距骨骨軟骨損傷診治病因創(chuàng)傷來源（76%）：單次或多次的踝關(guān)節(jié)扭傷（踝關(guān)節(jié)扭傷或骨折）非創(chuàng)傷來源（24%）：缺血性壞死、系統(tǒng)性血管病變、內(nèi)分泌或代謝因素流行病學(xué)特點踝關(guān)節(jié)扭傷占我國急診就診人群的3%-10%美國每天發(fā)生27000次踝關(guān)節(jié)扭傷高達(dá)50%的踝關(guān)節(jié)扭傷會造成距骨骨軟骨損傷男性，特別是運動員，易患該病平均患病年齡20-30歲癥狀和體征負(fù)重時踝關(guān)節(jié)疼痛——多見踝關(guān)節(jié)活動受限、僵硬、發(fā)軟、交鎖、踝關(guān)節(jié)腫脹——稍少見壓痛點不明確，踝關(guān)節(jié)間隙可有深壓痛癥狀體征不典型，確診依賴于影像學(xué)介紹?一些機(jī)制認(rèn)為是骨軟骨損傷疼痛的原因：?升高的關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力?內(nèi)壓的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛?；ぱ椎奶弁赐樵谟|診部位增厚和炎性滑膜時可引起壓痛。?經(jīng)研究關(guān)節(jié)炎的疼痛和骨內(nèi)壓的增高具有相關(guān)性Arnoldi,Lemperg,andLinderholm(1971,1975)，?高的骨內(nèi)壓力可以阻斷關(guān)節(jié)周圍靜脈的血流。截骨術(shù)和皮質(zhì)

骨開窗可以減輕骨內(nèi)的壓力。神經(jīng)纖維分布在骨組織例如：

骨膜和骨髓。疼痛的原因?

神經(jīng)纖維廣泛的分布在骨組織和骨膜以及骨髓內(nèi)。纖維在骨髓

內(nèi)顯示了不同的密度。神經(jīng)纖維通常伴隨血管，顯示為串珠樣

結(jié)構(gòu)(Irieetal.2002;Machetal.2002)。?局部的液體壓力對骨髓內(nèi)的神經(jīng)末梢產(chǎn)生強(qiáng)力的刺激。測量骨

囊腫內(nèi)的液體壓力通常200MMHG(Anthonyetal.1990)。

試驗顯示持續(xù)的液體壓力達(dá)到200MMHG，兩周的時間可以導(dǎo)

致大量的骨吸收(VanderVisetal.1998)。軟骨受到壓力，

水從基質(zhì)內(nèi)擠出。疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因受傷機(jī)制經(jīng)典理論

背屈時內(nèi)翻扭傷——距骨穹隆前外側(cè)病灶

跖屈時內(nèi)翻扭傷——距骨穹隆后內(nèi)側(cè)病灶影像診斷平片

—高達(dá)50%-66%的距骨骨軟骨損傷在平片上僅表現(xiàn)為骨小梁排列不規(guī)則

—可能造成50%的漏診率MRI

—幾乎是影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

—由于病灶周圍反應(yīng)性骨髓水腫也表現(xiàn)為高信號，可能高估病灶范圍HRCT：幫助判斷骨囊腫大小HeppleMRI分型系統(tǒng)1期：僅軟骨損傷2期：軟骨損傷合并軟骨下骨骨折3期：分離但無移位的骨軟骨塊4期：分離且移位的骨軟骨塊5期：軟骨下骨囊腫形成MintzMRI（+關(guān)節(jié)鏡）分型0期：正常1期：關(guān)節(jié)軟骨面完整，但T2相呈高信號2期：關(guān)節(jié)面軟骨纖維瘢痕化，未累及軟骨下骨3期：軟骨瓣狀損傷或軟骨下骨外露4期：有松動但無移位的骨軟骨塊5期：移位的骨軟骨塊骨軟骨損傷分級骨軟骨損傷分級治療策略保守治療—休息，保護(hù)性負(fù)重，石膏固定—適用于兒童患者中無癥狀或癥狀輕微的病灶—總體有效率大約50%，不同的分期有效率可能不同。手術(shù)治療經(jīng)典手術(shù)：微骨折，軟骨移植，骨膜骨移植可選手術(shù)：逆行鉆孔減壓或植骨輔助治療：PRP技術(shù)，c-BMA注射，電磁療法等新技術(shù)：自體軟骨細(xì)胞移植，異體幼稚軟骨顆粒移植等骨軟骨損傷治療方式選擇?骨軟骨損傷的治療選擇依據(jù)主訴持續(xù)的時間，

