HAP/VAP的起始充分治療醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Hospital-acquiredPneumonia/Ventilator-associatedPneumonia,HAP/VAP)1HAP：患者入院≥48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，且入院時(shí)未處于潛伏期。HAP可以在醫(yī)院病房中治療，病情嚴(yán)重時(shí)也可以收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：患者在氣管插管48~72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的定義1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）：本次感染前90天內(nèi)因急性病住院治療，且住院時(shí)間≥2天的所有患者；居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者；本次感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理；或到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范圍內(nèi)。ATS/IDSA

：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)22005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的分期早發(fā)性HAP/VAP晚發(fā)性HAP/VAP住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過抗生素或住過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早發(fā)性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風(fēng)險(xiǎn)致病菌常是多重耐藥菌(MDR)總體預(yù)后好病死率高1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.305年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)BAL:支氣管肺泡灌洗PSB:防污染標(biāo)本刷病原學(xué)診斷

采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、使用或不使用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來確定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106cfu/mL，支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mL，PSB定量培養(yǎng)診斷閾值為≥103cfu/mL臨床診斷

HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺炎定義為出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)加上證明浸潤(rùn)為感染來源的臨床證據(jù)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)加上3項(xiàng)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱>38°C，白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少和膿性分泌物）中至少2項(xiàng)

VAP為氣管插管后48~72h發(fā)生的肺炎1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.4使用機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)X線胸片，可見出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部實(shí)變體征和(或)可聞及濕啰音,同時(shí)具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(WBC>10.0×109/L)；體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)。1998年5月。國(guó)內(nèi)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

—中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定5臨床診斷：符合下述兩條之一患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜中性粒細(xì)胞比例增高、X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染,并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。國(guó)內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)。1998年5月。3中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）?，F(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2003;15(7):460-465。附：醫(yī)院感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：使用機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下六條之一篩選的痰液,連續(xù)兩次分離到相同病原體痰菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/mL血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu/mL；經(jīng)BAL分離到病原菌≥104cfu/mL；或經(jīng)PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/mL痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)6下呼吸道感染占醫(yī)院獲得性感染比例8MarinHKollef.RespiratoryCare2004;49(12):1530-1541.9鄧至,胡必杰,高曉東等,上海醫(yī)學(xué)2003;26(12):876-879。美國(guó)上海國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均表明，肺炎和其他下呼吸道感染約占整個(gè)醫(yī)院獲得性感染的1/37醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析因素相對(duì)危險(xiǎn)度年齡（vs＜65歲）65~794.17≥805.96人工氣道+呼吸機(jī)（vs無）＜3天1.02≥3天16.71手術(shù)部位（vs其他部位）頭顱2.26上腹部1.9811胡必杰,何禮賢等。中國(guó)抗感染化療雜志2002;2(2):74-77。人工氣道/呼吸機(jī)連續(xù)使用≥3d，65歲以上的高齡者，顱腦外科手術(shù)發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的相對(duì)危險(xiǎn)度高于對(duì)照組8HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，其次為機(jī)械通氣和入住ICU12胡必杰，魏麗等。中華結(jié)核和呼吸雜志2005;28(2):112-116。發(fā)生率（%）9MDR感染的危險(xiǎn)因素1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.本次感染前的90天內(nèi)接受過抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高有HCAP的危險(xiǎn)因素：本次感染前的90天內(nèi)住院時(shí)間≥2天居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)家庭輸液治療（包括抗生素）30天內(nèi)有長(zhǎng)期透析家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶有多重耐藥菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療10臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位13DavidRPark..RespiratoryCare2005;50(6):742-765.HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn)11發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響早發(fā)性VAP的主要致病菌入院≤5天，MV≤4天肺炎鏈球菌5%~15%流感嗜血桿菌5%~10%厭氧菌0%~35%晚發(fā)性VAP的主要致病菌入院>5天，MV>4天需氧GNB(40%~60%)銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌屬粘質(zhì)沙雷氏菌

金黃色葡萄球菌(20%~40%):MRSA軍團(tuán)菌(0%~40%)14TrouilletJ-L,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.1213DavidRPark.RespiratoryCare2005;50(6):742-765.不同情況下HAP/VAP常見的致病菌病原菌伴有ARDS病例數(shù)（%）無ARDS病例數(shù)（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動(dòng)桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革蘭陽性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見的病原菌13影響HAP致病原的因素

