胃癌

gastriccancer南方醫(yī)院腫瘤科石敏

一.概況最常見的胃腫瘤，腺癌占95%有色人種發(fā)病率較高，男女比例為2~3:1世界：死亡率下降明顯，如日本和新加坡我國：城市死亡率下降近25%，農(nóng)村上升25%全球每年：934,000新患者，700,000死亡，5年生存率20%

亞太地區(qū)發(fā)病率高

ParkinDMetal.CACancerJClin2005;55:74–108YangL.WorldJGastroenterol.2006;12;17–2020/100000<10/1000001020/100000胃癌發(fā)病率2012年全球胃癌新發(fā)病例數(shù)為95.2萬例，73.5%的新發(fā)病例在亞洲，中國：40%中國胃癌流行病學胃癌發(fā)病率在全身腫瘤中位列第二，僅次于肺癌胃癌死亡率在全身腫瘤中位列第三，僅次于肺癌和肝癌每年新發(fā)病人數(shù)約40萬人我國男性胃癌死亡率分布高發(fā)地區(qū)較高地區(qū)較低地區(qū)二.病因WHO已將HP作為Ⅰ類致癌物煙熏、腌制食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽，與胃癌相關(guān)流行病學調(diào)查，胃癌發(fā)病具有家族聚集傾向慢性萎縮性胃炎胃息肉殘胃炎少數(shù)胃潰瘍?nèi)?病理好發(fā)部位胃竇（58%）、賁門（20%）胃體（15%）、全胃或大部胃（7%）大體分型

早期胃癌：限于粘膜層和粘膜下層，不論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

進展期胃癌：浸潤達肌層或漿膜，也稱中晚期胃癌。小胃癌：1cm內(nèi)

微小胃癌：小于0.5cmI型：息肉樣型15%II型：淺表型75%IIa：隆起淺表型

IIb：平坦淺表型

IIc：淺表凹陷型III型：潰瘍型10%早期胃癌I型：息肉樣型III型：潰瘍型IIc型：淺表凹陷型IIb型：平坦淺表型IIa型：隆起淺表型ABC早期胃癌A：早期淺表性胃癌：皺襞消失B：早期淺表性胃癌：表面糜爛C：隆起型胃癌：息肉狀早期胃癌(隆起型)

顯微鏡下：癌組織局限在粘膜層內(nèi)進展期胃癌的大體形態(tài)學特征：Borrmann分型

IV型彌漫浸潤型皮革狀胃(Linitis

plastica)III型潰瘍浸潤型II型潰瘍型I型息肉型胃潰瘍潰瘍型胃癌管狀腺癌：如向胃腔呈乳突狀，稱乳突狀腺癌粘液腺癌：粘液在間質(zhì)大量積聚稱膠質(zhì)癌；細胞核擠在一邊，稱印戒細胞癌。髓質(zhì)癌：分化差，腺管少。彌散型癌：分化極差，癌細胞呈彌散分布。其它：類癌，罕見；鱗癌，多為食管癌播散。三.病理––組織學分型胃腺癌的鏡下改變?nèi)轭^狀胃腺癌不同類型的胃粘液腺癌根據(jù)癌細胞分化程度分類高分化、中分化和低分化根據(jù)組織發(fā)生腸型胃癌，彌漫型胃癌根據(jù)腫瘤生長方式膨脹型，浸潤型同一腫瘤中兩種生長方式可同時存在 三.病理四.浸潤與轉(zhuǎn)移––浸潤

