重癥感染器官功能障礙評(píng)分表呼吸、心率、神智、血小板盡管年齡是CAP發(fā)病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，合并癥也在肺炎發(fā)病和確定其嚴(yán)重程度中占據(jù)重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年癡呆等基礎(chǔ)疾病是SCAP的獨(dú)立因素2合并癥是影響CAP嚴(yán)重程度的又一重要因素JordiRello,etal.CriticalCare2008,12(Suppl6):S2TakashiIshiguro,etal.InternMed.2013;52:317-324因素n重癥OR95%CIP值COPD166341.909(1.194,3.053)0.007充血性心力衰竭35102.652(1.190,5.911)0.017糖尿病107252.441(1.434,4.154)0.001老年癡呆1354.230(1.242,14.400)0.021重癥感染感染+SIRS+器官功能障礙（66%~78%）感染+器官功能障礙（12%~26%）重癥感染的臨床診斷思考——定性SIRS原因的鑒別診斷器官功能障礙原因的疏導(dǎo)重癥感染（肺炎嚴(yán)重程度）評(píng)分系統(tǒng)——定量判斷程度與預(yù)后，動(dòng)態(tài)觀察病情（量）變化快慢有時(shí)更重要！血小板進(jìn)行性下降乳酸≥4mmol／L顯著升高的PCT（＞10ug／L）D-二聚體>2000ug／L持續(xù)高水平的血管緊張素Ⅱ提示感染預(yù)后不良的某些實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)NatCommun，2014，5：3595．

早期識(shí)別那部分能夠快速進(jìn)展從而導(dǎo)致不良預(yù)后的感染患者是重大挑戰(zhàn)！

能夠改善預(yù)后或治愈的重癥感染criticallyillpatientInfectionsincriticallyillpatients一般感染感染嚴(yán)重程度思維圖關(guān)鍵參數(shù)是病死率2016年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)主要菌種分布肺克大腸MDR腸桿菌科細(xì)菌及耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）ESBLs

仍是腸桿菌科細(xì)菌最主要的耐藥機(jī)制（24.1%47.6%）超廣譜-內(nèi)酰胺酶（CTX-M-ESBLs）高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）MDR（33.1%）XDR（13.5%）

當(dāng)今腸桿菌科細(xì)菌的重要耐藥機(jī)制+PDR（2.8%）+膜通透性泵出機(jī)制等2005~2016年CHINET腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出情況A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌重癥感染顯著增加死亡死亡風(fēng)險(xiǎn)因素(RR)一項(xiàng)對(duì)納入16項(xiàng)相關(guān)的研究，對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌菌血癥等重癥感染患者的死亡率和延遲治療方案對(duì)臨床治療結(jié)果的影響的薈萃分析風(fēng)險(xiǎn)(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P＜0.001)

ESBLs腸桿菌科細(xì)菌主要抗生素臨床使用史碳青霉烯類酶抑制劑復(fù)合劑頭孢他啶、頭孢吡肟頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類替加環(huán)素NDM-1—多粘菌素20162016碳青霉烯類對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌敏感性很高，臨床療效顯著，

在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青

霉烯類抗菌藥物。大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，但迄今尚無確切臨床研究證明。

我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs

細(xì)菌所致的輕度至中度感染，但由于對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染

的臨床療效不夠理想，故對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染的患者，

不宜作為首選藥物。在已上市的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢

哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量

β內(nèi)酰胺酶時(shí)，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制

劑復(fù)方的抗菌活性也會(huì)降低。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期主要內(nèi)容一：各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求制定本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物供應(yīng)目錄，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，并將制定的抗菌藥物供應(yīng)目錄報(bào)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》的衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。二：在制定抗菌藥物供應(yīng)目錄時(shí)，要嚴(yán)格落實(shí)品種、品規(guī)要求，其中碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型嚴(yán)格控制在3個(gè)品規(guī)內(nèi)，要強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物管理。三：特殊使用級(jí)抗菌藥物必須經(jīng)具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意后，方可使用。四：未經(jīng)會(huì)診同意或確需越處方權(quán)限使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄，接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。五：自本文印發(fā)之日起，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物先行實(shí)施專檔管理。各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時(shí)，要按照要求及時(shí)填報(bào)有關(guān)信息。浙醫(yī)二院碳青霉烯及替加環(huán)素臨床使用信息表（各臨床科室）浙醫(yī)二院在院病例碳青霉烯臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)碳青霉烯類酶抑制劑復(fù)合劑頭孢他啶、頭孢吡肟頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類替加環(huán)素多粘菌素當(dāng)今ESBLs腸桿菌科感染治療藥物碳青霉烯類酶抑制劑復(fù)合劑一般為首選之一有一定療效，但一般不作為首選2016CREKPC-Kp感染預(yù)后的意大利研究5個(gè)試驗(yàn)中心羅馬、博洛尼亞、熱那亞、都靈和烏迪內(nèi)截止到2013年12月，對(duì)661例患者進(jìn)行了分析

