護(hù)理診斷教師：健康評(píng)估第八章中山大學(xué)新華學(xué)院護(hù)理診斷教師：健康評(píng)估第八章中山大學(xué)新華學(xué)院

發(fā)熱

病人，男，21歲，3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫持續(xù)在39~40℃以上，24小時(shí)波動(dòng)不超過(guò)1℃，并伴有大量出汗、食欲下降、體重下降。（六）相關(guān)護(hù)理診斷P21例1發(fā)熱 病人，男，21歲，3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)目錄一護(hù)理診斷簡(jiǎn)介二護(hù)理診斷的步驟三護(hù)理診斷的類型四護(hù)理診斷的陳述目錄一護(hù)理診斷簡(jiǎn)介二護(hù)理診斷的步驟三護(hù)理診斷的類型四護(hù)理診斷一IntroductionofNursingDiagnosis護(hù)理診斷簡(jiǎn)介一IntroductionofNursingDiagn評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序評(píng)估診斷獲取資料得出結(jié)論評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序評(píng)估診斷獲取資料得出結(jié)論護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）

護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)所作的臨床判斷。 ——北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NANDA

反應(yīng)：包括生理、心理、社會(huì)適應(yīng)等方面。護(hù)理診斷≠醫(yī)療診斷

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis） 護(hù)理診斷（又稱護(hù)理問(wèn)題）的概念最早于20世紀(jì)50年代由美國(guó)的克·馬納斯提出。

1953年弗吉尼亞·福萊就認(rèn)為在護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，但未引起充分注意。

1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。同年在美國(guó)召開(kāi)了首屆全國(guó)護(hù)理診斷分類會(huì)議，成立了全國(guó)護(hù)理診斷分類小組。

1982年召開(kāi)的第5次會(huì)議因有加拿大代表參加，因此更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）。

NANDA每一次會(huì)議都有新的護(hù)理診斷誕生，目前已經(jīng)增加到235個(gè)。目前我國(guó)使用的是NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷。（P487附錄二）護(hù)理診斷發(fā)展簡(jiǎn)史護(hù)理診斷（又稱護(hù)理問(wèn)題）的概念最早于20世紀(jì)50年代由美國(guó)

1973年按字母順序分類全美護(hù)理診斷分類會(huì)議

1986年按人類的9個(gè)反應(yīng)型態(tài)分類NANDA第7次會(huì)議

MorjoryGordon按11個(gè)功能性健康型態(tài)分類

2000年多軸系健康型態(tài)分類NANDA第14次會(huì)議護(hù)理診斷的分類健康感知和健康管理營(yíng)養(yǎng)代謝排泄活動(dòng)運(yùn)動(dòng)睡眠休息認(rèn)知感知自我概念角色關(guān)系性與生殖應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值信念

安全/防護(hù)舒適生長(zhǎng)/發(fā)展1973年按字母順序分類全美護(hù)理診斷分類會(huì)議護(hù)理診斷的二StepsofNursingDiagnosis護(hù)理診斷的步驟二StepsofNursingDiagnosis護(hù)理診收集資料整理分析資料確定診斷診斷排序護(hù)理診斷的思維方法和步驟收集資料整理分析資料確定診斷診斷排序護(hù)理診斷的思維方法和步驟（一）收集資料（1）核實(shí)主觀資料:用客觀資料對(duì)主觀資料進(jìn)行核實(shí)。（2）澄清模糊不清的資料。全面性連續(xù)性主觀資料實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)病史既往史影像學(xué)檢查客觀資料體格檢查收集資料是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)。資料收集的重點(diǎn)在于確認(rèn)病人目前和既往的健康狀況、對(duì)治療和護(hù)理的反應(yīng)，潛在的健康問(wèn)題的危險(xiǎn)因素等。（一）收集資料（1）核實(shí)主觀資料:用客觀資料對(duì)主觀資料進(jìn)1.將資料進(jìn)行分類

