急性腹痛的診斷與鑒別診斷

消化內(nèi)科1ppt課件急性腹痛的診斷與鑒別診斷

消化內(nèi)科1ppt課件病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天下午飽餐并少量飲酒，出現(xiàn)上腹飽脹不適，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心悸，嘔吐2次，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)發(fā)熱。次晨急診，門(mén)診查血像，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎。但患者腹痛進(jìn)行性加重，并向左肩背部放射，伴頭暈、大汗。既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征診斷？2ppt課件病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天診斷？2ppt課件病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)。患者5小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊狀大便，嘔吐非咖啡渣樣胃內(nèi)容物，以“急性胰腺炎?”收住院病程中無(wú)明顯胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱診斷？3ppt課件病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)。診斷？3ppt課件病例3男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無(wú)排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）診斷？4ppt課件病例3男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周診斷？4ppt課件概述急性腹痛指患者自覺(jué)腹部突發(fā)的疼痛；常由腹腔內(nèi)、外臟器病變引起起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關(guān)，也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，將造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)5ppt課件概述急性腹痛指患者自覺(jué)腹部突發(fā)的疼痛；常由腹腔內(nèi)、外臟器病變急性腹痛常見(jiàn)腹部原因6ppt課件急性腹痛常見(jiàn)腹部原因6ppt課件急性腹痛常見(jiàn)腹部外原因7ppt課件急性腹痛常見(jiàn)腹部外原因7ppt課件診斷要點(diǎn)完備的病史采集仔細(xì)的全身體檢良好的診斷思路合理的輔助檢查必要的動(dòng)態(tài)觀察8ppt課件診斷要點(diǎn)完備的病史采集8ppt課件病史采集年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女）既往史和起病誘因癥狀發(fā)生的時(shí)間順序腹痛的部位腹痛的性質(zhì)與強(qiáng)度加重或減輕的因素伴隨癥狀9ppt課件病史采集年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女）9ppt課件體格檢查最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無(wú)休克、脫水的征象注意病人姿勢(shì)、表情注意觀察腹部有無(wú)切口疤痕；腹部輪廓是否對(duì)稱；有無(wú)隆起、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝區(qū)有無(wú)包塊觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度叩診注意鼓音區(qū)的范圍、移動(dòng)性濁音、肝濁音界的改變聽(tīng)診腸鳴音的活躍/亢進(jìn)、減弱/消失，有無(wú)振水音等必要時(shí)，行直腸指檢10ppt課件體格檢查最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，高危征象（1）體溫

體溫升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機(jī)體反應(yīng)能力的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重休克

休克的出現(xiàn)提示病情危重由于腹部嚴(yán)重?fù)p傷、劇烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液?jiǎn)适Щ蛩釅A平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒等原因都可導(dǎo)致休克的發(fā)生需注意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應(yīng)仔細(xì)、動(dòng)態(tài)觀察患者的生命體征發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好11ppt課件高危征象（1）體溫11ppt課件高危征象（2）腹膜炎的征象

外科急腹癥的核心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個(gè)重要標(biāo)志體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消失，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張壓痛和反跳痛始終存在，常遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一對(duì)于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81％，特異性為50％;對(duì)于闌尾炎病人，反跳痛的敏感率為63％～76％，特異性為56％～69％12ppt課件高危征象（2）腹膜炎的征象12ppt課件高危征象（3）腹脹

不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一個(gè)征象腹脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起13ppt課件高危征象（3）13ppt課件輔助檢查三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)肝功能血尿淀粉酶尿HCG（育齡女性）X線檢查，尤其是腹部立位平片ECG(高危人群)B超CT、CTA診斷性腹腔穿刺內(nèi)鏡、腹腔鏡等14ppt課件輔助檢查三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)14ppt課件診斷思路定性診斷是內(nèi)科還是外科疾病引起的急性腹痛？

