中醫(yī)學(xué)的診法第一頁，共105頁。

第一節(jié)診法概述一、基本原理（一）知外揣內(nèi)（二）見微知著（三）知常達(dá)變二、運(yùn)用原則（一）內(nèi)外詳察（二）四診合參第二頁，共105頁。第二節(jié)望診

望診是指醫(yī)生利用視覺對(duì)病人的神、色、形態(tài)、五官、舌象、皮膚等進(jìn)行有目的地觀察，以了解病情、判斷預(yù)后的診察方法。注意事項(xiàng)：1、選擇適宜的光線，以自然光線為佳。2、充分暴露受檢部位。3、實(shí)施檢查時(shí)應(yīng)注意保護(hù)受檢者的隱私。第三頁，共105頁。一、望神

望神是用視覺觀察人體生命活動(dòng)的整體外在表現(xiàn)和精神狀態(tài)的診斷方法。望神主要觀察面部表情、目光眼神、形態(tài)動(dòng)靜、精神意識(shí)、言語應(yīng)答、對(duì)刺激的反應(yīng)等。望神之重點(diǎn)是觀察兩目、神情、氣色和體態(tài)的變化。神的表現(xiàn)，可分為得神、少神、失神、神亂、假神五種。第四頁，共105頁。（一）得神得神又稱“有神”，是精神飽滿，目光靈活，反應(yīng)靈敏，語言清晰，面色潤澤，呼吸平穩(wěn)，脈象和緩有力等生命活動(dòng)正常的表現(xiàn)。意義：平人見之，說明正氣充足，精氣充盛，體健無??；若見于病人，則提示精氣未衰，臟腑未傷，病勢輕淺，預(yù)后良好。（二）少神少神又稱“神氣不足”，是精神不振，思維遲鈍，目光呆滯，不欲言語，肢體倦怠，動(dòng)作遲緩等的表現(xiàn)。意義：少神為輕度失神之象，提示正氣受損，多見于一般虛證或恢復(fù)期的患者。（三）失神失神又稱“無神”，是精神萎靡，神情恍惚，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，言語低微，面色無華，肌肉瘦削，或二便失禁等生命活動(dòng)衰敗的表現(xiàn)。意義：失神為神氣衰敗之象，提示正氣大傷，精氣衰竭，臟腑功能虛衰，病情深重，預(yù)后較差。若見神識(shí)昏迷，語無倫次，循衣摸床，撮空理線等，多屬邪陷心包，陰陽離決的危候。若見猝然昏仆，目閉口張，手撒尿遺等，屬失神重證，提示精氣已脫。第五頁，共105頁。(四)神亂神亂即神志錯(cuò)亂，精神意識(shí)失常的表現(xiàn)，亦屬失神范疇。包括癲、狂等病。癲病多有神情抑郁，表情淡漠，默默不語，繼則神情發(fā)呆，哭笑無常等表現(xiàn)，由痰氣凝結(jié)，蒙蔽心神所致；狂病多有躁擾不寧，呼號(hào)怒罵，打人毀物，不避親疏，行為狂亂等表現(xiàn)，由痰火擾動(dòng)心神所致。(五)假神假神是指重危病人突然出現(xiàn)精神、食欲等暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)。表現(xiàn)：久病、重病、精氣大衰之人，本已意識(shí)不清，不能言語，突然神清多語，喋喋不休，欲見親人；或本已目光無神呆滯，面色晦暗或蒼白，突然目光異亮射人，兩顴泛紅如妝；或數(shù)日不能進(jìn)食，突然欲食等。意義：提示精氣衰竭已極，陰不斂陽，以致虛陽外越，多出現(xiàn)在病人臨終之前。假神與病情好轉(zhuǎn)的鑒別：假神是在某些方面突然出現(xiàn)一過性“好轉(zhuǎn)”的假象，與其危重的病情并不相符，且持續(xù)時(shí)間短暫；病情好轉(zhuǎn)則是癥狀逐漸由重轉(zhuǎn)輕，與病情減輕相一致。第六頁，共105頁。二、望色望色又稱“色診”，用視覺觀察病人全身皮膚、黏膜、爪甲、毛發(fā)的色澤，重點(diǎn)在于面部皮膚的色澤變化，以此來診察疾病的診斷方法。望面色包括常色與病色兩個(gè)方面。

(一)常色常色即正常無病的面色。常色的特征是明潤、含蓄。明潤——即面部皮膚光明潤澤，是為有神氣；含蓄——是面色紅黃隱隱于皮膚之內(nèi)，是為胃氣充足，精氣內(nèi)含而不外泄。常色包括主色、客色兩種：1．主色個(gè)體一生基本不變的面色。我國正常人的面色為黃紅隱隱、明潤含蓄。2．客色因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生的正常變化的面色。

正常人的面色即為主色與客色的有機(jī)結(jié)合。第七頁，共105頁。(二)病色病色即疾病狀態(tài)下面部色澤的異常變化。病色的特點(diǎn)是：晦暗、暴露。晦暗——即面部色澤晦暗枯槁，是為臟腑精氣虛衰，胃氣不榮之象；暴露——即某種面色異常明顯地顯露于外，是病色外現(xiàn)或真臟色外露。觀察病色主要包括辨別五色善惡及五色主病兩個(gè)方面。1．五色善惡觀察五色善惡的要點(diǎn)，在于區(qū)分色澤明潤含蓄還是晦暗暴露。無論何色，凡光明潤澤者為善色，說明雖病而臟腑精氣未衰，胃氣上榮于面，主預(yù)后良好；凡枯槁晦暗者為惡色，說明氣血陰陽虧虛，臟腑精氣衰敗，病情深重，多預(yù)后不良。第八頁，共105頁。2．五色主病(1)青色：主驚風(fēng)、寒證、痛證、血瘀。小兒常見于眉間、鼻梁、口唇四周出現(xiàn)青灰色，多為驚風(fēng)所致。面色出現(xiàn)青白、青紫或青黑晦暗，多屬寒證、痛證、血瘀所致。(2)赤色：主熱證。赤甚屬實(shí)熱，微赤屬虛熱。面色紅赤或滿面通紅，多見于外感發(fā)熱或臟腑陽盛之實(shí)熱證。兩顴潮紅，下午較甚，為陰虛陽亢之虛熱證。面色蒼白，忽見顴紅如妝，游移不定，多見于久病重病之人，為虛陽浮越于上的“戴陽”證，屬危重證候。

第九頁，共105頁。(3)黃色：主虛證、濕證。面色萎黃，多屬脾胃氣虛，氣血不足。面黃虛浮，為脾虛濕盛。面、目、肌膚以及小便俱黃，為“黃疸”，其黃色鮮明如橘皮者，屬“陽黃”，是濕熱熏蒸，膽汁外溢所致；黃色晦暗如煙熏者，屬“陰黃”，為寒濕郁阻，氣血瘀滯或不榮所致。小兒面黃腫或青黃或乍黃乍白，腹大青筋，為疳積。(4)白色：主虛證、寒證、失血、奪氣。面色淡白，為氣血俱虛。面色白光白虛浮，多為陽虛水泛。寒證伴有劇烈疼痛時(shí)，面色蒼白，為陰寒凝滯，經(jīng)脈拘急所致。暴病突現(xiàn)面色蒼白，多為陽氣欲脫之象。(5)黑色：主腎虛、寒證、血瘀和水飲。面黑黯淡者，多屬腎陽虛。面黑干焦，多因腎精虧耗，機(jī)體失養(yǎng)。面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，多屬瘀血。目眶色黑，多為腎虛水泛，或寒濕帶下。第十頁，共105頁。三、望形態(tài)形指形體，態(tài)指姿態(tài)。望形是觀察身體的外形，以測知肌肉、骨骼、皮膚狀況的診斷方法；望態(tài)是觀察身體的動(dòng)態(tài)，如體位姿勢及活動(dòng)能力等的診斷方法。觀察人體形態(tài)，可了解內(nèi)在臟腑的虛實(shí)和氣血的盛衰。

(一)望形體望形體主要是觀察形體之強(qiáng)弱胖瘦以及體質(zhì)形態(tài)。1．形體強(qiáng)弱體強(qiáng)，即形體強(qiáng)壯。表現(xiàn)為筋骨強(qiáng)健，胸廓寬厚，肌肉充實(shí)，皮膚潤澤等，為體魄強(qiáng)壯，內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血充盛之象。體弱，即形體虛弱。表現(xiàn)為筋骨不堅(jiān)，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚不榮等，為體質(zhì)虛弱，內(nèi)臟虛弱，氣血不足之象。第十一頁，共105頁。2．形體胖瘦體胖，即形體肥胖。雖略胖而肌肉堅(jiān)實(shí)有力，動(dòng)作靈活者，為形氣有余，身體健康。肌肉松弛，神疲乏力，動(dòng)作笨拙者，為形盛氣虛，或多痰多濕。體瘦，即形體瘦削。雖略瘦而筋骨肌肉堅(jiān)實(shí)，精力充沛，食欲旺盛者，仍屬健康。形瘦而多食易饑者，為中焦有熱。形瘦顴紅，皮膚干枯者，多屬陰血不足，虛火內(nèi)生。體瘦無力，神疲倦怠者，為形氣俱虛，脾胃虛弱。久病臥床不起，骨瘦如柴，即“大肉已脫”，為氣虛至極，津液枯涸，臟腑衰敗，神氣欲脫之危候。第十二頁，共105頁。(二)望姿態(tài)望姿態(tài)是通過觀察病人的動(dòng)靜姿態(tài)及肢體動(dòng)作和體位，以診斷疾病的方法。1．動(dòng)靜姿態(tài)觀察病人喜動(dòng)喜靜的不同姿態(tài)，可判斷證候的陰陽、寒熱、虛實(shí)。陽證、熱證、實(shí)證病人多以動(dòng)為主，可見臥時(shí)面常向外，轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)作，喜仰臥伸足，揭衣棄被，不欲近火，坐臥不寧，煩躁不安；陰證、寒證、虛證病人多以靜為主，可見臥時(shí)面常向內(nèi)，蜷縮成團(tuán)，不欲轉(zhuǎn)側(cè)，喜加衣被，喜臥少坐。2．咳喘姿態(tài)呼吸氣粗，咳嗽喘促，難以平臥，坐而仰首者，為肺有痰熱，肺氣上逆之實(shí)證。喘促氣短，坐而俯首，動(dòng)則喘甚，為腎不納氣，或肺氣不足之虛證。身腫心悸，氣短咳喘，喉中痰鳴，多為腎虛水泛，水氣凌心射肺之證。第十三頁，共105頁。3．抽搐多為動(dòng)風(fēng)之象。手足拘攣，面頰牽動(dòng)，伴有高熱者，為熱極生風(fēng)。四肢抽搐，目睛上吊，苦笑面容，眉間唇周色青黑，時(shí)發(fā)驚叫，牙關(guān)緊閉，角弓反張并有外傷者，可為破傷風(fēng)。抽搐伴有面色萎黃者，多為血虛生風(fēng)。手指震顫蠕動(dòng)者，多為肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。4．偏癱猝然昏仆，不省人事，偏側(cè)手足麻木，運(yùn)動(dòng)不靈，口眼歪斜，為中風(fēng)偏枯之證。5．痿痹關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛多為痹病。四肢痿軟無力，行動(dòng)困難，多為痿病。第十四頁，共105頁。四、望頭項(xiàng)五官