在將經(jīng)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查所獲得的資料進(jìn)行綜合歸納的基礎(chǔ)上，將相關(guān)資料組合在一起，對(duì)資料進(jìn)行分類。（二）整理分析資料比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷1.將資料進(jìn)行分類（二）整理分析資料比較尋找依據(jù)分類分類方法包括：（1）按馬斯洛的需要層次理論：將資料分為五個(gè)方面。這種分類法可提醒護(hù)士從人的生理、心理、社會(huì)等各方面去收集資料，但其缺點(diǎn)是與護(hù)理診斷沒(méi)有直接的對(duì)應(yīng)關(guān)系。分類方法包括：（2）按戈登的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類：由于每一型態(tài)都有其相應(yīng)的護(hù)理診斷，護(hù)士在對(duì)資料進(jìn)行分類后，可確定各型態(tài)功能是否正常，如果發(fā)現(xiàn)異常，只需要從各型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇即可。（2）按戈登的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類：由于每一型態(tài)都有其相2．找出異常

可根據(jù)所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理學(xué)知識(shí)、人文及社會(huì)學(xué)科知識(shí)及自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，按照評(píng)估模式，逐一與正常進(jìn)行比較，以發(fā)現(xiàn)異常。比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷2．找出異常比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷3．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)異常后，應(yīng)進(jìn)一步找出引起異常的相關(guān)因素。如病人自覺(jué)頭暈、頭痛，護(hù)士通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)血壓180/110mmHg,這樣就找到了引起異常的原因。危險(xiǎn)因素，是指病人目前雖處于正常范圍內(nèi)，但存在著促使其向異常方向轉(zhuǎn)化的因素。比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷3．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷

患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫塊5月余，于2010年6月21日經(jīng)門診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視。腫塊進(jìn)行性增大，為“至今年6月約核桃大小。來(lái)我院門診，擬診左乳癌”收治。平素身體健康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無(wú)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無(wú)類似病史。

病例分析例患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某*體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常陽(yáng)性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見(jiàn)明顯凹陷。外上象限可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動(dòng)欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.5×1×1cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，無(wú)粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動(dòng)。B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診斷：左乳癌*體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/*

病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：患者平時(shí)的自我保健意識(shí)、知識(shí)如何？“無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小”——可以說(shuō)明有關(guān)的保健知識(shí)缺乏.*病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：“無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有2.營(yíng)養(yǎng)代謝：目前尚無(wú)問(wèn)題。“體溫正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等”

3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正?！闭f(shuō)明無(wú)問(wèn)題2.營(yíng)養(yǎng)代謝：*4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正?！闭f(shuō)明無(wú)問(wèn)題。5.睡眠-休息型態(tài)：資料缺乏?；颊咭酝乃郀顩r、睡眠習(xí)慣等需要進(jìn)行焦點(diǎn)性評(píng)估。6.認(rèn)知-感知型態(tài)：感覺(jué)無(wú)異常，但認(rèn)知部分缺乏資料，患者對(duì)手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？*4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：*7.自我感知-自我概念型態(tài)：缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應(yīng)？有什么情緒和行為的改變？對(duì)治療及預(yù)后有何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)：資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處理與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何？*7.自我感知-自我概念型態(tài)：*9.性-生殖型態(tài)：生殖無(wú)問(wèn)題。10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：缺乏資料。11.價(jià)值-信念型態(tài)：缺乏資料。*9.性-生殖型態(tài)：生殖無(wú)問(wèn)題。

經(jīng)過(guò)反復(fù)分析、綜合、推理，做出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷，找出明確的相關(guān)因素。氣體交換受損？自主呼吸障礙？（三）確定與修訂護(hù)理診斷經(jīng)過(guò)反復(fù)分析、綜合、推理，做出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷，體溫過(guò)高【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過(guò)速；食欲不振；躁動(dòng)不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識(shí)紊亂；痙攣或驚厥。護(hù)理診斷的提出例體溫過(guò)高護(hù)理診斷的提出例體溫過(guò)高【相關(guān)因素】病理生理因素：各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性發(fā)熱治療因素：與特定用藥引起出汗能力降低有關(guān)情境因素：（個(gè)體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過(guò)輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無(wú)效有關(guān)護(hù)理診斷的提出例體溫過(guò)高護(hù)理診斷的提出例按重要性和緊迫性排出主次順序：優(yōu)先診斷

