新時代某公立醫(yī)院改革實踐與思考■王涵王培安曹巖陳梓威

隨著健康中國戰(zhàn)略的全面實施和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，公立醫(yī)院作為國家衛(wèi)生健康服務體系的主體，在新時代背景下持續(xù)健康發(fā)展需要進行更深層次的改革實踐探索。2022年起，徐州市中心醫(yī)院落實醫(yī)改精神，以“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、強內(nèi)涵”為重點，由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，調(diào)整資源配置結(jié)構(gòu)，強化質(zhì)量內(nèi)涵建設，綜合實力和醫(yī)療服務水平進一步提升。本文對該醫(yī)院改革工作實踐經(jīng)驗加以總結(jié)，分析其中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并針對性提出建議，為公立醫(yī)院做好改革工作提供參考。

1徐州市中心醫(yī)院改革工作實踐經(jīng)驗

1.1堅持和加強黨對醫(yī)院的全面領(lǐng)導

醫(yī)院把堅持黨的全面領(lǐng)導貫穿于醫(yī)院工作所有領(lǐng)域和層面，確保黨建工作和業(yè)務工作“同心同向、同頻共振”，確保醫(yī)院改革發(fā)展的正確方向。一是，貫徹落實黨委領(lǐng)導下的院長負責制。充分發(fā)揮醫(yī)院黨委把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領(lǐng)導作用。執(zhí)行民主集中制，貫徹落實黨委會議議事規(guī)則，對“三重一大”事項實行集體研究決策。二是，強化思想政治建設。執(zhí)行黨委中心組學習制度，開展黨史學習教育，進一步樹牢“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。三是，強化黨風廉政建設。以巡察整改為抓手，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等加強監(jiān)督檢查，落實全面從嚴治黨責任。四是，加強組織建設。加強領(lǐng)導班子和干部人才隊伍建設，建立健全把業(yè)務骨干培養(yǎng)成黨員、把黨員培養(yǎng)成業(yè)務骨干的“雙培養(yǎng)”機制，全面提升醫(yī)院黨組織和黨員隊伍建設質(zhì)量。

1.2健全規(guī)章制度，科學完善醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系

醫(yī)院堅持以人民健康為中心，把醫(yī)療質(zhì)量安全放在發(fā)展首位。醫(yī)院正逐步建立健全全員參與、覆蓋臨床診療護理服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作責任體系和制度體系。落實首診負責制等18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，分時段、有重點地進行督查、整改和完善；加強過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量管理，加快實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量信息化、全過程管理；嚴控藥品耗材不合理使用，建立預警監(jiān)測體系；通過持續(xù)改進護理服務質(zhì)量、提升醫(yī)院感染管理質(zhì)量、健全新冠肺炎疫情常態(tài)化防控機制等舉措，織緊織密防護安全網(wǎng)。

1.3堅持把社會效益放在首位，維護醫(yī)院公益性

一是，開展醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付方式改革。落實上級相關(guān)政策，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務收入占醫(yī)療總收入的比例。開展DRG付費，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。二是，推行績效和薪酬體系改革。將學術(shù)科研、團隊培養(yǎng)、管理創(chuàng)新等要素納入績效體系，建立科學的績效評價機制。探索建立以體現(xiàn)崗位職責和知識價值為主的薪酬體系。三是，提高醫(yī)改政策執(zhí)行力，切實維護患者權(quán)益。調(diào)整醫(yī)保政策宣傳方式，扎實落實醫(yī)保政策、優(yōu)化支付程序，解決患者醫(yī)保報銷困難等問題。

1.4調(diào)整醫(yī)療資源分布趨向合理，促進分級診療制度建立健全

近年來，醫(yī)院一直發(fā)揮引領(lǐng)示范作用[1]，整合醫(yī)療資源，服務基層群眾健康。一是，創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療中心，打造醫(yī)療資源“高地”。以國內(nèi)先進醫(yī)院為標桿，加強學科建設和人才培養(yǎng)引進，以胸痛中心、卒中中心、腫瘤中心、創(chuàng)傷中心建設為抓手，進一步完善急診分級分診制度和急危重癥患者救治流程，加強醫(yī)療風險管理和“急救綠色通道”建設。二是，發(fā)展“院府合作”醫(yī)聯(lián)體建設新模式，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉。2022年，醫(yī)院與睢寧縣人民政府簽訂了《醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)略合作協(xié)議》，施行“院府合作”。該模式在醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的上下聯(lián)動間加入政府參與主導，政府、醫(yī)院的職責和定位更加清晰明確，形成責任共同體和管理共同體。政府各相關(guān)部門在資金保障、調(diào)度管理等方面對醫(yī)聯(lián)體進行支持[1]，醫(yī)院本部幫扶醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院提檔升級，推動分級診療制度加快落實。三是，發(fā)展遠程醫(yī)療服務。利用醫(yī)院建成的遠程會診中心，形成國際國內(nèi)一流醫(yī)院-徐州市中心醫(yī)院-醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的超大范圍醫(yī)療服務網(wǎng)絡，提供專家遠程會診、病例信息共享、檢查結(jié)果互認等服務，實現(xiàn)國際國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的本土化、同質(zhì)化、便捷化。

