PAGEPAGE7檢驗(yàn)科自查表填報(bào)日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)自查要點(diǎn)自查方法自查評(píng)價(jià)ab c d一、科室管理(50分)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)的,衛(wèi)生管理法律、當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分.法規(guī)和規(guī)章.2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊(cè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告.發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。5、實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門及發(fā)現(xiàn)此類情況，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零.經(jīng)濟(jì)利益影響。2、建立健全各項(xiàng)1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善,酌情扣規(guī)章制度和崗位工的崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告,分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1職責(zé)。急診檢驗(yàn)，標(biāo)本接收與處理管理，防止院內(nèi)分。感染制度，檢驗(yàn)質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度，試劑管理，危險(xiǎn)品及廢棄信息反饋制度，實(shí)驗(yàn)室安全管理,生物安全防護(hù)管理制度，檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放,檢驗(yàn)結(jié)果登記等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)悉相關(guān)制度者，酌情扣分?！恫≡⑸飳?shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常理法律、法規(guī)、范和常規(guī)。規(guī)的，酌情扣分。規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案.無相應(yīng)預(yù)案不得分。發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道.無聯(lián)系渠道酌情扣分。件）及醫(yī)療救援任務(wù)。5、建立衛(wèi)生專業(yè)1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措技術(shù)人員梯隊(duì)建和實(shí)施措施。施的酌情扣分。設(shè)制度、繼續(xù)教2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)育制度并組織實(shí)和實(shí)施目標(biāo)。的酌情扣分。施。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分?？蒲?、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng).6、科主任/學(xué)科帶1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。頭人的專業(yè)技術(shù)區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。水平領(lǐng)先。2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。區(qū)級(jí))學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。二、患者服務(wù)與患者安全(100分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性.2、患者投訴與糾

1具有連貫性。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求.1、科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理 科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整紛處理。3、就診環(huán)境管理。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份.5、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度.6、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng).

投訴糾紛，并有記錄及整改意見.1的就醫(yī)環(huán)境。2仰。13方法確認(rèn)患者身份。2本的有效手段。1、必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度.2、科室對(duì)“危急值"報(bào)告應(yīng)有登記。3重復(fù)檢查。1（不良件。2、建立咨詢服務(wù)措施,針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)各種檢驗(yàn)前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇.3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)

改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。環(huán)境臟亂,遭到患者投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。無檢驗(yàn)條形碼識(shí)別標(biāo)示不得分?？剖椅唇?bào)告制度不得分。未對(duì)“危急值"結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。未主動(dòng)上報(bào)安全(不良果視其情節(jié)輕重酌情扣分.未建立制度不得分，未執(zhí)行酌情扣分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。三、急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理，不斷提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量.

1對(duì)固定,獨(dú)立排班（節(jié)假日和夜班除外。2、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要302在24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。3要。4行審批、復(fù)檢、發(fā)放及并登記.5行審批、復(fù)檢、發(fā)放及并登記。6、急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制符合臨床檢驗(yàn)質(zhì)量要求。7臨床檢驗(yàn)安全和醫(yī)院感染防控要求。8、必須執(zhí)行危急值報(bào)告制度。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符合規(guī)定的酌情扣分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情扣分。放及登記記錄酌情扣分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行生物安全和醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行危急值報(bào)告制度不得分。9床常規(guī)要求。10、試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。四、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（250分）1、實(shí)行檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。

1科室制定《檢驗(yàn)標(biāo)本的采參加醫(yī)院新進(jìn)人員的分析前質(zhì)量保證培訓(xùn)工作,定期對(duì)臨床進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送每年定期組織對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送進(jìn)2、檢驗(yàn)期間質(zhì)量控制:1)科室制定各專業(yè)檢執(zhí)行檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程;3）科室負(fù)責(zé)人對(duì)檢驗(yàn)程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。3、檢驗(yàn)后質(zhì)量控制：1)科室應(yīng)建立審核制度,

未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分.未按相關(guān)要求執(zhí)行酌情扣分。2、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理、加強(qiáng)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制。3理。

《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家生物安全要求進(jìn)行處理。4、建立差錯(cuò)及事故登記制度.對(duì)不符合項(xiàng)應(yīng)采取糾正措施，并加以驗(yàn)證。5短期或長(zhǎng)期保存。6、執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。1有完整的校準(zhǔn)保養(yǎng)記錄。2及校準(zhǔn)。3、要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢,及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備.4床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。5、試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6行專人、專管、專用、專處理的原則。1制定“危急值”項(xiàng)目的范圍.2復(fù)核.3告知臨床,并有登記.4的登記本上簽字