與呼吸、循環(huán)或生命體征異常有關(guān)的護(hù)理診斷次優(yōu)診斷

意識(shí)障礙、急性疼痛、急性排尿障礙等其他診斷

知識(shí)缺乏、應(yīng)對(duì)障礙、活動(dòng)耐力下降等（四）護(hù)理診斷的排序可變性潛在并發(fā)癥病人主體性按重要性和緊迫性排出主次順序：（四）護(hù)理診斷的排序可變性潛三ClassificationofNursingDiagnosis護(hù)理診斷的類型三ClassificationofNursingDia是病人現(xiàn)存的健康問(wèn)題，已呈現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀或體征；除了個(gè)體的問(wèn)題，也要判斷家庭或集體中出現(xiàn)的健康問(wèn)題。護(hù)理診斷的類型

現(xiàn)存性護(hù)理診斷

是病人現(xiàn)存的健康問(wèn)題，已呈現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀或體征；護(hù)理診斷的類護(hù)理診斷的類型是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康情況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)的描述。

現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷

護(hù)理診斷的類型是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康情況或生*護(hù)理診斷的類型

是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。

現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)性護(hù)理診斷

*護(hù)理診斷的類型是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健

李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：

1.焦慮2.疼痛

3.尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存性護(hù)理診斷生理方面的反應(yīng)例1李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿

李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國(guó)外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護(hù)理診斷：1.照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)

對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存性護(hù)理診斷家庭方面的反應(yīng)例2李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院

張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時(shí)詢問(wèn)親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量減少，對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。護(hù)理診斷：1.焦慮：與缺乏切口縫合知識(shí)有關(guān)。

對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存性護(hù)理診斷心理方面的反應(yīng)例3張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第

羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護(hù)理診斷：1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)

對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析危險(xiǎn)性護(hù)理診斷生理方面的反應(yīng)例4羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)四StatementofNursingDiagnosis護(hù)理診斷的陳述四StatementofNursingDiagnosi三部分陳述，即PES或PSE二部分陳述，即PE一部分陳述，即P護(hù)理診斷的陳述P（problem）問(wèn)題E（etiology）原因S（signs/symptoms）癥狀和體征三部分陳述，即PES或PSE護(hù)理診斷的陳述P（proble*用三部分陳述，即PES或PSE表述方法:

診斷名稱：癥狀體征與……有關(guān)舉例:1.語(yǔ)言溝通障礙:不能說(shuō)話

與氣管插管有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效：痰液不易咳出與咳嗽無(wú)力有關(guān)

1.現(xiàn)存性護(hù)理診斷的陳述*用三部分陳述，即PES或PSE1.現(xiàn)存性護(hù)理診斷的陳述2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷的陳述用二部分陳述，即PE危險(xiǎn)的護(hù)理診斷表述方法:

有……的危險(xiǎn):與……有關(guān)舉例:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān)可能的護(hù)理診斷表述方法:

有……的可能:與……有關(guān)舉例:有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷的陳述用二部分陳述，即PE*3.健康性護(hù)理診斷的陳述用一部分陳述，即P

表述方法:有……增強(qiáng)的潛力舉例:

有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力有睡眠改善的趨勢(shì)

*3.健康性護(hù)理診斷的陳述用一部分陳述，即P

合作性問(wèn)題:是指不能通過(guò)護(hù)士獨(dú)立手段解決的，由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)共同處理。多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但非所有并發(fā)癥都是合作性問(wèn)題。能夠通過(guò)護(hù)理措施干預(yù)和處理的，屬于護(hù)理診斷不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥，屬于合作性問(wèn)題4.合作性問(wèn)題的定義及陳述方式合作性問(wèn)題:是指不能通過(guò)護(hù)士獨(dú)立手段解決的，由疾病、治療*

合作性問(wèn)題的陳述表述方法:潛在并發(fā)癥：……舉例:潛在并發(fā)癥：心律失常4.合作性問(wèn)題的定義及陳述方式*合作性問(wèn)題的陳述4.合作性問(wèn)題的定義及陳述方式*我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂SleepPatternDisturbance2.軀體移動(dòng)障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)RiskForImpairedSkinIntegrity*我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂*6.清理呼吸道無(wú)效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain

8.體溫過(guò)高Hyperthermia

9.便秘Constipation

10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements*6.清理呼吸道無(wú)效IneffectiveAirwa*11.有受傷的危險(xiǎn)RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險(xiǎn)RiskForFluidVolumeDeficit15.活動(dòng)無(wú)耐力ActivityIntolerance*11.有受傷的危險(xiǎn)RiskForInjury*16.語(yǔ)言溝通障礙

ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19.知識(shí)缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險(xiǎn)RiskForInfection*16.語(yǔ)言溝通障礙

判斷下列病例的護(hù)理診斷及類型？

李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術(shù)治療?；颊咴V自從產(chǎn)后，每當(dāng)大笑、咳嗽或跳繩時(shí)，就會(huì)不自主地有少量尿溢出，有時(shí)感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問(wèn)護(hù)士有否辦法改善這種狀況。壓力性尿失禁:與產(chǎn)后尿道松弛有關(guān)現(xiàn)存性護(hù)理診斷例1判斷下列病例的護(hù)理診斷及類型？李某，女，3

患者張某，女，40歲，因發(fā)熱，頭痛，全身酸痛、無(wú)力入院，檢查無(wú)咽喉疼痛及腫大，體溫39.7℃，白細(xì)胞及分類均不高。診斷：高熱待查。

現(xiàn)存性護(hù)理診斷體溫過(guò)高

判斷下列病例的護(hù)理診斷及類型？例2患者張某，女，40歲，因發(fā)熱，頭痛，全身酸痛、無(wú)力預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷的步驟常用護(hù)理診斷的名稱預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷教師：健康評(píng)估第八章中山大學(xué)新華學(xué)院護(hù)理診斷教師：健康評(píng)估第八章中山大學(xué)新華學(xué)院

發(fā)熱

病人，男，21歲，3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫持續(xù)在39~40℃以上，24小時(shí)波動(dòng)不超過(guò)1℃，并伴有大量出汗、食欲下降、體重下降。（六）相關(guān)護(hù)理診斷P21例1發(fā)熱 病人，男，21歲，3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)目錄一護(hù)理診斷簡(jiǎn)介二護(hù)理診斷的步驟三護(hù)理診斷的類型四護(hù)理診斷的陳述目錄一護(hù)理診斷簡(jiǎn)介二護(hù)理診斷的步驟三護(hù)理診斷的類型四護(hù)理診斷一IntroductionofNursingDiagnosis護(hù)理診斷簡(jiǎn)介一IntroductionofNursingDiagn評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序評(píng)估診斷獲取資料得出結(jié)論評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序評(píng)估診斷獲取資料得出結(jié)論護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）

護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)所作的臨床判斷。 ——北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NANDA

反應(yīng)：包括生理、心理、社會(huì)適應(yīng)等方面。護(hù)理診斷≠醫(yī)療診斷

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis） 護(hù)理診斷（又稱護(hù)理問(wèn)題）的概念最早于20世紀(jì)50年代由美國(guó)的克·馬納斯提出。

1953年弗吉尼亞·福萊就認(rèn)為在護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，但未引起充分注意。

1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。同年在美國(guó)召開(kāi)了首屆全國(guó)護(hù)理診斷分類會(huì)議，成立了全國(guó)護(hù)理診斷分類小組。

1982年召開(kāi)的第5次會(huì)議因有加拿大代表參加，因此更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）。

NANDA每一次會(huì)議都有新的護(hù)理診斷誕生，目前已經(jīng)增加到235個(gè)。目前我國(guó)使用的是NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷。（P487附錄二）護(hù)理診斷發(fā)展簡(jiǎn)史護(hù)理診斷（又稱護(hù)理問(wèn)題）的概念最早于20世紀(jì)50年代由美國(guó)

1973年按字母順序分類全美護(hù)理診斷分類會(huì)議

1986年按人類的9個(gè)反應(yīng)型態(tài)分類NANDA第7次會(huì)議

MorjoryGordon按11個(gè)功能性健康型態(tài)分類

2000年多軸系健康型態(tài)分類NANDA第14次會(huì)議護(hù)理診斷的分類健康感知和健康管理營(yíng)養(yǎng)代謝排泄活動(dòng)運(yùn)動(dòng)睡眠休息認(rèn)知感知自我概念角色關(guān)系性與生殖應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值信念

