連續(xù)性腎臟替代療法黔西南州人民醫(yī)院

急診科楊永珍2017年5月25日一、應該指征1、腎臟疾病：急性腎損傷（伴有心力衰竭肺水腫、腦水腫，嚴重電解質紊亂、外科手術后嚴重感染等）；慢性腎衰竭（合并急性肺水腫、心力衰竭、尿毒癥老病、血流動力學不穩(wěn)定等）2、非腎臟疾?。憾嗯K器功能障礙綜合征（MODS）、全身炎癥反應綜合征（SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)、急性壞死性胰腺炎、擠壓綜合征（橫紋肌溶解綜合征）、乳酸性酸中毒、藥物或毒物中毒等

二、常用技術及原理1、連續(xù)性動脈—靜脈血液濾過(CAVH)2、連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)3、連續(xù)性動脈—靜脈及靜脈—靜脈血液透析（CAVHD/CVVHD)4、連續(xù)性動脈—靜脈及靜脈—靜脈血液透析過濾（CAVHDF/CVVHDF)5、緩慢連續(xù)性超濾（SCUF)6、連續(xù)性高流量透析（CHFD)7、高容量血液濾過（HVHF)8、連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA)三、操作前準備1、環(huán)境準備應在一個相對獨立的環(huán)境中進行治療。2、操作前準備著裝，洗手、戴口罩、帽子。3、物品準備（1）藥品準備：抗凝劑，各類搶救藥物，配置置所換液需的藥物如生理鹽水、10%的葡萄糖酸鈣、硫酸鎂等。（2）CRRT藥物：CRRT機器、配套血路管、血濾器。（3）搶救器械：氧氣裝置、心電監(jiān)護、吸引器，搶救車、人工呼吸機、必要時配備除顫儀等4、建立血管通路常見于股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈留置導管三、操作前準備5、置換液準備與配置病床上用的置換液主要分為乳酸鹽置換液（商品）和碳酸氫鹽置碳換液（臨床自行配置）兩種。置換液配置注意點：（1）在治療室內進行配置，操作前室內紫外線照射30分鐘，用含氯消毒液擦洗操作臺面。（2）嚴格無菌操作，配置前應雙人核對藥物，配置時注意各種藥物劑量的準確，配置后應在置換液袋外做好相應標識，雙人核對并簽名。（3）碳酸氫鈉置換液應現(xiàn)沖現(xiàn)配。6、治療前患者護理評估了解各項生化指標、生命體征和并發(fā)癥；了解治療方案；了解患者監(jiān)護設備的應用情況；評估血管通路、患者對治療的耐受性、治療過程安全性及并發(fā)癥和危險因素，并做好護理干預。四、操作方法與護理1、開機2、安裝和預沖3、設置治療參數(shù)低血壓患者暫時不設置超濾量，待患者上機平穩(wěn)后再根據(jù)血壓情況緩慢設置。4、連接患者頸內或鎖骨下靜脈留置導管，建議協(xié)助患者戴口罩；股靜脈留置導管者，注意隱私部位的保護；嚴密監(jiān)測患者生命體征后，逐漸調整血流量（根據(jù)患者心臟功能及治療方式制定血液流量，150～300ml/分），機器進入治療狀態(tài)，記錄血液凈化治療記錄單。四、操作方法與護理5、治療過程的監(jiān)測及護理(1)嚴密觀察體溫、心率、血壓、呼吸、SPO2、中心靜脈壓、每小時尿量等；嚴密觀察患者的神志的意識，當患者出現(xiàn)神志改變、煩躁等癥時，應做好安全性約束；嚴密觀察血液凈化技術的并發(fā)癥，如首次使用綜合征等。（2）、根據(jù)患者病情隨時監(jiān)測、記錄各治療參數(shù)。（3）、在CRRT治療過程中，出血是最常見的并發(fā)癥之一，應用抗凝劑應嚴格按照醫(yī)囑，劑量準確；應用無抗凝劑治療時可采用前稀釋法，必要時使用生理鹽水沖洗管路和濾器，以防止管路和濾器凝血的發(fā)生。（4）、患者安全管理及設備運轉的監(jiān)測：及時排除故障，保持管路的通暢。（5）、患者液體平衡的管路：保證進出平衡，根據(jù)情況正確設定及時調整超濾量。（6）、血管通路的管路：維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉的最基本要求。當動脈端血流有微細氣泡現(xiàn)象時，可能是靜脈導管內口緊貼血管壁所致，這時應調整患者體位或導管位置。四、操作方法與護理四、操作方法與護理（7）、置換液補充方法：①前稀釋法：血流阻力小、濾過率穩(wěn)定，殘余血量小，不易形成蛋白覆蓋層，可降低血壓粘稠度，減少濾器內凝血。②后稀釋法：清除率較高，但容易發(fā)生凝血。（8）、置換液的溫度設置：根據(jù)實際情況進行設置一般為36.5～37.5℃。CRRT設備通暢都有加溫裝置，但加溫速度有時不能與置換液的補充速度相匹配，難以保證置換液的溫度始終接近患者的體溫。因此在治療過程中常會感到寒冷，此時應特別注意患者的肢體保暖。五、常見并發(fā)癥及護理1、低血壓（1）對低血壓患者，上機時從動脈端緩慢引血，血流速度為50～80ml/分，預沖液不放。（2）上機成功、血壓穩(wěn)定后逐漸增加血流量，增加超濾量。術中通過調整脫水量及升壓藥的速度，使血壓保持在安全范圍。（3）治療過程出現(xiàn)低血壓，可采取頭低位，停止超濾，補充生理鹽水，血壓好轉，則逐漸恢復超濾。五、常見并發(fā)癥及護理2、凝血由于治療時間長，容易發(fā)生體外凝血。（1）充分預沖濾器的循環(huán)管路，可減少凝血的發(fā)生。（2）采用“肝素吸附法”預沖濾器及管路，這樣可有效抗凝。（3）置換液采用前稀釋可有效抗凝，或間隔15～30分鐘從動脈端輸入生理鹽水100～200ml.(4)無抗凝劑治療要保持充足的血流量，在患者血流動力穩(wěn)定、心功能允許的情況下可加大血流量。（5）嚴密監(jiān)測靜脈壓、跨膜壓、濾器前壓及波動范圍五、常見并發(fā)癥及護理3、感染（1）環(huán)境的管理（2）做好留置導管的護理（3）置換液要做到現(xiàn)沖現(xiàn)配（4）及時合理應用抗生素（5）做好患者的基礎護理五、常見并發(fā)癥及護理4、出血（1）注意觀察創(chuàng)口、牙齦等出血，皮膚黏膜的顏色，有否淤斑及出血點。（2）注意引流液、痰液、大小便顏色，并做好記錄。（3）注意血壓及神志的變化，注意顱內出血的危險。（4）嚴格抗凝劑的應用。5.心律失常

六、下機操作及護理1.物品準備2.患者準備：頸內、鎖骨下靜脈留置導管患者戴口罩或頭側向一邊；股靜脈留置導管者，注意隱私部位的保護3.工作人員準備：洗手，戴口罩、帽子。4.下機前評估：確認治療參數(shù)已達到醫(yī)囑要求，測量生命體征。5.下機操作：調整血流量至50～100ml/分6.下機護理：下機過程中必須監(jiān)測患者各項生命體征和神志。

七、常見報警及處理

七、常見報警及處理

傳統(tǒng)的腎臟替代方式主要包括血液透析（HD）、CRRT和腹膜透析(PD)。CRRT作為一種較新的技術，在搶救急危重癥患