第六章循環(huán)系統(tǒng)(CirculatorySystem)心血管系統(tǒng)心臟血管體循環(huán)肺循環(huán)淋巴系統(tǒng)淋巴管淋巴器官脈管系統(tǒng)－－心體循環(huán)、肺循環(huán)肺循環(huán)左心室右心房主動脈及其各級分支腔靜脈及其各級屬支心冠狀竇全身各處毛細(xì)血管組織細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)O2代謝產(chǎn)物CO2左心房右心室肺靜脈肺動脈干及其各級分支肺泡毛細(xì)血管肺泡O2CO2■■體循環(huán)Chap6-1血液循環(huán)系統(tǒng)CardivascularSystem心臟心臟解剖心臟生理血管血管種類體循環(huán)和肺循環(huán)的血管血壓心血管活動的調(diào)節(jié)一、心臟解剖（P63）心臟的形態(tài)、位置心腔的結(jié)構(gòu)心壁心的傳導(dǎo)系統(tǒng)心的血管和神經(jīng)心包（一）心臟的形態(tài)、位置位置中縱隔、胸骨體及2-6肋軟骨后方、2/3位于中線左側(cè)

心的外形一底一尖二面三緣三溝：心底：心尖：胸肋面、膈面：下緣、右緣、左緣：冠狀溝、前室間溝、后室間溝心底后室間溝posteriorinterventriculargroove房室交點atrioventricularcrux冠狀溝coronarysulcus膈面diaphragmaticsurface左心耳leftauricle肺靜脈pulmonaryv.&leftauricle胸肋面sternocostalsurface心尖切跡cardiacapicalincisure前室間溝anteriorinterventriculargroove心尖cardiacapex主動脈弓aoticarch肺動脈干pulmonarytrunk升主動脈ascendingaota右心耳rightauricle（二）心腔的結(jié)構(gòu)左、右心房左、右心室房室瓣主A瓣肺A瓣（三）心壁心內(nèi)膜心肌層心外膜（四）心的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常起搏點房室結(jié)房室束普肯耶纖維竇房結(jié)(心臟正常起搏點)房室結(jié)房室(His)束左右束支Purkinjie纖維前、中、后結(jié)間束竇房結(jié)sinoatrialnode房室結(jié)atrioventricularnode房室束右束支rightbundlebranch左束支leftbundlebranch結(jié)間束

（五）心的血管和神經(jīng)血管冠狀A(yù)毛細(xì)血管冠狀V神經(jīng)交感和副交感神經(jīng)雙重支配旋支circumflexbranch前室間支anteriorinterventricularbranch后室間支posteriorinterventricularbranch左室后支posteriorbranchofleftventricle左冠狀動脈leftcoronaryartery右冠狀動脈rightcoronaryartery靜脈1、心最小靜脈2、心前靜脈心前靜脈anteriorcardiacv.3、冠狀竇冠狀竇coronarysinus心大靜脈心中靜脈心小靜脈心中靜脈middlecardiacv.心大靜脈greatcardiacv.心小靜脈smallcardiacv.（五）心包外層：纖維心包內(nèi)層：漿膜心包壁層心包腔組成臟層二、心臟生理（P146）心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象心肌的生理特性心臟的泵血功能體表心電圖心肌細(xì)胞分兩類普通細(xì)胞（工作細(xì)胞）特殊分化細(xì)胞自律細(xì)胞非自律細(xì)胞（一）心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象BioelectricalPhenomenaofMyocardium靜息電位及其形成機(jī)制動作電位及其形成機(jī)制靜息電位靜息電位（RP）特點：與骨骼肌相似非自律細(xì)胞：RP較穩(wěn)定－90mV自律細(xì)胞：RP不穩(wěn)定－舒張期電位形成機(jī)制：K＋平衡電位動作電位根據(jù)心肌細(xì)胞電活動特點快反應(yīng)細(xì)胞：心室肌、心房肌、普肯耶細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)心肌細(xì)胞的動作電位變化示意圖骨髂肌細(xì)胞與心室肌AP比較波形特點：形態(tài)復(fù)雜、持續(xù)時間長、動作電位的升支與降支不對稱。AP特點：0期除極速度快（屬于快反應(yīng)細(xì)胞）

