《急性胰腺炎診治指南（2014）》的解讀孫念，15級廣東醫(yī)肝膽外科研究生1《急性胰腺炎診治指南（2014）》的解讀孫念，15級廣東醫(yī)肝概述急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶異常激活，導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床上以急性上腹痛及血清淀粉酶或脂肪酶升高為特點。2概述急性胰腺炎(acutepancreatitis,AAP嚴重程度分級參照國際最新進展，急性胰腺炎依據嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。MSAP臨床轉歸較好、病死率較低，不同于病死率較高的SAP，也不同于臨床經過平穩(wěn)的MAP。MSAP發(fā)病初期如治療不及時或不得當可轉變?yōu)镾AP。MSAP與SAP的主要區(qū)別在于器官功能衰竭持續(xù)的時間不同，MSAP為短暫性（≤48h），SAP為持續(xù)性（>48h）。3AP嚴重程度分級參照國際最新進展，急性胰腺炎依據嚴重程度分為AP病程分期按照國內的臨床經驗，病程分為3期，但不是所有病人都有3期病程。早期（急性期）：全身炎癥反應綜合征（SIRS）可引發(fā)全身毛細血管滲漏綜合征（SCLS），繼而可發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF），構成了第一個死亡高峰，是治療上的難點。中期（演進期）：早期（急性期）階段過后，病人出現一段時間的平穩(wěn)期。此期治療則以進一步穩(wěn)定內環(huán)境、綜合防治感染、營養(yǎng)支持為重點，對于胰腺和胰周壞死的演變和轉歸非常重要。后期（感染期）：發(fā)病4周以后則為后期（感染期），由于腸道菌群易位等原因，壞死病灶有發(fā)生感染的風險。壞死合并感染可導致病情迅速惡化，繼發(fā)膿毒血癥（sepsis）、MODS或MOF、腹腔出血、消化道瘺等相關并發(fā)癥可危及生命，由此構成了第二個死亡高峰，原則上應不失時機的進行外科干預。4AP病程分期4病因

急性胰腺炎的病因較多，在確診急性胰腺炎基礎上，應盡可能明確其病因，并努力祛除病因，以防復發(fā)。

(一)常見病因

膽石癥、酒精、高脂血癥、損失性。

(二)其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物（磺胺類，呋塞米，對乙酰氨基酚等）、ERCP術后（醫(yī)源性）、十二指腸乳頭憩室炎、高鈣血癥、壺腹周圍癌、胰腺癌、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)等。

5病因

急性胰腺炎的病因較多，在確診急性胰腺炎基礎上，應盡可能1、腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，多為急性發(fā)作，非常劇烈，呈持續(xù)性。位于上腹正中部，偏左，常向左肩、左腰背部放射。2、腹脹與腹痛同時存在。是腹腔神經叢受刺激產生腸麻痹的結果，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。病人常有排便、排氣停止，腸鳴音減弱或停止表現。3、可伴有惡心、嘔吐。嘔吐后腹痛不緩解。4、發(fā)熱：一般只有中度發(fā)熱。但膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻時或壞死胰腺組織繼發(fā)感染時會出現高熱寒戰(zhàn)。5、腹膜炎體征：急性出血壞死性胰腺炎腹部壓痛明顯，并有反跳痛和肌緊張，范圍較廣，移動性濁音為陽性。6、少數病人有黃疸出現。7、左側胸腔往往有反應性滲出液。8、部分病人腰部皮膚呈片狀青紫色改變，稱為Grey-Turner征。臍周皮膚呈片狀青紫色改變稱為Cullen征。臨床表現及體征61、腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，多為急性發(fā)作，非常劇烈，呈持全身并發(fā)癥心動過速和低血壓，甚至休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現，可發(fā)生于起病早期，也可發(fā)生于疾病恢復期。

7全身并發(fā)癥心動過速和低血壓，甚至休克；肺不張、胸腔積液和呼吸

局部并發(fā)癥一、急性胰周液體積聚（Acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數可發(fā)展為急性假性囊腫。二、急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC)指胰腺實質的彌漫或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。8局部并發(fā)癥一、急性胰周液體積聚（Acuteperipa三、胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PPC）即4周后持續(xù)存在的APFC有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。本次修訂將4周以內的局部滲液依照有無壞死分為急性胰周液體積聚（APFC）和急性壞死物積聚（ANC）。4周后持續(xù)存在的APFC一旦形成囊壁包裹則稱為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹則稱為包裹性壞死（WON）。本次修訂刪除了“胰腺膿腫”和“胰腺內假性囊腫”的概念。9三、胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst輔助檢查

1．血清酶學檢查

：血清淀粉酶在發(fā)病2h后開始升高，24h達到高峰，可持續(xù)4-5天。尿淀粉酶再發(fā)病24h后開始上升，下降緩慢，可持續(xù)1-2周。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。10輔助檢查

