活髓保存治療№定義：是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑，以保護牙髓，消除病變。分類：直接蓋髓術(shù)間接蓋髓術(shù)第一節(jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）№①術(shù)前對牙髓狀態(tài)的正確判斷；②術(shù)中既要徹底清除齲壞組織的感染，又要避免對牙髓的進一步損傷；③目前臨床仍缺乏既具有抗菌性又具有促進牙髓損傷恢復(fù)、誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)形成的理想蓋髓劑。第一節(jié)分析保存活髓的難點№一、直接蓋髓術(shù)：是用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保存牙髓活力的方法第一節(jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）牙髓細(xì)胞在受到刺激后可以發(fā)生分化，產(chǎn)生成牙本質(zhì)樣細(xì)胞，產(chǎn)生新的牙本質(zhì)以隔絕外界刺激，使損傷的牙髓愈合。將蓋髓劑覆蓋在暴露的牙髓創(chuàng)面上消除感染和炎癥，保護牙髓組織，使其恢復(fù)健康。#根尖孔未完全形成的患牙：直接蓋髓，待根尖孔形成后行根管充填。#齲源性恒牙露髓：直接蓋髓，效果較差。常常導(dǎo)致牙髓鈣化和根管內(nèi)吸收?？尚行?？№一、直接蓋髓術(shù)：（二）適應(yīng)癥：1、根尖孔尚未形成，因機械性、外傷性因素露髓的年輕恒牙。2、意外穿髓，穿髓直徑不超過0.5mm的恒牙。3、根尖已完全形成，機械性露髓范圍較小的恒牙。（三）禁忌癥：1、因齲露髓的的乳牙。2、臨床檢查有慢性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙。第一節(jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）越來越多的臨床證據(jù)表明，恒牙深齲所致露髓后行活髓保存治療是可行的。研究發(fā)現(xiàn)，齲壞致露髓并不意味著細(xì)菌已經(jīng)侵及牙髓。通常情況下，近髓處軟化牙本質(zhì)含有的細(xì)菌產(chǎn)物已到達牙髓，但細(xì)菌本身并未侵及牙髓，通過直接蓋髓和冠髓切斷術(shù)，可以在很大程度上保存活髓。臨床實踐研究結(jié)果判斷牙髓狀態(tài)是關(guān)鍵，只有術(shù)前診斷牙髓狀態(tài)正?；蜓浪枭形闯霈F(xiàn)不可復(fù)性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。臨床觀察表明，活髓保存療效較好的病例，其牙髓狀態(tài)應(yīng)滿足以下條件：①患牙術(shù)前無自發(fā)痛，溫度測驗正常；②臨床及X線檢查均無根尖周異常；③露髓孔小，創(chuàng)面出血鮮紅、量少且易止血。成功保存活髓的臨床關(guān)鍵點適應(yīng)證的選擇如圖1中A圖所示，露髓處有少量鮮紅血，直接蓋髓預(yù)后較好；B、C圖所示露髓處有較多血性滲出甚至膿性滲出，則應(yīng)考慮根管治療（圖1摘自第5版ProblemSolvinginEndodontics）?！淼谝还?jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）一、直接蓋髓術(shù)：（四）蓋髓劑：1、蓋髓劑應(yīng)具備的性質(zhì)：（1）能夠促進牙髓組織修復(fù)再生。（2）對牙髓有較好的組織相容性。（3）有較強的殺菌或抑菌作用。（4）有較強的滲透作用。（5）有消炎作用。（6）藥效穩(wěn)定、持久。（7）便于操作。2、常用的蓋髓劑：（1）氫氧化鈣（2）MTA（3）IROOTBPIROOTSP№一、直接蓋髓術(shù)：（五）操作步驟：1、制備洞形，清除齲壞組織。無論外傷或深齲都應(yīng)在局麻下進行2、放蓋髓劑。生理鹽水沖洗，隔濕，放蓋髓劑，氧化鋅暫封3、永久充填。#觀察1~2周，如無癥狀，可去部分暫封物，雙層墊底，充填。#觀察1~2周，仍敏感者，更換蓋髓劑直至癥狀消失。#如出現(xiàn)自發(fā)痛、夜間痛應(yīng)改行根管治療。第一節(jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）成功保髓關(guān)鍵：治療中避免感染引入牙髓和對牙髓的進一步損傷操作步驟：操作注意事項：①隔離術(shù)區(qū)：使用橡皮障隔離患牙，可隔離軟組織以便操作，更重要的是可避免術(shù)區(qū)的再感染；②去腐策略：去腐時應(yīng)先去除洞壁的齲壞組織，然后去除洞底的齲壞組織，近牙髓處的軟化牙本質(zhì)應(yīng)最后清除，可利用齲蝕檢知液輔助判斷腐質(zhì)是否去凈；③器械的選擇：術(shù)中應(yīng)使用無菌銳利的球鉆或挖匙去腐，至近髓處應(yīng)更換無菌器械，以防止牙髓再感染，有條件者可在顯微鏡下操作，以減少牙髓再感染和受到刺激的機會；④牙髓出血的止血方法：首選5.25%次氯酸鈉棉球置于露髓孔處輕壓止血，次氯酸鈉是良好的窩洞消毒和止血劑，也可用來沖洗去除牙本質(zhì)碎屑，牙髓出血還可用生理鹽水或2%氯己定進行止血、消毒。將蓋髓劑覆蓋于暴露牙髓及周圍1~2mm的牙本質(zhì)上，并有一定的厚度，防止微滲漏的發(fā)生。