肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)代謝及水電平衡孟慶華首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院Meng_qh@2023/1/131肝病對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營(yíng)養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重患者幾乎都營(yíng)養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來(lái)源大部分來(lái)自身體脂肪、蛋白相對(duì)的正常人只35%多次間斷性的進(jìn)食是有效保留瘦肉組織的方式2023/1/132肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良肝硬化腹水+臍疝2023/1/133膳食調(diào)查情況——肝硬化肝硬化患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較2023/1/134代謝狀況基礎(chǔ)能量消耗(basicenergyexpenditure，BEE)：人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗靜息能量消耗（REE）：由于BEE測(cè)定的條件苛刻，實(shí)際操作中不易達(dá)到，故臨床上多用REE替代BEEHarris-Benedict公式間接測(cè)熱法(indirectcalorimetry)

AngelaMadden,etal.Hepatology,1999,23:656-642023/1/135代謝狀況呼吸商（RQ）：一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQRQ>1，RQ=0.80

RQ<0.70

RQ=0.852023/1/136肝硬化患者的代謝狀態(tài)國(guó)外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者REE偏高，處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類(lèi)似于饑餓狀態(tài)部分研究認(rèn)為：58%能量代謝正常12%低能量代謝狀態(tài)

GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.DigLiverDis,2005,37:681-8

2023/1/137肝硬化患者的代謝狀態(tài)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降低，F(xiàn)AT氧化增加范春蕾,吳燕京,丁惠國(guó),等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14:111-4孟慶華,于紅衛(wèi),馮巖梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點(diǎn)及相關(guān)性研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(42):2982-52023/1/138肝硬化患者的能量代謝測(cè)定代謝狀況——肝硬化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27±316.36REEH-B(kcal/day)1493.80±246.80REE/REEH-B(%)85.81±18.43RQ0.87±0.05CHOE（%）47.20±21.43FATE（%）27.74±18.64PROE（%）32.81±19.89低代謝碳水化合物氧化率降低蛋白氧化率升高蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良2023/1/1310代謝狀況——肝硬化Child-pughAChild-pughBChildpughCpREE(kcal/kg.d)20.32±4.90**18.62±3.63**18.24±4.78**0.153pred(kcal/kg.d)22.01±2.2221.73±1.5922.05±2.170.768%pred92.21±19.4385.95±17.0182.67±19.840.141RQ0.86±0.050.87±0.070.85±0.070.660不同級(jí)肝硬化患者的靜息能量消耗比較

**與Harris-Benedict(H-B)公式預(yù)測(cè)值（pred）比較，P<0.012023/1/1311代謝狀況——肝硬化Child-pughA、B、C三級(jí)患者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況

2023/1/1312代謝狀況——肝硬化酒精組(n=30)乙肝組(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33±200.10*1332.77±252.51*-0.7580.452Pre-REE(kcal/d)1542.40±159.811507.70±192.68-0.7590.451Pre-REE%89.13±7.8388.24±11.56-0.3500.728RQ0.79±0.030.82±0.033.8470.000酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較

*與Pre-REE比較P<0.01

2023/1/1313代謝狀況——肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化三大物質(zhì)氧化率比較*與乙肝組比較P<0.01**2023/1/1314代謝狀況——肝硬化酒精組和乙肝組不同Child-Pugh分級(jí)REE和RQ比較

A級(jí)(n=7)B級(jí)(n=12)C級(jí)(n=11)A級(jí)(n=8)B級(jí)(n=13)C級(jí)(n=9)REE(kcal/d)1489.57±162.12*1352.83±198.58**1332.64±212.69**1397.63±210.99**1345.00±271.43**1257.44±266.17*Pre-REE(kcal/d)1627.29±196.741525.08±101.671507.27±180.861514.38±191.361539.08±226.891456.44±143.92Pre-REE%91.81±6.6988.53±10.0988.08±5.6792.17±6.0787.04±9.5286.48±17.17RQ0.81±0.020.79±0.040.78±0.030.84±0.040.82±0.02#0.81±0.02#*與Pre-REE比較P<0.05，**與Pre-REE比較P<0.01，#與同級(jí)別酒肝組比較P<0.05酒精組乙肝組2023/1/1315營(yíng)養(yǎng)干預(yù)美國(guó)ASPEN歐洲ESPENLES以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主睡前加餐（lateeveningsnack，LES）LC患者改變飲食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者經(jīng)過(guò)一夜禁食，糖原儲(chǔ)備耗竭，代謝狀態(tài)類(lèi)似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài)

