理賠講堂重大疾病

2012年上半年度民生保險河南分公司全省各分支機構(gòu)累計賠付：重大疾病賠付死亡賠付意外殘疾賠付意外醫(yī)療補償住院費用補償合計賠付2012上半年理賠報告：賠付概覽44770101238526711480039209031188410月均支出賠款368萬元件均支出賠款5264元2021/4/272

2012年上半年度民生保險河南分公司全省各分支機構(gòu)累計賠付：重大疾病賠付死亡賠付意外殘疾賠付意外醫(yī)療補償住院費用補償合計賠付2012上半年理賠報告：各賠付項目4477010123852671148003920903118841056%2021/4/273民生保險系統(tǒng)內(nèi)第一大額賠案2021/4/274漯河4.23特大交通事故預(yù)付賠款現(xiàn)場2021/4/275王密林民生人壽河南分公司原保費部經(jīng)理顧廣宇民生人壽商丘中心支公司原總經(jīng)理李恒民生人壽許昌中心支公司原辦公室主任2021/4/276

2012年上半年度民生保險河南分公司全省各分支機構(gòu)累計賠付：重大疾病賠付死亡賠付意外殘疾賠付意外醫(yī)療補償住院費用補償合計賠付2012上半年理賠報告：各賠付項目44770101238526711480039209031188410費用型占比累計達(dá)23%占比達(dá)20.27%1、重大疾病患病占比明顯提高2、患病年齡越來越年輕化3、保險保障職能越來越明顯4、糾紛越來越多2021/4/2772011年3月，李某投保民生人壽保險公司康泰重大疾病保險，2012年5月因無意間發(fā)現(xiàn)右肩膀部不明顯的腫塊、鼓起，經(jīng)醫(yī)院診斷為囊腫行手術(shù)治療，因該囊腫靠近神經(jīng)線，治療難度較大，累計花費醫(yī)療費34600元，請問李某是否可以申請重大疾病保險？2021/4/278什么是重大疾病保險重大疾病保險是當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時給付保險金的健康保險產(chǎn)品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持。重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有一下兩個基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為復(fù)雜的藥物或者手術(shù)治療，需要支出昂貴的醫(yī)療費用。重大疾病保險給付的保險金主要有兩個方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或者手術(shù)治療所花費的高額醫(yī)藥費用；二是為被保險人提供患病后的經(jīng)濟保障，竟可能避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。

2021/4/279重大疾病的前世今生1983年馬里優(yōu)斯-巴納德1986年引入英國加拿大澳大利亞美國1995年內(nèi)地引進2007年統(tǒng)一和規(guī)范2021/4/27101惡性腫瘤21嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓2急性心肌梗塞22嚴(yán)重運動神經(jīng)元病3腦中風(fēng)后遺癥23語言能力喪失4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)24重型再生障礙性貧血5冠狀動脈搭橋術(shù)25主動脈手術(shù)6終末期腎病26植物人7多個肢體缺失27系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害8急性或亞急性重癥肝炎28多發(fā)性硬化9良性腦腫瘤29胰島素依賴型糖尿病（I型糖尿?。?0慢性肝功能衰竭失代償期30原發(fā)性心肌病11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥31重癥肌無力12深度昏迷32脊髓灰質(zhì)炎13雙耳失聰33急性壞死性胰腺炎14雙目失明34肌營養(yǎng)不良癥15癱瘓35終末期肺病16心臟瓣膜手術(shù)36經(jīng)輸血感染艾滋病病毒17嚴(yán)重阿爾茨海默病37嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎18嚴(yán)重腦損傷38腎髓質(zhì)囊性病19嚴(yán)重帕金森病39主動脈夾層瘤20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷40腦動脈瘤開顱手術(shù)2021/4/2711重疾種類理賠件數(shù)惡性腫瘤91急性心肌梗塞11終末期腎病4腦中風(fēng)后遺癥5良性腦腫瘤3心臟病2糖尿病1總數(shù)

1152012上半年理賠報告：重大疾病保險理賠種類分布占比達(dá)80%2021/4/2712常見重大疾病理賠條件及簡要醫(yī)學(xué)知識惡性腫瘤急性心肌梗塞腦中風(fēng)后遺癥良性腦腫瘤冠狀動脈搭橋手術(shù)2021/4/2713惡性腫瘤是指惡性細(xì)胞不受控制的進行性增長和擴散、浸潤和破壞周圍的正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。腫瘤是人體正常組織細(xì)胞在某些不良因素的長期作用上，突然出現(xiàn)過度增生，或異常分化，并失去或部分失去原來細(xì)胞的生理功能，在局部形成腫塊。也就是說。腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞不同，它不按正常的細(xì)胞代謝規(guī)律生長、繁殖，變得不受任何約束和控制，從而導(dǎo)致細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能都出現(xiàn)異常，輕者壓迫周圍組織，重者影響人的生命。惡性腫瘤2021/4/2714案例：李女士，2009年投保民生康泰重大疾病保險，保險金額50000元；2011年12月在單位組織的體檢中被診斷為“子宮頸原位癌”。2012年2月份，向公司提供材料申請理賠條款明確了原位癌不屬于惡性腫瘤的保障范圍

