燒傷課件(1)目的要求

1.了解熱燒傷病理生理變化2.掌握熱燒傷面積計(jì)算和深度判斷方法3·掌握燒傷的現(xiàn)場急救和治療原則4.熟悉燒傷的初期處理和補(bǔ)液方法5.自學(xué)電燒傷和化學(xué)燒傷、冷傷、咬螫傷、多發(fā)傷[概述]燒傷是由熱水、蒸氣、火焰、電流、放射線、酸、堿等所引起的損傷。通常所稱的燒傷，是指單純由高溫所造成的熱燒傷，在臨床上最常見。熱水燙傷汽油燒傷電燒傷放射性燒傷堿性液燒傷燒傷后遺癥一、病理生理特點(diǎn)可分為三期，各階段互相重疊二、臨床分期1、急性體液滲出期（休克期）2、感染期3、修復(fù)期1、體液滲出期：此期常發(fā)生在大面積燒傷后48～72小時(shí)，其主要病理變化是燒傷區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加。體液從血循環(huán)滲入組織間隙，以傷后２～３小時(shí)最快，８小時(shí)達(dá)高峰。４８小時(shí)后恢復(fù)．此期的臨床表現(xiàn)主要為局部或全身反應(yīng)性水腫，創(chuàng)面大量體液滲出，以及由于液體滲出等引起的低血容量性休克癥狀。2、感染期：燒傷后創(chuàng)面的壞死組織、滲出蛋白等都是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，加上皮膚燒傷破壞，自然屏障喪失，機(jī)體免疫防御系統(tǒng)破壞等，細(xì)菌極易在創(chuàng)面繁殖而引起嚴(yán)重感染。此期從燒傷48小時(shí)后，體液滲出逐漸轉(zhuǎn)為回吸收開始，一直到燒傷治愈前。傷后３－５天是感染的高潮．臨床表現(xiàn)為高熱、煩躁不安、譫妄等中毒癥狀。主要并發(fā)癥為肺部感染、急性腎功能衰竭等。3、修復(fù)期：此期從傷后5～8天開始，直到痊愈。此期存在創(chuàng)面感染、焦痂脫落、愈合、功能恢復(fù)等問題。燒傷的臨床過程復(fù)雜，并不是截然分開，而是互相重疊，互相影響。[診斷要點(diǎn)]1、病因病史：接觸致熱源，受到溫?fù)p傷的病史。2、局部燒傷臨床表現(xiàn)：淺度燒傷，局部出現(xiàn)紅腫、疼痛和燒灼感。較深度的燒傷，局部可出現(xiàn)水泡，創(chuàng)面滲出，劇痛和感覺過敏。深度燒傷，可在局部出現(xiàn)焦痂，皮膚組織炭化等。3、燒傷全身反應(yīng)：中度以上的燒傷可出現(xiàn)全身性反應(yīng)。早期的全身性反應(yīng)主要是由于滲出導(dǎo)致低血容量的表現(xiàn)，主要有口渴、尿少、脈率快、血壓偏低、紅細(xì)胞壓積增高等。如發(fā)生休克，可有煩燥不安或表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、出冷汗或肢端濕涼、脈搏細(xì)弱、血壓明顯降低或測不到、尿少等。合并感染可出現(xiàn)高燒、白細(xì)胞總數(shù)及中性百分率增高，但重病人可出現(xiàn)體溫降低，白細(xì)胞減少等。[診斷提示]一、燒傷面積的估計(jì)（見表1）二、燒傷深度的估計(jì)（見表2）三、燒傷程度的分類（見表3）四、燒傷合并癥一、燒傷面積的估計(jì)以燒傷區(qū)占體表面的%表示，國內(nèi)有中國新九分法和手掌法。注意:總面積不計(jì)算Ⅰ度。1、新九分法：該法是將人體各部分別定為若干個(gè)9%，主要適用于成人；對(duì)兒童因頭部較大而下肢較小，應(yīng)作修改。具體見表1。2、手掌法：手掌法是以傷者本人的一個(gè)手掌（指并攏）占體表面積1%估計(jì)。

