第五章商業(yè)健康保險理賠一、概述一、商業(yè)健康保險索賠與理賠（一）商業(yè)健康保險理賠的概念是指被保險人發(fā)生健康保險事故后，向保險公司報案并提出索賠申請，保險公司根據(jù)健康保險合同約定及相關法律規(guī)定，進行審核認定后決定是否給付保險金及給付金額的行為。商業(yè)健康保險理賠由索賠和核賠兩個過程組成我國《保險法》第21條“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。”

——報案多種報案渠道如某公司規(guī)定：“被保險人出險后，請在72小時內報案，緊急重大案件應在24小時內報案。報案人可以為投保人、被保險人、受益人或其他知情人。報案方式可通過本公司服務網(wǎng)點上門報案，也可通過電話、傳真報案?！眻蟀甘芾斫影溉藛T接到報案人的出險通知后，應重點詢問報案人姓名、聯(lián)系地址及電話、與出險的關系，出險人的姓名、身份證號碼、身份，出險人持有的保險合同號、險種名稱，出險時間、地點及簡要經過和結果、就診醫(yī)院、病案號，同時就詢問內容作報案記錄。我國《保險法》第22條“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

索賠：由保險金受益人提出索賠申請，并填寫《理賠申請書》；若委托他人代為辦理，須提供《授權委托書》。索賠應備資料各類險種索賠所須資料

醫(yī)療保險類：診斷證明書（需蓋章）門診病歷出院小結（需蓋住院處章）醫(yī)療發(fā)票原件住院費用明細清單事故原因證明其它公司認為必要的證明材料重疾類：疾病診斷書、病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、CT報告等與病癥有關的各項檢查報告如出院需提供出院小結其他公司認為必要的其它證明材料身體殘疾類：公司指定法醫(yī)鑒定機構出具的殘疾程度鑒定書事故原因證明就診醫(yī)療資料（參見醫(yī)療類）其他公司認為必要的其它證明材料

身故類：醫(yī)學死亡證明交通事故責任認定書案情證明判決書火化證、戶口注銷證明就診醫(yī)療資料其他公司認為必要的其它證明材料我國《保險法》第22條：“保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供?！?/p>

第二十三條第一款保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。

——理賠第24條“保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由?！?/p>

——拒賠（二）商業(yè)健康保險理賠的意義和作用1兌現(xiàn)承諾，實現(xiàn)經濟補償功能2規(guī)范經營管理3保證經營的穩(wěn)定性和連續(xù)性4創(chuàng)立品牌，樹立公司良好形象5有利于提高公民的法律意識

（三）商業(yè)健康保險理賠與壽險理賠的區(qū)別不確定性；補償性；特殊條款二、商業(yè)健康保險理賠的特征1除外責任2免責期/觀察期：保險條款約定了觀察期（又稱“等待期間”、“免責期間”）的，保險責任在觀察期結束后才開始。3責任期

保險期限是保險人對保險合同約定的保險事故所造成的損失承擔賠償給負責任的時間段，保險事故在此時間內發(fā)生，則保險公司負賠償給付保險金的責任，否則不予賠付。責任期限是指被保險人自患病之日起的一定時間段，如果被保險人患病治療并超出保險期限，則保險人只負責被保險人在責任期限內因治療所支出的醫(yī)療費用。4既往癥5免賠額6比例共付7協(xié)調給付8就診醫(yī)療機構規(guī)定《健康保險管理辦法》第23條規(guī)定，保險公司可以在醫(yī)療保險產品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療機構網(wǎng)絡中進行醫(yī)療為給付保險金的條件二、商業(yè)健康保險理賠的宗旨和原則始終以如何“樹立公司形象，維護公司利益，珍惜行業(yè)形象”為總的指導思想。如何理解這句話的含義：“樹立公司形象”，即通過優(yōu)質的理賠服務，來化解矛盾、促進溝通、消除誤會；理賠人員應急客戶所急，想客戶所想，讓客戶感受到理賠人員真誠為其服務，理賠人員履行好自己的職責，做好理賠服務，消除社會對投保容易理賠難的誤區(qū)?！熬S護公司利益”，即理賠人員如何嚴把出口關，防范保險欺詐和騙賠，認清自己的位置和作用。正確處理好兩者的關系，必須樹立服務的觀念。終究是商業(yè)性的壽險公司，服務是競爭的重要手段，理賠服務尤其重要?！罢湎袠I(yè)形象”，即理賠人員在理賠的過程中要時刻牢記一次令客戶不滿的理賠，可能就會使得整個行業(yè)的形象受損，在過去的三十年里我們曾經繳納了高昂的學費。理賠處理的基本原則“重合同、守信譽，實事求是”，是基本準則，依照法律、合同、條款，實事求是地處理案件，減少人為因素的影響，讓客戶感覺到賠與不賠不是由哪個人說了算，而是客觀的事實?！爸鲃印⒀杆?、準確、合理”，賠之有理，拒之有據(jù)。從實理賠，不惜賠、不濫賠，不錯賠，特殊情況通融賠付公平，擺正公司和客戶的利益關系，不偏不倚回避原則

