醫(yī)院感染

NosocomialInfection

HospitalAcquiredInfection首都醫(yī)科大學(xué)感染性疾病教研室佑安醫(yī)院肝病消化中心：董培玲Email：ddpling@126.com內(nèi)容一概念六診斷標(biāo)準(zhǔn)二病原學(xué)七鑒別診斷三流行病學(xué)八治療四發(fā)病機(jī)制九預(yù)防控制五臨床表現(xiàn)2005年，宿州某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除醫(yī)院感染暴發(fā)2009年天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件血透丙肝暴發(fā)事件屢見報(bào)道一、醫(yī)院感染定義住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染，屬于醫(yī)院感染不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。內(nèi)源性感染：又稱自身感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染。病原體通常為條件致病菌發(fā)生感染外源性感染：又稱交叉感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受非自身固有的病原體侵襲而發(fā)生的感染。病原體來自患者身體以外的個(gè)體、環(huán)境等醫(yī)院感染的分類全球醫(yī)院感染狀況部分國家醫(yī)院感染率美國:5%英國:7.5%

日本:5.8%中國:9.7%經(jīng)濟(jì)損失:美國報(bào)道醫(yī)院感染至少增加醫(yī)療費(fèi)用40億美元;我國多家醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染的研究:

平均每例增加:醫(yī)療經(jīng)費(fèi)2400—3200元

:住院日約15—18天每年住院人數(shù)約5000萬,醫(yī)院感染率為9.7%,即485萬左右人發(fā)生醫(yī)院感染,費(fèi)用增加約達(dá)150億人民幣.預(yù)防醫(yī)院感染的意義提高治療與手術(shù)的成功率減少病人痛苦提高床位周轉(zhuǎn)率減輕醫(yī)療護(hù)理工作負(fù)擔(dān)減少社會(huì)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量二、病原學(xué)特點(diǎn)1.以條件致病菌獲機(jī)會(huì)病原體為主2.病原體多為耐藥菌甚至是多重耐藥菌3.病原體的變遷受抗生素的普及和應(yīng)用的影響4.細(xì)菌是醫(yī)院感染的主要病原體，占90%以上，常見銅綠假單胞菌和沙雷菌5.真菌感染占重要組成部分6.病毒：皰疹病毒、合胞病毒、腸道病毒、肝炎病毒二、病原學(xué)細(xì)菌（90%以上，G-菌占60%）—

大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、假單胞菌屬、嗜肺軍團(tuán)菌、厭氧菌、凝固酶的陰性葡萄球菌。特別是2012年報(bào)告的“超級(jí)細(xì)菌—替加環(huán)素和多粘菌素敏感”

真菌—

念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌

病毒—

皰疹病毒、合胞病毒、肝炎病毒

三、流行病學(xué)

1.感染源：醫(yī)院環(huán)境中的生物體2.傳播途徑：接觸傳播、血液傳播、共同媒介物傳播、呼吸道傳播、消化道傳播

不同于傳染病接觸傳播飛沫傳播空氣傳播三、流行病學(xué)

3.易感人群：（1）患有影響機(jī)體免疫功能的疾病：惡性腫瘤、DM、

肝病、結(jié)蹄組織病、血液病等（2）新生兒、嬰幼兒、老年人

（3）燒傷或創(chuàng)傷患者

（4）接受免疫抑制劑治療、長期使用廣譜抗生素、接受侵襲性操作等四、發(fā)病機(jī)制1宿主免疫功能減退2各種侵襲性診療措施3抗菌藥物使用不當(dāng)五、臨床表現(xiàn)肺部感染院感首位G-桿菌（60%以上）尿路感染院感第二位大腸埃希菌為主，其次腸球菌等消化道感染抗菌藥物相關(guān)性腹瀉和胃腸炎沙門菌、念珠菌、大腸埃希菌五、臨床表現(xiàn)全身感染

占5%，包括原發(fā)性膿毒血癥（50%以上），

其他來源于原發(fā)局部炎癥或感染病灶G+球菌、G-菌、真菌其他：以

手術(shù)后感染為主院感的易感因素老年患者新生兒與嬰幼兒基礎(chǔ)疾病或肺、心、肝、腎、腦等重要臟器功能不全、惡性腫瘤長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療、放療等