定位診斷是哪個(gè)臟器病變引起的急性腹痛？

定因診斷是哪種病理生理機(jī)制引起的急性腹痛？15ppt課件診斷思路定性診斷15ppt課件定性診斷

16ppt課件定性診斷

16ppt課件定位診斷17ppt課件定位診斷17ppt課件定因診斷

感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蚰撘?、不凝血等有助于診斷，超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立18ppt課件定因診斷

感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣。腹痛劇烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無(wú)明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗(yàn)超聲X線和CT檢查可做出診斷血管病變：患者多有動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動(dòng)脈造影等有助于診斷19ppt課件梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐高危人群（1）老年患者對(duì)疼痛敏感性低，反應(yīng)差容易發(fā)生心臟、血管相關(guān)的疾病

基礎(chǔ)疾病較多，與腹痛相影響、相互混淆

妊娠期患者與妊娠有關(guān)：胎盤(pán)早剝、子宮破裂、先兆子癇毒血癥，HELLP綜合征等與妊娠無(wú)關(guān)：癥狀及體征可能會(huì)因?yàn)槿焉锲诘脑蚨l(fā)生變化20ppt課件高危人群（1）老年患者20ppt課件高危人群（2）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉及明顯脫水可因巨細(xì)胞病毒引起的大腸穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻可因巨細(xì)胞病毒或隱孢子蟲(chóng)引起的膽道疾患某些抗病毒藥可產(chǎn)生致命性胰腺炎21ppt課件高危人群（2）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）21ppt課病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前飽餐并少量飲酒，出現(xiàn)上腹飽脹不適，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心悸，嘔吐2次，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)發(fā)熱。次晨急診，門(mén)診查血像，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎。但患者腹痛進(jìn)行性加重，并向左肩背部放射，伴頭暈、大汗。既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征診斷？22ppt課件病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天診斷？22ppt課件輔助檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常胸片及腹部立位平片未見(jiàn)異常23ppt課件輔助檢查23ppt課件診斷思路定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常--內(nèi)科疾病定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正?！雇饧膊?？結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除常見(jiàn)消化系統(tǒng)急腹癥的基礎(chǔ)上，需排除心血管系統(tǒng)疾病心肌酶譜CK800IU/L，AST210IU/L，CKMB96IU/L心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早診斷：急性下壁心肌梗死

24ppt課件診斷思路定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常--內(nèi)科疾病病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊狀大便，嘔吐非咖啡渣樣胃內(nèi)容物，以“急性胰腺炎”收住院病程中無(wú)明顯胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱診斷？25ppt課件病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)。診斷？25ppt課輔助檢查血常規(guī)：WBC10.5×109/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片腸管明顯擴(kuò)張，未見(jiàn)氣液平心電圖左室高電壓，T波變化26ppt課件輔助檢查26ppt課件診斷思路定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高--內(nèi)科？外科？定位：中上腹—胃腸道？胰腺？腸系膜？腹部血管？定因：起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹部體征不嚴(yán)重，“癥征不符”—腹部血管性疾?。拷Y(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基礎(chǔ)上，需排除腹部血管疾病27ppt課件診斷思路定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象CTA診斷：降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤28ppt課件CTA診斷：降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤28ppt課件診斷時(shí)應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認(rèn)真識(shí)別高危病人的不典型表現(xiàn)關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥采用“排除法”，多考慮常見(jiàn)病，再分析其他少見(jiàn)急腹癥盡可能“一元論”,用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征29ppt課件診斷時(shí)應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認(rèn)真識(shí)別高危病人的不典型表現(xiàn)高危疾病急性心肌梗死急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎臟器破裂/穿孔/出血腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和腸系膜缺血）30ppt課件高危疾病急性心肌梗死30ppt課件病例3男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無(wú)排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）診斷？31ppt課件病例3男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周診斷？31ppt課件抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無(wú)緩解，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中闌尾炎癥不明顯術(shù)后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，但大便仍有紅細(xì)胞、白細(xì)胞CT示小腸擴(kuò)張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn)腹痛3周后32ppt課件抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無(wú)緩解，以“急性闌尾炎”行“闌診斷：過(guò)敏性紫癜33ppt課件診斷：過(guò)敏性紫癜33ppt課件急性腹痛的處理（1）對(duì)于病情危重的患者--“先救命后治病”保持呼吸通暢，吸氧同時(shí)建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，在快速糾正休克的同時(shí)，盡快排除致命性急性腹痛，如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等如需手術(shù)治療，應(yīng)急診手術(shù)，控制出血，解除梗阻，引流膿液等34ppt課件急性腹痛的處理（1）對(duì)于病情危重的患者--“先救命后治病”急性腹痛的處理（2）對(duì)于病情較重，但暫難明確診斷的患者“邊診斷邊治療”在密切觀察腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征動(dòng)態(tài)變化的同時(shí)，可先行全身支持和對(duì)癥止痛等初步治療暫禁食水，予以輸液，以提供能量及維持病人的水電酸堿平衡伴感染者積極進(jìn)行抗感染治療，可經(jīng)驗(yàn)性地選用針對(duì)革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素35ppt課件急性腹痛的處理（2）35ppt課件急性腹痛的處理（2）