分7個層次，粘膜層、粘膜下層、淺肌層、深肌層、漿膜下層、漿膜層、漿膜外?？芍苯勇訑U散至相鄰器官。與預后相關(guān)。淋巴道轉(zhuǎn)移

胃周局部→遠處左鎖骨上淋巴結(jié)(Virchow)血行轉(zhuǎn)移（64.2%

）

肝﹥肺﹥胰﹥腎上腺﹥骨﹥腎﹥脾﹥腦﹥皮膚腹腔種植轉(zhuǎn)移（28.6%）

卵巢(Krukenberg瘤)﹥膈肌﹥腸﹥腹壁﹥膽道四.浸潤與轉(zhuǎn)移––轉(zhuǎn)移五.臨床表現(xiàn)––癥狀

消化道癥狀飽脹、腹痛；反酸、噯氣；惡心、嘔吐、黑便、嘔血等。全身癥狀食欲減退、體重減輕、浮腫、發(fā)熱、惡液質(zhì)等。

上腹壓痛、腹塊、黃疸、胃型、震水聲、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水癥、腹膜刺激征等。肛指：直腸膀胱間凹陷觸及架板樣腫塊blumershell。五.臨床表現(xiàn)––體征伴癌綜合征

血栓性靜脈炎、黑棘皮病、微血管病性溶血性貧血等。六.并發(fā)癥出血：5%患者發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血或黑便。幽門或賁門梗阻穿孔：較少見。七.檢查––實驗室檢查血常規(guī)：約50%缺鐵性貧血。胃液分析：意義不大。標志物檢查：CEA、CA242、CA199、CA724等。分子病理標志檢查：Her-2、P53、VEGF、EGFR、C-met、APC、VCC、bcl-2、nm23基因等病理檢查--金標準七.檢查––X線鋇餐檢查

價廉、方便、進展期診斷率90%。

早期胃癌充盈、缺損，龕影，灶性積鋇、胃小區(qū)模糊不清。

進展期胃癌

較大而不規(guī)則的充盈缺損，半月征，環(huán)堤征，胃壁僵直，胃竇狹窄、固定、呈漏斗狀，肩胛征等。七.檢查––胃鏡檢查胃鏡檢查+活檢––最可靠鏡下分型：I型(息肉樣型)、II型(淺表型)

IIa型(平坦淺表型)、IIb型(淺表凹陷型)III型(潰瘍型)色素內(nèi)鏡檢查：美藍等染色后檢查超聲內(nèi)鏡檢查：腔外生長腫瘤、腫瘤浸潤深度。七.檢查––胃鏡檢查指征近期出現(xiàn)上腹部隱痛不適、胃納差、惡心嘔吐、體重減輕等癥狀；有潰瘍病史，藥物治療后癥狀不能減輕；不明原因貧血及黑便；慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏、腸化生及不典型增生；胃切除術(shù)后10年以上；X線檢查胃息肉>2cm；年輕女性患者難以用妊娠反應解釋的上腹疼痛、飽脹、食欲減退、反酸噯氣、惡心嘔吐，伴不明原因貧血。七.檢查––超聲內(nèi)鏡T1b

T1aT2T3T4七.檢查––

CT、MRI檢查

ＭＲＩ及ＣＴ檢查對發(fā)現(xiàn)是否有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移有一定的優(yōu)勢。七.檢查––超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助于發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移七.檢查––

PET-CT檢查目前唯一形態(tài)學及功能學相結(jié)合的檢查檢查結(jié)果直觀、方法靈敏。仍有假陽性及假陰性。價格昂貴，不能完全取代其它方法。七.檢查––腹腔鏡及腹腔鏡超聲檢查

能提供準確的術(shù)前Ｔ及Ｎ分期，是國外術(shù)前檢查中較為普遍使用的手段，對指導治療方案的制定非常重要。診斷要點1．確診：主要依靠內(nèi)鏡和活組織檢查及X線鋇餐檢查2．早期診斷：根治胃癌的重要條件胃鏡是胃癌篩查的主要方法，也是最有效的診斷手段，而CT常被用于分期。八.TNM分期

原發(fā)病灶情況（T）

TisT1T2aT2bT3

T4鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝臟、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸、后腹膜。經(jīng)胃擴展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括胃在內(nèi)的這些部位的最大浸潤深度。腫瘤穿透固有肌層達胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜，但無穿透臟層腹腔膜為T2，若穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜為T3

