產(chǎn)后出血評估和液體管理.產(chǎn)后出血評估和液體管理.病例l產(chǎn)婦，29歲，無其他高危因素，產(chǎn)前血常規(guī)：Hb92g/L。l產(chǎn)時出血1500ml，輸液4000ml，輸紅細胞

4U，術后回病房血壓90/58mmHg，繼續(xù)輸液過程中，產(chǎn)婦無特殊不適，心率加快至128bpm。l考慮：血容量不足？輸液量過多？心衰？l

加快輸液輸血速度？還是利尿脫水？.病例l產(chǎn)婦，29歲，無其他高危因素，產(chǎn)前血常規(guī)：Hb92g/產(chǎn)后出血概述l定義：胎兒娩出后

24

小時內(nèi)失血量超過500

ml，剖宮產(chǎn)時超過

1000

ml。血球壓積有10%的變化需經(jīng)輸血治療l發(fā)生率：占分娩總數(shù)2%-3%，

實際產(chǎn)后出血發(fā)病率更高.產(chǎn)后出血概述l定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500產(chǎn)后出血的診斷l(xiāng)關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救良機.產(chǎn)后出血的診斷l(xiāng)關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估正確估計失血量①總血容量正常人血容量為：體重*7-8%產(chǎn)婦血容量至妊娠足月約增加1000ml，為體重*10%血容量共約4000-5000ml按血容量5000ml算，每出血1000ml，丟失血量20%.正確估計失血量①總血容量正常人血容量為：體重*7-8%產(chǎn)婦血正確估計失血量②

測量+估計=失血量，一般比實際低估30-50%（包括稱重法，容積法，面積法等）.正確估計失血量②測量+估計=失血量，一般比實際低估30-..

正確估計失血量③

休克指數(shù)：脈搏/收縮壓

正常<0.5

0.5-1：失血約500-750ml（<總血量的20%）

=1：

失血約1000-1500ml（20-30%）

=1.5：

失血約1800-2000ml（30-50%）>=2：失血約2500ml以上（>50-70%）. 正確估計失血量>=2：失血約2500ml以上（>50-70正確估計失血量l④

血紅蛋白：下降10g/L失血約400~500mll⑤

紅細胞數(shù)下降10×109/L，則Hb至少下

降了30-40g/L，即出血約1500-2000ml左右。l休克程度：輕<20%，中度20-40%，重度>40%l出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失，繼續(xù)丟失需準確測量.正確估計失血量l④血紅蛋白：下降10g/L失血約400~..通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量.通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量.處理原則l

一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗科l

建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；l

進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；l

監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；l

進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。.處理原則l一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向婦心.婦心.婦兒中心.婦兒中心.搶救產(chǎn)后出血的第一步驟液體復蘇.搶救產(chǎn)后出血的第一步驟液體復蘇.婦中心.婦中心.液體復蘇l

雙管補液補液量：補充量=累計+繼續(xù)丟失量l

補什么：晶體+膠體l

補液的目標

：兩個100：收縮壓>100mmHg，P<100次/分兩個30：尿量>30ml/L，HCT>30%l

限制性補液.液體復蘇l雙管補液補液量：補充量=累計+繼續(xù)丟失量l補液液體復蘇6小時內(nèi)使病人的以下指標達標llllllCVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrine

output（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%SaO2（動脈血氧飽和度）≥93%HCT（紅細胞壓積）≥30%.液體復蘇lCVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHg.l晶體膠體血液.l晶體膠體血液.晶

體

液l包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液

；500ml生理鹽水擴容可達107mll5％葡萄糖液500ml，其擴容效果僅36ml，且易產(chǎn)生高血糖和水腫，液體復蘇已很少應用葡萄糖；.晶體液l包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液；500ml生理鹽電解質(zhì)溶液的發(fā)展：

第一代：生理鹽水第二代：乳酸林格氏液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）.電解質(zhì)溶液的發(fā)展： 第一代：生理鹽水.晶體液擴容方案l1.15-20分鐘內(nèi)先快速輸晶體液1000ml；l2.注意：1000ml晶體液體只能增加血漿容

量約200毫升，約80％的溶液位于血管外。

因此晶體量必須是預計失血量的

2-3

倍。.晶體液擴容方案l1.15-20分鐘內(nèi)先快速輸晶體液1000m主張限制性輸液l2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會關于《產(chǎn)后出血預防與處理指南》明確提出：止血復蘇強調(diào)大量輸注紅細胞同時，早期積極輸注血漿、及血小板糾正凝血功能，而限制早期輸入過多的液體來擴容。l晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml。.主張限制性輸液l2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會關于《產(chǎn)后出血再評估反應快速輸液后20-30分鐘評估：l

