的策略能有效控制肺動脈壓TOF，F(xiàn)ontan/Gleen術(shù)后使用5mmH20以內(nèi)的PEEP改善肺水腫，肺不張，有利于盡早脫機，對總體循環(huán)是利大于弊呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓呼吸機可解除低氧性肺血管收42呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓在肺復(fù)張手法時用高壓膨肺時會心輸出量減低，血壓下降，不久再次肺復(fù)張時會發(fā)現(xiàn)循環(huán)耐受性優(yōu)于前次，也是因為肺泡復(fù)張后肺血管阻力減低滴定法(功能性肺復(fù)張），對循環(huán)影響較小，可能更適合心外科病人呼吸機對右心功能的影響——肺動脈壓在肺復(fù)張手法時用高壓膨肺時43呼吸機對乳內(nèi)動脈橋的影響過度膨脹的肺可能牽拉乳內(nèi)動脈的血管橋，造成血流減少或橋斷裂，對乳內(nèi)動脈橋較短者要控制氣道壓力在較低水平呼吸機對乳內(nèi)動脈橋的影響過度膨脹的肺可能牽拉乳內(nèi)動脈的血管橋44SVV預(yù)測擴容效果SVV是呼吸機相關(guān)的每搏量變