機(jī)械通氣與抗生素治療史機(jī)械通氣>7天/既往抗生素治療14TrouilletJL,ChastreJ,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157(2):531-539.N=135（ICU病例）1415肖永紅，王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(8):1051-1056。1515肖永紅，王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(8):1051-1056。16敏感率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟慶大霉素阿米卡星研究設(shè)計(jì)：中國(guó)12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。16汪復(fù)，朱德妹等。中國(guó)抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。2007年中國(guó)CHINET

12637株腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥的敏感率頭孢他定17大腸埃希菌的ESBLs檢出率為55.0％研究設(shè)計(jì)：中國(guó)12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2007年中國(guó)CHINET

6527株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率16汪復(fù)，朱德妹等。中國(guó)抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。18肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率45.1％研究設(shè)計(jì)：中國(guó)12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2007年中國(guó)CHINET

3244株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率16汪復(fù)，朱德妹等。中國(guó)抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。19奇異變形桿菌的ESBLs檢出率16.4％研究設(shè)計(jì)：中國(guó)12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2007年中國(guó)CHINET

415株奇異變形桿菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率16汪復(fù)，朱德妹等。中國(guó)抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。20敏感率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟環(huán)丙沙星阿米卡星研究設(shè)計(jì)：中國(guó)12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。2007年中國(guó)CHINET

3988株銅綠假單胞菌與3157株不動(dòng)桿菌

對(duì)常用抗菌藥的敏感率16汪復(fù)，朱德妹等。中國(guó)抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。211AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604.可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療，對(duì)選擇性患者治療7~8天，再進(jìn)行評(píng)價(jià)考慮停用抗生素調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性是否48~72小時(shí)是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能）除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查L(zhǎng)RT標(biāo)本陰性，否則要根據(jù)治療規(guī)范以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查疑似HAP/VAP抗生素治療策略多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素/碳青霉烯類/β內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類/氨基糖苷類+萬古霉素/利奈唑胺相對(duì)窄譜的抗生素治療(頭孢曲松/喹諾酮類/氨芐西林-舒巴坦/厄他培南

)22ATS關(guān)于HAP起始經(jīng)驗(yàn)性治療的建議要點(diǎn)根據(jù)有無MDR的危險(xiǎn)因素選擇起始經(jīng)驗(yàn)性治療。這些危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期住院（≥5天）、從健康護(hù)理機(jī)構(gòu)(healthcare-relatedfacility)入院以及近期長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療。(推薦等級(jí)II級(jí))特殊藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)、費(fèi)用、可行性和處方限制。(推薦等級(jí)II級(jí))HCAP治療均應(yīng)覆蓋潛在的耐藥菌，而不考慮其發(fā)病時(shí)間。(推薦等級(jí)II級(jí))不恰當(dāng)?shù)闹委煟ㄖ虏【鷮?duì)所用抗生素耐藥）是HAP患者死亡率增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要危險(xiǎn)因素。(推薦等級(jí)II級(jí))近期用過抗生素的患者在選擇抗生素時(shí)應(yīng)盡量選擇不同種類的抗生素，因?yàn)榻诳股刂委熢黾硬磺‘?dāng)抗生素治療的可能性，容易產(chǎn)生對(duì)這一類抗生素的耐藥。(推薦等級(jí)III級(jí))

起始抗生素治療應(yīng)盡快開始，因?yàn)橹委熝舆t可能增加VAP的死亡率。(推薦等級(jí)II級(jí))1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.23起始經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)考慮的因素患者特點(diǎn)：HAP發(fā)生的時(shí)間是否機(jī)械通氣以及機(jī)械通氣的時(shí)間感染的嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病:免疫缺陷、DM、結(jié)構(gòu)性肺病近期抗生素使用情況局部的細(xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：特定地區(qū)、人群的致病原構(gòu)成狀況常見致病菌的耐藥情況對(duì)于證實(shí)的銅綠假單胞菌感染，推薦進(jìn)行聯(lián)合用藥治療，有望避免不當(dāng)?shù)幕驘o效治療（推薦等級(jí)II級(jí)）對(duì)于證實(shí)的不動(dòng)桿菌感染，碳青霉烯類、舒巴坦、多粘菌素E以及多粘菌素是最有效的藥物；尚無資料證實(shí)聯(lián)合用藥能夠改善預(yù)后。（推薦等級(jí)II級(jí)）1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.24單藥與聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染的療效比較19JosephP.LynchIII.CHEST2001;119:373S–384S.P=0.023對(duì)于銅綠假單胞菌的感染，聯(lián)合用藥治療可避免不當(dāng)或無效治療252005年ATS/IDSA指南

抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療成人劑量

—晚發(fā)性或具有MDR感染危險(xiǎn)因素的HAP/VAP患者抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶2g/8h頭孢吡肟1~2g/8~12h抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南500mg/6h或1g/8h美羅培南1g/8hβ-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假單胞菌喹諾酮類環(huán)丙沙星400mg/8h*左氟沙星750mg/d*氨基糖苷類阿米卡星20mg/kg/d*慶大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d萬古霉素15mg/kg/12h利奈唑酮600mg/12h抗生素劑量1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.*此劑量的安全性在國(guó)內(nèi)尚未證實(shí)。26ATS關(guān)于HAP抗菌藥物療程的觀點(diǎn)對(duì)于無并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP，建議進(jìn)行7~8天的短療程短程治療需要滿足的條件起始充分治療對(duì)起始治療應(yīng)答好無革蘭陰性非發(fā)酵桿菌感染證據(jù)1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.272006年亞洲HAP工作組

抗生素經(jīng)驗(yàn)性起始治療策略疑似HAP/VAP多重耐藥菌感染危險(xiǎn)性HAP/VAP發(fā)生時(shí)間（早發(fā)性或晚發(fā)性）局部地域病原學(xué)特點(diǎn)以及耐藥方式患者狀況下呼吸道樣本病原菌分析選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療藥物過敏史潛在的并發(fā)癥處方限制價(jià)格評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-922006年4月亞洲10個(gè)國(guó)家和地區(qū)在馬來西亞召開亞洲HAP工作組會(huì)議,制定適合亞洲國(guó)家HAP和VAP治療指南共識(shí)28亞洲HAP工作組一致同意抗生素經(jīng)驗(yàn)性起始治療應(yīng)持續(xù)7~14天；目前指南認(rèn)為大多數(shù)VAP患者接受恰當(dāng)抗生素治療的最初6天內(nèi)能夠獲得良好的臨床反應(yīng)。如果存在多重耐藥菌感染，如MRSA、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、或產(chǎn)ESBL革蘭陰性桿菌等，療程可以達(dá)到14天。在治療期間，應(yīng)不斷進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并采用適當(dāng)?shù)慕惦A梯治療2006年亞洲HAP工作組

抗生素治療療程21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-9229降階梯治療(De-escalationTherapy)

應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比22RelloJ,PaivaJA,etal.Chest2001;120:955-970.30根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用、設(shè)施條件和處方限制等因素選擇具體藥物是否具有多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素對(duì)于具備任何一項(xiàng)或多項(xiàng)MDR致病菌感染危險(xiǎn)因素的患者，起始治療應(yīng)包括對(duì)MRSA和銅綠假單胞菌敏感的抗生素起始治療應(yīng)選廣譜抗生素或聯(lián)合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素以及一種抗MRSA的抗生素了解最近兩周內(nèi)患者曾用過的抗生素種類，以免重復(fù)使用恰當(dāng)?shù)目股貏┝俊⒂盟帟r(shí)間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及“附加損害”抗生素選擇策略—抗生素選擇原則1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton.Chest2006;130:597-604.31低風(fēng)險(xiǎn)HAP患者非抗銅綠假單胞菌的第3代頭孢菌素；或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑高風(fēng)險(xiǎn)HAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗菌譜需覆蓋革蘭陰性病原菌，如銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌；需選用亞胺培南（可加用氨基糖苷類），或β

