帶狀皰疹的診斷及治療平頂山市第二人民醫(yī)院麻醉疼痛科周保定主任醫(yī)師急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由具有親神經(jīng)和親皮膚特性的水痘帶狀皰疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一種以劇烈疼痛，伴有皮膚多節(jié)段性水皰為特征的疾病。當人體免疫功能低下時，病毒激活并在受累神經(jīng)節(jié)內(nèi)大量繁殖，引發(fā)炎性反應，包括水腫、炎細胞浸潤、出血、灶性壞死等。尤其老年人和免疫力降低者好發(fā)病。帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡急劇增加 兒童或年輕人約1／1000 65歲以上則為4－12／1000

美國90％以上成年人VZV血清抗體陽性男女之比為3:2誘發(fā)因素常見因素：局部外傷、預防接種和手術神經(jīng)系統(tǒng)疾?。毫髂X、結(jié)腦、癲癇、脊髓炎等急慢性傳染?。簜魅拘愿窝?、麻疹等化學品或藥物中毒以及糖尿病、高血壓、某些心腎疾病和正常的分娩等均可為其誘發(fā)因素何杰金氏病、惡性淋巴瘤、其它惡性腫瘤以及長期使用大劑量激素、免疫抑制劑或放射線治療的患者，其發(fā)生率較正常人明顯增高，且病情較嚴重急性帶狀皰疹常見部位及發(fā)病率胸背部（55％）頭面部（15％）腰腹部（14％）頸項部（12％）骶尾部（3％）全身占1％水痘-帶狀皰疹病毒脊髓背角感覺神經(jīng)節(jié)水痘-帶狀皰疹病毒被激活病毒復制（感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)）皮膚感覺末梢病理改變疼痛、感覺異常、感覺遲鈍皰疹性皮損斑疹、丘疹、皰疹、膿皰手術、創(chuàng)傷、放療、化療、惡性腫瘤、結(jié)核、炎癥、免疫缺陷、老年、生活緊張神經(jīng)炎癥、水腫、脫髓鞘、細胞浸潤、纖維變性、壞死HZ的發(fā)病機制和病理改變帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因老年人有些惡性疾病惡性疾病的化療和放療

HIV感染器官移植后某些疾病應用激素治療臨床表現(xiàn)皰疹期恢復期前驅(qū)期后遺癥狀期單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著皰疹消退后仍長期遺留疼痛全身不適、乏力納差、皮膚灼熱感、神經(jīng)痛等前驅(qū)期首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹1-2天皰疹叢、疼痛性囊狀小泡或大皰皮疹皰疹期3－5天后變?yōu)槟摪挘M一步成為膿皰疹和潰瘍1－2周皮損結(jié)痂恢復期2－4周愈合，多遺留疤痕和永久性色素沉著特殊類型眼部帶狀皰疹三叉神經(jīng)支受累、上眼瞼、額部、頭頂出現(xiàn)水皰群，炎癥重可累及角膜、眼球耳部帶狀皰疹若累及膝狀神經(jīng)節(jié)，除具有病側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓、聽力過敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出現(xiàn)分散或群集性皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）。嚴重病例可引起帶狀皰疹性腦膜炎、腦膜腦炎、小腦炎壞疽型帶狀皰疹播散型帶狀皰疹皮疹可表現(xiàn)為壞死，愈后常留下瘢痕。多見于老年人或免疫力較低下的患者局部發(fā)疹后數(shù)日全身皮膚出現(xiàn)散在小水皰，類似水痘樣皮疹，全身中毒癥狀較重，常伴發(fā)臟器損害，嚴重者可導致死亡極少數(shù)急性帶狀皰疹病人僅出現(xiàn)一側(cè)，沿一定的神經(jīng)皮節(jié)分布區(qū)劇痛而無典型的皰疹出現(xiàn)，可稱之為無皰型帶狀皰疹（Zostersineherpes）；或另有部分病人僅在受累區(qū)出現(xiàn)微小皰疹，稱之為微皮損或微皰型帶狀皰疹（mini-herpeszoster）。自覺癥狀：約90％以上病人會有劇烈的刀割樣、針刺樣或電擊樣發(fā)作性痛，并伴持續(xù)性燒灼痛。常因疼痛而影響睡眠，造成生活質(zhì)量下降，社會交往減少。少數(shù)病人僅有局部酸麻感而無疼痛，稱之為無痛性帶狀皰疹帶狀皰疹的診斷現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準：1.皮疹為單側(cè)性。2.沿周圍神經(jīng)分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。3.可伴有神經(jīng)痛。1、癥狀：好發(fā)年齡中老年居多，長期服用類固醇皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者多見,病程一般為半個月左右。好發(fā)部位肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)可支配的皮膚區(qū)域。皮疹特點潮紅斑的基礎上出現(xiàn)群集的丘疹、水皰，粟粒至綠豆大小，皰液清亮，嚴重時可呈血性，或壞死潰瘍，皮疹單側(cè)分布呈帶狀為該病的特點。自覺疼痛，劇烈難忍，疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)前，表現(xiàn)為感覺過敏，輕觸誘發(fā)疼痛，常持續(xù)至皮疹完全消退后，有時可持續(xù)數(shù)月之久。帶狀皰疹的診斷2、體征：皮疹初起為皮膚發(fā)紅，隨之出現(xiàn)簇集成群的綠豆大小丘疹，1-2天后迅速演變成為水泡，水泡沿神經(jīng)近端發(fā)展排列呈帶狀，數(shù)天后，皰壁松弛，皰液混濁，而后逐漸吸收，干痼。愈后遺留暫時性的紅斑或色素沉著。頭面部皮疹可累及眼角膜，引起病毒性角膜炎。累及膝狀神經(jīng)結(jié)可出現(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征，稱Ramsay—Hunt綜合征。嚴重病例可伴高熱、肺炎、病毒性腦炎等。