1.5注重技術(shù)人才要素，建設學習型、研究型醫(yī)院

一是，強化學科建設。加快建設發(fā)展勢頭強勁的優(yōu)勢學科，打造區(qū)域醫(yī)療中心；幫助具有潛力的學科找準突破口，走特色發(fā)展之路；對“短板”學科實施“補短增容”策略，輔助學科駛?cè)氤Ｒ?guī)發(fā)展軌道。二是，做好人才引進和培養(yǎng)工作。積極引進高層次拔尖人才、高水平學術(shù)團隊和緊缺專業(yè)急需人才；健全人才培養(yǎng)制度體系，組建高水平科研團隊；加快科研平臺基礎(chǔ)設施建設，加強國內(nèi)外學術(shù)交流與合作。三是，建設學習型、研究型醫(yī)院。建立健全政治和業(yè)務學習保障體系，教學培訓進一步規(guī)范化；學習和借鑒國際國內(nèi)先進的醫(yī)療管理理念，創(chuàng)新診療技術(shù)和管理模式，促進醫(yī)院綜合能力的全面提升；設置專門的臨床研究機構(gòu)，出臺鼓勵科研創(chuàng)新具體舉措，依托醫(yī)院學科和人才優(yōu)勢，推動臨床科研成果轉(zhuǎn)化，提升急危重癥救治能力。

1.6持續(xù)完善優(yōu)質(zhì)服務，不斷提升醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)涵

一是，基于智慧醫(yī)院建設，改善醫(yī)療服務。開展導診咨詢、志愿服務、自助打印等多項便民服務，實施分時段預約診療，提高診療效率，改善患者就診體驗。二是，健全多學科診療模式（MDT）和臨床路徑管理。增加多學科聯(lián)合診療門診病種，健全單病種多學科病例討論和聯(lián)合查房制度，制定臨床路徑管理評價制度。保證患者所接受的治療項目標準化、精細化，縮短住院周期、降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療資源的管理和利用效率。三是，提升護理工作質(zhì)量。實施責任制整體護理，提供人性化服務，加強醫(yī)護一體化和護理信息化。四是，加強醫(yī)務社工和志愿服務。加強和改善醫(yī)患溝通，提供診療援助等患者支持服務。

1.7建立和完善新冠肺炎疫情常態(tài)化防控機制

在新冠肺炎疫情防控期間，醫(yī)院圍繞重癥患者救治、醫(yī)院感染防控、日常醫(yī)療保障三大重點，科學防控、精準施策，總體防疫工作得到了上級有關(guān)部門的高度認可。一是，成立防控機構(gòu)，培訓防控隊伍。在第一時間成立了疫情防控領(lǐng)導小組，制定出臺防控應急預案、工作流程及督導制度并嚴格執(zhí)行；開展全員新冠肺炎防控和診療培訓，提高應急處置和醫(yī)療救治能力。二是，做好預檢分診和篩查。通過網(wǎng)上預約掛號和分時段就診減少門診人群聚集；在醫(yī)院入口設置紅外線測溫儀和識別系統(tǒng)并安排專人值守，嚴格預檢分診。三是，強化發(fā)熱門診“哨點”作用。加強發(fā)熱患者閉環(huán)管理，規(guī)范和細化發(fā)熱患者接診流程。四是，做好院感防控。充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡功能，做好醫(yī)院職工感染控制培訓和考核，定期開展全員核酸檢測。五是，做好防疫物資儲備及其他后勤保障工作。

2醫(yī)院改革成效

2.1醫(yī)療質(zhì)量和診療服務方面

目前，醫(yī)院開展臨床路徑病種300個，日間手術(shù)病種21個；平均住院日7.8天，較2022年同期下降1.2天；四級手術(shù)占比由2022年的22%上升至39.12%；卒中中心DNT時間（急性中風患者從發(fā)病入院到靜脈溶栓開始給藥的時間）縮短到50分鐘，胸痛中心搶救成功率達到95%以上。醫(yī)院診療效率、質(zhì)量顯著提升，醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制。