內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

+氟喹諾酮類；疑有MRSA者，應(yīng)用萬古霉素根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行降階梯治療4ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,andSanjaySaint.AmJInfectControl2006;34:84-93.抗生素選擇策略—依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度32選用何種抗生素？是否需要聯(lián)合用藥？充分覆蓋所有可能的致病菌良好的組織分布延緩耐藥性的發(fā)生盡量避免近期使用過的抗菌藥物聯(lián)合用藥應(yīng)發(fā)揮協(xié)同作用、避免毒性疊加抗生素選擇策略1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.33*所有患者接受機(jī)械通氣的時(shí)間7天，且已經(jīng)接受過抗生素治療。14TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.不同聯(lián)合用藥方案治療危重VAP患者的效果050607080氨曲南+阿米卡星+萬古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+萬古霉素頭孢他啶+阿米卡星+萬古霉素亞胺培南+阿米卡星+萬古霉素敏感率(%)9010088%76%82%68%34可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸道桿菌屬變形桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌ATS/IDSA指南抗生素選擇策略——HAP、VAP、HCAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療早發(fā)性且無多重耐藥危險(xiǎn)因素的任何疾病程度患者嗜肺軍團(tuán)菌*耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）聯(lián)合抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌推薦的抗生素可能的病原菌晚發(fā)性或存在多重耐藥危險(xiǎn)因素的任何疾病程度患者1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.*如疑有嗜肺軍團(tuán)菌，聯(lián)合方案應(yīng)包括一種大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)或應(yīng)用一種氟喹諾酮類（如左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）而非氨基糖苷類35可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌第三代頭孢（頭孢吡肟、頭孢曲松）或氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸；氨芐西林/舒巴坦）或碳青霉烯類（厄他培南）或第三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或單環(huán)β-內(nèi)酰胺類+克林霉素（對(duì)于β-內(nèi)酰胺類過敏的患者）流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸道桿菌屬變形桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌2006年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——早發(fā)性HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.36可能的病原菌推薦的抗生素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）+氨基糖苷類聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌2006年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發(fā)性HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.372006年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——早發(fā)性VAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能的病原菌推薦的抗生素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或萬古霉素21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.38可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或萬古霉素哌拉西林-他唑巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬古霉素或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）聯(lián)合氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA2006年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發(fā)性VAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.392006年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——特殊耐藥菌感染的抗生素方案病原菌等級(jí)推薦抗生素方案MRSA12萬古霉素或替考拉寧利奈唑胺或替加環(huán)素MDR銅綠假單胞菌12哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類+/-氨基糖苷類或氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）多粘菌素B或多粘菌素E+/-環(huán)丙沙星MDR不動(dòng)桿菌12頭孢哌酮/舒巴坦和/或替加環(huán)素多粘菌素B或多粘菌素E

肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯類或替加環(huán)素哌拉西林-他唑巴坦大腸埃細(xì)菌(ESBL+)12碳青霉烯類或替加環(huán)素哌拉西林-他唑巴坦21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.40起始充分治療(InitialAdequateTherapy)恰當(dāng)治療(Appropriate)1AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率41與不充分治療(不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分治療的患者死亡率明顯下降(29.2%vs63.5%，P＜

0.01)p＜

0.01p＜0.01p＜0.05死亡率27.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不恰當(dāng)治療n=16起始恰當(dāng)治療延誤n=36不恰當(dāng)治療＋起始恰當(dāng)治療延誤n=52起始充分治療明顯降低死亡率1999~2003年一項(xiàng)在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示42延遲治療增加VAP患者死亡率IDAAT(initiallydelayedappropriateantibiotictreatment)：首次達(dá)到VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括首次影像學(xué)證實(shí)新浸潤(rùn)灶)至恰當(dāng)抗生素治療的時(shí)間>24小時(shí)院內(nèi)死亡率：在研究期間入院后發(fā)生的患者死亡。30IreguiM,WardS,etal.Chest

2002;122:262-268.一項(xiàng)在美國(guó)ICU107例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性研究顯示P<0.0143第1類（如厄他培南）廣譜碳青霉烯類，對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（如假單胞菌、不動(dòng)桿菌）活性較弱，尤適用于入院時(shí)已有感染第2類（如亞胺培南和美羅培南）廣譜碳青霉烯類，對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有效，尤適用于院內(nèi)感染第3類（目前尚未上市）對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類碳青霉烯類藥物的分類31ShahPMandIsaacsRD.JAntimicrobChemother.2003;52:538-542.44對(duì)于早發(fā)性HAP/VAP及HCAP，可以考慮使用第1類碳青霉烯類（厄他培南）32,33非發(fā)酵菌不是主要致病菌的院內(nèi)感染基于細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果導(dǎo)向治療的理想選擇，尤其適于產(chǎn)ESBL菌感染的治療厄他培南作為HHCAP（hospital/healthcare-associatedpneumonia）的起始經(jīng)驗(yàn)治療，療效及安全性與頭孢吡肟相似2006年亞洲HAP工作組推薦厄他培南用于早發(fā)性HAP治療21第1類碳青霉烯類治療的適用情況32MatteoBassetti,EldaRighi,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2007;60:433-435.33S.V.Yakovlev,L.S.Stratchounski,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis2006;25:633–641.21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.45對(duì)于以下情況，應(yīng)該考慮使用第2類碳青霉烯類8晚發(fā)性HAP疑有多重耐藥菌感染，包括產(chǎn)ESBL和AmpC菌近期曾經(jīng)住院治療居住在護(hù)理機(jī)構(gòu)近期使用過抗生素具有感染多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素以往抗生素治療失敗2006年亞洲HAP工作組推薦第2類碳青霉烯類21晚發(fā)性HAP早發(fā)性或晚發(fā)性VAP耐藥菌感染：銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌以及大腸埃細(xì)菌第2類碳青霉烯類治療的適用情況8MarinHKollef.RespiratoryCare2004,49(12):1530-1541.21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.46碳青霉烯