4期穩(wěn)定（屬于非自律細(xì)胞）

2期：有平臺期（特別長）快反應(yīng)細(xì)胞動作電位0期（除極期）1期（快速復(fù)極初期）2期（平臺期）3期（快速復(fù)極末期）4期0期：刺激↓RP上升↓閾電位↓激活快Na+通道↓Na+再生式內(nèi)流↓1—2ms很快到達(dá)

Na+平衡電位（0期）快Na+通道：-70mV激活，-55mV失活，持續(xù)1-２ms，特異性強(qiáng)(只對Na+通透)，阻斷劑河鲀毒素(TTX)，激活劑(苯妥英鈉)。

0期按任意鍵顯示動畫21期：快Na+通道失活+激活I(lǐng)to通道↓K+一過性外流膜內(nèi)電位迅速向負(fù)值轉(zhuǎn)化↓快速復(fù)極化（1期）Ito通道：Ito（一過性外向電流）的離子成分為K+

，因為Ito可被K+通道阻斷劑（四乙基胺、4-氨基吡啶）阻斷。1期Na+K+2期：O期去極達(dá)-40mV時已激活慢Ca2+通道+激活I(lǐng)K通道↓Ca2+緩慢內(nèi)流與K+外流處于平衡狀態(tài)↓電位穩(wěn)定在零電位水平達(dá)l00～150ms之久緩慢復(fù)極化（2期=平臺期）慢Ca2+通道：激活與失活比Na+通道慢，特異性不高：Ca2+（53%）、Na+（27%）、K+（20%）都通透，阻斷劑：Mn2+和多種Ca2+阻斷劑（異搏定）。2期Na+K+Ca2+K+按任意鍵顯示動畫23期：慢Ca2+通道失活+IK通道通透性↑↓K+再生式外流↓快速復(fù)極化至RP水平（3期）

4期:因膜內(nèi)[Na+]和[Ca2+]升高,而膜外[K+]升高→激活離子泵→泵出Na+和Ca2+,泵入K+→恢復(fù)正常離子分布。3期Na+K+Ca2+K+K+○泵○泵3期Na+Ca2+慢反應(yīng)細(xì)胞動作電位RP和閾電位低0期除極化慢，振幅低，由Ca2+內(nèi)流產(chǎn)生無1期和平臺期，只有0期、3期和4期4期緩慢（自動）除極：K＋外流遞減，Na＋內(nèi)流遞增、非特異緩慢內(nèi)向電流Ca2+Ca2+0期閾電位零電位0期：當(dāng)前次4期自動去極化達(dá)到閾電位→激活慢鈣通道（Ica-L型）→Ca2+內(nèi)流3期：慢鈣通道（Ica-L型）漸失活+激活鉀通道（IK）→Ca2+內(nèi)流↓+K+遞減性外流

（因鉀通道的失活K+呈遞減性外流）K+Ca2+3期

在3期復(fù)極末期電位（又稱舒張電位）不能保持穩(wěn)定水平，而是自動產(chǎn)生緩慢的去極化→達(dá)到最大舒張電位后→立即開始4期自動去極化→4期自動去極化達(dá)到閾電位→則引起又一次動作電位見下圖4期：K+遞減性外流+Na+遞增性內(nèi)流（If）+Ca2+內(nèi)流（Ica-T型鈣通道激活）→緩慢自動去極化K+具“自我”啟動→“自我”發(fā)展→“自我”終止的離子流現(xiàn)象。Na+Ca2+4期圖6-7心室肌（A）與竇房結(jié)（B）細(xì)胞跨膜電位的比較（P150）（二）心肌的生理特性興奮性自律性傳導(dǎo)性收縮性1.興奮性興奮性決定和影響興奮性的因素RP水平（自律細(xì)胞：最大復(fù)極電位）閾電位水平鈉通道的性狀激活失活備用