疑有胃腸穿孔或腸壞死者，禁止灌腸或應(yīng)用瀉劑對(duì)彌慢性腹膜炎者、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓一般腹痛者進(jìn)行止痛時(shí)可選用解痙鎮(zhèn)痛類藥，但近年來(lái)的研究認(rèn)為可注射嗎啡或哌替啶等麻醉劑若病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而有加重趨勢(shì)者，需考慮有否外科手術(shù)探查或治療問(wèn)題36ppt課件急性腹痛的處理（2）36ppt課件急性腹痛的處理（3）對(duì)于病情較輕，生命體征平穩(wěn)的患者--“觀察加等待”

按部就班完成診斷、鑒別診斷及相關(guān)輔助檢查，待診斷明確，根據(jù)相應(yīng)的疾病采取特定的處理措施37ppt課件急性腹痛的處理（3）對(duì)于病情較輕，生命體征平穩(wěn)的患者--“觀急性腹痛檢查生命體征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定是否體格檢查，注意腹部體征，腹肌是否緊張建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢、吸氧是腹部立位平片腹部B超普外科會(huì)診否腹痛位置是否局限是否按腹痛部位進(jìn)行檢查注意排除主動(dòng)脈夾層，必要時(shí)腹部CT檢查穿孔梗阻非特異性轉(zhuǎn)外科手術(shù)或觀察尋找少見(jiàn)致腹肌緊張的原因進(jìn)一步檢查、治療無(wú)法解釋上腹部左上腹部右上腹部左下腹部右下腹部轉(zhuǎn)外科手術(shù)或觀察考慮下列疾病可能：早期腸梗阻早期闌尾炎腸系膜血栓急性腸炎急性胰腺炎急性心梗代謝性疾病戒斷癥狀血管炎毒物等相關(guān)檢查：三大常規(guī)血尿淀粉酶EKG、心肌酶譜（針對(duì)老年患者等高危人群）胸腹部平片B超腹部CT等結(jié)合病史，初步判斷病因（必要時(shí)行腹穿）生命體征穩(wěn)定時(shí)，酌情行腹部B超，腹部急診CT普外科會(huì)診：急診手術(shù)控制出血，接觸梗阻，引流膿液等診治流程38ppt課件急性腹痛檢查生命體征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流動(dòng)力小結(jié)急性腹痛病因復(fù)雜，包括腹部及腹部外多種疾病均可導(dǎo)致診斷過(guò)程中采集病史應(yīng)完備，全身體檢應(yīng)仔細(xì)，選擇合理的輔助檢查診斷思路因盡量遵循定性、定位、定因關(guān)注高危人群，高危疾病診斷采用“排除法”，盡量“一元論”必要的動(dòng)態(tài)觀察按病情的輕重緩急分級(jí)處理39ppt課件小結(jié)急性腹痛病因復(fù)雜，包括腹部及腹部外多種疾病均可導(dǎo)致39p