醫(yī)院醫(yī)療服務輻射江蘇、山東、河南、安徽4省接壤地區(qū)近20個地市、147個縣區(qū)。醫(yī)院承建的徐州市區(qū)域醫(yī)療遠程會診中心，目前已與美國梅奧醫(yī)學中心、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院等國內(nèi)外30多所一流醫(yī)院以及醫(yī)聯(lián)體成員單位實現(xiàn)互聯(lián)互通。醫(yī)院與各基層醫(yī)療機構(gòu)間上下轉(zhuǎn)診工作運行流暢，醫(yī)療資源提質(zhì)增量，分布更加合理，就醫(yī)秩序明顯改善。

2.2人才培養(yǎng)和學科建設方面

醫(yī)院現(xiàn)有高級職稱職工955人，碩博研究生1026人。近3年，醫(yī)院引進高層次領(lǐng)軍人才53人，引進院士專家團隊5個，引進A類團隊數(shù)量全市排名第1；立項國家省市科研課題159項，榮獲國家省市各類獎項31項；在省級及以上刊物公開發(fā)表論文1061篇，其中SCI論文347篇；獲授權(quán)專利110項，其中發(fā)明專利10項；獲江蘇省新技術(shù)引進獎22項。醫(yī)院現(xiàn)有國家內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學培訓基地8個，國家藥品監(jiān)督管理局認定的國家藥物臨床試驗機構(gòu)9個，國家級示范中心4個，國家級臨床重點?？婆嘤剖?個，省級臨床重點?？?2個。2022年，醫(yī)院分別組織申報了省級心血管病和省級癌癥區(qū)域醫(yī)療中心，成為江蘇省內(nèi)僅有的4家省級區(qū)域醫(yī)療中心建設單位之一。

2.3運行管理和基礎(chǔ)建設方面

近年來醫(yī)院以等級醫(yī)院評審為契機，全方位抓管理、抓質(zhì)量，促使醫(yī)院運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理。在2022-2022年徐州市公立醫(yī)院年度績效考核中，醫(yī)院連續(xù)4年獲得“優(yōu)秀”且排名第1。醫(yī)院基建工作按計劃順利推進，加大了安全生產(chǎn)投入，對消防、安保設施等進行了升級更新和維護；加強了后勤保障支持，增建了食堂、職工活動等場地和設施。目前，區(qū)域醫(yī)療中心的基礎(chǔ)設施建設正在按計劃進行中。

3思考與啟示

經(jīng)過積極探索，目前徐州市中心醫(yī)院的改革工作已取得明顯成效，同時也暴露出改革過程中的一些薄弱環(huán)節(jié)。本文在總結(jié)以往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，分析公立醫(yī)院綜合改革在新時代面臨的挑戰(zhàn)，提出應對建議。

3.1確保和堅持公立醫(yī)院公益性

公益性是公立醫(yī)院的基本屬性。2022年5月，中央全面深化改革委員會通過了《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，指出要強化基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，提升為人民服務的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平[2]。目前，我國公立醫(yī)院在堅持公益性方面，仍存在領(lǐng)導管理不全面不完善、執(zhí)行力不足等困難和問題。針對這些問題，提出以下建議：首先，要加強黨的領(lǐng)導?？挂邔嵺`和“三明醫(yī)改”等改革試點城市的共同經(jīng)驗是，醫(yī)改要成功，關(guān)鍵是加強黨的領(lǐng)導[3]。公立醫(yī)院應落實黨委領(lǐng)導下的院長負責制，把黨的領(lǐng)導融入醫(yī)院治理各環(huán)節(jié)，把黨組織融入醫(yī)院管理各階層，確保和推動公立醫(yī)院向公益性的方向進行改革。其次，要提高維護公立醫(yī)院公益性的執(zhí)行力。應緊跟相關(guān)政策，制定具體實施計劃、方案等，確保政策落實到位。創(chuàng)新多種舉措，如在醫(yī)院績效考核中加入合理用藥、降低平均住院日、成本控制及醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化等體現(xiàn)公益性的剛性指標，以及參與推行分級診療、開展微創(chuàng)及日間手術(shù)、合理控制特需服務數(shù)量[4]等，切實維護公立醫(yī)院公益性，實現(xiàn)醫(yī)療服務真正惠及人民。最后，要理順醫(yī)療服務供給者、需求者、支付者三方關(guān)系，實現(xiàn)公益性的可持續(xù)發(fā)展。應充分了解、調(diào)節(jié)、優(yōu)化參與醫(yī)療服務各方的需求和行為，爭取共同的利益基礎(chǔ)[2]。

