胸腔積液PleuralEffusion長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室1/15/20231一、胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤(rùn)滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。1/15/20232胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)

1/15/20233胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。1/15/20234胸水形成的壓力梯度

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=01/15/20235二、病因和發(fā)病機(jī)制

胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴管引流障礙損傷1/15/20236三、臨床表現(xiàn)胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見(jiàn)癥狀咳嗽發(fā)熱癥狀1/15/20237臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語(yǔ)顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）體征1/15/20238四、輔助檢查（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。1/15/20239外觀

漏出液透明清亮，靜置不凝，比重＜1.016~1.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色胸水可能為曲霉感染黃綠色胸水見(jiàn)于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1/15/202310細(xì)胞

漏出液的細(xì)胞數(shù)常＜100×106/C，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主滲出液的細(xì)胞數(shù)常＞500×106/C膿胸時(shí)白細(xì)胞＞10000×106/C中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞SLE并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞1/15/202311PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。1/15/202312病原體

胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷結(jié)核性胸膜炎胸水治療后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。1/15/202313蛋白質(zhì)

滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.51/15/202314類脂

乳糜胸

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色甘油三酯含量＞1.24mmg/L膽固醇不高假性乳糜胸

脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒胸水呈淡黃或暗褐色甘油三酯含量正常含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmol/L1/15/202315葡萄糖

測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L1/15/202316酶

LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大ADA：結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高1/15/202317免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高SLE胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高1/15/202318腫瘤標(biāo)志物

CEA：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率1/15/202319X線檢查

游離性胸腔積液：極小量時(shí)胸部X線僅見(jiàn)肋膈角鈍；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

1/15/202320少量胸腔積液影像診斷X線1/15/202321中量胸腔積液1/15/202322大量胸腔積液1/15/202323包裹性胸腔積液1/15/202324CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。1/15/2023251/15/202326超聲檢查

超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液1/15/202327胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)1/15/202328胸腔鏡或開(kāi)胸活檢

對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢

支氣管鏡對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查1/15/202329五、診斷與鑒別診斷

確定有無(wú)胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因1/15/202330確定有無(wú)胸腔積液

癥狀+體征可以初步診斷證實(shí)診斷：胸部X線、B超和CT檢查1/15/202331區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透明、不凝固透明或混濁或血性、可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3

高限的2/31/15/202332尋找胸腔積液的病因

漏出液的常見(jiàn)病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。

1/15/202333結(jié)核性胸膜炎在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因多見(jiàn)于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低抗結(jié)核治療有效尋找胸腔積液的病因—滲出液1/15/202334惡性胸水多見(jiàn)于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象胸水多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無(wú)效1/15/202335類肺炎性胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷1/15/202336六、治療

胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收1/15/202337結(jié)核性胸膜炎的治療一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可緩解壓迫癥狀，改善呼吸，有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過(guò)700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ml。1/15/202338結(jié)核性胸膜炎的治療抗結(jié)核治療初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽(yáng)常用化療方案為2HRZE/4HR糖皮質(zhì)激素療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可嘗試加用強(qiáng)的松30mg/d，一般療程約4～6周。1/15/202339類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療類肺炎性胸腔積液