始終以關懷、同情的心理去與客戶溝通，理解客戶的處境和感受。三、健康保險理賠要點

1、醫(yī)療保險是對被保險人因疾病或遭受意外傷害而需治療時提供經濟上的保障，補償被保險人所花醫(yī)療費用，避免與減少被保險人可能遭受的物質利益的損失。醫(yī)療保險與一般人壽保險性質不同，它是一種損失補償性質的保險，被保險人不能因疾病或遭受意外傷害而從中獲利。因此，除定額醫(yī)療保險外，賠付金額應在保險金額之內且最高不能超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險后，發(fā)生給付時，可以分別計算，但合計賠付金額應在保險金額之內，而且不能超過實際醫(yī)療費用。因此，索賠時必須提供醫(yī)療費用原始票據(jù)；只有當被保險人的醫(yī)療費用已經有其他方面承擔了一部分，保險公司需要承擔差額時，才可接受醫(yī)療費用票據(jù)復印件，但必須查驗原件。

醫(yī)療保險在實際理賠中出現(xiàn)醫(yī)療費發(fā)票多處報銷時可采取的操作方法：1除定額給付性質的醫(yī)療保險（如：附加住院津貼保險）可提供發(fā)票復印件外，索賠醫(yī)療費用時均應提供醫(yī)療發(fā)票原始件，理賠完畢后由保險公司在原始票據(jù)上加蓋業(yè)務章同時注明已報銷金額，將原件退還客戶，公司留復印件存檔；2若客戶申請理賠時，已先到其它單位報銷，提供不出原始票據(jù)，則需要提供原始票據(jù)的復印件，同時由原始票據(jù)收取單位在該票據(jù)復印件上蓋章，證明原始票據(jù)的歸屬及已報銷的金額數(shù)，保險公司再依據(jù)條款的有關規(guī)定給付保險金。如客戶持原件先到保險公司報銷，之后還需再到其它單位報銷醫(yī)療費用的，則處理方法同上，也可在報銷完畢之后在原始件中注明已報銷金額加蓋業(yè)務章之后退還客戶。總原則：某公司報銷金額+其它單位報銷金額

≤實際所支出醫(yī)療費用總和3、對于保險金給付申請書，重點審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份（社保/自費）；意外傷害事故詳情；有關部門鑒定或意見；4、受益人應為被保險人本人，未經被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更；5、投保人或被保險人為醫(yī)生時，不得為被保險人出具診斷書或類似證明；6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領取有效執(zhí)照的醫(yī)療機構，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機構；7、根據(jù)免責條款，對被保險人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導致的疾病或傷害治療費用，不承擔保險責任；8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費用給付。9、重點注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經歷不如實告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫；每日醫(yī)療給付金額與被保險人財務狀況不相稱；被保險人家族成員理賠頻率過高；住院天數(shù)過長、醫(yī)療措施過于昂貴且并不必須；索賠申請時事故原因不明，醫(yī)生只能根據(jù)被保險人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認定上；以國外住院治療的單據(jù)申請理賠；保單生效后不久即發(fā)生保險事故，或者在保單屆滿時以及當年度末申請理賠；索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等；失能保險中被保險人已經被認定喪失工作能力，但仍在工作；申請文件涂改、偽造，或更改經過拒賠的資料再次索賠。四、商業(yè)健康保險的理賠流程報案與登記立案審核初審調查審理理算復核結案處理、歸檔簡易流程和批次處理簡化理賠程序“人保健康”上海分公司：不需要客戶手工填寫理賠申請書，只要將自己住院期間的醫(yī)療費發(fā)票、費用清單和診斷證明等，以信函的方式寄到中國人民健康保險股份有限公司，就可以輕松獲得理賠款。三、商業(yè)健康保險理賠的管理（一）健康理賠的組織管理總公司設立理賠管理部門：成本低資料