未建立差錯(cuò)及事故登記制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分.違反傳染病報(bào)告制度不得分。未建立相應(yīng)操作規(guī)程不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分.無專人負(fù)責(zé)不得分?？鄯?。扣分。五、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)(100分）1、室內(nèi)質(zhì)控。2、室間質(zhì)控。3、實(shí)驗(yàn)室對(duì)比管理。

1品22個(gè)水平,性。3控處理及原因分析記錄。1、各專業(yè)嚴(yán)格按照本專業(yè)EQA樣本檢測(cè)的操作規(guī)程執(zhí)行2年平均及格（平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平之上)；細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率>80%1、未參加室間質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室比對(duì)。2操作規(guī)程。3年。

未按規(guī)定實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控酌情扣分.未按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無失控處理及分析結(jié)果視其情況扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分.具體指標(biāo)不符合國(guó)家規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。六、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）1、落實(shí)衛(wèi)生部輸血相關(guān)規(guī)定。2、輸血科具備為

1.2議,提出整改意見,制定下一步整改方案。3、無非法采、供、用血。1、輸血科相對(duì)獨(dú)立，人員固定。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無會(huì)議記錄資料不得分，記錄不完善酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。243、嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)臨床用血管理制度.4制輸血感染的方案，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告

2（或血站不能供血除外)24小時(shí)服務(wù)。3全，報(bào)告必須復(fù)核簽名.4和實(shí)施記錄。54II類環(huán)境要求，每月有檢測(cè)記錄。6度.7血設(shè)施內(nèi)，有明顯標(biāo)示,出入庫記錄齊全8知臨床并記錄。92—6天10,1天.11、使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效。1;及回報(bào)制度；急診用血管理制度.2積極宣傳，倡導(dǎo)成分輸血。3與申請(qǐng)單信息進(jìn)行核對(duì)。4正反定型｜RH血型鑒定，交叉配血試驗(yàn)。5作流程，并發(fā)血（特殊血型除外。6培訓(xùn)。1、臨床用血來源必須符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定,不得使用原料血漿.2、有嚴(yán)格控制輸血感染管理措施和方法.3、發(fā)生輸血反應(yīng)及輸血感染時(shí)必須進(jìn)行調(diào)查、登記、處理及報(bào)告分析。4不得從事輸血科相關(guān)工作.

不能滿足臨床需要視其情況不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。無實(shí)施記錄不得分，記錄不完整視其情況酌情扣分。不能滿足臨床需要，不達(dá)規(guī)定要求不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無相應(yīng)記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)血視其情況酌情扣分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無相應(yīng)管理措施和方法不得分.記錄不完善視其情況酌情扣分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。七、生物安全與醫(yī)院感染防控（150分）1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》和我院《生物安全手冊(cè)》等有關(guān)規(guī)定。

1有定期工作記錄。2,并組織實(shí)施，重點(diǎn)是實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度;2）工作人員安全防護(hù)運(yùn)輸制度；5）菌、毒株保管制度；6）7)廢棄物處理制度安全應(yīng)急處理制度。3

無記錄不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染防控。

設(shè)備(如：生物安全柜)及個(gè)人防護(hù)用品。4管理辦法執(zhí)行。5（工作人員生物安全培訓(xùn),,工作人員體檢，持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)急事故處理記錄。1技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。2個(gè)人防護(hù)措施符合有關(guān)規(guī)定。3污染,不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散.4,尿、便、痰或其他體液.5、積極配合多重耐藥菌(MDRO）的檢測(cè)，II有檢測(cè)記錄。64;院感染管理規(guī)范II類環(huán)境要求,每月有檢測(cè)記錄。7械的管理符合規(guī)范.8離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。9處理規(guī)定執(zhí)行。10、實(shí)驗(yàn)室工作人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí).

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無記錄不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分.未按規(guī)定執(zhí)行不得分.未按要求執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分.八、專科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(100分）1、檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)。

400床輸血學(xué)、臨床血液學(xué)、臨床化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué).A、BORH規(guī)則抗體檢查；有輸血管理制度,成分輸