一次興奮過程中興奮性的周期變化有效不應(yīng)期：0期→

3期復(fù)極至－60mV絕對不應(yīng)期局部反應(yīng)期相對不應(yīng)期：－60mV→－80mV超常期：－80mV→－90mV

興奮周期性變化與收縮活動的關(guān)系收縮與舒張交替期前興奮期前收縮代償間隙期前收縮與代償間歇（正常情況下）竇房結(jié)——發(fā)放的興奮心房肌和心室肌接受節(jié)律性收縮和舒張如果在心房肌和心室肌有效不應(yīng)期之后，在下一次竇房結(jié)傳來的興奮到達(dá)之前，受到一次人工的刺激或異位節(jié)律點發(fā)放的沖動的作用,則心房肌和心室肌而可產(chǎn)生一次期前興奮，引起一次提前出現(xiàn)的收縮，稱期前收縮（prematuresystole）或早搏期前興奮也存在有效不應(yīng)期。當(dāng)緊接在期前收縮后的一次竇房結(jié)的興奮傳至心室時，常恰好落在期前興奮的有效不應(yīng)期內(nèi)，因而不能引起心室肌和心房肌的興奮，要等再次竇房結(jié)興奮傳來時才發(fā)生興奮和收縮。故在一次期前收縮之后，常伴有一段較長的心室舒張期，

代償間歇：一次期前收縮之后所出現(xiàn)的一段較長的舒張期稱為代償性間歇。2.自動節(jié)律性自動節(jié)律性組織細(xì)胞能夠在沒有外來刺激的條件下，自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性自律細(xì)胞和自律組織竇房結(jié)房室交界房室束普肯耶纖維正常起搏點、竇性節(jié)律、潛在起搏點、異位起搏點和異位節(jié)律自律性產(chǎn)生的原因4期膜自動去極化使膜電位從最大復(fù)極電位達(dá)到閾電位水平引起的自律性的影響因素4期自動去極化速度最大復(fù)極電位水平閾電位水平3.傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性：心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的能力。傳導(dǎo)性的高低可用興奮的傳播速度來表示。心臟內(nèi)興奮傳播的途徑和特點途徑：竇房結(jié)→左、右心房→房室交界→普肯耶纖維網(wǎng)→心室興奮傳導(dǎo)速度的不一致性：房室延擱決定和影響傳導(dǎo)性的因素解剖因素：心肌細(xì)胞的直徑生理因素：0期去極化的速度和幅度鄰近興奮部位的興奮性4.收縮性同步收縮不發(fā)生強(qiáng)直收縮對細(xì)胞外Ca2+的依賴（三）心臟的泵血功能心動周期心的泵血過程衡量心臟泵血功能的指標(biāo)心泵血功能的調(diào)節(jié)1.心動周期概念：心臟一次收縮和舒張構(gòu)成的一個機(jī)械活動周期2.心的泵血過程心房收縮期心室收縮期心室舒張期(1)心房收縮期心房收縮↓心房容積↓↓房內(nèi)壓↑↓房室瓣開放（動脈瓣處關(guān)閉狀態(tài)）↓擠血入心室（占心室充盈量25%）↓心房舒張（75%由V經(jīng)心房流入心室）（2）心室收縮期①等容收縮期：心室開始收縮↓室內(nèi)壓急劇↑（左室內(nèi)壓↑近80mmHg）↓房室瓣關(guān)閉(動脈瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài))（容積不變、血液不流）↓繼續(xù)收縮↓快速射血期●等容收縮期的特點：①其時程長短與與肌縮力、后負(fù)荷有關(guān)：肌縮力↓→等容收縮期↑后負(fù)荷↑→等容收縮期↑②房室瓣、動脈瓣處關(guān)閉狀態(tài)；③等容收縮末的動脈壓最低；④室內(nèi)壓上升速最快。

②快速射血期：心室繼續(xù)收縮↓室內(nèi)壓＞動脈壓（左室＞80mmHg）（右室＞8mmHg）↓動脈瓣開放（房室瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài)）↓迅速射血入動脈（占射血量70%）↓心室容積迅速↓↓減慢射血期特點：①快速射血期末室內(nèi)壓與主動脈壓最高；②用時少(≈收縮期1/3)，射血量大。③減慢射血期：迅速射血入動脈后↓心室容積繼續(xù)↓↓室內(nèi)壓略＜動脈壓↓射血能=血液的動能繼續(xù)射血入動脈（占射血量30%）↓心室容積繼續(xù)↓↓心室舒張前期特點：①用時長（≈收縮期2/3），射血量少；②因外周血管的阻力作用，血液的動能在主動脈轉(zhuǎn)變?yōu)閴簭?qiáng)能，使動脈壓略＞室內(nèi)壓。(3)心室舒張期①等容舒張期：心室開始舒張↓室內(nèi)壓迅速↓（室內(nèi)壓=動脈壓）↓動脈瓣關(guān)閉↓心室繼續(xù)舒張↓室內(nèi)壓急劇迅速↓