心率<90次/分l

血壓上升，收縮壓≥90mmHgl

神志正常l

尿量↑≥30ml/h可調(diào)整晶體液1000ml/6-8h滴注，

如不改善則輸血、血管活性物質(zhì).再評估反應快速輸液后20-30分鐘評估：l血壓上升，收縮壓液體復蘇l輸液量應為出血量的

2-3

倍。例如，如果

出血

2000

ml，原則上應補液

4000-6000ml。l輸注過程遵守「先快后慢」的原則，先快速輸入

2000

ml，然后根據(jù)情況輸血，病情控制住以后將剩余的

3000-4000

ml晶體再緩慢輸入。l晶體：膠體比例：3：1.液體復蘇l輸液量應為出血量的2-3倍。例如，如果l輸注過優(yōu)點：在血管內(nèi)保留2~4小時；缺點：可能有過敏性反應,比晶體無明確優(yōu)點；各種血漿蛋白溶液：白蛋白優(yōu)點：符合生理需要,在血管中可起作用達12h.缺點：昂貴,比晶體無明顯優(yōu)勢羥基淀粉:萬汶優(yōu)點：在血管中起作用達12~24h.缺點：可致凝血功能障礙

膠體液的種類明膠類:佳樂施.優(yōu)點：在血管內(nèi)保留2~4小時；缺點：可能有過敏性反應,比晶體膠體液l膠質(zhì)液體不會改善存活率，與類晶液體相

比，使用膠質(zhì)液體與死亡率增加4％有關。

且價格昂貴,繼續(xù)使用這類液體應受到質(zhì)疑。?

使用膠質(zhì)液體，24小時內(nèi)輸注容量不應超過1000－1500ml?

大于1500ml可能對凝血功能產(chǎn)生不利影響..膠體液l膠質(zhì)液體不會改善存活率，與類晶液體相 比，使用膠質(zhì)液常用血液品分類l紅細胞懸液l血漿l血小板濃縮液l冷沉淀物.常用血液品分類l紅細胞懸液l血漿l血小板濃縮液l冷沉淀物.紅細胞懸液指征：Hb<70~80g/L或血細胞比容<0.24?

注意事項：入6單位

的無血漿紅細胞后，極有可能造成凝血平衡破壞，這時需要補充凝血因子。新鮮冰凍血漿和血小板濃縮液包含所有的凝血組份。?

每輸注2U紅細胞懸液可以使Hb升高10g/L，應維持于Hb大于80g/L.紅細胞懸液指征：Hb<70~80g/L或血細胞比容<0.24纖維蛋白原l輸入1克纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，一次可以輸注4-6克。即可以提升纖維蛋白原1.0—1.5gl搶救過程中纖維蛋白原必須要維持1.0g/L以上.纖維蛋白原l輸入1克纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.25..l一般尿量大于

50

ml/h

可認為患者血容量已經(jīng)補足（實際操作中我們可以把尿管打開，下面接尿杯，數(shù)尿的滴速，一般

1

滴

/10秒就說明血容量已補足）。.l一般尿量大于50ml/h可認為患者血容量已經(jīng)補足（實目標6小時內(nèi)使病人的以下指標達標llllllCVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrine

output（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%SaO2（動脈血氧飽和度）≥93%HCT（紅細胞壓積）≥30%.目標lCVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHg.病例l

產(chǎn)婦，28歲，中央型前置胎盤產(chǎn)前：血色素：HB102g/L，纖維蛋白原4.2g/Ｌ產(chǎn)時失血3000ml。方案：輸液：紅細胞：血漿：血小板：

.病例l產(chǎn)婦，28歲，中央型前置胎盤產(chǎn)前：血色素：HB102輸液l3000ml，輸液2-3倍，即6000-9000ml左右l早期控制在2000-3000ml左右，按3：1比例，可以1500晶體+500膠體.輸液l3000ml，輸液2-3倍，即6000-9000ml左紅細胞l

3000ml出血，每400-500ml失血降低10g/L。l

降低60-80g/L血色素l

術前102g，失血后即為22-42g/L，l

目標：搶救過程中維持80以上血色素，但實際中

需要維持90-100g/L左右才能面對產(chǎn)后大出血的創(chuàng)傷l

大部分失血都比估計要少l

每2U升高10g/L，維持80g/L以上需要8-10U紅細胞，

90-100g/L左右，需要10-14U左右.紅細胞l3000ml出血，每400-500ml失血降低10l簡單算，如果要升回原來的血色素，即出多少補回多少，3000ml/200ml=15Ul本病例預算升高至90g/L。輸入紅細胞12u.l簡單算，如果要升回原來的血色素，即出多少補回多少，3000其他l血漿與紅細胞比例1：1l12U紅細胞，1200ml血漿l第一輪