(一)望頭面1．望頭部(1)形態(tài)：小兒頭形明顯過大或過小，伴智力低下者，為先天不足，腎精虧虛。方顱畸形，多見于佝僂病，屬腎精不足或脾胃虛弱。頭搖不能自主，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。(2)囟門：囟門是嬰幼兒顱骨接合不緊所形成的骨間隙。望囟門可以觀察嬰幼兒腎與腦的情況。若囟門高突，稱為“囟填”，多屬實(shí)熱證；若囟門下陷者，稱為“囟陷”，多屬虛證，見于先天不足，發(fā)育不良，或吐瀉傷津，氣血不足，脾胃虛寒等。囟門遲閉，骨縫不合，稱為“解顱”，多為腎氣不足。

第十五頁，共105頁。(3)頭發(fā)：頭發(fā)的生長與腎氣和精血的盛衰關(guān)系密切。頭發(fā)色黑潤澤濃密者，為精血充足，腎氣充盛。頭發(fā)稀疏，色黃干枯者，為精血不足。頭發(fā)稀疏，伴見健忘、腰膝酸軟者，屬腎虛；伴心悸、失眠、健忘者，為勞神傷血。小兒發(fā)結(jié)如穗，形瘦腹大，多見于疳積。頭發(fā)成團(tuán)脫落，留下錢幣大小光禿頭皮，是為斑禿。第十六頁，共105頁。2．望面部(1)面腫：眼瞼顏面浮腫，多由外感風(fēng)邪，肺失宣肅所致。頭面皮膚焮紅腫脹，色如涂丹，面伴有疼痛，是抱頭火丹，多由風(fēng)熱火毒上攻所致。(2)腮腫：腮部突然腫起，面赤咽痛，或喉部腫痛，但外腫而兼耳聾者，稱“痄腮”，為溫毒壅結(jié)所致。顴下腮上耳前，發(fā)紅腫起，稱“發(fā)頤”，屬少陽、陽明熱毒上攻所致。(3)口眼歪斜：單見口眼歪斜，肌膚不仁，患側(cè)目不能合，口不能閉，不能皺眉鼓腮，飲食語言皆不利，此為風(fēng)邪中絡(luò)，脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰痹阻。

第十七頁，共105頁。(二)望五官1．望目水輪-瞳仁、風(fēng)輪-黑睛、氣輪-白睛、血輪-目眥、肉輪-眼瞼(1)目色：目眥色赤為心火，白睛赤為肺火，白睛顯紅絡(luò)為陰虛火旺，全目赤腫為肝經(jīng)風(fēng)熱。白睛變黃為黃疸，目眥淡白為血虧，眼胞紅腫濕爛為脾火。(2)目形：健康人低枕睡眠后一時(shí)性胞瞼微腫不屬病變。目窠微腫如新臥起之狀，為水腫病初起。目窠內(nèi)陷，為亡陰脫液，或五臟精氣衰竭之象，病重難治。喘而眼睛突起，為肺脹。眼突頸腫，屬癭病。單側(cè)眼突則多為目內(nèi)或顱內(nèi)腫瘤。瞼緣腫起結(jié)節(jié)如麥粒，紅腫較輕者，名為針眼；胞瞼漫腫，紅腫較重，名為眼丹，皆為風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻所致。第十八頁，共105頁。(3)目態(tài)：兩目上視，白多黑少，不能轉(zhuǎn)動(dòng)者，稱“戴眼”，見于驚風(fēng)、痙厥及癲癇等。雙目凝視前方不能轉(zhuǎn)動(dòng)，稱“瞪目直視”，多屬陰血虧損或痰迷心竅。黑睛斜向一側(cè)，稱“橫目斜視”，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，亦可見于先天性斜視。瞳仁散大，多屬腎精耗竭，為瀕死危象，亦可見于中毒病人；瞳仁縮小，多中毒所致。胞瞼下垂，又稱“瞼廢”，多由脾胃虧虛所致。第十九頁，共105頁。2．望耳正常人耳廓厚大，色澤紅潤，是腎氣、氣血充足的表現(xiàn)。外耳道有耵聹腺分泌液，還有皮脂腺分泌物，干后是白色碎屑，此為“耵聹”。(1)色澤：耳色淡白，主寒證或氣虛；色白則多見于血虛、血脫；色青白，主慢脾風(fēng)。色黑者，主腎?。欢喗购诟煽?，屬腎精大虧。耳背紅疹，耳根發(fā)涼，為麻疹先兆。(2)形態(tài)耳廓薄削者，多屬腎虛。耳輪萎縮，為腎氣竭絕，多屬死證。耳輪甲錯(cuò)者多屬久病血瘀。(3)耳道分泌物耳內(nèi)流膿，多由肝膽濕熱，或腎陰不足，虛火上炎所致。第二十頁，共105頁。3．望鼻(1)色澤鼻頭色白，多屬氣血虛虧；色黃為里有濕熱；色赤多屬肺脾蘊(yùn)熱；色青多見于虛寒腹痛病人；色微黑，常是腎虛寒水內(nèi)停之象。(2)形態(tài)：鼻頭紅腫，多肺經(jīng)火盛。鼻頭色赤有小丘疹，久之色紫變厚或腫大，稱“酒渣鼻”，為肺胃熱壅。鼻翼煽動(dòng)，常見于喘證，新病多為風(fēng)熱痰火或邪熱壅肺；重病出現(xiàn)鼻孔煽張，喘而額汗如油，多屬病危。(3)鼻內(nèi)分泌物：鼻流清涕屬外感風(fēng)寒；鼻流濁涕多為外感風(fēng)熱。涕黃質(zhì)粘量少，或偶有血絲，多為燥邪所傷。久流濁涕且腥臭者，名為“鼻淵”，屬濕熱蘊(yùn)蒸。鼻涕中經(jīng)常挾帶膿血不盡，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，謹(jǐn)防鼻腔腫瘤。第二十一頁，共105頁。4．望口唇(1)色澤：唇色淡白，主血虛。唇色深紅，主實(shí)熱證。唇紅絳而干，是熱傷津液或熱入營血。唇色青紫，為氣滯血瘀。環(huán)口色黑者，是腎氣將絕或水氣內(nèi)停。唇口發(fā)青為木旺乘土或驚風(fēng)先兆；唇色青黑，多屬寒盛痛極。(2)形態(tài)：口唇糜爛，多因脾胃濕熱上蒸或食積生熱。唇內(nèi)潰爛，色淡紅，為虛火上炎。唇上贅物，不斷增長，翻花流膿血，是為唇繭，惡性腫瘤。口唇干枯皸裂，為津液耗傷?？陂_不閉，主虛證；口閉不開，為“口噤”，主實(shí)證；上下口唇緊聚，稱“口撮”，為邪正交爭，見于新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)病人。第二十二頁，共105頁。5．望齒齦

(1)牙齒：牙齒黃垢，是胃濁熏蒸，也常見于吸煙者。牙齒干燥不澤，為陰液耗傷；齒如枯骨，是腎陰枯涸。齒衄腫痛者，屬胃火。牙齒腐洞為“齲齒”。(2)牙齦：齦色紅腫者，是胃火盛，若見出血為胃火傷絡(luò)。齦腫不紅者，是虛火上炎；若出血而不紅腫者，是虛火灼絡(luò)或氣不攝血。齦色淡白，多氣血大虧。牙齦腐爛，牙齒脫落為“牙疳”。第二十三頁，共105頁。6．望咽喉

咽喉紅腫疼痛，為外感風(fēng)熱或肺胃有熱；紅腫潰爛，為熱毒深重。咽紅干而痛，是熱傷肺津。咽部嫩紅，腫痛不甚，是水虧火灼。咽喉一側(cè)或兩側(cè)紅腫脹而痛，甚則潰爛或有黃白色膿點(diǎn)，狀如乳突，稱“乳蛾”，是肺胃熱盛所致。咽部有灰白色膜點(diǎn)，擦之不去，重擦出血，隨即復(fù)生者，是“白喉”，為疫癘毒邪蘊(yùn)積肺胃，上蒸咽喉所致。第二十四頁，共105頁。

(三)望頸項(xiàng)望頸項(xiàng)應(yīng)注意外形和動(dòng)態(tài)變化。1．外形主要觀察有無腫瘤、結(jié)節(jié)及其部位、形態(tài)、大小等。(1)癭瘤：頸前頜下喉結(jié)的一側(cè)或兩側(cè)，有腫物如瘤，或大或小，可隨吞咽移動(dòng)，稱為“癭瘤”，多因肝氣郁結(jié)，痰凝血瘀所致，或與地方水土有關(guān)。(2)瘰疬：頸側(cè)頜下，腫塊累累如串珠，稱“瘰疬”，多由感染癆蟲，肺腎陰虛，虛火灼津，結(jié)成痰核，或感受風(fēng)熱時(shí)毒，氣血壅滯，結(jié)于頸項(xiàng)所致。

