炎性脫髓鞘病變

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜，它是由髓鞘形成細胞的細胞膜組成。中樞神經(jīng)髓鞘形成細胞:少突膠質(zhì)細胞周圍神經(jīng)髓鞘形成細胞:施萬細胞

保護軸索

傳導(dǎo)沖動

絕緣作用髓鞘的組成和生理功能髓鞘的生理功能髓鞘的主要化學(xué)成分是類脂質(zhì)和蛋白質(zhì)類脂質(zhì)含量很高，約占80%，具有嫌水性，不易使帶電離子的水通過所以當髓磷脂受損時，有較多的自由水進入髓磷脂內(nèi)，引起腦白質(zhì)內(nèi)水含量增多髓鞘的組成形成髓鞘的細胞少突膠質(zhì)細胞oligodendrocyte(可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成髓鞘)Schwann細胞(可在周圍神經(jīng)系統(tǒng)形成髓鞘)

脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整特點脫髓鞘疾病神經(jīng)脫髓鞘示意圖破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖

正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性

多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎彌漫性硬化同心圓硬化

急性播散性腦脊髓炎

缺血性卒中

CO中毒等腦橋髓鞘中央溶解癥(CPM)其他因素(腦外傷/腫瘤/放射等)

髓鞘形成障礙性疾病

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(MLD)

腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(ALD)海綿狀變性(Caravan's)免疫介導(dǎo)的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類多發(fā)性硬化(MS)MultipleSclerosisMS

發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計全球年輕

MS患者約100萬概念MS主要臨床特點CNS白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)，癥狀\體征空間多發(fā)性&病程的時間多發(fā)性。

MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎癥脫髓鞘病變?yōu)樘攸c,遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病病因&發(fā)病機制迄今不明,MS可能是T細胞介導(dǎo)的自身免疫病流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),

如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒CSF中寡克隆帶的存在,IgG指數(shù)升高或24hIgG合成增多1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制2.遺傳因素

◆

MS有明顯家族傾向

◆兩同胞可同時罹患

◆約15%的MS患者有一患病親屬

◆患者一級親屬患病風險較一般人群大12~15倍

病因&發(fā)病機制3.環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢

■MS在高社會經(jīng)濟地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當長時間內(nèi)緩慢進展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)發(fā)作/復(fù)發(fā)/緩解的定義發(fā)作:某一癥狀或體征必須持續(xù)24h以上復(fù)發(fā)(兩次發(fā)作的間期確定):從一次發(fā)作開始計算到另一次發(fā)作開始必須大于或等于30天緩解:很難達成一致多發(fā)性硬化為自身免疫性疾病20-40歲反復(fù)發(fā)作緩解，激素治療有效預(yù)后差常位于側(cè)腦室旁/半卵圓中心/也可位于腦干等國人好發(fā)于脊髓及視神經(jīng)多發(fā)性硬化(MS)病變呈卵圓形沿側(cè)腦室放射狀分布,呈”垂直征”表現(xiàn)為長T1、長T2，中心可有囊變活動期明顯強化，靜止期無強化活動期DWI高信號四個典型部位近皮層/腦室周圍/幕下/脊髓(基底節(jié)區(qū)少見)----空間多發(fā)(兩個部位)新舊病灶強化程度不一、DWI不一----時間多發(fā)(兩次不同)多發(fā)性硬化(MS)多發(fā)性硬化正常人M/35Y,反復(fù)頭暈、肢體麻木3個月2012-082012-12復(fù)查2013-01復(fù)查胼胝體壓部出現(xiàn)新病灶，DWI高信號，有強化病灶有強化2014-08F/40Y右側(cè)橋臂異常信號，DWI高信號伴強化2014-10經(jīng)激素治療后患者病情好轉(zhuǎn)，異常信號減輕

Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診斷標準(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時診斷標準2001建議簡化的MS診斷標準診斷分類診斷標準1、臨床確診MS2、臨床可能MS⑴病程中有兩次發(fā)作，CNS有兩個分離病灶的臨床證據(jù)，CSFOB/IgG(+)。⑴病程中兩次發(fā)作（不須是CNS不同部位）一處病變臨床證據(jù)⑵病程中一次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)⑶病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，另一病變亞臨床證據(jù)，CSFOB/LgG陽性或陰性。符合其中一條即可，排除其他疾病。MS診斷標準

建議應(yīng)用2005年改版的用于MS診斷的McDonald標準。MS診斷定義劃分為3個等級:(1)肯定MS:完全符合標準,其他疾病不能更好解釋的臨床表現(xiàn)。

(2)可能MS:不完全符合標準,臨床表現(xiàn)懷疑MS。

(3)非MS:在隨訪和評估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷。MS空間多發(fā)性標準具備以下四點中的三點(2005)1個增強病灶，或沒有增強病灶在T2WI上出現(xiàn)9個高信號病灶至少1個幕下病灶至少1個近皮層的病灶至少3個腦室旁病灶具備一下4個CNS區(qū)域至少2個區(qū)域有≧1個T2病灶(2010)側(cè)腦室旁近皮層下幕下脊髓MS時間多發(fā)性標準具備以下兩項中的一項(2005)首次臨床發(fā)作至少3個月，增強有新發(fā)病灶首次臨床發(fā)作至少30天后，與原來MRI相比T2WI出現(xiàn)了新病灶具備以下兩項中的一項(2010)不管何時檢查與原MRI相比，出現(xiàn)T2WI或增強掃描新病灶任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的增強和非增強病灶鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎(NMO)急性播散性腦脊髓炎(ADEM)腫瘤性病變(膠質(zhì)瘤、淋巴瘤等)血管炎性病變其他腦白質(zhì)病變