2023/1/1316肝硬化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)55例酒精性肝硬化口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA級(jí)肝硬化LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高CampilloB,BoriesPN,PorninB,etal.Influenceofliverfailure,ascites,andenergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21ChangWK,ChaoYC,TangHS,etal.Effectsofextra-carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis.JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-OkumuraH,NakamuraT,TakeuchiH,etal.Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymetabolisminlivercirrhosis.EurJClinNutr.2006,60(9):1067-722023/1/1317肝硬化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)30例肝硬化患者13例健康對(duì)照210kcalBCAA復(fù)方制劑RQ改善基線RQ值越低，代謝改善越明顯NakayaY,HaradaN,KakuiS,etal.Severecatabolicstateafterprolongedfastingincirrhoticpatients:effectoforalbranched-chainamino-acid-enrichednutrientmixture.JGastroenterol.2002;37(7):531-62023/1/1318肝硬化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究0.87±0.07*0.85±0.07研究組(n=15)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組(n=15)0.86±0.030.82±0.07兩組患者干預(yù)前后RQ比較

*干預(yù)后研究組與對(duì)照組比較P<0.05

睡前進(jìn)食200kcal碳水化合物2023/1/1319營(yíng)養(yǎng)代謝障礙——個(gè)體化治療營(yíng)養(yǎng)代謝評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)再評(píng)估調(diào)整干預(yù)方案2023/1/1320肝硬化低鈉血癥與容量概述低鈉血癥是肝硬化患者最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂肝硬化腹水患者低鈉血癥的發(fā)生率國(guó)內(nèi)50%～60%國(guó)外30%±徐曉光，蔡洪培，中華消化雜志，2002；22:560-561PorcelA,etal.ArchInternMed,2002,162:323-328肝硬化低鈉血癥的診斷定義血鈉<130mmol/L

流行病學(xué)血鈉<135mmol/L

49.4%血鈉<130mmol/L

21.6%血鈉<125mmol/L5.7%血鈉<120mmol/L

1.2%AngeliP,etal.Hepatol2006;44:1535–1542低鈉血癥與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系

（前瞻、28個(gè)中心、997例連續(xù)觀察）AngeliPetal.Hyponatremiaincirrhosis:resultsofapatientpopulationsurvey.Hepatology2006;44:1535–1542病因及分類(lèi)容量減少的低鈉血癥（hypovolemichyponatremia）水、鈉經(jīng)胃腸道、腎排出：腹瀉、過(guò)度利尿細(xì)胞外液減少稀釋性或容量增加的低鈉血癥（dilutionalorhypervolemic

hyponatremia

）腎臟自由水清除障礙潴水與潴鈉比例失調(diào)導(dǎo)致細(xì)胞外液增加，血鈉降低MartaM

L,etal.GastroenterolClinBiol2006;30:1144-1151低鈉血癥的鑒別容量減少的低鈉血癥稀釋性低鈉血癥（容量增加）血容量↓↑總體細(xì)胞外液↓↑↑總體鈉↓→/↑臨床表現(xiàn)脫水貌及腎前性腎功能不全腹水、浮腫GinèsPandGuevaraM.Hepatology,2008，48:

1002–1010兩種低鈉血癥在肝硬化患者中的比例低容量性低鈉血癥10%稀釋性低鈉血癥90%GinèsPandGuevaraM.Hepatology,2008，48:

1002–1010高動(dòng)力性循環(huán)功能紊亂體循環(huán)血管擴(kuò)張內(nèi)源性血管收縮因子↑ADH滅活減少細(xì)胞外液H2O潴留血Na+↓肝硬化稀釋性低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制激活促進(jìn)GinèsPandGuevaraM.Hepatology,2008，48:

1002–1010肝硬化患者高動(dòng)力循環(huán)發(fā)生機(jī)制門(mén)脈高壓+代償性肝功能亞臨床（代償性）鈉潴留細(xì)胞外容量增加中心血容量增加（臥位）被動(dòng)性血管擴(kuò)張高動(dòng)力循環(huán)門(mén)脈高壓+失代償性肝功能血管擴(kuò)張+分流形成（舒血管活性因子增加）血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)反應(yīng)降低+自發(fā)的神經(jīng)病理改變第一階段早期第二階段晚期BlendisL,etal.PharmTherap,2001,89:221–231

肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)門(mén)脈高壓患者通常出現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)綜合征血容量增加心輸出量（CO）增加心率（HR）加快體循環(huán)血管阻力（SVR）下降血壓下降肝硬化患者發(fā)生內(nèi)臟血管擴(kuò)張，主要與患者腸道細(xì)菌易位，門(mén)脈系統(tǒng)的分流和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能減退，對(duì)內(nèi)毒素清除下降，刺激一氧化氮和前列腺素等血管活性因子生成增加VillaGL,etal.MolAspMed,2008,29:112–118

肝硬化慢肝USCOM超聲心輸出量檢測(cè)儀44例慢性乙型肝炎和失代償期肝硬化患者USCOM無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及血鈉檢測(cè)項(xiàng)目慢性肝炎21例肝硬化失代償期23例P值心排量(CO)3.5-6l/min5.96±0.588.19±1.17＜0.01體循環(huán)血管阻力（SVR）800-1600d.s/cm-51282.50±300.94843.07±140.50＜0.01血鈉濃度Mmol/l140.81±2.85130.28±6.22＜0.0144例慢性乙型肝炎和失代償期肝硬化患者USCOM無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)慢性肝炎和肝硬化CO比較慢性肝炎和肝硬化SVR比較P＜0.01P＜0.01肝硬化低鈉血癥的治療關(guān)鍵是區(qū)分低鈉血癥的類(lèi)型容量減少容量增加EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2010,53:397–41734容量減少的低鈉血癥的治療目標(biāo)：恢復(fù)有效血容量及正常電解質(zhì)濃度積極補(bǔ)充生理鹽水和電解質(zhì)病因治療（停止利尿劑的使用）(LevelA1)

EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2010,53:397–417稀釋性低鈉血癥的治療治療關(guān)鍵：通過(guò)誘導(dǎo)水的負(fù)平衡代謝，使總體水含量逐漸恢復(fù)正常增加腎臟自由水的排出減少細(xì)胞外液

(LevelA1)EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2010,53:397–417稀釋性低鈉血癥的治療限制液體入量（1-1.5L/d)可以阻止血鈉水平的進(jìn)一步下降升高血鈉水平效果有限

(LevelA1)EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2010,53:397–417稀釋性低鈉血癥的治療高張鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥：血鈉<125mmol/L）治療效果有限作用持續(xù)時(shí)間短加重水腫和腹水目前無(wú)證據(jù)支持生理鹽水或高張鈉治療稀釋性低鈉血癥

EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2010,53:397–417稀釋性低鈉血癥的治療白蛋白可以提升血鈉濃度需要更多的臨床試驗(yàn)證實(shí)

(LevelB2)

EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2010,53:397–417Vaptans類(lèi)藥物作用機(jī)制Vaptans類(lèi)藥物治療精氨酸血管加壓素(AVP)V2-受體拮抗劑抑制腎臟集合管對(duì)水的重吸收增加排水利尿作用有效改善低鈉血癥

GinèsPandGuevaraM.Hepatology,2008，48:

1002–1010EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2010,53:397–417Vaptans類(lèi)藥物治療適用于嚴(yán)重稀釋性低鈉血癥（血鈉<125mmol/L）住院治