第二十五頁，共105頁。2．動(dòng)態(tài)主要觀察頸項(xiàng)部的動(dòng)靜姿態(tài)。(1)項(xiàng)軟：頸項(xiàng)軟弱，頭項(xiàng)不能舉者，稱“頸軟”，見于小兒，為先天不足，腎精虧少。久病項(xiàng)軟，舉頭無力，見于痿病，為氣血大傷，肌肉失養(yǎng)。若年老體弱，項(xiàng)軟頭垂，是腎精虧竭的表現(xiàn)。(2)項(xiàng)強(qiáng)：后項(xiàng)強(qiáng)硬，俯仰轉(zhuǎn)動(dòng)不利，稱“項(xiàng)強(qiáng)”，輕者伴頭痛、惡寒、脈浮，多為風(fēng)寒侵襲太陽經(jīng)脈；甚者伴高熱神昏，多為溫?zé)岵針O生風(fēng)。醒后突覺項(xiàng)強(qiáng)不舒、肩背疼痛者，為“落枕”，多因睡姿不當(dāng)，或風(fēng)寒客于經(jīng)絡(luò)，或頸部肌肉勞損所致。(3)頸脈搏動(dòng)：在安靜狀態(tài)下，頸側(cè)人迎脈搏動(dòng)明顯，可見于肝陽上亢和血虛重證。若坐位時(shí)頸脈怒張，臥則更加明顯，是心陽衰微，水氣凌心。第二十六頁，共105頁。

五、望舌望舌，即舌診，是用視覺觀察病人的舌質(zhì)和舌苔的變化，以了解病情，推測預(yù)后的診斷方法。舌質(zhì)、舌苔的色澤與形態(tài)所構(gòu)成的形象，稱為“舌象”。舌診的基本原理是：其一，舌與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。其二，舌與精氣血津液關(guān)系密切。第二十七頁，共105頁。舌診的內(nèi)容主要包括舌質(zhì)和舌苔兩個(gè)方面。臟腑在舌面上的分屬，具體劃分方法有兩種：1、是以胃經(jīng)劃分：以胃經(jīng)劃分是：舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘。此法適用于胃病的診斷。（此法多用于診斷胃病）2、是以五臟劃分：以五臟來劃分：舌尖屬心肺，舌邊屬肝膽，中心屬脾胃，舌根屬腎。舌診要求：1、是光線充足，最好在自然光線下，病人取坐位或臥位，面向光亮；2、是病人伸舌應(yīng)自然，不可太過用力，使舌面平坦舒展，便于觀察；3、是察舌順序一般先舌質(zhì)后舌苔，由舌尖至舌根；4、是察舌苔時(shí)應(yīng)注意除外“染苔”，某些食物或藥物，會(huì)使舌苔染色，稱為“染苔”；5、是察舌時(shí)應(yīng)考慮到舌象隨年齡的不同與體質(zhì)的差異可呈現(xiàn)不同的情況。正常舌象為“淡紅舌，薄白苔?！钡诙隧?，共105頁。(一)望舌質(zhì)1．望舌神

望舌神以辨生機(jī)。舌神主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的榮枯潤燥。有神之舌，見舌質(zhì)紅活榮潤，靈動(dòng)自如，是臟腑氣血充盛，生機(jī)旺盛之象，雖病亦屬善候；無神之舌，見舌體干枯晦暗無華，是臟腑氣血陰陽衰敗，邪氣壅盛之象，生機(jī)受損，病勢危重，預(yù)后不良。2．望舌色

通過觀察舌質(zhì)色澤的變化，以了解疾病的相關(guān)情況。(1)淡紅舌：為正常舌象。疾病初起見之，主病輕淺，尚未傷及臟腑氣血。(2)淡白舌：舌體顏色淺淡，缺乏血色的舌象，主虛證、寒證或氣血兩虛。第二十九頁，共105頁。(3)紅絳舌：舌色深于正常，鮮紅者，稱紅舌；深紅如玫瑰者，稱絳舌。紅絳舌主熱證，有虛實(shí)之分。舌尖紅者，為心火亢盛。舌邊紅者，是肝膽火盛。舌中部紅者，為中焦脾胃熱盛。舌色鮮紅，苔黃燥者，屬氣分實(shí)熱。舌質(zhì)紅絳，為熱入營血。舌質(zhì)嫩紅或絳，少苔或無苔，主陰虛火旺。(4)青舌：舌色淡紫無紅者，為青舌，古書形容如水牛之舌。青舌主寒證、瘀證。舌邊青者，是肝郁血瘀；全舌青者，多是寒邪直中肝腎，陽郁而不宣。(5)紫舌：舌質(zhì)色紫，主病有寒熱之分。絳紫而干枯少津，屬熱盛傷津，氣血壅滯；淡紫或青紫濕潤者，多為寒凝血瘀。第三十頁，共105頁。

3．望舌形

(1)老嫩舌：主要觀察舌質(zhì)的紋理。蒼老舌的舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅(jiān)斂蒼老；嬌嫩舌的舌質(zhì)紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩。蒼老舌主實(shí)證，嬌嫩舌多屬虛證或虛中夾實(shí)。正常老年人舌質(zhì)常偏蒼老，嬰幼兒舌質(zhì)多偏嫩。(2)胖大舌：胖大舌的舌質(zhì)大于正常，伸舌滿口，主水腫、痰飲。舌淡白胖嫩，苔白而水滑，多屬脾腎陽虛。紅而胖大，伴黃膩苔，為濕熱蕰結(jié)，或痰熱為病。亦有先天舌部血絡(luò)郁閉，以致舌紫而腫脹，如舌血瘤患者。(3)腫脹舌：腫脹舌的舌質(zhì)腫大，盈口滿嘴，甚者不能閉口，難以縮回，主實(shí)證、熱證。舌鮮紅而腫脹，為心脾熱盛；青紫腫脹，多屬酒毒攻心。第三十一頁，共105頁。(4)瘦薄舌：瘦薄舌的舌質(zhì)較正常瘦小而薄者，主陰血虧虛之證。舌色淺淡而瘦薄，屬心脾血虛；舌色紅絳瘦薄，為熱盛傷陰或陰虛火旺。(5)裂紋舌：裂紋舌的舌面有明顯的數(shù)目不等、形狀各異、深淺不一的裂溝，其裂溝中一般無舌苔覆蓋，多主精血虧虛之證。久病舌色淺淡而裂者，為血虛不潤。暴病見舌色紅絳而裂，為熱盛傷津，陰津耗傷。淡白胖嫩，邊有齒痕而有裂紋者，為脾虛濕漬。正常人群中約0．5％的人有先天性裂紋，其特征是裂紋中有舌苔覆蓋，且無不適感，稱先天性舌裂。(6)點(diǎn)刺舌：點(diǎn)，指凸起于舌面上有大小不一的星點(diǎn)。紅點(diǎn)者，稱“紅星舌”，是溫?zé)嵝皻馊胙驘岫境诵闹鳎话c(diǎn)多為脾胃氣虛挾熱毒上攻，為將糜爛之兆；黑點(diǎn)為血中熱盛。刺，即芒刺，舌面紅色顆粒高起如刺，摸之棘手，稱“芒刺舌”。主邪熱熾盛，芒刺越多，邪熱越甚。舌尖有芒刺，為心火亢盛；舌邊有芒刺，屬肝膽火盛；舌中有芒刺，主胃腸積熱。第三十二頁，共105頁。(7)齒痕舌：齒痕舌的舌質(zhì)邊緣有如同牙齒擠壓的痕跡，多因舌體腫大而受齒緣壓迫所致，故齒痕舌常與胖大舌并見，主脾虛濕盛。舌淡白而濕潤，屬寒濕壅盛。淡紅而有齒痕，多是脾虛或氣虛。舌體瘦小而見齒痕，多為精血虧虛，舌體失養(yǎng)所致。正常人舌邊也可見輕微齒痕，但舌質(zhì)并不胖大，不屬病態(tài)。(8)舌下絡(luò)脈：正常絡(luò)脈不粗，也無分支或瘀點(diǎn)。若舌下絡(luò)脈青紫迂曲，主血瘀氣滯；舌下出現(xiàn)許多青紫或紫黑色小皰，多屬肝郁血瘀；舌下絡(luò)脈青紫粗脹，則屬痰熱內(nèi)阻，或?yàn)楹?。第三十三頁，?05頁。

4．望舌態(tài)