六、醫(yī)院感染病例的診斷依據(jù)詳細(xì)的病史（既往史、現(xiàn)病史）疾病發(fā)展過程的記錄實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果易感因素流行病學(xué)資料入院至發(fā)病時(shí)間該感染平均潛伏期判斷醫(yī)院感染的原則－時(shí)間：有潛伏期的:住院日>潛伏期無潛伏期的:>48小時(shí)－部位：不同部位－病原體：新的病原體－臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查下列情況肯定為醫(yī)院感染有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)計(jì)算起，超過其常規(guī)潛伏期而發(fā)生的感染沒有明確潛伏期的感染，發(fā)生在入院48小時(shí)以后者。病人發(fā)生的感染是上次住院期間獲得的在原有醫(yī)院感染的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒癥的遷徙病灶）。在已知病原體的原有感染部位又分離到新的病原體（除外污染菌，復(fù)數(shù)菌或混合感染），屬另一次醫(yī)院感染。新生兒經(jīng)產(chǎn)道獲得的感染。住院中由于治療措施而激活的感染。下列情況肯定為醫(yī)院感染下列情況不屬于醫(yī)院感染：在皮膚、粘摸開放性傷口只有細(xì)菌定植而無臨床癥狀或體征者由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥嬰兒經(jīng)胎盤獲得的感染，如CMV，弓形體發(fā)生在出生后48小時(shí)以內(nèi)者患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作與并發(fā)癥或入院時(shí)已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強(qiáng)烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染八、治療原則抗菌藥物的合理應(yīng)用對(duì)癥治療

醫(yī)院感染的報(bào)告正確填寫醫(yī)院感染個(gè)案登記卡和感染病例報(bào)告卡，散發(fā)病例24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科暴發(fā)病例立即報(bào)告?？剖覂?nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)的上報(bào)處置流程

上報(bào)科室內(nèi)負(fù)責(zé)人短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上多種癥狀相同的感染病例科室內(nèi)負(fù)責(zé)人核實(shí)后上報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科采取消毒隔離措施作好流行病學(xué)調(diào)查和分析九、控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)手衛(wèi)生無菌操作消毒隔離抗菌藥物合理使用傳染病、耐藥菌、感染病人監(jiān)測(cè)與控制污物的正確及時(shí)處理手在NI（nosocmialinfection)中是如何起作用的？1867年英國外科醫(yī)師李斯特（ListerJ）研究發(fā)現(xiàn)用石炭酸溶液消毒醫(yī)師的雙手，使截肢手術(shù)的病死率從45.7％降到15％。1847年Semmelweis的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥熱發(fā)病率高的原因與醫(yī)師手的污染有關(guān)，采用漂白粉水洗手后，產(chǎn)婦因產(chǎn)褥熱而死亡的病死率由22％降到3％。什么是手衛(wèi)生？洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。重要的手衛(wèi)生時(shí)刻環(huán)境感染控制1.當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地，清除地面的污穢和部分病原微生物2.當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r(shí)，用含有效氯的500mg/L消毒液拖地或噴灑地面

空氣消毒各類用品表面消毒無菌物品管理等醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)

美國CDC報(bào)道

每年至少有1000萬次針刺傷(440醫(yī)務(wù)人員中）

在1985-1999年統(tǒng)計(jì)有55名醫(yī)務(wù)人員感染HIV一名護(hù)士的職業(yè)生涯中發(fā)生針刺傷平均為4.3次/年職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性HIV污染的針刺傷后感染概率20/6135（0.33%）粘膜表面暴露感染概率1/1143（0.09%）完整皮膚的暴露感染概率0/2712職業(yè)暴露的評(píng)估與處理4個(gè)原則：及時(shí)處理、報(bào)告、保密、知情同意職業(yè)暴露的處理：現(xiàn)場(chǎng)處理、報(bào)告、隨訪監(jiān)測(cè)職業(yè)暴露的評(píng)估：預(yù)防性用藥評(píng)估暴露的程度分級(jí)暴露程度分級(jí)粘膜的暴露，不完整的皮膚的暴露皮膚完整的暴露經(jīng)皮的損傷的暴露量與時(shí)間不需要預(yù)防損傷的程度幾滴或接觸時(shí)間短量大或接觸時(shí)間長實(shí)心針刺或表皮的擦傷空心針刺；深；出血；針源于動(dòng)靜脈一級(jí)暴露二級(jí)暴露二級(jí)暴露三級(jí)暴露職業(yè)暴露后處理

急救（現(xiàn)場(chǎng)處理）：皮膚：如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.2-0.5%過氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。粘膜：應(yīng)用清水或生理鹽水沖洗干凈

職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估由專業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估后，是否進(jìn)行藥物預(yù)防和使用何種藥物評(píng)估的步驟：暴露的程度暴露源的情況預(yù)防方案的確定下列情況肯定為獲得性醫(yī)院感染

小結(jié)

院感“一二三四五六”1雙手——（重視手衛(wèi)生）2天——院感就是入院48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)感染3例——短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例同種同源的感染為醫(yī)院感染暴發(fā)4種——常見的耐藥菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）、