謝謝！40ppt課件謝謝！40ppt課件急性腹痛的診斷與鑒別診斷

消化內(nèi)科41ppt課件急性腹痛的診斷與鑒別診斷

消化內(nèi)科1ppt課件病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天下午飽餐并少量飲酒，出現(xiàn)上腹飽脹不適，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心悸，嘔吐2次，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)發(fā)熱。次晨急診，門(mén)診查血像，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎。但患者腹痛進(jìn)行性加重，并向左肩背部放射，伴頭暈、大汗。既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征診斷？42ppt課件病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天診斷？2ppt課件病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊狀大便，嘔吐非咖啡渣樣胃內(nèi)容物，以“急性胰腺炎?”收住院病程中無(wú)明顯胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱診斷？43ppt課件病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)。診斷？3ppt課件病例3男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無(wú)排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）診斷？44ppt課件病例3男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周診斷？4ppt課件概述急性腹痛指患者自覺(jué)腹部突發(fā)的疼痛；常由腹腔內(nèi)、外臟器病變引起起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關(guān)，也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，將造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)45ppt課件概述急性腹痛指患者自覺(jué)腹部突發(fā)的疼痛；常由腹腔內(nèi)、外臟器病變急性腹痛常見(jiàn)腹部原因46ppt課件急性腹痛常見(jiàn)腹部原因6ppt課件急性腹痛常見(jiàn)腹部外原因47ppt課件急性腹痛常見(jiàn)腹部外原因7ppt課件診斷要點(diǎn)完備的病史采集仔細(xì)的全身體檢良好的診斷思路合理的輔助檢查必要的動(dòng)態(tài)觀察48ppt課件診斷要點(diǎn)完備的病史采集8ppt課件病史采集年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女）既往史和起病誘因癥狀發(fā)生的時(shí)間順序腹痛的部位腹痛的性質(zhì)與強(qiáng)度加重或減輕的因素伴隨癥狀49ppt課件病史采集年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女）9ppt課件體格檢查最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無(wú)休克、脫水的征象注意病人姿勢(shì)、表情注意觀察腹部有無(wú)切口疤痕；腹部輪廓是否對(duì)稱；有無(wú)隆起、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝區(qū)有無(wú)包塊觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度叩診注意鼓音區(qū)的范圍、移動(dòng)性濁音、肝濁音界的改變聽(tīng)診腸鳴音的活躍/亢進(jìn)、減弱/消失，有無(wú)振水音等必要時(shí)，行直腸指檢50ppt課件體格檢查最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，高危征象（1）體溫

體溫升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機(jī)體反應(yīng)能力的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重休克

休克的出現(xiàn)提示病情危重由于腹部嚴(yán)重?fù)p傷、劇烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液?jiǎn)适Щ蛩釅A平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒等原因都可導(dǎo)致休克的發(fā)生需注意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應(yīng)仔細(xì)、動(dòng)態(tài)觀察患者的生命體征發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好51ppt課件高危征象（1）體溫11ppt課件高危征象（2）腹膜炎的征象

外科急腹癥的核心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個(gè)重要標(biāo)志體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消失，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張壓痛和反跳痛始終存在，常遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一對(duì)于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81％，特異性為50％;對(duì)于闌尾炎病人，反跳痛的敏感率為63％～76％，特異性為56％～69％52ppt課件高危征象（2）腹膜炎的征象12ppt課件高危征象（3）腹脹

不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一個(gè)征象腹脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起53ppt課件高危征象（3）13ppt課件輔助檢查三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)肝功能血尿淀粉酶尿HCG（育齡女性）X線檢查，尤其是腹部立位平片ECG(高危人群)B超CT、CTA診斷性腹腔穿刺內(nèi)鏡、腹腔鏡等54ppt課件輔助檢查三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)14ppt課件診斷思路定性診斷是內(nèi)科還是外科疾病引起的急性腹痛？

定位診斷是哪個(gè)臟器病變引起的急性腹痛？

定因診斷是哪種病理生理機(jī)制引起的急性腹痛？55ppt課件診斷思路定性診斷15ppt課件定性診斷

56ppt課件定性診斷

16ppt課件定位診斷57ppt課件定位診斷17ppt課件定因診斷

感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蚰撘?、不凝血等有助于診斷，超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立58ppt課件定因診斷