安全/防護(hù)舒適生長(zhǎng)/發(fā)展1973年按字母順序分類全美護(hù)理診斷分類會(huì)議護(hù)理診斷的二StepsofNursingDiagnosis護(hù)理診斷的步驟二StepsofNursingDiagnosis護(hù)理診收集資料整理分析資料確定診斷診斷排序護(hù)理診斷的思維方法和步驟收集資料整理分析資料確定診斷診斷排序護(hù)理診斷的思維方法和步驟（一）收集資料（1）核實(shí)主觀資料:用客觀資料對(duì)主觀資料進(jìn)行核實(shí)。（2）澄清模糊不清的資料。全面性連續(xù)性主觀資料實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)病史既往史影像學(xué)檢查客觀資料體格檢查收集資料是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)。資料收集的重點(diǎn)在于確認(rèn)病人目前和既往的健康狀況、對(duì)治療和護(hù)理的反應(yīng)，潛在的健康問(wèn)題的危險(xiǎn)因素等。（一）收集資料（1）核實(shí)主觀資料:用客觀資料對(duì)主觀資料進(jìn)1.將資料進(jìn)行分類

在將經(jīng)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查所獲得的資料進(jìn)行綜合歸納的基礎(chǔ)上，將相關(guān)資料組合在一起，對(duì)資料進(jìn)行分類。（二）整理分析資料比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷1.將資料進(jìn)行分類（二）整理分析資料比較尋找依據(jù)分類分類方法包括：（1）按馬斯洛的需要層次理論：將資料分為五個(gè)方面。這種分類法可提醒護(hù)士從人的生理、心理、社會(huì)等各方面去收集資料，但其缺點(diǎn)是與護(hù)理診斷沒(méi)有直接的對(duì)應(yīng)關(guān)系。分類方法包括：（2）按戈登的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類：由于每一型態(tài)都有其相應(yīng)的護(hù)理診斷，護(hù)士在對(duì)資料進(jìn)行分類后，可確定各型態(tài)功能是否正常，如果發(fā)現(xiàn)異常，只需要從各型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇即可。（2）按戈登的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類：由于每一型態(tài)都有其相2．找出異常

可根據(jù)所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理學(xué)知識(shí)、人文及社會(huì)學(xué)科知識(shí)及自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，按照評(píng)估模式，逐一與正常進(jìn)行比較，以發(fā)現(xiàn)異常。比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷2．找出異常比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷3．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)異常后，應(yīng)進(jìn)一步找出引起異常的相關(guān)因素。如病人自覺(jué)頭暈、頭痛，護(hù)士通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)血壓180/110mmHg,這樣就找到了引起異常的原因。危險(xiǎn)因素，是指病人目前雖處于正常范圍內(nèi)，但存在著促使其向異常方向轉(zhuǎn)化的因素。比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷3．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素比較尋找依據(jù)分類提出初步診斷

患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫塊5月余，于2010年6月21日經(jīng)門診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視。腫塊進(jìn)行性增大，為“至今年6月約核桃大小。來(lái)我院門診，擬診左乳癌”收治。平素身體健康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無(wú)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無(wú)類似病史。

病例分析例患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某*體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常陽(yáng)性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見(jiàn)明顯凹陷。外上象限可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動(dòng)欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.5×1×1cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，無(wú)粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動(dòng)。B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診斷：左乳癌*體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/*

病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：患者平時(shí)的自我保健意識(shí)、知識(shí)如何？“無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小”——可以說(shuō)明有關(guān)的保健知識(shí)缺乏.*病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：“無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有2.營(yíng)養(yǎng)代謝：目前尚無(wú)問(wèn)題?！绑w溫正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等”

3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正?！闭f(shuō)明無(wú)問(wèn)題2.營(yíng)養(yǎng)代謝：*4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正?！闭f(shuō)明無(wú)問(wèn)題。5.睡眠-休息型態(tài)：資料缺乏?；颊咭酝乃郀顩r、睡眠習(xí)慣等需要進(jìn)行焦點(diǎn)性評(píng)估。6.認(rèn)知-感知型態(tài)：感覺(jué)無(wú)異常，但認(rèn)知部分缺乏資料，患者對(duì)手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？*4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：*7.自我感知-自我概念型態(tài)：缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應(yīng)？有什么情緒和行為的改變？對(duì)治療及預(yù)后有何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)：資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處理與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何？*7.自我感知-自我概念型態(tài)：*9.性-生殖型態(tài)：生殖無(wú)問(wèn)題。10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：缺乏資料。11.價(jià)值-信念型態(tài)：缺乏資料。*9.性-生殖型態(tài)：生殖無(wú)問(wèn)題。