院內(nèi)死亡率為44%14天死亡率為34%BSI為39%，其他感染為24%TumbarelloM.ECCMID10-13May2014,Barcelona張嶸.2015浙醫(yī)二院臨床細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)年鑒CRE的抗菌藥物治療選擇碳青霉烯類抗生素（MIC≤8）多粘菌素（Polymyxins）替加環(huán)素（Tigecycline）磷霉素（Fosfomycin）頭孢他啶/阿維巴坦（Avibactam）頭孢吡肟（或頭孢他啶）/克拉維酸Pharmacotherapy2015;35(8):755–770依據(jù)抑菌圈大小、聯(lián)合藥敏結(jié)果、抗菌作用機(jī)制和患者用藥史來取決分子流行病學(xué)示MBL高流行（≥10%）陽性預(yù)計(jì)值高的快速分子診斷方法擬診CRE感染的經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕饘佴聝?nèi)酰胺酶流行情況和快速分子診斷結(jié)果擬診CRE感染多粘菌素+替加環(huán)素+磷霉素鈉氨曲南-阿維巴坦碳青霉稀類（延長滴注時(shí)間）+多粘菌素±替加環(huán)素或磷霉素鈉頭孢他啶-阿維巴坦±氨基糖苷類感染嚴(yán)重程度臨床綜合征基礎(chǔ)疾病由MBL介導(dǎo)的碳青霉稀類耐藥？PerezE,etal.ExpertOpiniononPharmacotherapy,2016;17:761-81.YesNo

MDR非發(fā)酵菌及碳青霉烯耐藥銅綠（CRPA）和不動(dòng)（CRAB）誰敏感可選擇誰以β-內(nèi)酰胺類為核心

首選的考慮聯(lián)合的基礎(chǔ)20162013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h（2.0q6h）

增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對(duì)CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合

多黏菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類

多粘菌素+環(huán)丙沙星

多粘菌素+磷霉素抗PAβ內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合

抗PAβ內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類

抗PAβ內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星

抗PAβ內(nèi)酰胺類+磷霉素環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)的聯(lián)合

環(huán)丙沙星+抗PAβ內(nèi)酰胺類

環(huán)丙沙星+氨基糖苷類雙β內(nèi)酰胺類聯(lián)合

頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦

頭孢他啶+頭孢哌酮舒巴坦

氨曲南+頭孢他啶

氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類+磷霉素多粘菌素靜滴+抗PA碳青霉烯類+多粘菌素霧化吸入ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect2015XDR銅綠假單胞菌感染的治療方案推薦耐藥或膿毒癥休克及死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)須聯(lián)合使用

抗PA-β

內(nèi)酰胺類

若敏感，可依據(jù)患者用藥等背景選擇2016常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥物特點(diǎn)中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET細(xì)菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感株的抗菌活性強(qiáng)但近年來鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染目前我國鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率超過50％多粘菌素類臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對(duì)ESBLs、VRE的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對(duì)染色體天然攜帶AmpC酶沒有誘導(dǎo)性XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的聯(lián)合抗菌治療方案兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合1.舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素

頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素舒巴坦+碳青霉烯類2.替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素+碳青霉烯類替加環(huán)素+多粘菌素3.多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect2015要點(diǎn)：聯(lián)合、較大劑量、療程不小于2周、注重臨床療效而非細(xì)菌學(xué)清除小結(jié)（1）

重癥感染主要責(zé)任菌是肺克、大腸、銅綠、不動(dòng)、金葡和混合感染特別是當(dāng)今上述耐藥菌PRSP、

ESBL、CRE、XDR和MRS

比例較高重癥感染診斷與評(píng)估的

“3D”，特別強(qiáng)調(diào)異質(zhì)性重癥感染抗生素臨