兒童主要健康問(wèn)題及服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷介紹一、填寫(xiě)要求調(diào)查對(duì)象為熟悉該兒童日常生活的家長(zhǎng)。調(diào)查問(wèn)卷第一部分由被調(diào)查者填寫(xiě)，填寫(xiě)有困難者由調(diào)查員詢問(wèn)并代為填寫(xiě)。

第二部分由調(diào)查員詢問(wèn)并填寫(xiě)。2.調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容請(qǐng)逐項(xiàng)如實(shí)填寫(xiě)，不得漏項(xiàng)，字跡要求端正、清晰，一律用簽字筆或圓珠筆填寫(xiě)，不用鉛筆或紅筆填寫(xiě)。3.選擇題在相應(yīng)編號(hào)上打“√”。需要填寫(xiě)具體內(nèi)容的，請(qǐng)務(wù)必填寫(xiě)；如寫(xiě)錯(cuò)，請(qǐng)以雙平行線劃掉，在錯(cuò)字上方另行更正，不得在原字上涂改。二、編碼說(shuō)明編碼為7位代碼，位于問(wèn)卷右上角。編碼前四位由國(guó)家婦幼中心統(tǒng)一編碼并下發(fā)。第五位數(shù)字為0-5，如0代表0歲組，指出生到不滿1歲，以此類(lèi)推。末兩位（第6、7位）為01-60。被抽中但未調(diào)查的兒童保留其編號(hào)并注明原因，補(bǔ)充問(wèn)卷依次繼續(xù)編碼（如61、62，以此類(lèi)推）。例如：上城小營(yíng)，某3月20天兒童該年齡組第一個(gè)調(diào)查0512001省/市區(qū)/縣社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)代碼前四位浙江杭州上城區(qū)湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心0511***浙江杭州上城區(qū)小營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心0512***浙江杭州下城區(qū)長(zhǎng)慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心0521***浙江杭州下城區(qū)文暉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心0522***浙江杭州富陽(yáng)市東洲街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心0531***浙江杭州富陽(yáng)市新桐鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心漁山鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中0532***浙江杭州淳安縣臨岐中心衛(wèi)生院0541***浙江杭州淳安縣大墅中心衛(wèi)生院石林鎮(zhèn)衛(wèi)生院0542***各地將自己的調(diào)查名單按年齡分組，編碼。一、調(diào)查問(wèn)卷瀏覽家庭一般情況兒童養(yǎng)育情況兒童健康檢查及服務(wù)需求兒童常見(jiàn)疾病第1題：姓名：只作為復(fù)查核對(duì)用，不輸入計(jì)算機(jī)。同一兒童只能作為一次調(diào)查對(duì)象，不能重復(fù)使用。二、第一部分戶籍為杭州地區(qū)的均填本市8.孩子在本地居住時(shí)間：①一直在這里居住

②不足半年

③半年以上孩子在本地居住時(shí)間：不考慮短期出行。例如：其中有幾天去了外地，算在居住時(shí)間內(nèi)，不必扣除。9.您是孩子的：①母親

②父親

③奶奶/爺爺/姥姥/姥爺

④其他人（請(qǐng)注明）______如是祖父母、外祖父母或其他人，請(qǐng)選擇您的文化程度：①不識(shí)字或識(shí)字少

②小學(xué)

③初中

④高中/技校/中專(zhuān)

⑤大專(zhuān)

⑥大學(xué)本科

⑦研究生如果選擇的是③或④，繼續(xù)選擇本人的文化程度；如果填表人是孩子的父母，跳過(guò)本題內(nèi)的文化程度，進(jìn)入下一題。指這個(gè)家庭的全部成員，包括家庭內(nèi)的成人和所有孩子，也包括本家庭的外出打工人員。指當(dāng)前居住且居住2個(gè)月以上的人，但包括暫時(shí)外出旅行、住院、寄宿在外的人員，不包括長(zhǎng)期外出打工和暫時(shí)來(lái)家串親戚等人。各選項(xiàng)稱謂均針對(duì)孩子的稱謂，如“兄弟姐妹”指“孩子的兄弟姐妹”。指家庭內(nèi)的成員一年的總收入，含基金、股票、糧食、牲畜等全部收入。孕周、出生體重，能填寫(xiě)具體數(shù)值的填寫(xiě)具體數(shù)值，記不清具體數(shù)值的可在選項(xiàng)中選擇。24.這個(gè)孩子是否有先天畸形？①是，具體名稱______________

