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二級質(zhì)控護理服務(wù)及護理質(zhì)量評價標準（醫(yī)院感染控制）",,,,,

檢查日期：,,,,,

檢查科室：,,,,,

檢查人員：得分：,,,,,

項目,質(zhì)量標準,分值,評價方法,扣分原因（存在問題）,扣分

"醫(yī)院感染管理

10分",1.科室醫(yī)院感染管理小組，認真履職，職責明確。,1,一處不符扣1分,,

,2.醫(yī)院感染管理資料保存完整。,2,一處不符扣1分,,

,3.根據(jù)醫(yī)院感染考核標準，科室每月進行自查1次，工作體現(xiàn)持續(xù)改進。,2,一處不符扣1分,,

,4.醫(yī)院感染管理工作納入科室計劃；每季度組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識不少于1次，每人每年參加全院培訓(xùn)不少于1次，保潔員必須參加每次保潔員培訓(xùn)?？剖胰藛T掌握醫(yī)院感染控制相關(guān)知識。,2,一處不符扣1分,,

,5.器械的消毒滅菌人員必須經(jīng)培訓(xùn)合格后方可上崗。,2,一處不符扣1分,,

病區(qū)管理10分,1.布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)各區(qū)域間標識明確。設(shè)無菌手術(shù)間、普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間（靠近手術(shù)室入口處）。,1,一處不符扣1分,,

,2.天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，地面清潔無積水。,2,一處不符扣1分,,

,3.外科洗手設(shè)施滿足工作需要，手消毒用品符合要求，有外科洗手標識圖。,1,一處不符扣1分,,

,4.清潔用具標識清楚、分區(qū)使用，用后清洗、消毒晾干備用。,2,一處不符扣1分,,

,5.無菌物品、一次性用品存放間專人管理，物品器械定點放置，排放有序。手術(shù)間清潔，手術(shù)床、無影燈等無污跡,2,一處不符扣1分,,

,6.潔凈手術(shù)間的維護與保養(yǎng)應(yīng)符合《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求，非潔凈手術(shù)間空氣消毒機過濾網(wǎng)定期清洗更換，并有相應(yīng)記錄。潔凈手術(shù)間應(yīng)嚴格執(zhí)行潔凈室操作規(guī)程，定期維護和監(jiān)測并記錄，確保各項指標符合要求。,3,一處不符扣1分,,

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",1.嚴格按照無菌——清潔——污染的順序分類安排手術(shù)。,2,一處不符扣1分,,

,2.進入手術(shù)室的人員嚴格按規(guī)定更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好無菌手術(shù)衣只能在無菌區(qū)域內(nèi)活動，術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；外出時需更換外出衣和鞋。,2,一處不符扣1分,,

,3.連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境、物品、儀器及時清潔消毒。,2,一處不符扣1分,,

,4.手消毒劑、洗手液、干手設(shè)施配備齊全，有手衛(wèi)生標識圖，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達100%。,2,一處不符扣1分,,

消毒隔離30分,5.感染手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進行并按照感染手術(shù)要求進行隔離及消毒處理，個人防護用品齊全，醫(yī)務(wù)人員知曉職業(yè)暴露處理流程。,2,一處不符扣1分,,

,6.手術(shù)間門在手術(shù)過程中應(yīng)當關(guān)閉，盡量減少人員的出入，嚴格限制手術(shù)間參觀人員（一般不得多于2人）。,2,一處不符扣1分,,

,7.接送病人采用交換車，定期消毒，按要求使用。接送隔離病人平車應(yīng)專車專用，用后嚴格消毒。,2,一處不符扣1分,,

,8.隔離病人手術(shù)嚴格隔離管理，物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒,2,一處不符扣1分,,

,9.無菌物品標有滅菌、失效、啟用時間，無菌液體有開瓶時間、用途，須注明啟用日期及時間的物品，使用按本院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,3,一處不符扣1分,,

,10.手術(shù)人員和器械清洗消毒人員，操作過程中應(yīng)做好職業(yè)衛(wèi)生防護措施。,2,一處不符扣1分,,

,11.所有診療器械的清洗、消毒滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求,2,一處不符扣1分,,

,12.隨機抽考2名工作人員是否掌握朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染性病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程。,3,一處不符扣1分,,

,13.護士熟悉各種消毒液配制，方法正確，濃度符合要求，有專用量杯、容器。有定期測試記錄。,2,一處不符扣1分,,

,14.熟練掌握職業(yè)暴露處置及上報流程。,2,一處不符扣1分,,

醫(yī)療廢物管理10分,1.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集，標識清楚，密閉保存，定點放置，在規(guī)定時間內(nèi)做好交接及記錄，護士長有督查簽名。,5,一處不符扣1分,,

,2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。,1,一處不符扣1分,,

,3.禁止醫(yī)療廢物外流。,2,一處不符扣1分,,

,4.特殊感染的醫(yī)療廢物須用雙層黃色塑料袋密閉保存，標識清晰，交接清楚。,2,一處不符扣1分,,

無菌物品管理20分,1.滅菌物品與未滅菌物品分室放置并有醒目標記。,2,一處不符扣1分,,

,2.無菌物品放置規(guī)范，按滅菌日期依次存放，在滅菌有效期內(nèi)使用，無過期物品。手術(shù)器械、器具和物品（包括外來器械）應(yīng)由供應(yīng)室回收集中清洗、消毒、滅菌，無菌包大小、包裝、標識符合要求。,4,一處不符扣2分,,

,2.內(nèi)鏡清洗、消毒滅菌符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要求。,5,一處不符扣2分,,

,3.手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，麻醉用具應(yīng)一用一消毒或滅菌，一次性物品嚴禁重復(fù)使用。,5,一處不符扣2分,,

,4.麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒。,4,一處不符扣2分,,

用后器械處理10分,1.使用后的醫(yī)療器械、內(nèi)鏡等，應(yīng)按規(guī)范要求徹底清洗、打包、消毒或滅菌。,3,一處不符扣1分,,

,2.特殊感染病人用過的可復(fù)用器械應(yīng)雙層密閉包裝，做好標識送供應(yīng)室處置。,3,一處不符扣1分,,

,3.所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。,2,一處不符扣1分,,

,4.盛裝和運送清潔器械、污染器械的工具必須嚴格區(qū)分，并有明顯標志，不得混用；每日清洗消毒，意外污染應(yīng)立即清洗消毒。,2,一處不符扣1分,,

衛(wèi)生學(xué)及滅菌效果監(jiān)測10分,1.按計劃進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，不合格有原因分析、整改措施等記錄。,4,一處不符扣1分,,

,2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄符合規(guī)定要求，資料保存完成。,2,一處不符扣1分,,

,3.無菌包應(yīng)進行包內(nèi)包外化學(xué)監(jiān)測，滅菌器定期進行生物監(jiān)測。,2,一處不符扣1分,,

,一級質(zhì)控檢查落實情況,2,,,

科室整改落實情況：,,,,,

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