損傷的面積，初次損傷或反復(fù)骨軟骨損傷。?無癥狀或輕微癥狀的骨軟骨損傷，可以采用保

守治療：休息，冰敷，減少負(fù)重。Rest：休息Icing：冰敷Compression：加壓包扎Elevation：抬高患肢骨軟骨損傷治療方式選擇經(jīng)典手術(shù)1、微骨折術(shù)

一線治療手段高性價比，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低三步：切除、清創(chuàng)、鉆孔2、骨軟骨移植術(shù)微骨折術(shù)發(fā)展史開放手術(shù)，單純切除損傷的軟骨（E）

切除軟骨后擴(kuò)創(chuàng)處理（EC）

關(guān)節(jié)鏡下切除、擴(kuò)創(chuàng)、鉆孔（ECD）。一項系統(tǒng)綜述納入32項研究：

手術(shù)方法

成功率

E（切除）——39例38%EC（切除+擴(kuò)創(chuàng)）——141例78%ECD（切除+擴(kuò)創(chuàng)+微鉆孔）—135例85%切除：所有不穩(wěn)定的軟骨和壞死骨需要去除。擴(kuò)創(chuàng)：任何軟骨損傷下的囊腫需要開放和刮除。鉆孔：硬化區(qū)必須進(jìn)行微骨折，鉆孔，進(jìn)入軟骨下骨血運區(qū)。

軟骨下骨血管的破裂，可以導(dǎo)致生長因子的釋放，導(dǎo)致纖維血凝塊進(jìn)入缺損區(qū)。刺激局部的新生血管形成。骨髓細(xì)胞進(jìn)入骨軟骨損傷區(qū)，纖維軟骨組織形成。微骨折術(shù)的基本理論OperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptions踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷OperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptions康復(fù)?關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，鼓勵患者進(jìn)行

主動的背伸和跖屈活動?前6周部分負(fù)重?6周后全部負(fù)重?12周后跑步鍛煉?4-6個月后進(jìn)行常規(guī)和運動鍛煉固定?急性或亞急性軟骨損傷應(yīng)用1到2枚2.0mm拉力螺釘進(jìn)行固定

（軟骨損傷面積＞15mm）保守治療無效的軟骨損傷可以進(jìn)行固

定治療。?術(shù)前需要進(jìn)行CT掃描明確損傷部位及面積，內(nèi)外踝截骨術(shù)以便

暴露軟骨損傷部位進(jìn)行治療。?

確定軟骨損傷邊界，刮匙去除壞死區(qū)域和囊腫區(qū)。取髂骨填塞

缺損區(qū)。螺釘固定。FixationFixation（內(nèi)踝截骨固定）Fixation骨軟骨移植?全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，止血帶下操作。關(guān)節(jié)鏡確定損傷部位和面積大于10mm的內(nèi)外側(cè)軟骨損傷。?供區(qū)對側(cè)距骨或股骨非負(fù)重正常軟骨?骨關(guān)節(jié)炎是禁忌癥?內(nèi)側(cè)軟骨損傷，行內(nèi)踝截骨術(shù)。骨軟骨移植骨軟骨移植康復(fù)?無截骨非負(fù)重3周，?截骨非負(fù)重6周，部分負(fù)重3周利于

骨愈合。積極伸屈活動。?無保護(hù)的負(fù)重6周后，6個月后恢復(fù)

運動，依靠術(shù)后評估。自體軟骨細(xì)胞移植內(nèi)踝截骨MedialMalleolarOsteotomyMedialMalleolarOsteotomyHemiCAPHemiCAPHemiCAPTakeHomeMessages1.距骨骨軟骨損傷多被認(rèn)為是一種運動損傷，它的診治和影像學(xué)檢查手段及關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展密不可分。2.高達(dá)50%的踝關(guān)節(jié)扭傷會導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷。3.青年男性，運動量大者是易感人群。4.癥狀沒有特異性，如踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等。5.MRI是影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，病灶大小及是否有軟骨下骨囊腫形成影