3.2建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，適應公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的現(xiàn)代化管理制度亟需建立和完善。公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展不僅是從政府角度對其進行推進和支持，還要求從公立醫(yī)院自身角度進行創(chuàng)新和發(fā)展。這就需要在當前宏觀醫(yī)改政策下縱深推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設和完善的進度，提升醫(yī)院管理的科學化、制度化、信息化水平[5]，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

一是，要制定符合醫(yī)院治理實際的章程[6]。醫(yī)院章程是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容和抓手，是醫(yī)院實施內(nèi)部管理、制訂各項規(guī)章制度的基礎(chǔ)，對于醫(yī)院管理水平、醫(yī)院公益性、醫(yī)療質(zhì)量安全的改進和提高都具有重要意義。各公立醫(yī)院可成立專門的章程制定小組，制定出符合國家政策要求、結(jié)合醫(yī)院實際情況的醫(yī)院章程，組織全院認真學習、貫徹，公開章程并建立健全配套的監(jiān)督機制確保其正確實施[7]。二是，要將現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理制度以信息化進行融合，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理信息平臺?？勺裱肮芾碇贫然?、制度表單化、表單數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)信息化、信息智能化”的管理模式對現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理制度體系進行構(gòu)建。對醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、工作流程及業(yè)務結(jié)構(gòu)等方面進行整理、修訂和優(yōu)化，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理信息平臺，從而提高醫(yī)院治理能力的現(xiàn)代化水平[6]。三是，要開展全面質(zhì)控管理。醫(yī)院可單獨設立質(zhì)控中心對質(zhì)量控制統(tǒng)一管理，通過升級基礎(chǔ)設施建設、加強重點科室關(guān)鍵崗位管控、規(guī)范診療行為、嚴格執(zhí)行核心醫(yī)療制度、堅持全面質(zhì)控檢查和優(yōu)化綜合目標績效考核等舉措，形成醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、設備質(zhì)量、消防安全質(zhì)量和后勤保障質(zhì)量等全方位的日常管理，最終達到全面質(zhì)控常態(tài)化、規(guī)范化、科學化，保障醫(yī)院的安全平穩(wěn)、可持續(xù)發(fā)展[8]。

3.3加強科技創(chuàng)新和學科建設，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務水平

當前，我國公立醫(yī)院正由規(guī)模擴張向質(zhì)量效益逐漸轉(zhuǎn)型發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的提升仍是轉(zhuǎn)型之路上的攻堅點。在科學技術(shù)飛速發(fā)展和社會競爭日趨激烈的背景下，公立醫(yī)院應以科技創(chuàng)新為關(guān)鍵點和突破口，加強學科建設，從而全面提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務水平[9]。

進行科研和技術(shù)創(chuàng)新，要注重醫(yī)院科研氛圍的培養(yǎng)，加大人才引進和培養(yǎng)力度，加強基礎(chǔ)設施建設，出臺配套政策，加強資金支持；要堅持以臨床問題為導向，注重科研成果轉(zhuǎn)化；要加大對新技術(shù)、新設備的引入力度，促進臨床一線盡早獲益。學科建設是醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展的根本，各醫(yī)院應根據(jù)自身發(fā)展情況合理制定學科建設規(guī)劃，同時應注意滿足國家當前重大疾病臨床需求，以此為導向重點發(fā)展重癥、腫瘤、心腦血管、兒科、麻醉等臨床?？啤?/p>

結(jié)合現(xiàn)階段新冠肺炎疫情防控需要，在提升醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和服務方面應重點關(guān)注以下幾方面：一是，提升診療能力。醫(yī)院應有適量的負壓病房，同時要打破治療手段分科的舊機制，建立以病種為對象的一站式中西醫(yī)并重的多學科診治中心。設立藥學門診或用藥咨詢中心，提供科學合理的用藥服務。二是，提升護理能力。實施責任制整體護理，在傳染病患者救治中，特別是在病情監(jiān)測、及時處置、心理支持等方面，要進一步提高護理水平和能力[10]。三是，落實分級診療制度。引導大型綜合醫(yī)院向“大急診＋小門診”格局轉(zhuǎn)變，將日常門診、首診的檢驗等環(huán)節(jié)從綜合門診中分離，交由基層醫(yī)院完成，減小因人員聚集帶來的感染風險。大醫(yī)院在門診減負后，可以集中力量發(fā)展強大的急診系統(tǒng)、先進的手術(shù)住院系統(tǒng)和重癥監(jiān)護系統(tǒng)[11]，進一步提升對急危重癥患者的救治能力，確保醫(yī)療資源的合理分配和高效利用。

3.4建立和完善公立醫(yī)院員工激勵機制

合理有效的激勵不但能提高醫(yī)務人員的積極性，還與醫(yī)