心電圖檢查

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院概述1887年，Augustus應(yīng)用汞毛細(xì)血管電流計描記出人類第一份心電圖；1903年，Einthoven應(yīng)用弦線式電流計記錄出比較精細(xì)的人類心電圖，心電圖技術(shù)開始應(yīng)用于臨床；經(jīng)過一個世紀(jì)的實踐，心電圖已成為及其實用的臨床檢查手段，也是紀(jì)錄心臟電活動的唯一有效工具。

心肌細(xì)胞具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性。在心臟機(jī)械收縮之前，心肌細(xì)胞首先發(fā)生電激動，在激動過程中有微小生物電流（即心電）產(chǎn)生，可經(jīng)體內(nèi)組織傳導(dǎo)到體表，使身體各個部位在每一心動周期中發(fā)生電位改變。應(yīng)用心電圖機(jī)將這種電位變化從身體表面不同部位記錄下來，即得心電圖(Electrocardiogram,ECG)。

心電圖導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)軸

1．標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（圖）反映兩個肢體之間的電位差。

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心電圖的正極端（探查電極）接左上肢，負(fù)極端（無關(guān)電極）接右上肢。

Ⅱ?qū)?lián)心電圖的正極端接左下肢，負(fù)極端接右上肢。

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)正極端接左下肢，負(fù)極端接左上肢。

雙極標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)電極的連接方式2．加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（圖）：將心電圖機(jī)正極接于某一肢體，負(fù)極通過心電圖機(jī)的中心電端與另兩個肢體相連。此時，負(fù)極電位幾乎為零，正極所測出的電位是該肢體的實際電位改變。

aVR導(dǎo)聯(lián)：正極接右上肢，負(fù)極通過中心電端與左上肢和左下肢相接。

aVL導(dǎo)聯(lián)：正極接左上肢，負(fù)極通過中心電端與右上肢和左下肢相接。

aVF導(dǎo)聯(lián)：正極接左下肢，負(fù)極通過中心電端與右上肢和左上肢相接。

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)電極的連接方式

3．胸導(dǎo)聯(lián)：屬單極導(dǎo)聯(lián)。心電圖機(jī)正極放在胸前一定部位，負(fù)極通過中心電端與右上肢、左上肢和左下肢相接。常用的胸導(dǎo)聯(lián)為V1-V6（圖）。

V1導(dǎo)聯(lián)：正極安放在胸骨右緣第四肋間。

V2導(dǎo)聯(lián)：正極安放在胸骨左緣第四肋間。

V3導(dǎo)聯(lián)：正極安放在V2和V4連線的中點。

V4導(dǎo)聯(lián)：正極安放在左鎖骨中線與第五肋間相交處。

V5導(dǎo)聯(lián)：正極安放在從V4所在的水平線與左腋前線相交處。

V6導(dǎo)聯(lián)：正極安放在從V4所在的水平線與左腋中線相交處。

胸導(dǎo)聯(lián)探查電極安置部位

胸導(dǎo)聯(lián)探查電極安置部位平均心電軸

平均心電軸簡稱心電軸。心房除極、心室除極和復(fù)極過程中產(chǎn)生無數(shù)個瞬間心電向量，把各個瞬間向量連接起來形成心電向量環(huán)，即P環(huán)、QRS環(huán)和T環(huán)。若把各個心電向量環(huán)分別綜合成1個向量即為各自的平均心電軸。P電軸代表心房除極，QRS電軸代表心室除極，T電軸代表心室復(fù)極。臨床測量的心電軸即額面QRS心電軸。心電軸偏移分類目測法：通過觀察Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上QRS波群的主波方向，大致估計心電軸偏移的情況。如果Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的主波都向上，心電軸在0°-90°之間，表示電軸不偏。如果Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下，表示電軸左偏。如果Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上，表示電軸右偏（圖）。