2021/4/2715原位癌一般指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮內(nèi)的非典型增生（重度）累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤生長者。例如子宮頸、食管及皮膚的原位癌。皮組織是覆蓋身體表面及體內(nèi)臟器的內(nèi)、外表面的一層組織，包括若干層上皮細(xì)胞和基底膜。其下是間質(zhì)和真皮組織。原位癌就是指癌細(xì)胞只出現(xiàn)在上皮層內(nèi)．而未破壞基底膜，或侵入其下的間質(zhì)或真皮組織．更沒有發(fā)生浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以原位癌有時也被稱為“浸潤前癌”或“0期癌”。2021/4/2716急性心肌梗塞因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成的部分心肌壞死，須滿足至少三個條件：1、典型臨床表現(xiàn)例如急性胸痛2、新近心電圖改變提示急性心肌梗塞3、心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)改變4、發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。2021/4/2717腦中風(fēng)后遺癥腦中風(fēng)后遺癥≠腦中風(fēng)張老師，年齡56歲，2010年投保康泰重大疾病保險，保險金額40000元，2012年7月12日因腦中風(fēng)在鄭州市人民醫(yī)院住院治療。2012年8月6日提供住院材料向保險公司提出理賠申請。因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：1、一肢或一肢以上肢體技能完全喪失；2、語言能力或咀嚼能力完全喪失；3、自主生活能力喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。六項基本日常生活活動：1、穿衣：自己能夠穿衣及脫衣2、移動：自己從一個房間到另一個房間3、行動：自己上下床或上下輪椅4、如廁：自己控制進行大小便5、進食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中6、洗澡：自己進行淋雨或盆浴2021/4/2718良性腦腫瘤腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍1、實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除手術(shù)2、實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療2021/4/2719冠狀動脈搭橋手術(shù)指為了治療嚴(yán)重的心臟病，實際實施了開胸進行的冠裝動脈血管旁路移植的手術(shù)河南省公安廳孔警官，2010年投保民生人壽康泰重大疾病保險，保險金額30000元；2012年在地市檢查工作時，突發(fā)冠心病，后經(jīng)河南省人民醫(yī)院住院行冠狀動脈支架手術(shù)治療，愈后狀態(tài)良好。2021/4/27202021/4/27212021/4/27222021/4/2723據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，各類重大疾病的存活率男性60%，女性76%，存活10年以上的占患者人數(shù)的20%左右，45歲以下患心臟病手術(shù)后有75%的存活率，除了肺及心臟移植手術(shù)外，大部分器官移植，術(shù)后有90%的存活率。大病并不可怕根據(jù)衛(wèi)生組織的統(tǒng)計:

三分之一可以預(yù)防

三分之一可以治愈

三分之一通過治療可以延長生命2021/4/2724重疾50000雪中送炭2021/4/2725大病申請當(dāng)日賠付2021/4/2726序號疾病種類治療康復(fù)費用備注1惡性腫瘤12-50萬CT、伽馬刀、核磁共振等治療項目為社保不報銷或部分報銷項目，同時80%以上進口特效藥不在社保醫(yī)療報銷范圍內(nèi)2急性心肌梗塞10-30萬需要長期的藥物治療和康復(fù)治療3腦中風(fēng)后遺癥10-40萬需長期護理和藥物治療4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)20-50萬

心臟移植、肺脹移植不屬于社保報銷項目，器官移植后均需終身服用抗排斥藥物5冠狀動脈搭橋術(shù)10-30萬冠狀動脈造影屬于社保部分費用報銷項目，搭橋每條橋4萬元，需長期藥物治療和康復(fù)治療6終末期腎病10萬/年換腎或長期依賴透析療法，透析費用屬于社保部分報銷項目7多個肢體缺失10-40萬假肢3-5年需更換一次，并需要長期康復(fù)治療8急性或亞急性重癥肝炎4-5萬/年該病并發(fā)癥多，并且需要長期藥物治療9良性腦腫瘤5-25萬需要長期的診療及藥物治療10慢性肝功能衰竭失代償期3-7萬/年需要長期藥物和護理治療11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥3-5萬/年需要長期藥物和護理治療12深度昏迷8-12萬/年需要長期藥物和護理治療13雙耳失聰20-40萬安裝電子耳蝸15-30萬，還需每年1.5萬維護費14雙目失明8-20萬移植角膜費用2-4萬左右15癱瘓5-8萬/年長期護理及藥物、康復(fù)治療16心臟瓣膜手術(shù)10-25萬需終身抗凝藥治療17嚴(yán)重阿爾茨海默病5-8萬/年需終身護理及藥物治療18嚴(yán)重腦損傷4-10萬/年需終身護理及藥物治療19嚴(yán)重帕金森病5-10萬/年終身護理及藥物治療，進口特效藥不是社保報銷藥品20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷8-20萬需多次手術(shù)整形21嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓10-20萬/年心肺移植及終身藥物治療22嚴(yán)重運動神經(jīng)元病6-15萬/年長期護理及藥物治療23語言能力喪失8-15萬依據(jù)病因治療費不同24重型再生障礙性貧血15-40萬骨髓移植及長期藥物治療25主動脈手術(shù)8-20萬

2021/4/2727錢從哪里來1、靠親屬2、靠朋友3、靠社會保險4、靠個人積蓄2021/4/2728小病一頭豬大病一棟樓小病拖大病扛重病等著見閻王2021/4/2729重大疾病理賠年齡段理賠件數(shù)理賠件數(shù)占比年齡段男性女性理賠總件數(shù)男性理賠占比女性理賠占比≤101120.87%0.87%11-202131.74%0.87%21-302571.74%4.35%31-4017203714.78%17.39%41-5022214319.13%18.26%51-60812206.96%10.43%≥612131.74%0.87%總數(shù)5461115

49.69%

53.04%2021/4/2730重大疾病保險的重要性不是因為我們死了，而是因為我們要活著，活著支撐這個家從財務(wù)的角度看，我們可能還是得死從醫(yī)療技術(shù)的角度看，我們是有