感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣。腹痛劇烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無(wú)明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗(yàn)超聲X線和CT檢查可做出診斷血管病變：患者多有動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動(dòng)脈造影等有助于診斷59ppt課件梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐高危人群（1）老年患者對(duì)疼痛敏感性低，反應(yīng)差容易發(fā)生心臟、血管相關(guān)的疾病

基礎(chǔ)疾病較多，與腹痛相影響、相互混淆

妊娠期患者與妊娠有關(guān)：胎盤(pán)早剝、子宮破裂、先兆子癇毒血癥，HELLP綜合征等與妊娠無(wú)關(guān)：癥狀及體征可能會(huì)因?yàn)槿焉锲诘脑蚨l(fā)生變化60ppt課件高危人群（1）老年患者20ppt課件高危人群（2）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉及明顯脫水可因巨細(xì)胞病毒引起的大腸穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻可因巨細(xì)胞病毒或隱孢子蟲(chóng)引起的膽道疾患某些抗病毒藥可產(chǎn)生致命性胰腺炎61ppt課件高危人群（2）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）21ppt課病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前飽餐并少量飲酒，出現(xiàn)上腹飽脹不適，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心悸，嘔吐2次，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)發(fā)熱。次晨急診，門(mén)診查血像，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎。但患者腹痛進(jìn)行性加重，并向左肩背部放射，伴頭暈、大汗。既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征診斷？62ppt課件病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天診斷？22ppt課件輔助檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常胸片及腹部立位平片未見(jiàn)異常63ppt課件輔助檢查23ppt課件診斷思路定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常--內(nèi)科疾病定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正?！雇饧膊?？結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除常見(jiàn)消化系統(tǒng)急腹癥的基礎(chǔ)上，需排除心血管系統(tǒng)疾病心肌酶譜CK800IU/L，AST210IU/L，CKMB96IU/L心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早診斷：急性下壁心肌梗死

64ppt課件診斷思路定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常--內(nèi)科疾病病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊狀大便，嘔吐非咖啡渣樣胃內(nèi)容物，以“急性胰腺炎”收住院病程中無(wú)明顯胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱診斷？65ppt課件病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí)。診斷？25ppt課輔助檢查血常規(guī)：WBC10.5×109/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片腸管明顯擴(kuò)張，未見(jiàn)氣液平心電圖左室高電壓，T波變化66ppt課件輔助檢查26ppt課件診斷思路定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高--內(nèi)科？外科？定位：中上腹—胃腸道？胰腺？腸系膜？腹部血管？定因：起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹部體征不嚴(yán)重，“癥征不符”—腹部血管性疾??？結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基礎(chǔ)上，需排除腹部血管疾病67ppt課件診斷思路定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象CTA診斷：降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤68ppt課件CTA診斷：降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤28ppt課件診斷時(shí)應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認(rèn)真識(shí)別高危病人的不典型表現(xiàn)關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥采用“排除法”，多考慮常見(jiàn)病，再分析其他少見(jiàn)急腹癥盡可能“一元論”,用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征69ppt課件診斷時(shí)應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認(rèn)真識(shí)別高危病人的不典型表現(xiàn)高危疾病急性心肌梗死急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎臟器破裂/穿孔/出血腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和腸系膜缺血）70ppt課件高危疾病急性心肌梗死30ppt課件病例3男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無(wú)排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）診斷？71ppt課件病例3男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周診斷？31ppt課件抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無(wú)緩解，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中闌尾炎癥不明顯術(shù)后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，但大便仍有紅細(xì)胞、白細(xì)胞CT示小腸擴(kuò)張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn)腹痛3周后72ppt課件抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無(wú)緩解，以“急性闌尾炎”行“闌診斷：過(guò)敏性紫癜73ppt課件診斷：過(guò)敏性紫癜33ppt課件急性腹痛的處理（1）對(duì)于病情危重的患者--“先救命后治病”保持呼吸通暢，吸氧同時(shí)建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，在快速糾正休