3g纖維蛋白原l進入第二輪的10U紅細胞，加入10U冷沉淀.其他l血漿與紅細胞比例1：1l進入第二輪的10U紅細胞，加入病例l

產(chǎn)婦，25歲，中央型前置胎盤產(chǎn)前：血色素：HB122g/L，纖維蛋白原4.6g/Ｌ產(chǎn)時失血1000ml。方案：輸液：紅細胞：血漿：血小板：

.病例l產(chǎn)婦，25歲，中央型前置胎盤產(chǎn)前：血色素：HB122分析l血色素：HB122g/Ll失血后1000ml血色素降低20-25g，即97-102g/L。l在沒有繼續(xù)出血的前提下，無輸血指征！前提是估計失血是正確的！.分析l血色素：HB122g/Ll失血后1000ml血色素降低..產(chǎn)后出血評估和液體管理.產(chǎn)后出血評估和液體管理.病例l產(chǎn)婦，29歲，無其他高危因素，產(chǎn)前血常規(guī)：Hb92g/L。l產(chǎn)時出血1500ml，輸液4000ml，輸紅細胞

4U，術后回病房血壓90/58mmHg，繼續(xù)輸液過程中，產(chǎn)婦無特殊不適，心率加快至128bpm。l考慮：血容量不足？輸液量過多？心衰？l

加快輸液輸血速度？還是利尿脫水？.病例l產(chǎn)婦，29歲，無其他高危因素，產(chǎn)前血常規(guī)：Hb92g/產(chǎn)后出血概述l定義：胎兒娩出后

24

小時內(nèi)失血量超過500

ml，剖宮產(chǎn)時超過

1000

ml。血球壓積有10%的變化需經(jīng)輸血治療l發(fā)生率：占分娩總數(shù)2%-3%，

實際產(chǎn)后出血發(fā)病率更高.產(chǎn)后出血概述l定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500產(chǎn)后出血的診斷l(xiāng)關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救良機.產(chǎn)后出血的診斷l(xiāng)關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估正確估計失血量①總血容量正常人血容量為：體重*7-8%產(chǎn)婦血容量至妊娠足月約增加1000ml，為體重*10%血容量共約4000-5000ml按血容量5000ml算，每出血1000ml，丟失血量20%.正確估計失血量①總血容量正常人血容量為：體重*7-8%產(chǎn)婦血正確估計失血量②

測量+估計=失血量，一般比實際低估30-50%（包括稱重法，容積法，面積法等）.正確估計失血量②測量+估計=失血量，一般比實際低估30-..

正確估計失血量③

休克指數(shù)：脈搏/收縮壓

正常<0.5

0.5-1：失血約500-750ml（<總血量的20%）

=1：

失血約1000-1500ml（20-30%）

=1.5：

失血約1800-2000ml（30-50%）>=2：失血約2500ml以上（>50-70%）. 正確估計失血量>=2：失血約2500ml以上（>50-70正確估計失血量l④

血紅蛋白：下降10g/L失血約400~500mll⑤

紅細胞數(shù)下降10×109/L，則Hb至少下

降了30-40g/L，即出血約1500-2000ml左右。l休克程度：輕<20%，中度20-40%，重度>40%l出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失，繼續(xù)丟失需準確測量.正確估計失血量l④血紅蛋白：下降10g/L失血約400~..通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量.通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量.處理原則l

一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗科l

建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；l

進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；l

監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；l

進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。.處理原則l一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向婦心.婦心.婦兒中心.婦兒中心.搶救產(chǎn)后出血的第一步驟液體復蘇.搶救產(chǎn)后出血的第一步驟液體復蘇.婦中心.婦中心.液體復蘇l

雙管補液補液量：補充量=累計+繼續(xù)丟失量l

補什么：晶體+膠體l

補液的目標

：兩個100：收縮壓>100mmHg，P<100次/分兩個30：尿量>30ml/L，HCT>30%l

限制性補液.液體復蘇l雙管補液補液量：補充量=累計+繼續(xù)丟失量l補液液體復蘇6小時內(nèi)使病人的以下指標達標llllllCVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrine

output（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%SaO2（動脈血氧飽和度）≥93%HCT（紅細胞壓積）≥30%.液體復蘇lCVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHg.l晶體膠體血液.l晶體膠體血液.晶