正常心電圖

心電圖測量已如前述，心電圖是相應(yīng)心電向量圖在有關(guān)導(dǎo)聯(lián)軸上投影，構(gòu)成一種具有正向波和負(fù)向波的波形曲線?？梢燥@示在心電示波器上，亦可應(yīng)用描筆將圖形描記在印有方格而橫行走向的記錄紙上。小方格的每邊均為1mm。橫向距離代表時間；縱向距離代表電壓，以計算各波振幅。心電圖記錄紙速一般為25mm/s，每小格（1mm）代表0.04s。若調(diào)節(jié)為50mm/s，則每小格代表0.02s。當(dāng)輸入定準(zhǔn)電壓1mv，描筆在紙上縱向移位10mm時，每小格代表0.1mv。如果波太高或太深，可將1mv=5mm，此時1mm=0.2mV。心率的測量：測量P-P或R-R間距，求出心動周期的時間，用以除60即得每分鐘心率。其公式為心率（次/分）=60（秒）/P-P或R-R間距（秒）心電圖各波段的測量

1．各波振幅的測量：測量正向波的振幅，應(yīng)自等電位線上緣垂直測至波的頂端。波的振幅以mV為單位。

2．各波時間的測量：選擇波形清晰的導(dǎo)聯(lián)，從波形起點內(nèi)緣測至終點內(nèi)緣。負(fù)向波時間應(yīng)在等電位線上緣測量；正向波時間應(yīng)在等電位下緣測量。

正常心電圖波形分析

心電圖各波和間期的命名

P波代表左右心房和房間隔除極。正常P波在肢導(dǎo)聯(lián)上呈圓鈍形。波頂可有輕微切跡，切跡雙峰間的距離<0.04s。P波寬度不超過0.11s,其振幅在肢導(dǎo)聯(lián)上小于0.25mV，在胸導(dǎo)聯(lián)上不超過0.2mV。竇性P波標(biāo)志激動來源于竇房結(jié)。在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。在Ⅲ、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波可以低平、平坦、倒置或雙向。P-R間期代表自心房開始除極到心室開始除極的時間。心率在正常范圍時，成人P-R間期應(yīng)在0.12-0.20s之間。心率越快或年齡越小，P-R間期越短。老年人可達(dá)0.21-0.22s。P-R間期間期延長見于Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯、干擾性P-R間期延長等。QRS波群代表左右心室除極

QRS波時間正常成人為0.06-0.01s。最寬不超過0.11s。

Q波正常人除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)Q波振幅不得超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間<0.04s,而且無切跡。V1、V2不應(yīng)有q波，但可呈QS型；V3極少有q波,V5、V6導(dǎo)聯(lián)可有q波。超過正常范圍的Q波稱為異常Q波，可見于心肌梗死、心肌炎和心肌病。S－T段自QRS波群的終點（J點）至T波起點的一段水平線。任何一導(dǎo)聯(lián)S－T段下移應(yīng)小于0.05mV。S-T段上抬在肢導(dǎo)聯(lián)和V4－V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)小于0.1mV，在V1－V2導(dǎo)聯(lián)應(yīng)小于0.3mV，在V3導(dǎo)聯(lián)應(yīng)小于0.5mVT波代表心室快速復(fù)極的電位改變。T波較圓鈍，占時較長。T波在各導(dǎo)聯(lián)上和QRS主波的方向基本一致。Ⅲ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平可屬于正?，F(xiàn)象。在aVR、V1、V2導(dǎo)聯(lián),T波可以倒置,但V4、V5導(dǎo)聯(lián)均應(yīng)直立。如V1導(dǎo)聯(lián)直立，V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)倒置。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波高于V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波，見于植物神經(jīng)功能紊亂、冠心病和左心室負(fù)荷過重等。Q-T間期代表心室除極和復(fù)極過程的總時間。從QRS波群起點至T波終點。Q-T間期與心率有關(guān)，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。可根據(jù)心率和性別查表找出與之相當(dāng)?shù)腝-T間期正常最高值。U波

U波是T波后0.02－0.24s出現(xiàn)的一個較寬而低的波。波形小而圓鈍，方向與T波一致，振幅低于T波，在V3導(dǎo)聯(lián)可達(dá)0.2-0.3mV。正常心電圖

房室肥大

右房肥大的心電圖診斷要點：肢體導(dǎo)聯(lián)P波高尖，P波≥0.25mV,胸導(dǎo)聯(lián)P波≥0.20mV。因臨床多見于慢性肺源性心臟病，故常稱為“肺型P波”。右房肥大亦見于某些先天性心臟病患者（圖）。