②否如果選擇是，須寫(xiě)明具體名稱。經(jīng)濟(jì)困難，依據(jù)填表人的主觀感受填寫(xiě)。如果有填表人不理解并提出疑問(wèn)，調(diào)查員進(jìn)行解釋?zhuān)褐讣彝サ娜司杖氲陀诋?dāng)?shù)氐淖畹捅Ｕ暇€，如吃不上飯、沒(méi)有住所、需要借錢(qián)維持生計(jì)等都算經(jīng)濟(jì)困難。指孩子生活的環(huán)境是否安全，依據(jù)填表人的主觀感受。既可包括社區(qū)或家周?chē)陌踩O(shè)施、有無(wú)帶來(lái)意外傷害的危險(xiǎn)因素，也包括生活環(huán)境是否存在暴力、恐怖事件等會(huì)威脅到孩子生命的事件?！比绻x⑤幼兒園、⑥其他、⑦未進(jìn)行體檢，則不需要回答第39-41題，直接回答第42題。醫(yī)生指導(dǎo)的內(nèi)容，對(duì)于填寫(xiě)困難由調(diào)查員詢問(wèn)的調(diào)查對(duì)象，詢問(wèn)時(shí)注意每個(gè)選項(xiàng)逐項(xiàng)詢問(wèn)。您對(duì)現(xiàn)有兒童保健服務(wù)滿意程度，兒童保健服務(wù)指目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健機(jī)構(gòu)等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為兒童提供的以促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育為目的的服務(wù)，如健康檢查、發(fā)育指導(dǎo)等，但不包括疾病診治、計(jì)劃免疫。“孩子最需要哪些保健服務(wù)？”強(qiáng)調(diào)最多選3項(xiàng)?！斑x擇上述單位看病的最主要原因”強(qiáng)調(diào)最多選3項(xiàng)?！澳J(rèn)為上述醫(yī)療單位最需要改進(jìn)的地方是什么？”，強(qiáng)調(diào)最多選3項(xiàng)。如果被調(diào)查者認(rèn)為沒(méi)有需要改進(jìn)的地方，可選“⑩以上均無(wú)”。第二部分患病情況調(diào)查由調(diào)查員詢問(wèn)并填寫(xiě)“孩子滿月前住過(guò)院?jiǎn)?？”包括孩子生后由分娩產(chǎn)房直接轉(zhuǎn)到新生兒科。“過(guò)去2周，您或家人帶孩子去看過(guò)醫(yī)生嗎？”，如果選“①是”，繼續(xù)填寫(xiě)醫(yī)生診斷、花費(fèi)等；如果選“②生病但沒(méi)去看”，填寫(xiě)沒(méi)去的原因；如果選③，跳到第10題。腸道寄生蟲(chóng)病，包括蟯蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、絳蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)、阿米巴痢疾等。調(diào)查員逐個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)。21過(guò)去1年（或孩子出生后），孩子是否受到過(guò)以下嚴(yán)重傷害：（請(qǐng)調(diào)查員逐項(xiàng)詢問(wèn)）□交通事故□跌落傷

□石頭等硬物擊傷

□刀、劍等銳器傷□電擊傷

□煙花、炮竹等爆炸傷

□動(dòng)物/昆蟲(chóng)咬傷

□燒傷或燙傷□溺水

□中毒□窒息

□其它_____________□以上均無(wú)

（*嚴(yán)重傷害指到醫(yī)院治療，或者不能參加運(yùn)動(dòng)）請(qǐng)調(diào)查員逐項(xiàng)詢問(wèn),嚴(yán)重傷害指到醫(yī)院治療，或者不能參加運(yùn)動(dòng)22過(guò)去1年（或孩子出生后），孩子是否因病住院？①是

②否（跳到第24題）疾病名稱患病天數(shù)就診機(jī)構(gòu)級(jí)別醫(yī)療費(fèi)支付花費(fèi)（元）報(bào)銷(xiāo)（元）（1）①省級(jí)

②地（市）級(jí)③區(qū)（縣）

④級(jí)私人診所

⑤鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)務(wù)中心⑥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室①全部自費(fèi)②國(guó)家醫(yī)保③商業(yè)醫(yī)保④其他如果答“①是”，繼續(xù)填寫(xiě)下表。表格中，國(guó)家醫(yī)保指國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療保險(xiǎn)、兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)等。商業(yè)醫(yī)保指商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是由單位和個(gè)人自愿向保險(xiǎn)公司繳費(fèi)獲得的醫(yī)療保障。如果為父母單位報(bào)銷(xiāo)等情況，選擇本欄“其他”并在“______”注明。（1）“需要用藥”既包括孩子目前正在用藥的情況，也包括孩子需要用藥但因某些原因未能用藥的情況。（2）“長(zhǎng)期用藥”指用藥2個(gè)月以上。（3）對(duì)于需要用藥的兒童，調(diào)查員須詢問(wèn)家長(zhǎng)，明確孩子長(zhǎng)期用藥是醫(yī)生認(rèn)為孩子有健康問(wèn)題而采取的醫(yī)療行為，而非家長(zhǎng)主觀意愿。（1）“需要康復(fù)訓(xùn)練”包括孩子目前正在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，也包括孩子需要但因某些原因未能進(jìn)行訓(xùn)練的情況。（2）“康復(fù)訓(xùn)練”指言語(yǔ)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。（3）對(duì)于需要參與訓(xùn)練的兒童，調(diào)查員須詢問(wèn)家長(zhǎng)，明確孩子參與康復(fù)訓(xùn)練是醫(yī)生認(rèn)為孩子有某方面的落后而采取得醫(yī)療行為，而非家長(zhǎng)主觀意愿。指同年齡孩子能做的事，這個(gè)孩子大部分都不能做，或是完全不能做。由調(diào)查員逐個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)。包括經(jīng)醫(yī)生明確診斷以及被醫(yī)生懷疑但未明確診斷的情況，不包括被懷疑但后來(lái)排除的疾病。針對(duì)2歲以上兒童，由調(diào)查員逐個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)。<2歲的兒童不需要回答本題，直接跳到第28題。包括醫(yī)生明確診斷以及被醫(yī)生懷疑但未明確診斷的情況，不包括被懷疑但后來(lái)排除的。填寫(xiě)要求——不得漏項(xiàng)。字跡要求端正、清晰，一律用