(∵室內(nèi)壓仍＞房內(nèi)壓∴房室瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài))（容積不變、血液不流）↓快速充盈期特點：①動脈瓣、房室瓣都處于關(guān)閉狀態(tài)；②動脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生第二心音。②快速充盈期：等容舒張期末↓室內(nèi)壓↓（室內(nèi)壓＜房內(nèi)壓）↓房室瓣開放↓心室繼續(xù)舒張↓室內(nèi)壓↓(室內(nèi)壓房內(nèi)壓=負(fù)壓)↓心房和大V內(nèi)的血液快速入室（占總充盈量2/3）↓心室容積迅速↑特點：快速充盈期末的室內(nèi)壓最低。

③減慢充盈期：隨著心室內(nèi)血液的充盈，心室與心房、大V間的壓力差減小，血液流入心室的速度減慢。

其前半期為大V的血液經(jīng)心房流入心室；后半期為心房收縮期的擠血入心室。

心動周期中壓力、容積等變化3.衡量心臟泵血功能的指標(biāo)心的輸出量每分輸出量(cardiacoutput)每搏輸出量(strokevolumeoutput)心指數(shù)(cardiacindex)

靜息心指數(shù)射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction)心作功量每搏功每分功心力儲備(cardiacreserve)4.心泵血功能的調(diào)節(jié)搏出量的調(diào)節(jié)異長調(diào)節(jié)等長調(diào)節(jié)后負(fù)荷心率的影響一定范圍內(nèi)，心率加快，心輸出量增加前負(fù)荷↑（心舒末期容量↑）↓心肌初長度↑↓心肌收縮力↑↓心搏出量↑

異長自身調(diào)節(jié)：這種不需要神經(jīng)和體液因素參與，是通過心肌細(xì)胞本身初長度的變化，而引起心肌細(xì)胞收縮強(qiáng)度的變化過程。心肌收縮力能隨心肌初長度的改變而改變的現(xiàn)象。特點：調(diào)節(jié)范圍小意義:能精細(xì)調(diào)節(jié)每搏輸出量。

Starling定律：心臟不依賴神經(jīng)-體液因素自身調(diào)節(jié)并平衡心搏出量與回心血量之間關(guān)系的現(xiàn)象。

↓心泵功能的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，可通過心室功能曲線進(jìn)步說明：左中右

左段：較陡。心功正常工作段：表明初長度在未達(dá)到最適前負(fù)荷時，搏功隨初長度↑而↑。

中段：稍平。說明前負(fù)荷-初長度達(dá)上限，但對搏出量影響不大。

右段：平坦或略降。說明心肌有抵抗過度延伸的特性，保持搏功基本不變。當(dāng)心室充盈量增加超過最適前負(fù)荷時，心室功能曲線逐漸平坦，但和骨骼肌明顯不同的是不出現(xiàn)下降支，這是因為心肌細(xì)胞外間質(zhì)內(nèi)含有大量的膠原纖維，其韌性較強(qiáng)，限制了心肌的伸展，再加之在整體內(nèi)心包也有限制心臟擴(kuò)大的作用。所以當(dāng)心室初長度達(dá)到最適初長度后，心肌長度不再隨充盈量增加而增加，故心室的每搏輸出量和搏出功不會隨之而降低。心肌細(xì)胞的這種抗伸展的特性，對心臟泵血功能有重要生理意義，它可使心臟不致于在前負(fù)荷明顯增加時發(fā)生每搏輸出量和作功能力的下降。后負(fù)荷=ABp臨床：ABｐ持續(xù)↑→心肌肥厚→泵血功能↓后負(fù)荷心肌收縮后所遇到的負(fù)荷，即動脈壓。

搏出量恢復(fù)正常異長自身調(diào)節(jié)↑＋等長自身調(diào)節(jié)（Ｎ－體液）前負(fù)荷↑剩余量↑＋回流量不變搏出量↓射血期↓＋射血速度↓等容收縮期↑＋心肌縮速↓后負(fù)荷↑（一定范圍內(nèi)）心肌收縮能力＝等長