帶狀皰疹的診斷1、肝經(jīng)郁熱證：皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩燥易怒，大便干或小便黃。舌質(zhì)紅，舌苔簿黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。2、脾虛濕蘊證：顏色較淡，疼痛不顯，皰壁松弛，口不渴，食少腹脹，大便時溏，舌質(zhì)淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。3、氣滯血瘀證：皮疹減輕或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐臥不安，重者可持續(xù)數(shù)月或更長時間。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細。中醫(yī)診斷標準病因：本病因情志內(nèi)傷、脾濕郁久、濕熱內(nèi)蘊、外感毒邪而發(fā)病。病機：由于情志內(nèi)傷，干起郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊結(jié)，夾風邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注，發(fā)于陰部及下肢；火毒熾盛者多發(fā)于軀干。年老體弱者，常因血虛肝旺，濕熱毒蘊，導致氣血凝滯，經(jīng)絡阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延。本病初期以濕熱火毒為主，后期是正虛血瘀夾濕邪為患。中醫(yī)病因病機肝經(jīng)郁熱證：主癥：局部皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛,疼痛劇烈，口苦咽干、口渴。次癥：煩燥易怒，大便干或小便黃。體征：舌質(zhì)紅，舌苔簿黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。臨床分型脾虛濕蘊證：主癥：皮疹顏色較淡，皰壁松弛，疼痛略輕。次癥：口不渴或渴而不欲飲，不思飲食，食后腹脹，大便時涯，女性常見白帶多。體征：舌質(zhì)淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。氣滯血瘀證：主證：放射到附近部位，痛不可忍，坐臥不安，重者可持續(xù)數(shù)月或更長時間。體征：舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細?！飭渭儼捳睢镄呐K疾病★肩周炎★闌尾炎★腹膜炎★偏頭痛★膽囊炎★肋間神經(jīng)痛鑒別診斷急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率與年齡成正比。老年人不僅易患帶狀皰疹，而且急性期疼痛劇烈，持續(xù)時間長，皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率也高由于受長期劇烈疼痛的折磨，病人的心理負擔重、情緒抑郁、焦慮、對生活失去信心，多數(shù)有自殺傾向(合并抑郁癥)，應予以特別關照急性帶狀疹皰后神經(jīng)痛

疼痛3種亞型激惹觸痛型：臨床表現(xiàn)以對痛覺超敏為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛痹痛型：臨床表現(xiàn)以對淺感覺減退為特征，但觸痛明顯中樞整合痛型：臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現(xiàn)，以中樞繼發(fā)性敏感化異常為主要特征