1．血清酶學檢查

：血清淀粉酶在發(fā)病2h后開始升高

2．血清標志物

：推薦使用C反應蛋白(CRP)，發(fā)病后48小時CRP>150mg/ML提示胰腺組織壞死可能。白細胞增高，高血糖，低鈣血癥，肝功能異常，血氣分析等異常。動脈血氣分析是AP治療過程中非常重要的指標，需動態(tài)觀察。一方面可反映機體的酸堿平衡失調和電解質紊亂，另一方面，可以早期診斷呼吸功能不全，當PaO2＜60mmHg時，應考慮到成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的可能。

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2．血清標志物

：推薦使用C反應蛋白(CRP)，發(fā)病后48

3．影像學檢查

在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。

推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT(CE-CT)檢查，為胰腺組織壞死最具診斷價值的影像學檢查。12

3．影像學檢查

在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可MAP:胰腺明顯增大，密度不均，邊界變模糊。MASP/SAP：腫大的胰腺內出現皂泡狀的低密度區(qū)，胰腺實質內密度明顯不均勻減低,壞死區(qū)域的CT值更低，增強后胰腺壞死區(qū)無強化。出血區(qū)域CT值升高。MASP/SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出MAP-水腫型胰腺炎13MAP:胰腺明顯增大，密度不均，邊界變模糊。MASP/SAP六、診斷及鑒別診斷具備下列3條中任意兩條1、急性、持續(xù)性中上腹痛2、血清淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限的3倍3、急性胰腺炎典型影像學改變14六、診斷及鑒別診斷具備下列3條中任意兩條14鑒別診斷1、膽石癥和急性膽囊炎：與胰腺炎相比，均有突發(fā)腹痛、血淀粉酶升高等表現，但本癥既往有膽絞痛史，查體Mruphy征陽性，超聲及X線膽道造影可與胰腺炎相鑒別。2、消化性潰瘍急性穿孔：亦表現為突發(fā)腹痛，查體有板狀腹，但本病有潰瘍病史，查體時肝濁音界消失，X線透視見膈下游離氣體。以上可與胰腺炎鑒別。3、急性心肌梗死：亦有突發(fā)腹痛表現，但本病患者既往有冠心病史，心電圖顯示有心肌梗死圖像，血清心肌酶升高而血尿淀粉酶正常。4、急性腸梗阻：均有腹痛、腹脹、腸鳴音異常等表現，但本病腹部平片可見液氣平面。15鑒別診斷1、膽石癥和急性膽囊炎：與胰腺炎相比，均有突發(fā)腹痛、

