病例匯報(bào)

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日期1整理課件目錄SOAPIER--clinicalreasoning（后面的標(biāo)題和此目錄一致）S-SubjectiveData主觀資料（問(wèn)診）O-ObjectiveData客觀資料（查體）A-Assessment功能評(píng)定（評(píng)估+功能診斷）→主要問(wèn)題-目標(biāo)（SMART原則）-計(jì)劃P-Plan制定康復(fù)治療計(jì)劃（…功能訓(xùn)練FITT原則）I-Intervention干預(yù)（計(jì)劃實(shí)施情況，中間調(diào)整情況）E-Evaluation評(píng)價(jià)（治療進(jìn)展評(píng)價(jià)）R-Review回顧（一定治療時(shí)間過(guò)后，再次評(píng)估主要問(wèn)題相關(guān)的功能，分析治療進(jìn)展及是否調(diào)整計(jì)劃，計(jì)劃如何調(diào)整）2整理課件S姓名：姓+某某（保護(hù)患者隱私）性別：年齡：主訴：癥狀+持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：此次發(fā)病情況既往史：高血壓（最高值、一般控制值、病程、是否規(guī)律服藥控制）、高血糖（最高值、一般控制值、病程、是否規(guī)律服藥控制）、手術(shù)史、外傷史等個(gè)人史：文化程度/職業(yè)/娛樂(lè)（興趣愛(ài)好）--外出需要？過(guò)馬路？紅綠燈時(shí)間？天橋（樓梯？電梯？）？/生活習(xí)慣--利手？吸煙？飲酒？主觀預(yù)期：支持系統(tǒng)：經(jīng)濟(jì)狀況（能否支持康復(fù)治療開(kāi)銷(xiāo)）？費(fèi)用支付依靠醫(yī)保/保險(xiǎn)/自費(fèi)？家庭環(huán)境：家住幾樓？有無(wú)電梯？如有電梯，是扶手電梯還是箱式電梯？如是扶手電梯，扶手在哪一側(cè)？如是箱式電梯，門(mén)寬是否滿(mǎn)足輪椅進(jìn)出需要？樓梯有幾級(jí)臺(tái)階？每級(jí)臺(tái)階有多高？樓梯有無(wú)扶手？扶手在哪一側(cè)？家中面積大??？有無(wú)臺(tái)階、斜坡？照明情況如何？門(mén)寬是否滿(mǎn)足輪椅進(jìn)出需要？如廁環(huán)境如何？座廁還是蹲廁？淋浴還是浴缸？有無(wú)扶手？病史：臨床治療處理經(jīng)理、康復(fù)治療經(jīng)歷（有無(wú)經(jīng)過(guò)康復(fù)？如有，經(jīng)過(guò)哪些治療？）3整理課件O生命體征-TPRBP：臨床診斷：功能診斷：其他資料：影像學(xué)、神經(jīng)電生理檢查等【輔助檢查】4整理課件AROM/關(guān)節(jié)活動(dòng)度【健患側(cè)列表對(duì)比】肌力（MMT/MuscleTesting）【健患側(cè)列表對(duì)比】肌張力（MAS）【健患側(cè)列表對(duì)比;肌肉+肌張力/肌肉+緊？短縮？攣縮？】平衡（靜態(tài)？動(dòng)態(tài)？/坐位？站立位？）協(xié)調(diào)感覺(jué)（淺感覺(jué)？深感覺(jué)？）認(rèn)知功能（MMSE/MoCA）言語(yǔ)、吞咽ADL（MBI/FIM）【得分、扣分項(xiàng)及原因、輔助程度】5整理課件A主要問(wèn)題→目標(biāo)→計(jì)劃主要問(wèn)題：ICF框架身體結(jié)構(gòu)與功能？損害活動(dòng)？受限社會(huì)參與？限制個(gè)人因素環(huán)境因素功能性問(wèn)題【ADL受限內(nèi)容-原因】6整理課件A主要問(wèn)題→目標(biāo)→計(jì)劃目標(biāo)：SMART原則

（在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，達(dá)到什么功能水平）遠(yuǎn)期目標(biāo)：功能最大化，重返/回歸家庭、工作、社會(huì)（例：恢復(fù)家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源承擔(dān)者角色）出院目標(biāo)：于此次住院周期內(nèi)，達(dá)到的目標(biāo)近期目標(biāo)：周目標(biāo)功能性目標(biāo)【FIM/MBI】7整理課件P…功能訓(xùn)練計(jì)劃FITT原則例：肌力訓(xùn)練：肌肉名稱(chēng)，訓(xùn)練方式（主動(dòng)？抗阻？），動(dòng)作方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？彈力帶？啞鈴？器械？），每組動(dòng)作重復(fù)次數(shù)*組數(shù)*每日重復(fù)次數(shù)*每周重復(fù)次數(shù)EMEM（內(nèi)容參考）Education-宣教（注意事項(xiàng)；自我練習(xí)、病房延伸）Manual-手法Exercise-運(yùn)動(dòng)Modality-理療8整理課件I干預(yù)情況具體如何實(shí)施訓(xùn)練訓(xùn)練中的計(jì)劃調(diào)整配圖+簡(jiǎn)要文字說(shuō)明（治療照片拍攝注意保護(hù)患者隱私，P圖，遮蓋患者面部）9整理課件E評(píng)價(jià)治療情況患者治療后的反應(yīng)治療有無(wú)進(jìn)展治療相關(guān)說(shuō)明10整理課件R再次評(píng)估，對(duì)應(yīng)主要問(wèn)題，進(jìn)行相關(guān)功能評(píng)估。評(píng)估間隔一定治療時(shí)間后進(jìn)行，評(píng)估方式與初評(píng)時(shí)一致，評(píng)估結(jié)果與初評(píng)結(jié)果對(duì)比，分析治療進(jìn)展