----劃分不同的亞型臨床上對治療有指導意義

治療消炎痛25mg/次，2~3次/d布洛芬次，3次/d舒爾芬25mg/次，2~3次/d卡馬西平次，3次/d大侖丁次，3次/d。鎮(zhèn)痛及安定劑B族維生素VitB1、B6、B12或甲鈷胺500μg肌注，隔天一次或片劑500μg口服，3次/d抗病毒劑阿昔洛韋200mg，3~4次/d麗蛛威300mg，2次/d一磷酸腺苷100mg肌注，隔日一次亦可選用干擾素α型或β型免疫調(diào)節(jié)劑丙種球蛋白次，加入生理鹽水250ml靜滴，每3~5日一次，5次為一療程轉(zhuǎn)移因子2ml(1u)，1~2u/次，每周1~2次，皮下注射雖然我們還未確切了解有關免疫因素對于急性帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛的發(fā)生和預后有何聯(lián)系，但目前公認急性帶狀皰疹的發(fā)生與機體的免疫力降低密切相關，所以免疫調(diào)節(jié)治療應該是方向之一糖皮質(zhì)激素免疫功能正常，50歲以上的患者，早期使用糖皮質(zhì)激素治療，可防止皰疹后神經(jīng)痛，常用強的松30~45mg/日，共7~10天局部治療以保護創(chuàng)面防止繼發(fā)感染為目的.水皰不宜刺破，可用2％甲紫液、呋喃西林氧化鋅油、或爐甘石洗劑外用，每日多次。有繼發(fā)感染者可應用抗生素光療光對人體可產(chǎn)生許多有益的作用，所以能對一些疾病起到治療作用。臨床常用的有紅外線、紫外線、激光和超激光，它們對人體的共同作用均主要通過光化學作用和熱能的形式進行的。光療中使細胞吸收光能并在局部產(chǎn)熱，使患區(qū)血供增加，促進細胞的代謝。作為輔助治療，急性帶狀皰疹有時使用光療能取得較滿意的效果，尤其早期應用激光或超激光在受累的神經(jīng)根照射可促進病情的康復梅花針叩刺：取穴：主穴取距病灶邊緣1厘米之環(huán)狀區(qū)。治法：先依皮損所在部位和范圍，定環(huán)狀區(qū)大小，然后，以較強手法叩刺環(huán)周線，皮膚針針尖方向與皮膚表面垂直，針尖接觸皮面應短暫(約每秒2次)，針間距離～厘米左右。每條刺激線連叩三遍。拔罐：主穴：阿是穴治法：令病人選好體位，然后充分暴露病灶區(qū)。用閃火法，先在梅花針口刺皮損兩端吸拔，接著沿帶狀分布，將罐依次拔在皰疹密集簇擁之處。罐具大小，依部位而選，但必須拔緊。如松弛不緊者，一定要重新吸拔。罐數(shù)，按病灶范圍而定，以排滿為度，留罐約10分鐘。灸法治療：主穴：阿是穴。治法：艾炷灸：于阿是穴之二處(一處為先發(fā)之皰疹，一處為皰疹密集處)各置一麥粒大之艾炷，點燃后，覺灸痛即吹去未燃盡之艾炷。再以同樣的方法，延伸至遠端皰疹密集處各灸一壯。1次即可。艾條灸：取艾條，點燃一端后熏灸阿是穴。其熏灸方法有三種：一為用2支艾條同時作廣泛性回旋灸，以病人感覺灼燙但能耐受為度，灸治時間據(jù)皮損面積大小酌情掌握，一般約30分鐘。二為用1支艾條在阿是穴均勻緩慢地向左右上下回旋移動。應注意艾火應集中于皰疹頂部，以有灼熱麻蘇蘇的特殊感覺沿肋間隙或經(jīng)脈循行路線感傳為佳。三為“圍灸法”，用艾條在病損處由中心向周圍圍灸，直灸至局部潮紅，患者自覺舒適，不知痛為度，通常需時30～40分鐘。中醫(yī)治療（一）辯證論治治療原則：止痛、抗病毒、消炎，局部對癥治療和防止繼發(fā)感染。1、肝經(jīng)郁熱證治法：清熱瀉火，解毒止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草10g梔子10g黃芩10g生地10g板藍根15g大青葉15g車前子10g（包煎）澤瀉10g元胡10g生甘草6g2、脾虛濕蘊證治法：健脾利濕，解毒止痛。方藥：除濕胃苓湯加減。白術10g茯苓15g陳皮10g厚樸10g澤瀉10g滑石30g（先煎）大青葉15g