放置時，應(yīng)注意勿用力施壓。蓋髓劑的選擇和放置方法MTAIROOTBPIROOTSP冠方封閉來自于蓋髓劑及冠方充填體的微滲漏是導(dǎo)致直接蓋髓后遠(yuǎn)期失敗的重要原因。良好的冠方封閉對保存活髓至關(guān)重要。蓋髓術(shù)后可立即行永久充填，亦可用玻璃離子粘固劑暫封窩洞，觀察2周，若患牙無癥狀則可去除暫封行永久充填。如果2周后，患牙仍有冷熱刺激敏感癥狀，但較術(shù)前無加重，可延長觀察至6~8周，待癥狀完全消失后再行永久充填。保存活髓病例患者女性，30歲。現(xiàn)病史因右下后牙偶有遇冷刺激敏感2周就診。否認(rèn)自發(fā)痛、咬合痛，冷刺激去除，敏感即刻消失。檢查46近中面呈墨浸樣改變，叩痛（-），不松動，牙齦未見異常。溫度測試正常，X線片顯示近中面低密度影近髓，根尖周未見異常。術(shù)前診斷46MO深齲治療擬行充填治療。上橡皮障（圖2），局麻下去腐（圖3），腐質(zhì)去凈后可見直徑約0.5mm的露髓孔（圖4箭頭所示），出血少，使用5.25%小棉球止血，并用iRoot（新型生物陶瓷材料，性能同MTA）直接蓋髓（圖5），玻璃離子水門?。℅IC）暫封（圖6）。X線片示髓角處可見蓋髓材料影像（圖7箭頭所示）。2周后患者訴遇冷刺激敏感癥狀消失，無不適。46去除暫封，換為樹脂材料永久充填?！硪弧⒅苯由w髓術(shù)：（六）預(yù)后與轉(zhuǎn)歸：1、預(yù)后的相關(guān)因素：（1）年齡（2）牙髓暴露類型（3）牙髓暴露的范圍（4）牙髓暴露位置（5）牙髓暴露時間（6）邊緣滲漏（7）全身因素2、轉(zhuǎn)歸：（1）蓋髓成功：形成修復(fù)性牙本質(zhì)，封閉露髓孔。（2）蓋髓失?。貉装Y反應(yīng)，鈣化或內(nèi)吸收。第一節(jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）№一、直接蓋髓術(shù)：（七）治療失敗及處理：1、診斷錯誤：重新確診患牙，并選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?、未除凈腐質(zhì)：一般應(yīng)改行根管治療術(shù)，如根尖尚未形成，應(yīng)重新去腐蓋髓治療。第一節(jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）№二、間接蓋髓術(shù)：用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)上，以保存牙髓活力。（一）原理：牙髓對外來的刺激有一定的防御和修復(fù)能力。常見的反應(yīng)是牙本質(zhì)硬化，減少牙本質(zhì)通透性而保護牙髓。同時蓋髓劑又能刺激修復(fù)性牙本質(zhì)的形成。從而避免了牙髓的暴露。

第一節(jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）№二、間接蓋髓術(shù)：（二）適應(yīng)癥：1、深齲、外傷等引起近髓患牙。2、深齲引起的可復(fù)性牙髓炎。3、對難以判斷的慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎，可作為診斷性治療。第一節(jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）№二、間接蓋髓術(shù)：（三）操作步驟：1、去腐：局麻下操作，為避免穿髓，可保留少許近髓軟齲。2、放置蓋髓劑：加氧化鋅暫封。3、充填：觀察1~2周無癥狀。4、對曾保留少量軟齲的窩洞，6-8周后去除軟齲，再墊底充填。第一節(jié)蓋髓術(shù)（pulpcapping）間接蓋髓法的要點通常使用氫氧化鈣缺點：物理性能差，表現(xiàn)為粘接性低，封閉性差且易于溶解。當(dāng)使用粘接性復(fù)合樹脂修復(fù)，除非余留牙本質(zhì)非常?。ㄐ∮?.5mm），否則不需要間接蓋髓。有文獻報道，在復(fù)合樹脂修復(fù)時，間接蓋髓應(yīng)用與否對牙髓是否出現(xiàn)癥狀沒有影響。為確保粘接面積，蓋髓面積應(yīng)盡可能小，“點狀蓋髓法”№定義：切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法。一、原理：去除炎癥牙髓，蓋髓劑覆蓋斷面，維持牙髓正常狀態(tài)和功能。二、適應(yīng)癥：根尖尚未完全形成的年輕恒牙。無論是齲源性、外傷性、機械性露髓均可進行治療以保存活髓，直至牙根發(fā)育完成。第二節(jié)牙髓切斷術(shù)（pulpotomy）№三、操作步驟：1、無菌操作:局麻、隔濕，預(yù)防牙髓組織再感染2、去除齲壞組織：制備洞形，3%過氧化氫清洗3、揭髓室頂：4、確定髓腔入口部位：5、切除冠髓：6、放蓋髓劑：7、永久充填:第二節(jié)牙髓切斷術(shù)（pulpotomy）№四、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸：1、失?。撼霈F(xiàn)急、慢性牙髓炎癥，改作根管治療。2、成功：（1）斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋，成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞排列整齊，牙本質(zhì)封閉根管口，根髓活力正常。（2）斷面形成不規(guī)則鈣化物，形成