左房肥大的心電圖診斷要點：

P波增寬，P波時限>0.11s；常呈雙峰，雙峰間距≥0.04s,常見于二尖瓣狹窄患者，故又稱為“二尖瓣型P波”。

V1導(dǎo)聯(lián)上P波常呈雙向，終末部分變深。其深度(mm)×寬度(s)的乘積即V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（ptfV1）<-0.04mm·s（圖）。

雙側(cè)心房肥大必需具備以下條件：1．肢導(dǎo)聯(lián)P波電壓≥0.25mV。2．P波時限≥0.11S,呈雙峰改變。3．有引起雙心房肥大病因。右室肥大的心電圖診斷要點1.RV1≥1.0mv或RV1+SV5≥1.2mV。2.V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1,V5導(dǎo)聯(lián)R/S<1。3.RaVR>0.5mV，呈QR型時，R/Q>1。4.

電軸右偏≥90°，右室愈肥大，其電軸右偏愈明顯。5.在R波為主的V1、V3R導(dǎo)聯(lián)可見S-T段壓低，T波雙向、倒置。6.少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qr或qR型（除外心肌梗死）（圖）。

左室肥大的心電圖診斷要點（圖）。1.RV5>2.5mv;

或RV5+SV1>4.0mV(男),>3.5mV(女)。2.RaVL>1.2mV,RaVL>2.0mV,RⅠ>1.5mV或

RⅠ+SⅢ>2.5mV。3.額面心電軸輕度左偏。4.在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上可伴S-T段壓低和T波平坦、倒置或雙向。以S波為主導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，T波直立增高。5.QRS波時間>0.10s，但不超過0.11s。心絞痛

典型心絞痛患者約30%～40%在安靜狀態(tài)下心電圖正常，或只有輕微ST-T改變。心絞痛發(fā)作時表現(xiàn)為缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上ST-T段呈水平型或下斜型壓低≥0.05mV。T波低平、雙向或倒置。心絞痛發(fā)作后心電圖恢復(fù)至原先水平。心絞痛發(fā)作時，心電圖表現(xiàn)為J點壓低伴S-T段呈上斜型壓低者，一般認(rèn)為診斷意義較小。

變異型心絞痛是一種少見的心絞痛類型，常在安靜時發(fā)作。發(fā)作時S-T段抬高，T波直立增高，發(fā)作后S-T段和T波恢復(fù)（圖）。原有ST段下降者，心絞痛發(fā)作時ST段出現(xiàn)“假性正?；北憩F(xiàn)，ST段可回至基線。

變異型心絞痛胸痛發(fā)作時同一患者變異型心絞痛胸痛消失心肌梗死

急性心肌梗死的基本圖形1．缺血型T波改變心肌因缺血使有氧代謝降低，能量產(chǎn)生減少，復(fù)極時間延長。在急性心肌梗死早期，缺血常常局限于心內(nèi)膜下方，使該處復(fù)極延遲，復(fù)極仍由心外膜開始，T波較正常時高大而寬。當(dāng)缺血發(fā)展到心外膜下方后，復(fù)極過程發(fā)生改變，造成T向量方向與QRS向量相反，在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，形成雙肢對稱的倒置的“冠狀T波”。2．損傷型S-T段改變冠狀動脈閉塞后迅即出現(xiàn)心肌損傷，S-T段明顯抬高與直立的T波相連，形成一弓背向上的曲線。關(guān)于S-T段抬高的原因有兩種解釋，一為“損傷電流說”，一為“除極受阻說”。前者認(rèn)為受損心肌細(xì)胞不能維護(hù)正常極化狀態(tài)，靜息膜電位降低，造成與正常細(xì)胞之間有“損傷電流”存在。后者認(rèn)為當(dāng)心肌受損后，產(chǎn)生保護(hù)性除極受阻，即不發(fā)生除極，造成受損心肌細(xì)胞與大部分正常除極細(xì)胞之間發(fā)生電流移動。3．“壞死型”Q波

缺血進(jìn)一步加重導(dǎo)致心肌壞死，壞死的心肌喪失除極和復(fù)極能力，即不能再產(chǎn)生心電向量。綜合向量背離心肌壞死區(qū)，使面對壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)Q波加深加寬；R波變低，甚至消失。