板藍根15g元胡10g生甘草6g3、氣滯血瘀證治法：疏肝行氣、活血止痛。方藥：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。赤芍15g白芍15g當歸10g柴胡10g薄荷3g（后下）桃仁10g紅花10g元胡10g雙花藤15g陳皮10g炙甘草6g（二）其他外治法：（1）生大黃、川黃柏、川黃連各30g，制乳香、制沒藥各5g。上藥共研為細末，加適量濃茶水，調(diào)成糊狀外敷患處。（2）七葉一枝花鮮塊莖搗爛涂患處，一般半小時后熱減痛止，多次外用有助皰疹消退。1-2次皰疹可消退。（3）鮮馬齒莧12g洗凈，搗爛成糊狀敷患處，每日換藥2次。（4）大黃30g，黃柏30g，飛滑石21g，青黛60g，冰片5g，甘草10g。共研細末后混勻，加凡士林調(diào)膏備用，外敷患處。皰疹后神經(jīng)痛的治療臨床診斷標準：有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛

皰疹消失后仍遺留疼痛有瘢痕發(fā)生PHN的危險因素

高齡

急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛

嚴重皰疹和皮膚損傷

皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性劇烈疼痛

治療◆神經(jīng)阻滯療法◆藥物治療◆非藥物治療神經(jīng)阻滯療法的目的▲緩解PHN的急性疼痛▲緩解PHN的異常疼痛與感覺▲縮短PHN的治療進程▲預防PHN的發(fā)生神經(jīng)阻滯療法的作用機制●阻止病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)●阻斷疼痛的惡性循環(huán)●改善局部血液循環(huán)●抗擊炎癥神經(jīng)阻滯的用藥★局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因★糖皮質(zhì)激素：甲強龍、地塞米松、曲安奈德★營養(yǎng)神經(jīng)藥：甲鈷胺（彌可保）、12★神經(jīng)滅火藥：無水乙醇、酚甘油、阿霉素、亞甲藍★其它：干擾素等神經(jīng)阻滯方法▲皮下神經(jīng)阻滯▲神經(jīng)叢、干阻滯▲椎旁神經(jīng)阻滯▲硬膜外神經(jīng)阻滯▲蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯▲星狀神經(jīng)節(jié)阻滯⑴NB療法有一定效果。疼痛三個月以上者療效差。⑵皮損區(qū)浸潤療效肯定。⑶椎旁阻滯或椎間孔注射療效顯著。⑷硬膜外注射類固醇有效神經(jīng)阻滯方法藥物治療

抗抑郁藥吩噻嗪類藥物腎上腺皮質(zhì)激素其它外科治療目前尚沒有一套標準有效的手術療法。有人主張行疼痛區(qū)脊髓前側(cè)柱切斷術、脊神經(jīng)根切斷術、或交感神經(jīng)切除術。另有人報道用半月神經(jīng)節(jié)后根切斷術、眶上神經(jīng)撕除法、眶上神經(jīng)和半月神經(jīng)節(jié)酒精注射療法、顳骨巖部表面神經(jīng)切除術、三叉神經(jīng)脊髓束或三叉神經(jīng)脊束核切斷術、交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)脊髓側(cè)柱切斷術新近有人報道脊神經(jīng)后根切除術效果效好，但也有人報道無效。刺激丘腦腹后中間核（VPM）對解除皰疹后神經(jīng)痛療效尚好，大約1/3病人收到長時間良好效果。有人提倡立體定向電極埋藏手術，丘腦腹后中間核是最理想的區(qū)域，也可用伽瑪?shù)墩丈銿PM有效硬膜外阻滯治療急性帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛用硬膜外阻滯治療有較好的治療效果，有效率分別為100％及70％