多器官功能障礙綜合征

（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）

王方雪多器官功能障礙綜合征——王方雪2MODS的命名回顧背景：

1973年TILNEY報(bào)告18例腹主動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)序慣性多器官功能衰竭。1977年Eisemen提出MOF的概念1992年美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)建議將MOF改名為MODS.多器官功能障礙綜合征——王方雪3多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴(yán)重病損打擊所誘發(fā)，機(jī)體出現(xiàn)與原發(fā)病損無(wú)直接關(guān)系的序貫或同時(shí)發(fā)生的多個(gè)器官的可逆性功能障礙。惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(mulpitleorganfailure,MOF)多器官功能障礙綜合征——王方雪4主要教學(xué)內(nèi)容

病因與發(fā)病機(jī)制

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標(biāo)準(zhǔn)

3

急診處理

4多器官功能障礙綜合征——王方雪5病因

①?lài)?yán)重感染

②休克③心肺復(fù)蘇后④?chē)?yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)多器官功能障礙綜合征——王方雪6⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

多器官功能障礙綜合征——王方雪7發(fā)病機(jī)制2.全身炎癥反應(yīng)失控

1.全身炎癥反應(yīng)

腸道細(xì)菌

遺傳因素二次打擊或雙相預(yù)激

毒素移位

MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征——王方雪8第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō)

多器官功能障礙綜合征——王方雪9MODS發(fā)病機(jī)制多器官功能障礙綜合征——王方雪10發(fā)病機(jī)制小結(jié)多器官功能障礙綜合征——王方雪11多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征——王方雪121發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)

多器官功能障礙綜合征—-王方雪134器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn),肺和胃常先受累

5病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征——王方雪147單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

（水腫、浸潤(rùn)）9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因，SIRS可能是始動(dòng)環(huán)節(jié)之一MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征——王方雪15

臨床表現(xiàn)

分期

分類(lèi)分型

臨床監(jiān)測(cè)

二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征——王方雪16

臨床特征

有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征分休克、復(fù)蘇、高分解代謝狀態(tài)和器官功能衰竭4個(gè)階段，病程14～21日。

缺乏特異性多器官功能障礙綜合征——王方雪17分類(lèi)分型

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果，早期即出現(xiàn)多個(gè)器官功能障礙，早期SIRS未起主導(dǎo)作用。

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果，SIRS起一定作用，多并發(fā)sepsis。

MODS

分類(lèi)多器官功能障礙綜合征——王方雪18MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙

根據(jù)臨床特征分為：多器官功能障礙綜合征——王方雪19臨床診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分或

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS=SIRS+器官功能不全多器官功能障礙綜合征——王方雪20MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴(lài)性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴(lài)血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征——王方雪21診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177-270μmol/L或少尿＜479ml/24h，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，腹脹不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜（50-80）×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)混亂，輕度定向力障礙多器官功能障礙綜合征——王方雪22急診處理

控制原發(fā)?。ㄈコT因）器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素（降階梯治療）免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

多器官功能障礙綜合征——王方雪23器官功能支持---提高氧供氧療機(jī)械通氣SaO2＞90%

補(bǔ)充循環(huán)血容量

CO＞2.5L增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容

Hb＞100g/L氧供DO2＝1.38×Hb×SaO2×COMODS時(shí)，最好DO2＞550ml/min.m2多器官功能障礙綜合征——王方雪24YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

多器官功能障礙綜合征——王方雪251．補(bǔ)液①補(bǔ)液使CVP達(dá)到8～12mmHg②平均動(dòng)脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標(biāo)治療①2．血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液體復(fù)蘇多器官功能障礙綜合征——王方雪263.輸注紅細(xì)胞液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板血小板＜5×109/L時(shí)，即給血小板懸液1~2Ｕ治療血小板在(5～30)×109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板液體復(fù)蘇多器官功能障礙綜合征—-王方雪271.pH值7.2～7.52.PaO2>58~60mmHg或血氧飽和度>90%1.潮氣量6ml/kg2.平臺(tái)壓﹤30cmH2O3.PEEP5～18cmH2O4.允許高碳酸血癥方法目標(biāo)低潮氣量通氣多器官功能障礙綜合征——王方雪28護(hù)理1.預(yù)防及心理支持2.加強(qiáng)病情觀察

3.配合治療

4.營(yíng)養(yǎng)支持5.防止感染多器官功能障礙綜合征——王方雪29護(hù)理1．預(yù)防針對(duì)引起MODS的原發(fā)病，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。如對(duì)于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫(kù)存血等。對(duì)大手術(shù)病人，術(shù)前要檢查肺功能，術(shù)后采用霧化吸入療法，鼓勵(lì)深呼吸和排痰，預(yù)防肺部感染。2．觀察病情ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)，尤其是要關(guān)注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)采集和送檢動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)標(biāo)本。1）體溫：血溫40'以上，皮溫低于35',溫差大多器官功能障礙綜合征——王方雪30護(hù)理2）脈搏和心率：細(xì)數(shù)常提示心力衰竭，不規(guī)則為心律失常3）呼吸：快慢、深淺、節(jié)律等，發(fā)紺、哮鳴音、三凹征。潮式呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸4）血壓：了解心臟、血管功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)休克。有創(chuàng)動(dòng)脈置管持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。5）意識(shí)：嗜睡、昏迷。瞳孔6）心電監(jiān)護(hù)7）腎功能：尿，血尿素氮、肌酐8）氧供、氧耗、氧攝取率多器官功能障礙綜合征——王方雪31護(hù)理3．配合治療（1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，通常的鼻塞和面罩給氧難以糾正缺氧狀態(tài)，需及早應(yīng)用機(jī)械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP），以盡早提高血氧分壓。在氧療過(guò)程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時(shí)間，觀察氧療的效果和不良反應(yīng)等。

多器官功能障礙綜合征——王方雪32護(hù)理3．配合治療（2）消除肺水腫：遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時(shí)限制液體入量（1500～2000ml/d）；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