“健康險業(yè)務的理賠運行兼有風險性業(yè)務和服務性業(yè)務管理的雙重特征，有著較高的管理要求和顯著的勞動密集特點。”“普通壽險理賠發(fā)生率為3％。-4％上下，健康險卻平均在6%-8%左右，甚至更高?！庇兄L期健康險業(yè)務管理經驗的人保健康理賠部總經理陳睿說，“基于健康險理賠發(fā)生率高、審核業(yè)務量大、勞動操作密集等特點，人保健康開業(yè)之初就結合公司戰(zhàn)略及行業(yè)發(fā)展趨勢，采用集中理賠模式，確立理賠管理和服務并重的運行策略，規(guī)劃并打造了集中理賠作業(yè)處理平臺?！?/p>

健康險業(yè)務有著對理賠專業(yè)技術隊伍較高的建設需要。人保健康的外資股東、歐洲最大的健康險公司德國DKV的3400名員工當中，理賠人員就占到了900名。基于對健康險經營規(guī)律的深刻認識，人保健康在加強理賠信息處理平臺專業(yè)化建設的同時，著力培養(yǎng)和建立了一支由專家、骨干人員和基本審核人員組成的理賠專業(yè)隊伍，理賠人隊伍建設、專業(yè)技能和整體素質的不斷提高，對理賠專業(yè)化建設起到了積極的推動作用。針對健康險理賠風險的具體特點，人保健康自主研發(fā)了基于疾病庫、自動理算和客戶名單庫等的核心業(yè)務系統(tǒng)，建立起了集中管理的總分兩級理賠運行體系、垂直管理的理賠人管理制度和辦法、業(yè)務審核技術規(guī)則、疾病風險評價關聯(lián)和觀察名單制度等。人保健康理賠集中管理運行體系建設，符合保險運營向規(guī)?；⒓s化、標準化發(fā)展的大趨勢，取得了顯著的投入產出效益，努力實現(xiàn)理賠體系低成本建設、專業(yè)化運行、高績效成長。

2008年，人保健康理賠案件處理量達到51.6萬件，審核賬單數(shù)為1180萬張，理賠案件規(guī)模處于同業(yè)公司前列，人均審核作業(yè)績效處于行業(yè)較高水平；全年理賠金額較上年增長178%，案均理賠成本較上年下降40%以上，理賠審核作業(yè)體系低成本運行特征顯著。

輕松理賠從國際經驗來看，理賠服務競爭是健康險經營當中分量最重的一部分。人保健康還積極致力于“輕松理賠”服務理念的推廣，不斷推出理賠申請免攜帶保單、免填寫理賠申請書、重大案件預付賠款、理賠信函申請、異地申請理賠等輕松便捷的理賠服務舉措。目前，只要是人保健康的客戶，可以通過信函方式申請理賠、提交理賠單證；醫(yī)療險客戶只提供事故材料和報銷單據(jù)即可獲得賠款，不需要填寫理賠申請書；客戶在非投保地發(fā)生理賠事故，可以就近到出險地的分支機構申請理賠，理賠柜面無條件受理……一項項務實服務舉措，讓客戶實實在在感受到了“輕松理賠”帶來的便捷和愉悅。

快速理賠在人保健康理賠集中作業(yè)中心，一個理賠案件平均處理時間也就幾分鐘。通過組件化、規(guī)模化作業(yè)系統(tǒng)的設計開發(fā)，人保健康理賠核心業(yè)務系統(tǒng)實現(xiàn)了以客戶為中心、以業(yè)務流程為主線的完善的風險管理功能，完備的數(shù)據(jù)支撐功能以及體貼的客戶服務功能，專業(yè)理賠服務形象更加鮮明，理賠體系綜合服務能力得以顯著提升。

2008年，面對冰雪和地震等大災，人保健康積極應對，快速啟動應急機制，設立專項服務小組。通過短信慰問和提示等服務手段，主動進行客戶摸排和現(xiàn)場查勘，設置聯(lián)合報案受理點等受到監(jiān)管部門肯定。“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故中，人保健康迅速啟動重大突發(fā)事件應急預案,組織人