部位占成人體表%占兒童體表%

發(fā)部3頭頸面部399+（12－年齡）頸部3

雙上臂7雙上肢雙前臂69×29×2

雙手5

軀干前13軀干軀干后139×39×3

會(huì)陰1

雙臀5（女性為6）雙大腿219×5+19×5+1－（12－年齡）雙下肢雙小腿13

雙足7（女性為6）中國新九分法(表1)九分法手掌法二、燒傷深度的估計(jì)按熱力損傷組織的層次,燒傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°，它們的各自情況見表2。燒傷深度的局部病理變化及臨床特點(diǎn)（表2）淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷雙下肢混合度燒傷三、燒傷程度的分類（見表3）輕度:總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度:總面積10-29％，或Ⅲ度＜10％。重度:總30-49％，或Ⅲ度10-19％；或總＜30％，全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重:總面積＞50％，或Ⅲ＞度20％。四、燒傷合并癥1、肺部感染和急性呼吸窘迫癥；2、急性腎功能衰竭；3、胃擴(kuò)張和應(yīng)激性潰瘍；4、腦水腫；5、化膿性靜脈炎。一、治療原則：1、保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性污染。2、預(yù)防和治療低血容量或休克。3、治療局部和全身的感染。4、用非手術(shù)和手術(shù)的方法促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。5、預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。二、現(xiàn)場急救：1、脫離致傷源:滅火，冷療，保護(hù)受傷部位。2、鎮(zhèn)靜止痛。3、呼吸道護(hù)理。4、注意處理復(fù)合傷:出血、窒息、氣胸。5.后送:原則是休克平穩(wěn)后送。三、創(chuàng)面處理：1、清潔創(chuàng)面；2、暴露療法；3、半暴露療法；4、包扎療法。1、清潔創(chuàng)面入院后即以滅菌鹽水或消毒液沖洗創(chuàng)面，去除表面的沾附物，修剪毛發(fā)及過長的指（趾）甲，剪除水泡破損后的表皮，然后外用藥物。如已并發(fā)休克者須先抗休克治療，休克好轉(zhuǎn)后再作清創(chuàng)。2、暴露療法創(chuàng)面直接暴露于相對(duì)清潔的環(huán)境，外涂1%的磺胺嘧啶銀霜等藥物，定時(shí)去除分泌物，同時(shí)注意翻身，減少創(chuàng)面受壓。燒傷新療法—濕潤燒傷膏禁止切削痂皮、限制使用抗生素，保持創(chuàng)面濕潤，暴露創(chuàng)面和無需植皮。全部治療主要依賴于在患者創(chuàng)面涂抹一種濕潤燒傷膏。暴露療法3、半暴露療法創(chuàng)面上貼一層凡士林紗布或含抗生素藥紗布，然后暴露在清潔的環(huán)境中，如紗布有積液或積膿，應(yīng)隨時(shí)更換，直至愈合。4、包扎療法創(chuàng)面上敷一層藥液紗布，再加厚2～3cm的棉墊或敷料，然后用繃帶均勻加壓包扎，盡可能露出指（趾）端，以便觀察血運(yùn)，同時(shí)視創(chuàng)面有無滲出及感染給予更換敷料。四、去痂和植皮深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合不但緩慢，難以愈合，而且容易造成瘢痕畸形或功能障礙。因此應(yīng)積極處理，促使創(chuàng)面愈合，一般深度燒傷可在48～72小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)切痂和植皮。1、切痂切痂主要用于Ⅲ°燒傷深達(dá)筋膜者，如深部組織已失活，一并切除。創(chuàng)面止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮創(chuàng)面，然后植皮。注意切痂和削痂要辯明壞死組織層次，以免影響植皮成功率。脫痂適用于較小面積深度燒傷。先保持痂皮表面干燥，預(yù)防痂下感染。待痂下組織自溶，痂殼與基底分離時(shí)（約2周以后），剪去痂殼，用藥液濕敷、浸洗、控制感染。如創(chuàng)面肉芽無膿性物，色澤新鮮，無水腫，觸之滲出鮮血，即可植皮。123切痂圖示2、植皮植皮的目的是使創(chuàng)面早日愈合，減少燒傷的并發(fā)癥，利于功能恢復(fù)。所用的皮分自體皮、異體皮和異種皮，其中以自體皮為最好。自體皮常取自大腿和腹部，現(xiàn)在也常取自頭皮。因頭皮血運(yùn)好，可重復(fù)取皮。常用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網(wǎng)狀，小片郵票狀或粒狀。異體皮取自新鮮尸體（非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等死者），異種皮多取自小豬。異體皮和異種皮在創(chuàng)面上移植成活后終將溶解，僅適用于自體皮不足時(shí)。