即觀察舌體的動(dòng)靜姿態(tài)。正常舌態(tài)：舌體活動(dòng)靈活，伸縮自如，提示氣血充盛，經(jīng)脈調(diào)通，臟腑健旺。病理舌態(tài)：常見舌體強(qiáng)硬、震顫、歪斜、痿軟、短縮等表現(xiàn)。(1)強(qiáng)硬舌：舌體失其柔和，伸縮不利，或板硬強(qiáng)直不能轉(zhuǎn)動(dòng)者，亦稱“舌強(qiáng)”。多見于熱入心包或中風(fēng)病證。舌紅而強(qiáng)硬，兼神志不清者，多屬熱擾心神。舌色干紅而強(qiáng)硬，多為熱盛傷津。舌強(qiáng)語謇、口舌歪斜者，多為風(fēng)痰阻絡(luò)。(2)震顫舌：舌體不自主顫動(dòng)，或舌體細(xì)微顫動(dòng)，多見于內(nèi)風(fēng)。舌質(zhì)淡白而顫動(dòng)者，屬血虛生風(fēng)；舌紅或絳而顫動(dòng)，為熱極生風(fēng)；肝郁化火生風(fēng)等，均可致舌體顫動(dòng)。第三十四頁，共105頁。(3)歪斜舌：伸舌時(shí)舌體偏向一側(cè)，一般舌歪在前半部明顯。見于中風(fēng)或中風(fēng)先兆，或外傷等。多由肝風(fēng)夾痰，或痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)而致。(4)痿軟舌：舌體軟弱，一側(cè)或全舌痿軟，伸縮無力，言語困難。舌淡白而漸痿者，屬氣血兩虧。舌紅絳而漸痿者，屬肝腎陰虧已極。新病舌干紅而痿軟，是熱灼津傷。(5)短縮舌：舌體緊縮不能伸長，甚則伸舌難于抵齒，由舌上筋脈攣急所致，多為病情危重征象。舌淡紫濕潤而短縮，多屬寒凝筋脈。舌胖苔膩而短縮，多為痰濕內(nèi)阻。舌紅絳而短縮，屬熱病傷津。先天性短縮舌，是舌下系帶過短，牽拉而使舌不能伸長所致。第三十五頁，共105頁。(二)望舌苔正常舌苔是由胃氣、胃陰上潮于舌面而生成，表現(xiàn)為薄白苔，不滑不燥，為胃氣充盛、胃陰充盛之象。病理舌苔則是胃氣挾邪氣上蒸而成，故舌苔與胃氣的強(qiáng)弱、病邪的深淺、病邪的寒熱等屬性有關(guān)。觀察舌苔變化對(duì)邪氣的深淺、確定病性及預(yù)測預(yù)后吉兇都有重要意義。1．望苔色(1)白苔：正常舌苔為薄白苔，即舌上薄薄分布一層白色舌苔，可透過舌苔看到舌體，細(xì)膩均勻，干濕適中，舌質(zhì)淡紅。白苔有薄、厚之別，多主表證、寒證，也可兼燥潤、腐膩等的不同，見于里證、實(shí)證、熱證等。薄白苔多見于表證，若兼有惡寒發(fā)熱、脈浮，主表寒證。如舌苔薄白、舌質(zhì)淡白、神倦肢冷者，多為陽虛內(nèi)寒證。苔薄白而干、舌尖紅者，為燥熱傷津，或心肺火熱，或外感溫?zé)嶂俺跗稹０缀衲佁μΠ锥衲?，多主里證、實(shí)證。若苔白厚而膩，為脾陽不振，水飲停聚，或痰濕內(nèi)生；苔白厚如積粉，捫之不燥者，是外感濁邪疫氣，熱毒內(nèi)盛所致，常見于瘟疫或內(nèi)癰；苔白厚如腐渣，多內(nèi)有食積或痰濁，胃腑積熱。第三十六頁，共105頁。(2)黃苔：黃苔多主里證、熱證。由于黃苔有深淺、厚薄、潤燥等不同，主病各異。薄黃苔苔色薄黃，或黃白相兼，多由薄白苔轉(zhuǎn)變而來，見于外感病，主表熱證。苔薄黃而潤，是表邪初入里，里熱不甚，津液未傷。黃厚膩苔苔色黃而厚膩濕潤，多見于濕溫病，或濕熱內(nèi)結(jié)，或飲食積滯，或?yàn)樘禑醿?nèi)盛。黃而粘膩，為痰涎、或濕濁與邪熱膠結(jié)之象。黃干苔苔色黃干而少津，甚至苔干而硬，顆粒粗松，多屬邪熱傷津。若呈黃厚干苔，為里熱實(shí)證；若色黃干枯不潤為老黃，黃中帶黑為焦黃色，為熱極盛積于內(nèi)，胃液干枯。舌苔黃滑而潤，舌質(zhì)淡胖而嫩者，為陽氣虛衰，水濕郁遏不化所致。第三十七頁，共105頁。(3)灰黑苔：苔色呈淺黑色為灰苔，深灰色即為黑苔?；姨εc黑苔主病同類而有輕重程度的差別，常并稱為灰黑苔。灰苔可見于里熱證，亦主里寒證。舌質(zhì)潤燥是鑒別灰黑苔寒熱的重要指征。苔灰而潤，主痰濕內(nèi)?；蚝疂裰凶?；苔灰而干燥，常兼見舌質(zhì)紅，是熱熾傷津或陰虛火旺。黑苔多由灰苔或焦黃苔轉(zhuǎn)化而來，主極熱極寒，多見于病情較重者。苔黑而干燥、舌質(zhì)紅者，主熱證，多屬邪熱傷津。苔黑厚膩而粘、舌紅者，是痰濕挾熱伏于中焦。若舌中焦黑，四周無苔，為津液受傷，虛火所致。苔黑燥而生芒刺，為熱極津涸之實(shí)熱證。苔黑而滑潤、舌質(zhì)淡白者，多屬寒濕陽虛。第三十八頁，共105頁。2．望苔質(zhì)苔質(zhì)即舌苔的質(zhì)地形態(tài)。(1)薄厚苔：舌苔薄厚的分辨，以“見底”、“不見底”為標(biāo)準(zhǔn)。凡透過舌苔能隱隱見到舌體者為薄苔；不能見到舌體者為厚苔。薄苔是由胃氣、胃津熏蒸于舌而成；厚苔則常因胃氣挾食濁、痰濕等邪氣熏蒸，滯積于舌所致。薄苔察胃氣，厚苔辨邪氣。舌苔由薄變厚，提示邪氣漸盛，為病進(jìn)；舌苔由厚變薄，苔上復(fù)生薄白新苔，提示正氣勝邪，為病退。薄苔主病初起在表，邪淺病輕。苔薄色白主表寒證，苔薄色黃主表熱證。苔厚主病邪在里，病情較重。苔厚而黃膩，主濕熱或痰熱蘊(yùn)結(jié)，或食積化熱。第三十九頁，共105頁。(2)潤燥苔：舌苔潤澤有津，干濕適中者為潤苔；若苔面濕潤而滑，伸之欲滴，捫之濕潤，甚則流涎欲滴為滑苔；苔面干燥少津，望之枯涸者為燥苔；舌苔干而粗糙，捫之澀手者為糙苔。苔的潤燥代表了體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。潤苔，為正常舌苔或提示體內(nèi)津液未傷；滑苔多為寒濕內(nèi)蘊(yùn)，或陽虛水飲不化，聚于舌面所致；燥、糙苔，為熱盛津傷，陰液虧耗所致。(3)腐膩苔：腐苔的苔質(zhì)顆粒較粗大，而根底松浮，如豆渣堆鋪舌面，邊中皆厚，揩之可去，或成片脫落，舌底光滑。主食積、痰濁。膩苔的苔質(zhì)致密融合成片，顆粒細(xì)膩，中間厚邊周薄，緊貼于舌面，刮之難去。多見于濕濁、痰飲等濁邪阻滯，胃氣不降的病證。第四十頁，共105頁。(4)剝落苔：舌苔全部或部分剝脫者稱剝落苔，簡稱剝苔。正常人可見先天性剝苔，部位常在人字溝前呈菱形狀，為先天發(fā)育不良所致。剝落苔的形成是因胃氣匱乏不得上蒸于舌，或胃陰枯涸不能上潮于口所致。舌前部苔剝落者，稱前剝苔；舌中部苔剝落者，稱中剝苔；舌苔大片剝落，邊緣突起，界線清楚，剝落部位時(shí)時(shí)轉(zhuǎn)移，稱花剝苔或地圖舌，乃氣陰兩傷。若舌苔驟然退去，舌面光潔如鏡者，即為光剝舌，又稱鏡面舌，是胃陰枯竭，胃氣衰敗，毫無生機(jī)的危重征象，是剝苔最嚴(yán)重的一種。(5)真假苔：辨舌苔真假，以有根、無根為標(biāo)準(zhǔn)。舌苔堅(jiān)斂著實(shí)，緊貼舌面，刮之不脫或脫之不盡者，為有根苔，稱真苔，是胃氣尚存，生機(jī)尚在。苔不著實(shí)，似涂浮舌上，刮之即去，為無根苔，稱假苔，假苔多見于虛證，為胃氣大傷之征。第四十一頁，共105頁。(三)舌質(zhì)和舌苔的綜合診察

舌苔和舌質(zhì)的變化所反映的生理和病理意義各有側(cè)重：察舌質(zhì)重在辨正氣的虛實(shí)；察舌苔重在辨邪氣的淺深與性質(zhì)，也包括胃氣的存亡。臨床診舌必須舌苔與舌質(zhì)合參。一般情況下，舌質(zhì)與舌苔的變化是統(tǒng)一的，其主病往往是兩者的結(jié)合。但在某些疾病中可出現(xiàn)兩者變化不一的情況，這就需要具體情況具體分析，再結(jié)合全身情況作出正確判斷。第四十二頁，共105頁。六、望皮膚1、水痘

皮膚出現(xiàn)水皰，其形橢圓，表淺易破，一般頂部無臍，大小不等，分批出現(xiàn)，漿薄如水，晶瑩透亮，不結(jié)厚痂，不留疤痕。為外感時(shí)邪所致，發(fā)于脾肺二經(jīng)，屬病情輕淺的一種傳染病，多在小兒中傳染。2、斑疹

斑，形如錦紋，點(diǎn)大成片，散見于皮膚下，摸之不礙手，色紅或紫暗。斑，有陰斑和陽斑之分。疹，形小如粟粒，高出肌膚，撫之礙手，色紅或淡紅。其有麻疹、風(fēng)疹、隱疹之別。斑疹均有順逆之分，以其色紅活潤澤，分布均勻，疏密適中，松浮于皮面為順證，預(yù)后良好；其色紫紅稠密而緊束有根，壓之不褪色，若色紅如雞冠為逆證，預(yù)后不良。3、白

是指皮膚出現(xiàn)白色小皰疹，高出皮膚，晶瑩如珠，根部膚色不變，擦破流水，多分布于頸項(xiàng)胸腹，偶見于四肢，消失時(shí)有皮屑脫落。多因濕溫或暑溫病中，濕熱郁蒸肌膚，汗出不徹，蘊(yùn)蒸而成。第四十三頁，共105頁。4、癰、疽、疔、癤（1）癰

肌膚局部紅腫高起、根盤緊束，伴有掀熱疼痛者，屬陽證。多因濕熱火毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血瘀滯，熱勝肉腐成癰所致。（2）疽

患處漫腫無頭、膚色不變、不熱少痛者，屬陰證。多因氣血虛而寒痰凝滯，或五臟風(fēng)毒積熱，流注肌肉，內(nèi)陷筋骨而成。（3）疔

初起患部如粟米狀，根腳堅(jiān)硬而深，麻木或發(fā)癢，頂白而痛甚者。多因嗜食膏粱厚味，致臟腑蘊(yùn)熱，復(fù)感毒邪侵襲，內(nèi)外合邪，氣血凝滯而成。疔毒較一般瘡疔為重，易發(fā)于顏面手足，其中在頭面疔瘡，容易發(fā)生疔瘡走黃而危及生命。（4）癤

患處形小而圓，生于皮膚淺表，紅腫熱痛不甚，容易化膿，膿潰即愈者。多因暑濕郁阻肌膚，使氣血壅滯而外發(fā)于肌膚。第四十四頁，共105頁。第三節(jié)聞診聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個(gè)方面。