經(jīng)過(guò)反復(fù)分析、綜合、推理，做出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷，找出明確的相關(guān)因素。氣體交換受損？自主呼吸障礙？（三）確定與修訂護(hù)理診斷經(jīng)過(guò)反復(fù)分析、綜合、推理，做出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷，體溫過(guò)高【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過(guò)速；食欲不振；躁動(dòng)不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識(shí)紊亂；痙攣或驚厥。護(hù)理診斷的提出例體溫過(guò)高護(hù)理診斷的提出例體溫過(guò)高【相關(guān)因素】病理生理因素：各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性發(fā)熱治療因素：與特定用藥引起出汗能力降低有關(guān)情境因素：（個(gè)體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過(guò)輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無(wú)效有關(guān)護(hù)理診斷的提出例體溫過(guò)高護(hù)理診斷的提出例按重要性和緊迫性排出主次順序：優(yōu)先診斷

與呼吸、循環(huán)或生命體征異常有關(guān)的護(hù)理診斷次優(yōu)診斷

意識(shí)障礙、急性疼痛、急性排尿障礙等其他診斷

知識(shí)缺乏、應(yīng)對(duì)障礙、活動(dòng)耐力下降等（四）護(hù)理診斷的排序可變性潛在并發(fā)癥病人主體性按重要性和緊迫性排出主次順序：（四）護(hù)理診斷的排序可變性潛三ClassificationofNursingDiagnosis護(hù)理診斷的類型三ClassificationofNursingDia是病人現(xiàn)存的健康問(wèn)題，已呈現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀或體征；除了個(gè)體的問(wèn)題，也要判斷家庭或集體中出現(xiàn)的健康問(wèn)題。護(hù)理診斷的類型

現(xiàn)存性護(hù)理診斷

是病人現(xiàn)存的健康問(wèn)題，已呈現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀或體征；護(hù)理診斷的類護(hù)理診斷的類型是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康情況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)的描述。

現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷

護(hù)理診斷的類型是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康情況或生*護(hù)理診斷的類型

是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。

現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)性護(hù)理診斷

*護(hù)理診斷的類型是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健

李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：

1.焦慮2.疼痛

3.尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存性護(hù)理診斷生理方面的反應(yīng)例1李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿

李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國(guó)外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護(hù)理診斷：1.照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)

對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存性護(hù)理診斷家庭方面的反應(yīng)例2李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院

張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時(shí)詢問(wèn)親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量減少，對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。護(hù)理診斷：1.焦慮：與缺乏切口縫合知識(shí)有關(guān)。

對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存性護(hù)理診斷心理方面的反應(yīng)例3張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第

羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護(hù)理診斷：1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)

對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析危險(xiǎn)性護(hù)理診斷生理方面的反應(yīng)例4羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)四StatementofNursingDiagnosis護(hù)理診斷的陳述四StatementofNursingDiagnosi三部分陳述，即PES或PSE二部分陳述，即PE一部分陳述，即P護(hù)理診斷的陳述P（problem）問(wèn)題E（etiology）原因S（signs/symptoms）癥狀和體征三部分陳述，即PES或PSE護(hù)理診斷的陳述P（proble*用三部分陳述，即PES或PSE表述方法:

診斷名稱：癥狀體征與……有關(guān)舉例:1.語(yǔ)言溝通障礙:不能說(shuō)話

與氣管插管有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效：痰液不易咳出與咳嗽無(wú)力有關(guān)

1.現(xiàn)存性護(hù)理診斷的陳述*用三部分陳述，即PES或PSE1.現(xiàn)存性護(hù)理診斷的陳述2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷的陳述用二部分陳述，即PE危險(xiǎn)的護(hù)理診斷表述方法:

有……的危險(xiǎn):與……有關(guān)舉例:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān)可能的護(hù)理診斷表述方法:

有……的可能:與……有關(guān)舉例:有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷的陳述用二部分陳述，即PE*3.健康性護(hù)理診斷的陳述用一部分陳述，即P

表述方法:有……增強(qiáng)的潛力舉例:

有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力有睡眠改善的趨勢(shì)

*3.健康性護(hù)理診斷的陳述用一部分陳述，即P

合作性問(wèn)題:是指不能通過(guò)護(hù)士獨(dú)立手段解決的，由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)共同處理。多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但非所有并發(fā)癥都是合作性問(wèn)題。能夠通過(guò)護(hù)理措施干預(yù)和處理的，屬于護(hù)理診斷不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