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）Nx

無法評估N0

無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

1－2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

3－6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3

≥7個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移情況（M）M0

無遠處轉(zhuǎn)移M1

有遠處轉(zhuǎn)移0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2N0M0

T1N1M0ⅡA期：T3N0M0

T2N1M0

T1N2M0ⅡB期：T4aN0M0

T3N1M0

T2N2M0

T1N3M0ⅢA期：T4aN1M0

T3N2M0

T2N3M0ⅢB期：T4bN0M0

T4bN1M0

T4aN2M0

T3N3M0ⅢC期：T4bN2M0

T4bN3M0

T4aN3M0Ⅳ期：任何T任何NM1AJCC胃癌TNM分期（第7版）

初次診斷檢查后可以分為3組

局灶性胃癌（Tis或T1a）局灶性胃癌（I~III或M0）

身體狀況良好（可以耐受腹部大手術(shù)），腫瘤可以切除

身體狀況良好，腫瘤無法切除

身體狀況差，無法耐受腹部大手術(shù)轉(zhuǎn)移性胃癌（IV期或M1）胃癌治療發(fā)展歷程1881年1960s1970s1980s1990s2000s2010s胃大部切除術(shù)氟尿嘧啶用于臨床聯(lián)合化療出現(xiàn)氟尿嘧啶+DDP內(nèi)鏡手術(shù)EMR、ESD腹腔鏡手術(shù)標準化療方案ECF、CF新的化療藥物及聯(lián)合方案圍手術(shù)期化療曲妥珠單抗聯(lián)合化療一線治療HER2陽性轉(zhuǎn)移性胃腺癌九.治療––外科手術(shù)目前唯一有可能根治的手段，分三個層次早期:胃部分切除進展期:盡可能切除晚期:姑息手術(shù)，如胃造瘺、胃空腸吻合術(shù)一般情況不佳，不手術(shù)有遠處轉(zhuǎn)移，不手術(shù)術(shù)前評估不可切除，不手術(shù)九.治療––外科手術(shù)適應癥內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR)

內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic

submucosaldissection,ESD)內(nèi)鏡下治療技術(shù)內(nèi)鏡粘膜下層剝離術(shù)(ESD)

病理診斷：(胃竇)粘膜腺體重度異型增生（高級別上皮內(nèi)瘤變）內(nèi)鏡粘膜下層剝離術(shù)(ESD)

九.治療––化學治療治療胃癌的重要手段之一?？稍谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用方案很多，但尚無理想的標準方案。胃癌的化療新輔助/圍手術(shù)期化療輔助化療/放化療復發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌的姑息化療生存目標新輔化輔化根治、延長PFS手術(shù)姑息化療手術(shù)化療化療延長生存期改善生活質(zhì)量化療＋

手術(shù)手術(shù)九.治療––化療藥物FAM:5-Fu+ADM+MMC（1代現(xiàn)已不用）FAMTX:5-Fu+ADM+MTX（原歐洲標準方案）PF：DDP＋5－Fu(美國推薦方案)EAP:ADM+DDP+VP16（德國方案，毒性大，不用）ELF:VP-16+CF+5-Fu（仍有人使用）ECF:EPI+DDP+5-Fu（歐洲推薦方案，耐受性好）LEFP:EPI+CF+5-Fu（意大利方案，劑量大，需CSF支持）Paclitaxel:150-250mg/m2q21d(可用于一線化療失敗后挽救性化療)Docetaxel:60-100mg/m2q21d（同Paclitaxel，是新一類高效藥物）Paclitaxel

＋DDP＋5-Fu（有效率46.2-70%）Docetaxel+DDP+5-Fu（療效明顯優(yōu)于PF）FOLFOX:L-OHP+CF+5-Fuq14d（效果好，毒性低）九.治療––化療藥物九.治療––其他內(nèi)鏡下治療早期：電灼、激光、微波局部灼除。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，效果不好。中、晚期：激光、微波、光動力、局部注射抗腫瘤藥，也可內(nèi)鏡下支架置入，解除梗阻。九.治療––最佳支持治療營養(yǎng)支持疼痛控制出血治療梗阻解除九.治療––