一、聽聲音聲音的發(fā)出，是肺、氣道、喉、會(huì)厭、舌、齒、唇、鼻等器官協(xié)調(diào)活動(dòng)，共同作用而產(chǎn)生振動(dòng)的結(jié)果。聲音的異常變化主要與肺、腎、心等臟腑有關(guān)。（一）正常聲音正常的聲音具有發(fā)音自然、音調(diào)和諧、言語清楚、應(yīng)答自如、言與意符等特點(diǎn)。由于個(gè)體臟腑、形質(zhì)、稟賦有所差異，故正常的聲音也有高低、清濁的不同。如男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童則聲尖清脆，老人則聲蒼渾低沉。第四十五頁，共105頁。

(二)病變聲音1．發(fā)聲常見的發(fā)聲異常有：(1)嘶?。核粏“曀缓褪б?。聲嘶又稱音啞，即嗓子干澀，發(fā)音困難，以致聲音不清脆、不圓潤、不響亮。失音是指完全不能發(fā)音，古稱“喑”。二者有輕重之別，輕者為嘶，重者為喑?！敖饘?shí)不鳴”?！敖鹌撇圾Q”。妊娠末期出現(xiàn)聲音嘶啞，稱為“子喑”，多為胞胎阻礙腎之精氣不能上榮所致，分娩后可自愈。(2)鼾聲：熟睡時(shí)喉鼻發(fā)出的聲音。若熟睡時(shí)鼾聲過大過長，則提示息道不暢，肺氣失宣，多因睡態(tài)不當(dāng)或鼻道有疾所致。若昏睡不醒，鼾聲不絕者，多因神識(shí)昏迷，氣道不利，氣沖息道所致，常見于熱入心包，或中風(fēng)入臟之危證。第四十六頁，共105頁。(3)呻吟：病痛難忍所發(fā)出的“哼哼”聲。呻吟聲高音厲，必痛甚病急，多實(shí)證；呻吟聲低音弱，一般痛微病緩，多虛證，或病危欲脫。(4)驚呼：患者突然發(fā)出的驚叫聲。小兒陣發(fā)驚呼，發(fā)聲尖銳，表情驚恐，多是驚風(fēng)證。小兒夜啼，亦多驚恐為病，或心脾經(jīng)有熱，或脾寒腹痛。成人發(fā)出驚呼，除驚恐外，多屬劇痛，或精神有病。(5)噴嚏：肺氣上沖于鼻而發(fā)出的聲響。正常人因異物、異味的刺激，噴嚏偶作的，不屬病態(tài)。若新病噴嚏頻作，伴鼻塞流涕、惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮等，為風(fēng)寒邪氣侵襲肺衛(wèi)，束于鼻竅，陽氣發(fā)越上走，以圖驅(qū)邪出外，因此產(chǎn)生噴嚏。第四十七頁，共105頁。2．語言沉默寡言，多屬虛證、寒證；煩躁多言，多屬熱證、實(shí)證；言語輕遲低微，欲言不能復(fù)言，為“奪氣”，是中氣大虛之證。常見的語言失常包括：(1)語言謇澀：說話不流利、含糊不清、緩慢澀滯、語不達(dá)意的癥狀。多為中風(fēng)先兆，常伴舌體強(qiáng)硬；若見于中風(fēng)后遺癥，是風(fēng)痰阻絡(luò)，舌體筋脈失于濡養(yǎng)，致舌失柔軟和靈動(dòng)。(2)譫語：神志不清、語無倫次、聲高有力的癥狀。多屬熱擾心神之實(shí)證，可見于溫病邪入心包，或陽明腑實(shí)證。(3)鄭聲：神志不清、語者重復(fù)、時(shí)斷時(shí)續(xù)、聲音低弱的癥狀。多屬于心氣大傷、精神散亂之虛證。第四十八頁，共105頁。(4)獨(dú)語：自言自語、喃喃自語、首尾不續(xù)、見人語止的癥狀。多見于痰濁壅盛，上蒙心竅，神明被擾所致的癲證。見于老年人或久病者，為氣血虧虛，心神失養(yǎng)，思維遲鈍所致。(5)錯(cuò)語：病人語言錯(cuò)亂，言后自知說錯(cuò)，而不能自主的癥狀。虛證是心氣不足，神失所養(yǎng)而致，多見于體虛久病或年老體弱之人；實(shí)證則多為痰濕、瘀血、氣滯，阻礙心竅引起。(6)狂言：聲嘶力竭、出言快、聲音高、罵詈不休、喧擾妄動(dòng)的癥狀，多屬實(shí)證，可見于痰火擾心的狂證，或傷寒蓄血證。第四十九頁，共105頁。3．呼吸病者呼吸如常，是形病而氣未病；呼吸異常，是形氣俱病。氣粗為實(shí)，氣微為虛。外感邪氣有余，呼吸氣粗而快，屬熱證、實(shí)證。內(nèi)傷正氣不足，呼吸氣微而慢，屬虛證、寒證。久病肺腎之氣欲絕，氣粗而斷續(xù)者為假實(shí)證；溫?zé)岵?，熱在心包，氣微而昏沉者為假虛證。呼吸微弱困難，氣來短促，不足以息，為元?dú)獯髠?，陰陽即將離絕之危證。病態(tài)呼吸的臨床表現(xiàn)包括：(1)喘：呼吸困難、短促急迫的癥狀。甚者張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥。喘有虛、實(shí)之分：實(shí)喘發(fā)作急驟、氣粗聲高息涌、仰首目突、胸悶氣憋、惟以呼出為快、脈實(shí)有力，多屬肺有實(shí)熱，或痰飲內(nèi)停。虛喘發(fā)病徐緩、喘聲低微、吸少呼多、息短不續(xù)、動(dòng)則喘甚，但得一長息為快、形體虛弱、脈虛無力，是肺、腎虛損，氣失攝納所致。第五十頁，共105頁。(2)哮：呼吸急促似喘，喉中痰鳴如哨音的癥狀。哮有寒、熱之別，多時(shí)發(fā)時(shí)止，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。多因內(nèi)有痰飲，復(fù)感外邪，束于肺衛(wèi)，引動(dòng)伏飲而發(fā)；也有感受外邪，束于肺經(jīng)所致者。久居寒濕地區(qū)，或過食酸咸生冷及魚蝦等，也可誘發(fā)。喘不兼哮，但哮必兼喘。喘以氣息而言，呼吸困難為主，哮以喉中痰鳴為特點(diǎn)。(3)短氣：呼吸氣急而短，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)的癥狀。短氣有虛、實(shí)之別，虛證表現(xiàn)為氣少不足以息，兼有形瘦神疲，聲低息微等，多因體質(zhì)素弱或元?dú)獯筇撍?；?shí)證呼吸氣粗，或胸部窒悶，腹部脹滿等，多因痰飲、胃腸積滯或氣滯或瘀阻所致。(4)少氣：呼吸微弱而聲低，氣少不足以言，語言無力的癥狀。主諸虛不足，多為久病體弱或肺腎氣虛所致。第五十一頁，共105頁。4．咳嗽為肺氣上逆之象。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。（1）咳聲重濁緊悶，多屬實(shí)證，是寒痰濕濁停聚于肺，肺失宣降所致。（2）咳聲輕清、低微氣怯，兼氣促，多屬虛證，因久病肺氣虛損，失于宣肅所致。（3）咳聲不揚(yáng)、痰稠色黃、不易咳出，兼咽喉疼痛、鼻出熱氣，多屬肺熱，因邪熱犯肺，津液受灼，肺氣不利所致。（4）咳有痰聲，痰多而易于咯出，多是寒咳，或?yàn)樘碉?、濕痰，因脾陽虛，水濕不運(yùn)，濕聚生痰，痰濕阻肺，肺失宣降所致。（5）干咳無痰，咳聲高亢，或痰少粘稠、咽喉干燥，多屬燥邪犯肺，或肺陰虧虛，因陰津耗損，肺失濡潤，不得清肅所致。（6）咳聲如犬吠，常兼音啞，吸氣困難，多為白喉，因疫毒攻喉，閉塞氣道所致。（7）咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔惡咳血，咳終止時(shí)作鷺鷥叫聲樣者，稱“頓咳”，也稱“百日咳”，多見于小兒，多由風(fēng)邪與痰熱搏結(jié)所致。第五十二頁，共105頁。5．嘔吐胃中飲食物、痰涎、水液上涌，經(jīng)口中吐出的癥狀。有聲有物為嘔吐；有物無聲為吐；有聲無物為干嘔。均為胃失和降，胃氣上逆之象。嘔吐聲音微弱、吐勢徐緩，吐物呈清水痰涎，多屬虛證、寒證。嘔吐聲音壯厲，吐勢較猛，吐物呈粘痰黃水、或酸或苦，多屬熱證、實(shí)證。若熱擾神明，神昏項(xiàng)強(qiáng)，嘔吐呈噴射狀，病危重。嘔吐酸腐味的食糜，多因暴飲暴食，或過食肥甘厚味，以致食滯胃脘，胃失和降，胃氣上逆而致。若食滯不甚者，則干嘔口臭。6．呃逆古稱“噦”，即聲自咽喉部沖出，呃呃連聲不能自主的癥狀。為胃氣上逆，橫膈拘攣所致。若呃聲不高不低，短暫且可自愈，多因咽食匆促所致，不屬病態(tài)。呃逆見于新病，呃聲有力者，屬實(shí)證、熱證。呃逆見于久病，呃聲低怯者，屬虛證、寒證。久病胃氣衰敗者，突然呃逆，其聲低弱，不連續(xù)，良久一聲，是病情轉(zhuǎn)危之兆。第五十三頁，共105頁。7．喛氣氣從胃中向上出于咽喉而發(fā)出的聲響，其聲長而緩，古稱“噫氣”。因胃中有殘留的氣體，導(dǎo)致胃氣上逆而成。8．太息又稱嘆息，是病人自覺胸悶不暢，一聲長吁或短嘆后，則胸中略舒的一種表現(xiàn)。多因情志不遂，肝氣郁結(jié)所致。9．腸鳴腹中轆轆作響的癥狀。由腹中氣機(jī)不和，胃腸中的氣體隨著胃腸的蠕動(dòng)與水液相互激蕩而產(chǎn)生。第五十四頁，共105頁。二、嗅病氣(一)病體之氣1．口氣從口中散發(fā)出的異常氣味?？谟谐魵猓鄬傧涣?，或有齲齒，或口腔不潔?？跉獬舴x者屬熱，口氣腐臭者多有潰腐瘡瘍。2．汗氣汗液所散發(fā)出的氣味。腋下汗出臭穢，令人不可接近者，稱“狐臭”，多因濕熱郁蒸或遺傳所致。汗有腥膻氣，為風(fēng)濕熱久蘊(yùn)于皮膚，津液受到蒸變所致。3．鼻臭鼻出臭氣，經(jīng)常流濁涕，為“鼻淵”，多因肺熱或脾胃濕熱內(nèi)盛所致。4．身臭指身體散發(fā)出腐臭之氣，應(yīng)考慮有無潰腐瘡瘍。