也用自體、異體皮相間移植法，在異體皮溶解過程中，自體皮生長伸展覆蓋創(chuàng)面，可彌補(bǔ)自體皮不足1324削痂植皮圖示五、感染創(chuàng)面的處理1、引流和清潔創(chuàng)面2、創(chuàng)面用藥3、植皮1、引流和清潔創(chuàng)面：去除壞死組織和掩蓋化膿區(qū)的痂皮，充分引流。對(duì)創(chuàng)面膿性分泌物，可選用濕敷、半暴露法或浸浴法等去除，對(duì)脫痂后尚未完全脫落的壞死組織，可用濕敷或局部浸泡法，促使其盡快脫落。2、創(chuàng)面用藥：燒傷創(chuàng)面的感染較為常見的是綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色葡萄球菌及真菌。一般的化膿菌感染可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰等。綠膿桿菌感染時(shí)，可用磺胺嘧啶銀、多粘菌素等濕敷或霜?jiǎng)┩坎?。真菌感染?chuàng)面可選用碘甘油，制霉菌素，同時(shí)須停用廣譜抗生素、激素。3、植皮：創(chuàng)面感染基本控制后，如肉芽組織良好，要及時(shí)植皮，同時(shí)繼續(xù)控制感染，直至創(chuàng)面愈合。六、全身治療嚴(yán)重?zé)齻娜矸磻?yīng)主要是低血容量性休克和合并全身感染，要注意預(yù)防，積極治療。（一）低血容量性休克的防治（二）全身性感染的防治（一）低血容量性休克的防治低血容量性休克的防治，除了保持良好的呼吸功能，鎮(zhèn)靜、止痛外，主要是補(bǔ)液療法。1、補(bǔ)液量和補(bǔ)液方法2、補(bǔ)液種類3、觀察指標(biāo)1、補(bǔ)液量和補(bǔ)液方法：現(xiàn)較為常用的補(bǔ)液量的計(jì)算公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積（Ⅱ°Ⅲ°）每kg體重補(bǔ)膠體和晶體液量共1.5ml（小兒2.0ml），另加水分需要量2000ml（小兒80ml/kg，嬰兒100ml/kg），開始時(shí)應(yīng)快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的1/2，另1/2于以后16小時(shí)補(bǔ)入；能口服者，仍爭取口服。膠體和晶體的比例一般為１:２，嚴(yán)重深度燒傷可為１:１。傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)膠體和晶體的量為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分仍為2000ml。第3日起靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液。舉例燒傷面積50％(Ⅱ＋Ⅲ)。體重60kg。第1個(gè)24小時(shí)輸入量：５０×６０×１.５＝４５００ml晶體液:２２５０ml膠體液:２２５０ml基礎(chǔ)水份:2000ml輸入總量6500ml傷后8小時(shí)輸入電解質(zhì)溶液、膠體、水份均勻?yàn)榈?個(gè)24小時(shí)的一半，共3250ml，以后16小時(shí)亦輸入剩下的3250ml。第2個(gè)24小時(shí)輸入量２２５０ml，水份2000ml，共4250ml。2、補(bǔ)液種類：晶體液首選平衡鹽液，其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，如血漿不易得，可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)代替。全血僅在深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)適用。水分可用5%葡萄糖液補(bǔ)充，也可口服水。3、觀察指標(biāo)：①尿量；50-60ml/h，②精神狀態(tài)；病人煩躁不安，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液，③血壓:收縮壓在12kPa以上，脈壓差在2.67kPa以上；④脈搏；120次/分以下，小兒在140次/分以下；⑤中心靜脈壓：5~10cmH2O,反映血容量最理想、最可靠，若CVP低、尿少、血壓低為血容量不足，若CVP正?；蚱?，而血壓仍低，表示心功不全。。（二）全身性感染的防治燒傷后的全身性感染，可發(fā)生在三個(gè)時(shí)期。早期可與休克合并發(fā)生，后果極嚴(yán)重；中期多在傷后48～72小時(shí)組織水腫液回收階段容易發(fā)生；后期在焦痂分離或廣泛切痂時(shí)容易發(fā)生。發(fā)生全身性感染敗血癥的臨床表現(xiàn)有：體溫升高達(dá)39℃以上或低于36.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減少，精神萎靡或煩燥不安等。另外，燒傷創(chuàng)面可出現(xiàn)壞死組織增多、萎陷、有臭味，肉芽色暗無光澤等。血細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽性或陰性。全身性感染的防治應(yīng)從早期的急救和創(chuàng)面處理著手。全身性抗生素的應(yīng)用，早期可根據(jù)創(chuàng)面變化，分泌物性狀判定出的致病菌來選擇應(yīng)用抗生素，以后可