早期治療早期的治療重點是：1.胰腺休息療法，內容有：禁食、胃腸減壓、制酸、使用生長抑素；2.早期液體復蘇：按文獻報道發(fā)病12～24h內，大量靜脈補液對病人治療最有益。2013年國際胰腺病學會與美國胰腺病學會《急性胰腺炎治療的循證性指南》推薦如下。（1）AP初始液體復蘇時建議應用乳酸林格液。（2）液體復蘇達標前，初始的靜脈輸液5～10mL/（kg·h），對于高齡、伴有心臟或腎臟疾病的病人，應避免補液相關并發(fā)癥，如容量超負荷、肺水腫和腹腔間隔室綜合征等。（3）以下1項或多項作為評估液體復蘇達標首選方法。①無創(chuàng)性臨床指標：心率<120次/min，MAP65～85mmHg，尿量0.5～1mL/(kg·h)；②有創(chuàng)性臨床指標：每搏輸出量的變化，胸腔內血容量測定；③生化指標：HCT35%～44%。16早期治療163.抗感染+營養(yǎng)支持治療：感染的綜合防治對降低病死率具有突出的意義，預防性抗生素的應用尚存爭議，但依據我國國情，本次修訂對于易感人群建議使用抗生素治療。4.糾正水電解質、酸堿平衡紊亂5.防治肺水腫、ARDS及急性腎功能障礙等嚴重并發(fā)癥。6.SAP病人常合并腹腔高壓甚至腹腔間隔室綜合征（ACS），常規(guī)行胃腸減壓、導瀉等措施緩解腹腔壓力。此外，CT導向下經皮穿刺引流（PCD）效果顯著。本次修訂還強調，不建議AP早期將ACS作為開腹手術的指征。173.抗感染+營養(yǎng)支持治療：感染的綜合防治對降低病死率具有突出手術治療指征和時機對膽源性胰腺炎的治療原則：輕癥者應在病情穩(wěn)定后（約2周）處理膽道疾病，建議同次住院期間完成；重癥者應延期處理膽道疾病或在行壞死組織清除術時一并處理。胰腺及胰周壞死合并感染是外科治療的指征，無菌性壞死積液無癥狀者無需手術治療，伴有胃腸道壓迫癥狀者往往需要外科干預?，F有的國內外指南均就延遲手術原則達成了共識，這也是近代AP手術治療效果得以改善的重要原因之一。一般認為，理想的手術時機是發(fā)病4周以后。無菌性壞死伴胃腸道壓迫癥狀影響腸內營養(yǎng)或進食時，可先行PCD，延緩手術時機。感染性壞死也可先行PCD緩解感染中毒癥狀，作為手術前的過渡治療。增強CT可以判斷壞死組織與活力組織間的界限是否清晰、病灶大小及是否包裹，也是決定手術時機的一項客觀依據。18手術治療指征和時機對膽源性胰腺炎的治療原則：輕癥者應在病情穩(wěn)AP誤診分析誤診原因分析：患者因劇烈腹痛不能詳細敘述病史，查體不配合，接診醫(yī)生姑息遷就患者，對病情變化不重視。減少誤診措施：最重要是提高對本病的警惕性!詳細詢問病史及仔細查體。其次，有膽石癥病史的、有暴飲暴食、有方向盤傷等誘因的腹痛伴頻繁惡心嘔吐，血壓降低的患者要想到該病，及時完成血清淀粉酶、脂肪酶及腹部B超是避免漏診、誤診的重要措施。19AP誤診分析誤診原因分析：患者因劇烈腹痛不能詳細敘述病史，查《急性胰腺炎診治指南（2014）》的解讀孫念，15級廣東醫(yī)肝膽外科研究生20《急性胰腺炎診治指南（2014）》的解讀孫念，15級廣東醫(yī)肝概述急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶異常激活，導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床上以急性上腹痛及血清淀粉酶或脂肪酶升高為特點。21概述急性胰腺炎(acutepancreatitis,AAP嚴重程度分級參照國際最新進展，急性胰腺炎依據嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。MSAP臨床轉歸較好、病死率較低，不同于病死率較高的SAP，也不同于臨床經過平穩(wěn)的MAP。MSAP發(fā)病初期如治療不及時或不得當可轉變?yōu)镾AP。MSAP與SAP的主要區(qū)別在于器官功能衰竭持續(xù)的時間不同，MSAP為短暫性（≤48h），SAP為持續(xù)性（>48h）。22AP嚴重程度分級參照國際最新進展，急性胰腺炎依據嚴重程度分為AP病程分期按照國內的臨床經驗，病程分為3期，但不是所有病人都有3期病程。早期（急性期）：全身炎癥反應綜合征（SIRS）可引發(fā)全身毛細血管滲漏綜合征（SCLS），繼而可發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF），構成了第一個死亡高峰，是治療上的難點。中期（演進期）：早期（急性期）階段過后，病人出現一段時間的平穩(wěn)期。此期治療則以進一步穩(wěn)定內環(huán)境、綜合防治感染、營養(yǎng)支持為重點，對于胰腺和胰周壞死的演變和轉歸非常重要。后期（感染期）：發(fā)病4周以后則為后期（感染期），由于腸道菌群易位等原因，壞死病灶有發(fā)生感染的風險。壞死合并感染可導致病情迅速惡化，繼發(fā)膿毒血癥（sepsis）、MODS或MOF、腹腔出血、消化道瘺等相關并發(fā)癥可危及生命，由此構成了第二個死亡高峰，原則上應不失時機的進行外科干預。23AP病程分期4病因

急性胰腺炎的病因較多，在確診急性胰腺炎基礎上，應盡可能明確其病因，并努力祛除病因，以防復發(fā)。

(一)常見病因

膽石癥、酒精、高脂血癥、損失性。

(二)其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物（磺胺類，呋塞米，對乙酰氨基酚等）、ERCP術后（醫(yī)源性）、十二指腸乳頭憩室炎、高鈣血癥、壺腹周圍癌、胰腺癌、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)等。

24病因

急性胰腺炎的病因較多，在確診急性胰腺炎基礎上，應盡可能1、腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，多為急性發(fā)作，非常劇烈，呈持續(xù)性。位于上腹正中部，偏左，常向左肩、左腰背部放射。2、腹脹與腹痛同時存在。是腹腔神經叢受刺激產生腸麻痹的結果，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。病人常有排便、排氣停止，腸鳴音減弱或停止表現。3、可伴有惡心、嘔吐。嘔吐后腹痛不緩解。4、發(fā)熱：一般只有中度發(fā)熱。但膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻時或壞死胰腺組織繼發(fā)感染時會出現高熱寒戰(zhàn)。5、腹膜炎體征：急性出血壞死性胰腺炎腹部壓痛明顯，并有反跳痛和肌緊張，范圍較廣，移動性濁音為陽性。6、少數病人有黃疸出現。7、左側胸腔往往有反應性滲出液。8、部分病人腰部皮膚呈片狀青紫色改變，稱為Grey-Turner征。臍周皮膚呈片狀青紫色改變稱為Cullen征。臨床表現及體征251、腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，多為急性發(fā)作，非常劇烈，呈持全身并發(fā)癥心動過速和低血壓，甚至休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現，可發(fā)生于起病早期，也可發(fā)生于疾病恢復期。