微創(chuàng)治療射頻治療光動力治療超聲介入治療放射粒子植入治療九.治療––

微創(chuàng)治療射頻治療光動力治療超聲介入治療放射粒子植入治療九.治療––

微創(chuàng)治療射頻治療光動力治療超聲介入治療放射粒子植入治療九.治療––

微創(chuàng)治療射頻治療光動力治療超聲介入治療放射粒子植入治療瘤內(nèi)無水酒精注射治療門靜脈導管藥盒植入術(shù)九.治療––

微創(chuàng)治療射頻治療光動力治療超聲介入治療放射粒子植入治療九.治療––

胃癌分子靶向治療靶點Ⅰ－Ⅲ期臨床試驗Her-2Trastuzumab,LapatinibEGFRCetuximab,PanitumumabVEGFmTORBevacizumabEverolimus多靶點Sunitinib，Sorafenib胃癌潛在靶點眾多，但最主要的驅(qū)動基因卻尚未明確。細胞增殖/生存胃癌分子靶向藥物的主要III期研究研究藥物靶標主要終點終點ToGA1曲妥珠單抗HER2OS陽性REGARDRAINBOW雷莫蘆單抗VEGFR2OS陽性阿帕替尼VEGFR2OS陽性LOGiC2拉帕替尼HER1、HER2OS陰性EXPAND3西妥昔單抗NAPFS陰性REAL-34帕尼單抗NAOS陰性AVAGAST5貝伐珠單抗NAOS陰性HER2andtrastuzumabHER2receptortrastuzumabTrastuzumabInhibitsHER2-mediatedsignallinginHER2-positivetumorsPreventsHER2activationbyblockingextracellular

domaincleavageActivatesantibody-dependentcellularcytotoxicity曲妥珠單抗第一次將HER2陽性晚期胃癌患者

總生存期延長至16個月BangYJ,etal.Lancet2010;3769(9742):687–697HER2陽性*：IHC3+或IHC2+/FISH+HER2陽性（IHC3+或IHC2+/FISH+）患者顯著獲益于曲妥珠單抗治療Ramucirumab

monotherapyforpreviouslytreatedadvanced

gastricorgastro-oesophagealjunctionadenocarcinoma

(REGARD):aninternational,randomised,multicentre,

placebo-controlled,phase3trial012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0總生存率HR(95%CI)=0.776(0.603,0.998)P值(分層)=0.0473Ramucirumab安慰劑患者/事件中位(月)(95%CI)6個月OS12個月OS238/1975.2(4.4,5.7)42%18%117/993.8(2.8,4.7)32%11%時間(月)Ramucirumab(n=238)安慰劑(n=117)BangYJ,etal;2013ASCOGI105980-133.一項全球隨機雙盲III期研究:胃食管結(jié)合部癌和胃腺癌一線鉑類聯(lián)合氟脲嘧啶治療進展后

ramucirumab

聯(lián)合紫杉與紫杉單藥的比較（RAINBOW研究）

甲磺酸阿帕替尼片治療晚期胃癌隨機雙盲、安慰劑平行對照、多中心Ⅲ期臨床研究疾病進展或符合終止標準二線治療失敗晚期胃癌患者

(N=273)阿帕替尼850mg

qd（28天為1周期）

(N=181)阿帕替尼模擬片

qd（28天為1周期）(N=92)隨訪至死亡80%死

亡事件

進行統(tǒng)

計分析

分層因素：根據(jù)受試者轉(zhuǎn)移臟器數(shù)≤2個，>2個

主要研究終點：總生存期（OS）

次要終點：無進展生存期（PFS)、客觀緩解率（ORR）、

疾病控制

率（DCR）、生活質(zhì)量評分（QoL)、安全性R

P

值0.0149HR(95%CI)

0.709(0.537-0.937)

分組阿帕替尼

安慰劑例數(shù)

176

91mOS

(95%

CI),

月

6.5(4.8-7.6)

4.7(3.6-5.4)6.5m4.7m主要研究終點

–

–

OS

(FAS)

+

Censored

Logrank

P=0.0149——

阿帕替尼--

--

安慰劑存活率總生存期（月）FAS集中，試驗組的mOS較安慰劑組延長1.8個月

(P=0.0149)KeiMuro,1Yung-JueBang,2

Veena

Shankaran,3

R