(二)病室之氣

病室之氣是由病體本身或排出物所散發(fā)的。瘟疫病開始，即有臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則充滿一室。病室有腐臭或尸臭氣的，是臟腑衰敗，病情重篤；病室有血腥臭味，病者多患失血癥。病室特殊氣味，如尿臊氣(氨氣味)，多見于水腫病晚期病人；爛蘋果氣味(酮體氣味)，多見于消渴病病人，亦屬危重證候。第五十五頁，共105頁。第四節(jié)問診《十問歌》：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。（清·陳修園）一、問診的方法、注意事項(xiàng)及臨床意義1、問診不是醫(yī)患之間的簡單交談。2、問診應(yīng)在安靜適宜的環(huán)境中進(jìn)行，盡量避免各種干擾，以便于患者無拘束地?cái)⑹霾∏?。切忌使用病人聽不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語，或僅憑醫(yī)生本身的主觀臆斷套問、暗示病人。3、根據(jù)病人的不同情況問診時(shí)要有所側(cè)重。4、問診是中醫(yī)診察疾病的基本方法之一，在四診中占有重要位置。第五十六頁，共105頁。二、詢問一般情況、主訴、病史

問診的主要內(nèi)容有一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等。（一）一般情況一般情況包括病人的姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、工作單位、職業(yè)、現(xiàn)住址等。一般情況的問診，一是對(duì)病人的診治負(fù)責(zé)，有利于查閱、聯(lián)系或隨訪；二是為了了解與病情有關(guān)的資料，為診治疾病提供依據(jù)。第五十七頁，共105頁。（二）主訴主訴是指病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。是病人就診的主要原因，同時(shí)也是疾病的主要矛盾。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指圍繞主訴病人從起病到此次就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及診治的全過程。是病史的主要組成部分，是病情資料中最重要的內(nèi)容之一。對(duì)現(xiàn)病史主要從發(fā)病情況、病情演變過程及治療經(jīng)過等三個(gè)方面進(jìn)行詢問。第五十八頁，共105頁。（四）既往史既往史又稱過去病史，指病人平素的健康狀況和以往的患病情況。了解既往史對(duì)當(dāng)前病癥的診斷具有參考價(jià)值。（五）個(gè)人生活史個(gè)人生活史是指病人的生活經(jīng)歷、飲食習(xí)慣、勞逸起居、精神情志及婚姻生育史等，這些內(nèi)容對(duì)某些疾病的診斷有一定的參考價(jià)值。（六）家族史家族史是指病人的直系親屬，包括父母、兄弟姐妹、配偶、子女等的健康狀況和患病情況。如果直系親屬已死亡，應(yīng)詢問其死亡原因。第五十九頁，共105頁。三、詢問現(xiàn)在癥狀現(xiàn)在癥狀是指病人就診時(shí)所感到的痛苦與不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況。（一）問寒熱根據(jù)寒熱出現(xiàn)的時(shí)間、輕重、持續(xù)時(shí)間的長短、表現(xiàn)的特點(diǎn)及其伴隨的癥狀等，寒熱癥狀分為但寒不熱、但熱不寒、惡寒發(fā)熱、寒熱往來四種類型。1．但寒不熱

但寒不熱指病人只覺怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀。其機(jī)理為陰寒之邪侵襲人體，陽氣被遏；或體內(nèi)陽氣不足，陰寒內(nèi)生。根據(jù)發(fā)病的緩急與病程的長短，臨床上主要以兩種類型多見。（1）新病惡寒：病人突然感覺怕冷，四肢不溫，甚則寒戰(zhàn)，雖加衣被，或近火取暖，仍覺寒冷；或癥見脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，或咳喘痰鳴等，屬里實(shí)寒證。多因感受寒邪較重，寒邪直中臟腑經(jīng)絡(luò)，陽氣被郁，失于溫煦所致。（2）久病畏寒：病人經(jīng)常自覺怕冷，得溫則可以緩解的癥狀，屬里虛寒證。多因體內(nèi)陽氣不足，陰寒內(nèi)生，形體失于溫煦所致。第六十頁，共105頁。2．但熱不寒

——但熱不寒指病人只覺發(fā)熱，不覺惡寒，或反而惡熱的癥狀。多為機(jī)體陽盛或陰虛所致。根據(jù)熱勢的高低、發(fā)熱的時(shí)間和特點(diǎn)等，分為三種熱型。（1）壯熱：病人高熱持續(xù)不退（體溫39℃以上），不惡寒反惡熱的癥狀，屬里實(shí)熱證。多因風(fēng)熱內(nèi)傳，或風(fēng)寒入里化熱，與正氣劇烈交爭，陽熱熾盛，蒸達(dá)于外所致。（2）潮熱：病人按時(shí)發(fā)熱，或按時(shí)熱勢加重，因其如潮汐之有規(guī)律，稱為潮熱。臨床常見的類型有三種。1）陰虛潮熱：病人午后或入夜低熱，或五心煩熱的癥狀。多為陰虛不能制陽，機(jī)體虛陽偏亢所致。若病人自覺熱氣自骨內(nèi)向外透發(fā)者，又稱“骨蒸潮熱”。2）日晡潮熱：病人常于日晡時(shí)（下午3～5時(shí)）出現(xiàn)熱勢加重的癥狀。多為邪熱侵入胃腸，燥熱內(nèi)結(jié)所致。由于陽明經(jīng)氣旺于此時(shí)，故又稱“陽明潮熱”。3）濕溫潮熱：病人午后熱勢加重，但身熱不揚(yáng)（即肌膚初捫之不覺很熱，捫之稍久則灼手的感覺）的癥狀。多見于濕熱邪氣困遏中焦的濕溫病。（3）微熱：病人雖發(fā)熱，但體溫在38℃以下，或僅自覺發(fā)熱而體溫不高的癥狀。多見于溫?zé)岵〉暮笃冢嘁娪谀承┎〕梯^長的內(nèi)傷雜病。第六十一頁，共105頁。3．惡寒發(fā)熱

惡寒發(fā)熱指病人惡寒與發(fā)熱的感覺同時(shí)存在，是外感表證的主要癥狀。其機(jī)理為外邪客于肌表，衛(wèi)陽之氣奮起抗邪，邪正交爭，致使衛(wèi)陽郁遏不宣則發(fā)熱，肌表失于溫煦則惡寒。（1）惡寒重發(fā)熱輕：是外感寒邪所致表寒證的特征。因寒為陰邪，束表傷陽，故惡寒比發(fā)熱重。（2）發(fā)熱重惡寒輕：是外感熱邪所致表熱證的特征。因熱為陽邪，易致陽盛，故發(fā)熱重；熱邪襲表，腠理開泄，汗出而衛(wèi)表不固，故同時(shí)有輕微惡寒。（3）發(fā)熱輕而惡風(fēng)：病人自覺有輕微的發(fā)熱，并有遇風(fēng)覺冷的癥狀，是外感風(fēng)邪所致傷風(fēng)表證的特征。因風(fēng)性開泄，致腠理疏松，衛(wèi)陽郁遏不甚，故發(fā)熱惡寒均較輕。第六十二頁，共105頁。4．寒熱往來

寒熱往來指病人惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀，是邪在半表半里的特征。因邪正相爭，力量相當(dāng)而相持不下，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，故惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。病人時(shí)冷時(shí)熱，1日發(fā)作多次，無時(shí)間規(guī)律者，多見于少陽證；寒戰(zhàn)與高熱交替而作，且發(fā)作有一定的時(shí)間規(guī)律，如每日發(fā)作1次，或2～3日發(fā)作1次，并兼有頭痛、多汗等癥者，多見于瘧疾。第六十三頁，共105頁。（二）問出汗

汗為體內(nèi)津液經(jīng)陽氣蒸化，出于體表而成。病理性出汗與病邪的侵襲、正氣的強(qiáng)弱及腠理疏密等因素有關(guān)。1．有無汗出病人有無汗出的癥狀，是辨別病邪性質(zhì)和正氣盛衰的重要依據(jù)。（1）表證有無汗出：在外感病表證階段，無汗出者，多為外感寒邪所致；有汗出者，多為外感風(fēng)邪所致。（2）里證有無汗出：里證無汗者多因津血虧虛，汗化無源，或陽氣虛，蒸化無力所致。里證有汗者，多見于里熱證，因陽熱內(nèi)盛，迫津外泄，往往汗出較多，并伴有高熱、煩渴、脈洪大等癥。第六十四頁，共105頁。2．汗出性質(zhì)

（1）自汗：病人白天經(jīng)常汗出不止，活動(dòng)后尤甚，稱為自汗。多因衛(wèi)陽不足，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄所致。（2）盜汗：病人入睡后出汗，醒后汗止的癥狀。多因陰虛不能制約陽氣則生內(nèi)熱，入睡后衛(wèi)陽入里，不能固護(hù)肌表，虛熱蒸發(fā)津液外出，故出汗；醒后衛(wèi)陽由里出表，肌表得以固密，故汗止。（3）戰(zhàn)汗：病人先惡寒戰(zhàn)栗，繼而汗出的癥狀。多因邪盛正虛，邪氣伏于體內(nèi)不去，一旦正氣來復(fù)，則邪正劇烈交爭所致，是病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。若汗出后熱退，脈靜，身涼，說明邪去正安，疾病好轉(zhuǎn)；若汗出后熱勢不減，煩躁不安，脈來疾急，說明邪盛正衰，疾病惡化。（4）絕汗：又稱脫汗，指病人在病情危重的情況下，大量出汗的癥狀，是亡陰或亡陽的表現(xiàn)。若汗出如油，熱而黏手，同時(shí)兼見高熱，煩躁不安，脈細(xì)疾數(shù)等癥，屬亡陰之汗；若冷汗淋漓，同時(shí)兼見面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕等癥，屬亡陽之汗。第六十五頁，共105頁。3．汗出部位