急性心肌梗死的圖形演變與分期前間壁梗死V1-V3出現(xiàn)特征性改變前間壁梗死前壁梗死

V3-V5出現(xiàn)特征性改變

廣泛前壁梗死

V1-V5和V6出現(xiàn)特征性改變

下壁梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)特征性改變

正后壁和右室梗死：對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)V1-V3可見S-T段下移，右胸導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高高側(cè)壁心梗心律失常

竇性心動過速和竇性心動過緩成人竇性心律超過100次/分為竇性心動過速（圖）。低于60次/分為竇性心動過緩。兒童心率較快，1歲以內(nèi)超過140次/分，1－6歲超過120次/分為竇性心動過速。

竇性心律不齊

同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s。（圖）。竇性心律不齊多見于正常人，隨吸氣和呼氣而呈快慢交替變化。竇性心律不齊常與竇性心動過緩并存。竇性靜止（竇性停搏）

竇房結(jié)在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動，使心電圖上在一段時間里無竇性p波，長的竇性p-p間期與P-P間期不成倍數(shù)（圖）竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。

房性早搏心電圖特征房性早搏為一提前出現(xiàn)的p’波，p’波形態(tài)與竇性P波形態(tài)稍異。P’可下傳形成QRS波，該QRS波形態(tài)和時間?；菊?，屬室上型；P’－R間期≥0.12s（圖）。若P’下傳時恰遇房室交界區(qū)或心室絕對不應(yīng)期，則該P’后方無相應(yīng)的QRS波群，稱為未下傳房性早搏。房性早搏下傳時若遇房室交界區(qū)相對不應(yīng)期或心室相對不應(yīng)期則可出現(xiàn)P’－R間期延長或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。交界性早搏心電圖特征

源于房室交界區(qū)的早搏可下傳（前傳）形成一提前出現(xiàn)的QRS波群，也可上傳（逆?zhèn)鳎┲列姆慨a(chǎn)生一個提前的逆向p’波。該逆向p’波在aVR導(dǎo)聯(lián)上直立，在Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置?？梢蛟绮皞骱湍?zhèn)魉俣炔町?，p’波出現(xiàn)在提前出現(xiàn)的QRS波前方、QRS波內(nèi)或QRS波后方。當(dāng)p’波在QRS波前方時，P’－R間期常小于0.12s（圖）。當(dāng)P'波在QRS波后方時，R-P'間期常小于0.20s，房室交界區(qū)早搏代償多為完全。

室性早搏來源于心室的早搏因沖動的起源和傳導(dǎo)不正常，故QRS波群寬大畸形,QRS波時限多在0.12-0.16s。S-T段和T波常與QRS波主波方向相反，呈繼發(fā)性改變。室性早搏前后的兩個R-R間距多為正常的R-R間距的兩倍，即代償完全（圖）。

室性早搏二聯(lián)律陣發(fā)性室上性心動過速臨床心電生理檢查的開展對陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生機(jī)制有了長足的認(rèn)識，折返激動在陣發(fā)性室上性心動過速中是主要發(fā)生機(jī)制；自律性增強和觸發(fā)活動僅占極少數(shù)。按其折返途徑可分為：房室結(jié)折返性、房室折返性、竇房結(jié)折返性和房性四類，房室結(jié)折返性和房室折返性約占陣發(fā)性室上性心動過速90%左右。陣發(fā)性室上性心動過速心率多為160－240次/分。心電圖表現(xiàn)為突然發(fā)作的快速而勻齊的節(jié)律，第一搏提早發(fā)生（如同早搏），結(jié)束后有一代償間期。除非伴有束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)差異傳導(dǎo)，QRS波的形態(tài)基本正常,R-R間期絕對勻齊。在發(fā)作中可因頻率過快引起心肌缺血,S-T段壓低與T波倒置者并不少見（圖）。房室旁路參與的房室折返性陣發(fā)性室上性心動過速，逆行P'波可見，R-P'間期大于70ms,房室結(jié)折返性陣發(fā)性室上性心動過速R-P'間期<70mS>陣發(fā)性房性心動過速自律性增強是房性心動過速主要發(fā)生機(jī)制，成年人多因洋地黃中毒和器質(zhì)性心臟病所致。心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)P'波，P'－R間期>0.12s,頻率多在100－160次/分，房性心動過速頻率過快時可呈2：1，3：1下傳。