體

液l包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液

；500ml生理鹽水擴容可達107mll5％葡萄糖液500ml，其擴容效果僅36ml，且易產(chǎn)生高血糖和水腫，液體復蘇已很少應用葡萄糖；.晶體液l包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液；500ml生理鹽電解質(zhì)溶液的發(fā)展：

第一代：生理鹽水第二代：乳酸林格氏液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）.電解質(zhì)溶液的發(fā)展： 第一代：生理鹽水.晶體液擴容方案l1.15-20分鐘內(nèi)先快速輸晶體液1000ml；l2.注意：1000ml晶體液體只能增加血漿容

量約200毫升，約80％的溶液位于血管外。

因此晶體量必須是預計失血量的

2-3

倍。.晶體液擴容方案l1.15-20分鐘內(nèi)先快速輸晶體液1000m主張限制性輸液l2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會關于《產(chǎn)后出血預防與處理指南》明確提出：止血復蘇強調(diào)大量輸注紅細胞同時，早期積極輸注血漿、及血小板糾正凝血功能，而限制早期輸入過多的液體來擴容。l晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml。.主張限制性輸液l2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會關于《產(chǎn)后出血再評估反應快速輸液后20-30分鐘評估：l

心率<90次/分l

血壓上升，收縮壓≥90mmHgl

神志正常l

尿量↑≥30ml/h可調(diào)整晶體液1000ml/6-8h滴注，

如不改善則輸血、血管活性物質(zhì).再評估反應快速輸液后20-30分鐘評估：l血壓上升，收縮壓液體復蘇l輸液量應為出血量的

2-3

倍。例如，如果

出血

2000

ml，原則上應補液

4000-6000ml。l輸注過程遵守「先快后慢」的原則，先快速輸入

2000

ml，然后根據(jù)情況輸血，病情控制住以后將剩余的

3000-4000

ml晶體再緩慢輸入。l晶體：膠體比例：3：1.液體復蘇l輸液量應為出血量的2-3倍。例如，如果l輸注過優(yōu)點：在血管內(nèi)保留2~4小時；缺點：可能有過敏性反應,比晶體無明確優(yōu)點；各種血漿蛋白溶液：白蛋白優(yōu)點：符合生理需要,在血管中可起作用達12h.缺點：昂貴,比晶體無明顯優(yōu)勢羥基淀粉:萬汶優(yōu)點：在血管中起作用達12~24h.缺點：可致凝血功能障礙

膠體液的種類明膠類:佳樂施.優(yōu)點：在血管內(nèi)保留2~4小時；缺點：可能有過敏性反應,比晶體膠體液l膠質(zhì)液體不會改善存活率，與類晶液體相

比，使用膠質(zhì)液體與死亡率增加4％有關。

且價格昂貴,繼續(xù)使用這類液體應受到質(zhì)疑。?

使用膠質(zhì)液體，24小時內(nèi)輸注容量不應超過1000－1500ml?

大于1500ml可能對凝血功能產(chǎn)生不利影響..膠體液l膠質(zhì)液體不會改善存活率，與類晶液體相 比，使用膠質(zhì)液常用血液品分類l紅細胞懸液l血漿l血小板濃縮液l冷沉淀物.常用血液品分類l紅細胞懸液l血漿l血小板濃縮液l冷沉淀物.紅細胞懸液指征：Hb<70~80g/L或血細胞比容<0.24?

注意事項：入6單位

的無血漿紅細胞后，極有可能造成凝血平衡破壞，這時需要補充凝血因子。新鮮冰凍血漿和血小板濃縮液包含所有的凝血組份。?

每輸注2U紅細胞懸液可以使Hb升高10g/L，應維持于Hb大于80g/L.紅細胞懸液指征：Hb<70~80g/L或血細胞比容<0.24纖維蛋白原l輸入1克纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，一次可以輸注4-6克。即可以提升纖維蛋白原1.0—1.5gl搶救過程中纖維蛋白原必須要維持1.0g/L以上.纖維蛋白原l輸入1克纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.25..l一般尿量大于

50

ml/h

可認為患者血容量已經(jīng)補足（實際操作中我們可以把尿管打開，下面接尿杯，數(shù)尿的滴速，一般

1

滴

/10秒就說明血容量已補足）。.l一般尿量大于50ml/h可認為患者血容量已經(jīng)補足（實目標6小時內(nèi)使病人的以下指標達標llllllCVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrine

output（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%SaO2（動脈血氧飽和度）≥93%HCT（紅細胞壓積）≥30%.目標lCVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHg.病例l

產(chǎn)婦，28歲，中