（1）頭汗：又稱“但頭汗出”，指病人頭部或頭頸部出汗較多的癥狀。多因上焦邪熱或中焦?jié)駸?，循陽?jīng)上蒸于頭面，迫津外泄所致。（2）半身汗：病人僅一側(cè)身體有汗，或左，或右，或上半身，或下半身，而另一側(cè)則經(jīng)常無汗的癥狀。病變部位往往在無汗的半身，多因風(fēng)痰、瘀痰或風(fēng)濕之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失調(diào)所致，常見于中風(fēng)、截癱及痿證等。（3）手足心汗：病人手足心汗出較多的癥狀。因脾主四肢，故其多與脾胃有關(guān)。脾胃有病，運(yùn)化失常，津液不能正常代謝而旁達(dá)四肢，則手足心汗出較多。若汗出色黃如柏汁者，名曰“黃汗”，多因風(fēng)濕熱邪交蒸所致。第六十六頁，共105頁。（三）問疼痛疼痛在臨床上是病人常見的自覺癥狀。1．疼痛部位

（1）頭痛：根據(jù)頭痛的部位，可以確定病在哪一經(jīng)。如前額部連眉棱骨痛者，屬陽明經(jīng)；頭兩側(cè)痛，以太陽穴附近為甚者，屬少陽經(jīng)；頭后部連項(xiàng)痛者，屬太陽經(jīng)；巔頂部痛者，屬厥陰經(jīng)。頭痛有虛有實(shí)。一般起病急、病程短、疼痛劇烈、痛無休止者，多為外感性致病因素所致，屬實(shí)證的頭痛；而起病慢、病程長、疼痛較輕、時(shí)痛時(shí)止者，多為內(nèi)傷性致病因素所致，屬虛證的頭痛。（2）胸痛：心肺居于胸中，其功能異常往往可導(dǎo)致胸痛等胸部不適癥狀的出現(xiàn)。（3）脅痛：因肝膽兩經(jīng)循行于脅肋部，故脅痛多與肝膽疾病有關(guān)。（4）胃脘痛：胃脘位于上腹部劍突下，是胃腑所在之處。寒邪犯胃、食滯胃脘、胃火熾盛、胃陰虧虛等，均易損傷胃的功能而引起胃脘疼痛。進(jìn)食后疼痛加劇者，多屬實(shí)證；進(jìn)食后疼痛緩解者，多屬虛證。第六十七頁，共105頁。（5）腹痛：腹痛的范圍較廣，根據(jù)疼痛發(fā)生的部位可以察知疾病所屬的臟腑和病性的寒熱虛實(shí)。如疼痛較劇、拒按、得食痛甚者，多因寒凝、熱結(jié)、氣滯、血瘀、食滯、蟲積等所致，為實(shí)證；疼痛較緩、喜按、得食痛減者，多因氣虛、血虛、陽虛等所致，為虛證。（6）腰痛：腰為腎之府，腰痛多責(zé)之于腎。（7）四肢痛：四肢疼痛，可分為關(guān)節(jié)痛、筋骨痛、肌肉痛等，多見于痹證。主要因風(fēng)寒濕邪或風(fēng)濕熱邪侵襲，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢所致。第六十八頁，共105頁。2．疼痛性質(zhì)

（1）脹痛：指疼痛伴有發(fā)脹感。常具有時(shí)發(fā)時(shí)止、走竄不定、氣泄得緩的特點(diǎn)，多由氣滯引起。（2）刺痛：指痛如針刺的感覺。具有痛處固定、拒按的特點(diǎn)，多為瘀血作痛的表現(xiàn)。（3）冷痛：指疼痛伴有冷感，或疼痛部位的體表溫度較正常皮膚發(fā)涼。具有得溫則痛緩的特點(diǎn)，多由寒邪阻絡(luò)，或陽氣不足，虛寒內(nèi)生所致。（4）灼痛：指疼痛伴有灼熱感，或疼痛部位的體表溫度較正常皮膚發(fā)熱。具有得涼則痛緩的特點(diǎn)，多由火邪竄絡(luò)，或陰虛火旺所致。（5）絞痛：指臟腑的劇烈疼痛，痛如絞割。多因瘀血、結(jié)石、蛔蟲等有形實(shí)邪閉阻氣機(jī)，或寒盛而氣機(jī)滯塞所致。第六十九頁，共105頁。（6）隱痛：指疼痛輕微，多時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，綿綿不休。多由陰陽、氣血不足，機(jī)體失養(yǎng)，或陽虛生寒，失于溫煦所致。（7）重痛：指疼痛伴有沉重感。多因濕邪困阻氣機(jī)所致。（8）掣痛：指疼痛處有抽搐感，同時(shí)牽引他處。多因寒邪侵襲經(jīng)脈，或血虛經(jīng)脈失養(yǎng)所致。因肝主筋，故掣痛又多與肝病有關(guān)。（9）空痛：指疼痛伴有空虛感。多因氣血衰少，陰精虧虛，臟腑、組織失于濡養(yǎng)所致。（10）痠痛：指疼痛伴有痠軟的感覺。多因濕邪侵襲肌體，氣血運(yùn)行不暢所致。腎虛而骨髓失養(yǎng)，也可引起腰膝痠痛。（11）走竄痛：指疼痛且部位走竄不定。如風(fēng)邪阻絡(luò)所致的肢體關(guān)節(jié)疼痛，或氣機(jī)阻滯引起的胸脅脘腹疼痛。第七十頁，共105頁。（四）問飲食口味

1．口渴與飲水

（1）口不渴：反映體內(nèi)津液未傷，往往見于寒證、濕證病人。亦可見于體內(nèi)無明顯熱邪的病人。（2）渴不多飲：指病人有口渴或口干的感覺，但不想喝水或飲水不多的癥狀，多見于津液輕度損傷或輸布障礙的病人?？什欢囡嫞粝怖滹嬚?，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致；若喜熱飲者，為痰飲內(nèi)停，津不上承所致。若瘀血阻滯，氣不化津，津不上承，可見口干，但欲漱水而不欲咽。若飲停于胃，又可見口渴欲飲，但水入即吐的“水逆”證。（2）口渴多飲：病人口渴明顯且飲水量多，反映體內(nèi)津液大傷，見于熱證、燥證，亦可見于汗、吐、下太過而致津液損傷的病人。若口大渴喜冷飲，為里熱熾盛，耗傷津液所致；若大渴引飲，伴有小便量多、能食消瘦，為消渴病。第七十一頁，共105頁。2．食欲與食量

病人的食欲及食量，反映了其脾胃功能的強(qiáng)弱。（1）不欲食與厭食：不欲食是指不想進(jìn)食，或進(jìn)食時(shí)無欣快感，食量減少，又稱食欲不振。新病不欲食，多為邪氣困阻中焦，脾運(yùn)化失司所致；久病不欲食，多為脾胃虛弱，運(yùn)化無力所致。自覺有饑餓感而又不想進(jìn)食者，又稱饑不欲食，多為胃陰不足，虛火內(nèi)擾所致。厭食是指對(duì)飲食有厭惡感，不愿進(jìn)食的表現(xiàn)。如兼有噯腐吞酸，脘腹脹痛者，為食滯內(nèi)停所致；如兼有厭油膩、嘔惡、黃疸者，多為肝膽或脾胃濕熱所致。婦女懷孕期間，有厭食、嘔惡反應(yīng)者，為妊娠惡阻。（2）多食與偏嗜：多食易饑，又稱“消谷善饑”，是指病人食欲亢進(jìn)，進(jìn)食量多，易感饑餓的表現(xiàn)。多因胃火熾盛，腐熟太過所致。若久病、重病之人，本不能食，突然出現(xiàn)食欲大振，甚至暴食，稱為“除中”，是脾胃之氣將絕的危兆。偏嗜生米或泥土之類的異物，常見于小兒，多屬蟲病。第七十二頁，共105頁。3．口味口味指病人口中的異常味覺，常是脾胃及其他臟腑功能失常的反映。口淡乏味者，為脾胃虛寒所致；口甜而膩者，為脾胃濕熱所致；口中泛酸者，為肝胃蘊(yùn)熱所致；口中酸餿者，為食積內(nèi)停所致；口苦者，為肝膽火旺所致；口咸者，為腎病及寒水上泛所致。第七十三頁，共105頁。（五）問大小便

1．大便健康人每日排便1～2次，或隔日1次，成形而不燥，內(nèi)無膿血、粘液及未消化的食物，且排便通暢。（1）便次異常：主要表現(xiàn)為便秘和泄瀉兩個(gè)方面。1）便秘是指糞便干燥堅(jiān)硬，排出困難，排便次數(shù)減少。因熱結(jié)腸道，消灼津液所致者，為熱秘；因陰寒內(nèi)盛，傳導(dǎo)失司所致者，為冷秘；因氣機(jī)閉阻，腑氣不通所致者，為氣秘；因陽氣虛弱，無力排便或津血虧虛，腸道失潤所致者，為虛秘。