陣發(fā)性室性心動過速

相當(dāng)于連續(xù)發(fā)生的室性早搏，頻率多為150－200次/分。兒童可達(dá)250次/分。QRS波寬大畸形，有繼發(fā)性S-T和T波改變。R-R間期之差可大于0.04s。竇性P波與室性心動過速的QRS波無關(guān)，P波可隱沒于QRS波之中（圖）。竇性P波偶可發(fā)生心室奪獲,心電圖上表現(xiàn)為一提前出現(xiàn)的形態(tài)正常的QRS波，其前方有相應(yīng)的竇性P波；

或者心室融合波（略為提前出現(xiàn)，QRS波形態(tài)介于竇性QRS波和室性心動過速Q(mào)RS波之間）。部分室性心動過速可發(fā)生1：1室房逆?zhèn)?，而不出現(xiàn)室房分離。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是一種惡性的室性心動過速，心動過速時QRS波群的波峰圍繞等電基線上下扭轉(zhuǎn)，QRS波群形態(tài)和振幅呈連續(xù)的進(jìn)行性改變。心室撲動和心室顫動心室撲動是介于室性心動過速與心室顫動之間的心律，在心電圖上表現(xiàn)為勻齊而連續(xù)的粗大波動，頻率約150－250bpm,其中的QRS及ST-T也無法分辨。心室顫動時心肌只有雜亂的電活動，沒有協(xié)調(diào)勻齊的收縮，心電圖呈混亂的波動，形狀振幅都不規(guī)則，頻率約250－350bpm,血液循環(huán)停止。

心房撲動的心電圖特征

竇性P波消失，代之以呈鋸齒狀的心房撲動波“F”，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中最為清楚。F波頻率250－350次/分左右。QRS波群形態(tài)基本正常，當(dāng)合并有束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時可見QRS波寬大畸形。F波和QRS波比例常為2：1，3：1，4：1或更高的比例。當(dāng)F波以不等比例下傳時，可造成R-R間期不等（圖）。

3:2房撲1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450～600次/分；3.RR間期絕對不整；4.心室率一般增快，但通常<160次/分，應(yīng)用洋地黃之后或慢性心房纖顫，心室率可變慢；5.長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細(xì)面不易辨認(rèn)；6.心房纖顫的QRS波群時間、形態(tài)一般正常，但因心室周期波動較大，出現(xiàn)于長短周期的心搏可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；7.心房纖顫應(yīng)用洋地黃過量時，可誘發(fā)非陣發(fā)性交界性心動過速及完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時心室律可變?yōu)橐?guī)整，其不同點在于：前者心室率70～100次/分，QRS時間、形態(tài)正常；后者的心室率40～60次/分，QRS波群呈寬大畸形。心房顫動診斷要點房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯每個P波后方均有下傳的QRS波群。心電圖表現(xiàn)為：1.成人心率60－100次/分時，P-R間期≥0.21s，或超過與心率相關(guān)的P-R間期正常上限。2.如果同一受檢者前后兩次心電圖檢查心率相當(dāng)，但P-R間期延長≥0.04s。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：P-R間期逐搏延長直至漏搏一次后又恢復(fù)傳導(dǎo)。含有漏搏P波的長R-R間期小于2倍短R-R間期之和。P和QRS搏比例可為3：2，4：3，5：4等。由于P-R間期延長的增量逐搏減少，造成下傳的心搏中R-R間期逐搏縮短。這種心電圖特征呈周期性出現(xiàn)，又稱為文氏現(xiàn)象（圖）。

Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為部分P波有漏搏現(xiàn)象。在下傳的心搏中P-R間期固定不變，可正?；蜓娱L（圖）。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部位多在房室束下方，多出現(xiàn)在器質(zhì)性心臟病患者中，可發(fā)展成高度房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是阻滯程度最嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波完全無關(guān)。P波頻率快于QRS波頻率。QRS波形態(tài)和頻率依賴于因阻滯而出現(xiàn)的室性逸搏心律。若逸搏點位置較高，QRS波頻率可達(dá)50次/分左右，其形態(tài)可為室上型；若逸搏點位置較低，QRS波寬