26全身并發(fā)癥心動過速和低血壓，甚至休克；肺不張、胸腔積液和呼吸

局部并發(fā)癥一、急性胰周液體積聚（Acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數可發(fā)展為急性假性囊腫。二、急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC)指胰腺實質的彌漫或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。27局部并發(fā)癥一、急性胰周液體積聚（Acuteperipa三、胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PPC）即4周后持續(xù)存在的APFC有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。本次修訂將4周以內的局部滲液依照有無壞死分為急性胰周液體積聚（APFC）和急性壞死物積聚（ANC）。4周后持續(xù)存在的APFC一旦形成囊壁包裹則稱為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹則稱為包裹性壞死（WON）。本次修訂刪除了“胰腺膿腫”和“胰腺內假性囊腫”的概念。28三、胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst輔助檢查

1．血清酶學檢查

：血清淀粉酶在發(fā)病2h后開始升高，24h達到高峰，可持續(xù)4-5天。尿淀粉酶再發(fā)病24h后開始上升，下降緩慢，可持續(xù)1-2周。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。29輔助檢查

1．血清酶學檢查

：血清淀粉酶在發(fā)病2h后開始升高

2．血清標志物

：推薦使用C反應蛋白(CRP)，發(fā)病后48小時CRP>150mg/ML提示胰腺組織壞死可能。白細胞增高，高血糖，低鈣血癥，肝功能異常，血氣分析等異常。動脈血氣分析是AP治療過程中非常重要的指標，需動態(tài)觀察。一方面可反映機體的酸堿平衡失調和電解質紊亂，另一方面，可以早期診斷呼吸功能不全，當PaO2＜60mmHg時，應考慮到成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的可能。

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2．血清標志物

：推薦使用C反應蛋白(CRP)，發(fā)病后48

3．影像學檢查

在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。

推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT(CE-CT)檢查，為胰腺組織壞死最具診斷價值的影像學檢查。31

3．影像學檢查

在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可MAP:胰腺明顯增大，密度不均，邊界變模糊。MASP/SAP：腫大的胰腺內出現皂泡狀的低密度區(qū)，胰腺實質內密度明顯不均勻減低,壞死區(qū)域的CT值更低，增強后胰腺壞死區(qū)無強化。出血區(qū)域CT值升高。MASP/SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出MAP-水腫型胰腺炎32MAP:胰腺明顯增大，密度不均，邊界變模糊。MASP/SAP六、診斷及鑒別診斷具備下列3條中任意兩條1、急性、持續(xù)性中上腹痛2、血清淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限的3倍3、急性胰腺炎典型影像學改變33六、診斷及鑒別診斷具備下列3條中任意兩條14鑒別診斷1、膽石癥和急性膽囊炎：與胰腺炎相比，均有突發(fā)腹痛、血淀粉酶升高等表現，但本癥既往有膽絞痛史，查體Mruphy征陽性，超聲及X線膽道造影可與胰腺炎相鑒別。2、消化性潰瘍急性穿孔：亦表現為突發(fā)腹痛，查體有板狀腹，但本病有潰瘍病史，查體時肝濁音界消失，X線透視見膈下游離氣體。以上可與胰腺炎鑒別。3、急性心肌梗死：亦有突發(fā)腹痛表現，但本病患者既往有冠心病史，心電圖顯示有心肌梗死圖像，血清心肌酶升高而血尿淀粉酶正常。4、急性腸梗阻：均有腹痛、腹脹、腸鳴音異常等表現，但本病腹部平片可見液氣平面。34鑒別診斷1、膽石癥和急性膽囊炎：與胰腺炎相比，均有突發(fā)腹痛、

早期治療早期的治療重點是：1.胰腺休息療法，內容有：禁食、胃腸減壓、制酸、使用生長抑素；2.早期液體復蘇：按文獻報道發(fā)病12～24h內，大量靜脈補液對病人治療最有益。2013年國際胰腺病學會與美國胰腺病學會《急性胰腺炎治療的循證性指南》推薦如下。（1）AP初始液體復蘇時建議應用乳酸林格液。（2）液體復蘇達標前，初始的靜脈輸液5～10mL/（kg·h），對于高齡、伴有心臟或腎臟疾病的病人，應避免補液相關并發(fā)癥，如容量超負荷、肺水腫和腹腔間隔室綜合征等。（3）以下1項或多項作為評估液體復蘇達標首選方法。①無創(chuàng)性臨床指標：心率<120次/min，MAP65～85mmHg，尿量0.