第七十四頁，共105頁。2）泄瀉——是指大便稀軟不成形，或呈水樣，便次增多。主要因脾失健運(yùn)，小腸清濁不分，水停腸道所致。常見的有濕熱瀉、食積瀉、脾虛瀉、腎虛瀉和肝郁脾虛瀉等。一般新病急瀉者，多實(shí)；久病緩瀉者，多虛。如暴注下泄，便如黃糜，兼腹痛、肛門灼熱者，為大腸濕熱所致；腹痛泄瀉，瀉后痛減，兼脘悶、噯腐吞酸者，為傷食瀉。進(jìn)食后腹痛泄瀉，兼面色萎黃而納少者，為脾虛不運(yùn)所致；黎明時(shí)腹痛泄瀉、下利清谷，兼形寒肢冷、腰膝痠軟者，為脾腎陽虛所致，又稱為“五更泄”。如泄瀉與情志變化有關(guān)，每當(dāng)情志不舒，則腹痛泄瀉、瀉后痛減者，為肝郁乘脾所致的泄瀉。第七十五頁，共105頁。（2）便質(zhì)異常：除便秘、泄瀉所伴有的便質(zhì)干燥和稀薄之外，常見的便質(zhì)異常有三種。糞便中夾有大量未消化的食物，稱為“完谷不化”，多見于脾虛或腎虛泄瀉。大便中夾雜有膿血粘液，多見于痢疾。大便時(shí)干時(shí)稀，稱為“溏結(jié)不調(diào)”，多因肝郁脾虛所致；大便先干后稀，多因脾虛運(yùn)化無力所致。（3）排便感異常：排便時(shí)有腹痛且不通暢的感覺，稱為“排便不爽”，多見于大腸濕熱、肝郁乘脾、傷食泄瀉等。排便時(shí)肛門有灼熱感，稱為“肛門灼熱”，多因濕熱下注，熱迫大腸所致。腹痛窘迫、時(shí)時(shí)欲瀉、肛門重墜、便出不爽，稱為“里急后重”，多因濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯引起，見于痢疾。肛門有下墜感，甚至脫肛，稱為“肛門氣墜”，多為脾虛中氣下陷所致。久瀉不愈，大便不能控制、滑出不禁，稱為“滑泄失禁”，多因脾腎陽虛，肛門失約所致。第七十六頁，共105頁。2．小便健康成人在一般情況下，日間排尿3～5次，夜間0～1次，一晝夜總尿量約1000～1800ml。小便的異常主要表現(xiàn)為尿量、尿次及排尿感三個(gè)方面。（1）尿量異常：尿量異常表現(xiàn)為增多和減少兩個(gè)方面。小便清長量多，畏寒喜暖，多見于虛寒證；尿量多兼口渴、多飲、消瘦，見于消渴病。尿量減少，由熱盛傷津或汗、吐、下過多傷津引起，也可因肺、脾、腎等功能失常，氣化不利，水濕內(nèi)停所致。第七十七頁，共105頁。（2）尿次異常：小便次數(shù)增多，時(shí)欲小便，稱為小便頻數(shù)。小便短赤，頻數(shù)急迫者，為膀胱濕熱，氣化不利所致；小便澄清，頻數(shù)失禁者，為腎氣不固，膀胱失約所致。小便不暢，點(diǎn)滴而出者為“癃”；小便不通，點(diǎn)滴不出者為“閉”，一般統(tǒng)稱為“癃閉”。癃閉有虛實(shí)之分，實(shí)證多因濕熱下注，或砂石、瘀血阻塞尿路所致；虛證多由腎陽不足，氣化無力所致。（3）排尿感異常：排尿不暢，且伴有急迫、疼痛、灼熱感，稱為小便澀痛，多因濕熱下注膀胱所致，見于淋證。排尿后小便點(diǎn)滴不禁，稱為余瀝不盡，多因腎氣不固所致，常見于老年人。小便不能隨意控制而自遺，稱為尿失禁，多因腎氣不足，固攝無權(quán)，膀胱失約所致。第七十八頁，共105頁。（六）問睡眠1．失眠失眠指病人經(jīng)常難以入睡，或睡后易醒，或睡而易驚，或徹夜難眠，常伴有多夢(mèng)的癥狀，又稱“不寐”。是陽盛陰虛、陽不入陰，神不守舍、心神不安的病理反映。

2．嗜睡嗜睡指病人神疲困倦，睡意很濃，經(jīng)常不由自主地入睡的癥狀，又稱“多寐”。多因機(jī)體陽虛陰盛或濕困脾陽所致。第七十九頁，共105頁。（七）問耳目

1．問耳耳部異常的自覺癥狀主要有耳鳴、耳聾、重聽等。自覺耳中有鳴響聲，妨礙聽覺，稱為耳鳴；聽力有不同程度的減退，甚至聽覺喪失，稱為耳聾；聽音不清，聲音重復(fù)，稱為重聽。新病耳暴聾，或耳鳴聲大如雷，或兼有重聽者，多為肝膽火盛、痰濁上蒙、風(fēng)邪上擾等引起的實(shí)證；久病耳漸聾，或耳鳴聲小時(shí)止，也可兼有重聽者，多為腎虛精虧，髓海不充所致的虛證。2．問目兩目異常的自覺癥狀有目痛、目眩、目昏、雀目等。目痛最為常見，主要因肝陽上亢、肝火上炎、風(fēng)熱侵襲等引起，多為實(shí)證。目眩，指自覺眼前發(fā)黑，視物昏花、晃動(dòng)的表現(xiàn)，多由肝陽上亢或痰濕上蒙清竅引起，也可因氣血陰精虧虛，目失濡養(yǎng)所致。目昏，指視物模糊不清。雀目，指白天視力正常，但每到黃昏后視力則明顯減退，視物不清，如雀之盲。目昏和雀目均以虛證多見，常由肝腎虛損，精血不足，目失所養(yǎng)所致。第八十頁，共105頁。（八）問婦人1．問月經(jīng)正常的月經(jīng)一般每月一行，周期為28天左右，行經(jīng)天數(shù)為3～5天，經(jīng)量中等（約為50～100ml），經(jīng)色正紅，質(zhì)地不稀不稠，無血塊。問月經(jīng)主要需了解月經(jīng)的周期、行經(jīng)天數(shù)和月經(jīng)的量、色、質(zhì)等的異常改變，必要時(shí)須詢問末次月經(jīng)的日期，以及初潮、停經(jīng)的年齡等。（1）經(jīng)期異常：

主要分為先期、后期和不定期三類。1）月經(jīng)先期：連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期出現(xiàn)月經(jīng)提前7天以上，稱月經(jīng)先期。兼量多、色紅、質(zhì)稠者，多因熱盛迫血妄行所致；兼量多、色淡、質(zhì)稀者，多為氣虛不能攝血所致。2）月經(jīng)后期：連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期出現(xiàn)月經(jīng)推遲7天以上，稱月經(jīng)后期。多因寒凝氣滯，血行不暢；或血虛，沖任不充；或痰濕、瘀血阻滯所致。3）月經(jīng)先后不定期：即經(jīng)期錯(cuò)亂，指月經(jīng)周期時(shí)而提前，時(shí)而延后在7天以上的癥狀。因肝氣郁滯、瘀血內(nèi)阻所致者，多為實(shí)證；脾腎虛損、氣血不足所致者，多為虛證。第八十一頁，共105頁。（2）經(jīng)量異常：主要有量多和量少兩類。月經(jīng)量多：指月經(jīng)周期不變，但行經(jīng)量超過正常，或行經(jīng)時(shí)間延長，經(jīng)量也因而增多的癥狀。多因血熱妄行，沖任受損；或氣虛不能攝血；或瘀血阻絡(luò)，絡(luò)傷血溢等引起。月經(jīng)量少：指月經(jīng)周期不變，但行經(jīng)量減少，或行經(jīng)時(shí)間縮短，經(jīng)量也因而少于正常的癥狀。多因營陰不足，血?？仗?；或寒凝、血瘀、痰濕阻滯，血行不暢引起。閉經(jīng)：女子年逾18周歲，月經(jīng)尚未來潮，或月經(jīng)曾來而中斷，停經(jīng)超過3個(gè)月以上者，稱為閉經(jīng)。問診時(shí)應(yīng)與妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期的停經(jīng)及暗經(jīng)相鑒別。崩漏：是指不在行經(jīng)期，陰道內(nèi)大量出血，或持續(xù)出血、淋漓不斷者，稱為崩漏。其中來勢急，出血量多者稱為“崩”；來勢緩，出血量少者稱為“漏”。多因陽熱迫血妄行或氣虛不能攝血所致。第八十二頁，共105頁。（3）經(jīng)色經(jīng)質(zhì)異常：若經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，多為血虛不榮；經(jīng)色深紅質(zhì)稠，多為血熱內(nèi)熾；經(jīng)色紫暗有塊，多為寒凝血瘀所致。（4）經(jīng)行腹痛：是指在經(jīng)期前后，或行經(jīng)期間所發(fā)生的陣發(fā)性下腹部疼痛，并伴隨月經(jīng)周期性發(fā)作的癥狀，簡稱痛經(jīng)。行經(jīng)前小腹脹痛、行經(jīng)后痛減者，多因氣滯血瘀所致；行經(jīng)后小腹隱痛，伴有腰部痠疼者，多因氣血不足，肝腎虧虛，胞脈失養(yǎng)所致；行經(jīng)小腹冷痛、得溫痛減者，多因寒凝或陽虛內(nèi)寒，胞脈收引所致。第八十三頁，共105頁。2．問帶下正常情況下，婦女陰道內(nèi)分泌的少量乳白色而無臭的粘液，稱為“帶下”。帶下色白、量多、質(zhì)稀如涕無臭者，為白帶，多因脾虛不運(yùn)，寒濕下注所致；帶下色黃、量多、質(zhì)稠而臭穢者，為黃帶，多因濕熱下注所致；帶下色紅粘稠，或赤白相間，微有臭味者，為赤白帶，多因肝經(jīng)郁熱所致。第八十四頁，共105頁。3．問胎產(chǎn)（1）妊娠?。喝焉飲D女出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，甚至食入即吐，稱為妊娠惡阻，多因脾胃虛弱或肝胃不和，導(dǎo)致沖脈之氣上沖，胃失和降所致。妊娠后陰道有少量出血，常伴有腰痠、腹痛、小腹墜脹者，稱為“胎動(dòng)不安”，為墮胎或小產(chǎn)的先兆，多因腎虛、氣血虛弱或跌仆傷胎所致。（2）產(chǎn)后?。寒a(chǎn)后血性惡露淋漓不斷，持續(xù)20天以上者，稱為“惡露不絕”。若惡露量多，色紅質(zhì)稠，多為血熱妄行所致；若惡露紫暗有塊，伴小腹刺痛、拒按，多為瘀血內(nèi)停所致。產(chǎn)后頭暈眼花，不能坐起，或胸悶、嘔惡、心煩，甚至神昏，不省人事者，稱為“血暈”，多因血瘀氣閉或血虛氣脫所致。第八十五頁，共105頁。（九）問小兒小兒的生理特點(diǎn)為：臟腑嬌嫩、生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速。病理特點(diǎn)為：發(fā)病較快、變化較多、易虛易實(shí)。1．問出生前后情況新生兒（出生后至1個(gè)月）的疾病多與先天因素或分娩情況有關(guān)，故應(yīng)著重詢問母親妊娠期及產(chǎn)乳期的營養(yǎng)和健康狀況，分娩方式，是否難產(chǎn)、早產(chǎn)等，從而了解小兒的先天情況。2．問預(yù)防接種情況及傳染病史小兒6個(gè)月至5周歲之間，自母體獲得的先天免疫力逐漸消失，后天的免疫力尚未