視神經(jīng)脊髓炎(NMO)視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica，NMO)又稱Devic病或Devic綜合征是一種累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病特點:反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎，NMO臨床表現(xiàn)比MS嚴重病因與發(fā)病機制NMO病因及發(fā)病機制不明認為與病毒感染、免疫反應(yīng)、遺傳及環(huán)境因素有關(guān)最新研究表明與水通道蛋白4(AQP4)特異性結(jié)合的自身抗體NMO-IgG產(chǎn)生有關(guān)發(fā)病特點年齡:兒童和30-50歲成人,幾乎全部為女性部位:多侵犯視神經(jīng)和視交叉，脊髓(以頸髓或頸胸段多見)影像學(xué)表現(xiàn)脊髓MRI大部分病變沿脊髓長軸蔓延，常累及3個椎體以上平面,病變多位于脊髓中部增強掃描可見斑片狀強化，病變主要累及脊髓中央,受累節(jié)段脊髓可腫脹NMO患者脊髓病灶A(yù)/

B.頸髓彌漫性損害C.頸胸髓彌漫性長節(jié)段受累D.廣泛受累MS患者脊髓病灶A(yù).頸1-2水平病變B.頸3-4、5-6水平病變C/D.同一患者胸2和胸5-6水平病變影像學(xué)表現(xiàn)頭顱MRI表現(xiàn)腦部不符合MS影像表現(xiàn)視神經(jīng)增粗及T2高信號以冠狀位FS+T2WI和STIR最佳NMO腦部改變MS患者NMO患者幕下病變分布特點影像學(xué)表現(xiàn)NMO患者腦部可以出現(xiàn)病灶，但很少強化近皮層/皮層下/深部腦白質(zhì)病變與疾病不一定相關(guān)彌散、融合、邊界不清可能是NMO的特點三腦室旁/導(dǎo)水管/四腦室/延髓中央管等周圍AQP4高表達與病灶分布有關(guān)診斷標準Wingerchuck等2006年NMO診斷標準必要條件:1.視神經(jīng)炎；2.急性脊髓炎；主要支持條件:1.發(fā)病時頭顱MRI陰性(正?；虿环螹S影像學(xué)診斷標準)；2.超過3個脊髓節(jié)段異常信號；3.血清NMO-IgG抗體(+)上述條件符合全部必須診斷標準和一個主要支持條件，排除其他可以考慮NMO診斷

視神經(jīng)脊髓炎(NMO)多發(fā)性硬化(MS)發(fā)病年齡任何年齡，中位數(shù)39歲兒童和50歲以上少見性別（女：男）5-10：12：1血清NMO-IgG大多陽性大多陰性腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性較少見（約20％）常見IgG指數(shù)多正常多增高脊髓MRI長脊髓病灶>3個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央，可強化脊髓病灶

<2個椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強化腦MRI無，或點片狀、皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無明顯強化側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強化。鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎(NMO)急性播散性腦脊髓炎(ADEM)腫瘤性病變(膠質(zhì)瘤、淋巴瘤等)血管炎性病變其他腦白質(zhì)病變

急性播散性腦脊髓炎(AcuteDisseminatedEncephalomyelitis,ADEM)ADEM較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，可累及脊髓和腦發(fā)病前有病毒感染史，如麻疹、水痘等或近期有疫苗接種史，有些原因不明發(fā)病年齡:任何年齡，以兒童和青少年多見ADEM起病通常較快，表現(xiàn)無特異性本病發(fā)病較快呈單時相的特征，即單次偶發(fā)發(fā)作，不反復(fù)發(fā)作免疫介導(dǎo)的腦脊髓炎，文獻指出無病毒檢出的證據(jù)(自體免疫的炎癥)病理改變:沿靜脈血管周圍的白質(zhì)脫髓鞘、炎性細胞浸潤，軸突不受累ADEM急性期表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)廣泛分布、多發(fā)、不對稱的點狀異常信號，由于病變沿靜脈血管周圍，在矢狀位和冠狀位可見”垂直征”T1WI:低信號T2WI:高信號+C:環(huán)形或點狀、片狀強化，病灶周圍可有水腫治療后:好轉(zhuǎn)/異常范圍減少25Y/M8天前有疫苗接種史激素治療后，病變范圍明顯減少，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)LuZ,ZhangB,QiuW,etal.ComparativebrainstemlesionsonMRIofacutedisseminatedencephalomyelitis,neuromyelitisoptica,andmultiplesclerosis.PloSone2011;6(8):e22766.9Y/F，出現(xiàn)右下肢無力，無發(fā)熱，2周前有疫苗注射史LuZ,ZhangB,QiuW,etal.ComparativebrainstemlesionsonMRIofacutedisseminatedencephalomyelitis,neuromyelitisoptica,andmultiplesclerosis.PloSone2011;6(8):e22766.LuZ,ZhangB,QiuW,etal.ComparativebrainstemlesionsonMRIofacutedisseminatedencephalomyelitis,neuromyelitisoptica,andmultiplesclerosis.PloSone2011;6(8):e22766.激素治療后1個月復(fù)查40Y/M，頭暈1月，四肢無力2周，既往有尖銳濕疣病史，近期注射尖銳濕疣疫苗NAA峰降低出現(xiàn)Lac峰MSADEM誘因無有起病方式較急較急腦脊液寡克隆帶+/-+/-病變部位很少累及丘腦)白質(zhì)和灰質(zhì)同時受累(如丘腦病變分布多發(fā)多發(fā)垂直征有有增強病變強化方式新舊病灶并存單一病程特點多時相